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성인간호실습 SICU, 뇌내출혈(ICH) case study, 병태생리, 약물, 검사, 신체사정, 간호과정

1. 간호력··························································································································12. 질병에 대한 기술···································································································33. 대상자의 간호과정① 초기사정자료··········································································································13② 성인 대상자 신체사정·······················································································20a. 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출···········································46b. 간호진단····················································································································514. 간호계획 및 중재······························································································ 52참고문헌······················································································································ 665. 임상질문6. 실습일지7. 성찰일지1) 간호과정 사례보고서(Case study) 양식(1) 간호력(Nursing History)이 름(Name)유ㅇㅇ성(Sex)여성나 이 (A에 생긴 혈액응괴는 뇌조직을 압박하고 뇌조직을 전위시키며 뇌혈류를 감소시켜 결국 허혈과 경색에 이르게 된다.뇌내출혈의 약 1/2이 조가비핵, 내낭, 중심백질, 시상, 소뇌반구, 뇌교에서 발생한다. 처음에 환자는 오심과 구토를 동반한 심한 두통을 경험하며 조가비핵 및 내낭의 출혈로 한 쪽 얼굴과 팔다리의 쇠약, 어눌한 말씨, 눈의 편위 등의 임상증상이 나타난다. 심한 출혈과 관련하여 진행된 증상은 편마비, 고정되고 확장된 동공, 비정상적인 자세, 혼수 등이다. 시상의 출혈은 운동성보다는 감각성 편마비를 일으키고, 시상하부의 출혈은 시각 및 안구운동의 문제를 야기한다, 소뇌의 출혈은 심한 두통, 구토, 걷는 능력 상실, 연하곤란, 구음장애, 안구운동장애를 특징적으로 초래한다. 뇌교의 출혈은 가장 심각한데, 기본적인 생명기능이 빠르게 영향을 받기 때문이다. 뇌교의 출혈은 특징적으로 완전 마비성 편마비, 혼수, 비정상자세, 동공고정, 고열, 사망을 초래한다.얼굴, 팔 또는 다리의 갑작스러운 쇠약, 저림 또는 마비, 특히 몸의 한쪽 측면에서만 발생함갑작스러운 심한 두통삼킴 곤란한쪽 눈이나 양쪽 눈의 시력 문제균형 및 협동의 상실, 어지럼언어 기능의 문제 (읽기, 쓰기, 말하기, 이해력)구역/구토무감각, 졸음, 기면, 의식 상실혼동, 섬망치료(Treatment): 뇌내출혈은 응급상황으로서 응급치료(기도유지, 호흡, 순환)가 중요하다. 의식장애이거나 구토가 심할 때에는 폐렴이 합병증으로 생기게 되고 이는 주요한 사망원인이 되므로 기관내삽관을 실시하도록 한다. 또한 더 이상의 출혈을 막기 위해서는 혈압감소가 중요하므로 평균동맥압이 130~110mmHg미만으로 유지하도록 한다.만약 수축기 혈압이 90mmHg까지 감소하면 수액을 주입하고 혈압상승제를 투여한다. 또한 과호흡으로 PaCO2를 감소시켜 뇌혈관을 수축시키고, 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)이 70mmHg 이상이 유지되도록 한다. 체온은 38.5도 미만으로 유지되도록 하고, 혈당은 복강 안에 고정되어 있으며 수액이 카테터 안팎으로 흐르도록 하는 관의 말단 끝을 따라 많은 구멍이 있다. 끝 모양이 돼지 꼬리같이 구불구불하게 굽은 카테터나 “swan-neck”카테터를 선호하는데 그 이유는 카테터 이동과 꼬임을 예방하며 쉽게 채워지고 배액되기 때문이다.2) 투석용액과 순환투석용액은 1.5%, 2.5% 및 4.25%의 포도당 농축액으로 1L 또는 2L 플라스틱 주머니(Dianeal, Inpersol)로 상품화되어 있다. 전해질 구성은 혈장과 유사하다. 복막청소율을 증가시키고 체온저하를 예방하며 편안함을 높이기 위해 투석용액을 건열을 이용하여 체온정도로 유지시킨다.3) 복막투석의 합병증출구부위의 감염미생물에 의해 발생하는 표면출구부위의 감염은 항생제요법으로 치료된다. 출구부위 감염의 임상적 증상은 그 부위에 발적, 압통, 배액 등이다.피하 터널 감염이 즉시 치료되지 않을 경우 카테터를 제거해야만 하는데 보통 농양이 형성되고 복막염을 일으키기도 한다.복막염투석액이나 관의 오염 또는 출구부위나 터널 감염이 진행되어서 발생한다. 복막염의 우선적인 임상증상은 백혈구수가 100개/L 이상인 혼탁한 복막유출물이다. 소화기계 증상으로 만연된 복부통증, 설사, 구토, 복부 불편감, 과도활동성 장음 등이 나타날 수 있다. 발열은 있을수도 없을수도 있다. 배양, 그람염색, 복막 유출물의 백혈구 감별 검사는 복막염을 확진하게 한다.복부통증배출탈장요통출혈폐합병증단백질 상실복막은 혈장단백, 아미노산, 폴리펩티드가 투과된다. 이러한 물질은 투석액으로 빠져나간다. 소실량은 5~15g/일 정도이다. 이로한 소실은 복막염 증상이 나타나는 동안 40g/일 까지 증가한다.탄수화물과 지질의 비정상피낭 경화성 복막염과 초여과 상실피낭 경화성 복막염은 원인불명으로 장을 둘러싸면서 누르는 두꺼운 섬유성 막이 생기는 것이다 이 상태에서 환자는 초여과를 상실하기 때문에 혈액투석으로 바꾸어야 한다. 초여과의 상실은 포도당 흡수가 빠르게 일어나는 것과 관련이 있다.4) 만성 복막투석의 효과와족들이 면회시간에 올 것이라고 인지함.7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□2) 대인관계 : 매우사교적□ 비교적 사교적□ 비사교적□3) 경제상태 : 상□ 중□ 하□사정하지 못함.4) 가족관계결혼상태 : 미혼□ 기혼자녀수 : 2 명가정 내 역할 : 사정하지 못함.가정 내 역할에 대한 자가평가 : 아주잘함□ 잘함□ 보통□ 못함□ 아주못함□부부관계(이성) : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 비교적불만족□ 매우불만족□자녀양육방법 :5) 가족의 지지정도 : 협조적 비협조적□8. 성(Sexuality)성관계 : 만족□ 불만족□ 이유 :신체적 제약/질병으로 인한 영향 :성적 관심사, 습관 혹은 문제점 : 사정하지 못함.9. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무□ 유□정서상태 : 매우 안정□ 안정 불안정□ 매우불안정□현재 질병에 대한 느낌 : 수용□ 무관심 분노□ 부정□평상시 대상자의 대응방법 : 독립적□ 의존적□평상시 가족의 대응방법 :지역사회의 대응 방법 :신체적 반응 :이용 가능한 지지체계 : 가족의 지지감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등): 자신의 의지대로 몸이 움직여지지 않고 말이 제대로 표현되지 않아 짜증스러운 표정을 짓고 짧게 소리를 크게 냄(아!으! 등).의사 결정 양상 : 타인중심□ 자기중심10. 삶의 원리(Life-Principles)1) 종교 : 기독교□ 불교 가톨릭□ 기타□ 무□신앙생활 정도 : 매우적극적□ 비교적적극적□ 보통□ 소극적□ 매우소극적□주요 신앙생활습관 :종교상담 의뢰요구 : 무□ 유□종교에 대한 신념 : 강함□ 보통□ 약함□2) 삶의 목표 :3) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우만족□ 만족□ 보통□ 불만족□ 매우불만족□② 성인 대상자 신체사정성인 대상자 신체사정체중 55.2kg 키 162cm (입원 당시)체온 36.5도 맥박 102회 호흡 18회 혈압 126/70mmHg내 가,우울한가, 기분이 좋은가환경과의 관계 : 지남력 - 시간, 장소, 사람감정과 행위 : 정상방어기전 사용능력분노의 인식과 조종인지능력 : 기억, 주의력실행증, 실어증, 실인증연령에 맞는 외모와 계절에 적절한 옷차림을 함.자세는 누워있으며 얼굴표정은 웃지는 않으나 짜증스러운 표정은 지으며 몸의 오른쪽이 운동신경이 떨어지나 왼쪽은 무리없이 verbal에 따라 활동함을 관찰함.지남력에서 장소와 사람은 있으나 시간을 답하지 못함.말은 할 수 있으나 발음의 문제로 잘 하지 않으려고 함.뇌신경I (후신경) : 냄새이상없음.II (시신경) : 시력, 시야측정, color vision자꾸 오른쪽을 보려고 함을 관찰함(동공편시).III (동안신경), IV(활차신경), VI(외전신경) :동공대광반사, 외안운동, 안검거상검사, 각막반사, 조절폭주검사대광반사 정상임(4mm->1mm)외안근 운동 검사 수행 하지 못함.V (삼차신경) : 측두근과 저작근 운동이마, 뺨 및 턱에 대한 감각검사이상없음VII (안면신경) : 얼굴의 움직임- 비대칭성, 비정상적인 운동, 웃어보기,눈썹 치켜뜨기, 치아보이기, 볼 부풀리기,저항에 대항해 눈 꽉 감기얼굴의 오른편이 잘 움직이지 않음.VIII (청신경) : 청력, Weber, Rinne이상없음. 소리내서 말하면 즉시 쳐다봄.IX (설인신경), X (미주신경) :혀의 맛 감별, 목젖위치, 구토반사음식이 맛 없으면 먹지 않으려는 모습을 관찰함.XI (부신경) : 흉쇄유돌근과 승모근의 기능흉쇄유돌근과 승모근의 기능XII (설하신경) : 혀의 운동(속상연축, 비대칭성, 비정상적인형태)혀의 운동이 오른쪽이 원활하지 못하고 식사를 섭취할 때 오른쪽 입가쪽으로 음식물이 흘러나오는 모습을 관찰함.소뇌회내운동, 회외운동Finger to noseFinger to examiner's fingerEach finger to thumbRebound phenomenonHeel to shinTandem walkingRomberg test대상자 편마비 증상이 있어 수행하지 못함l0~9

의/약학| 2016.11.06| 89페이지| 3,000원| 조회(402)

성인간호, 신경계, ICH, 실습, 간호과정, 뇌내출혈

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신경계-뇌실내출혈, 지주막하 출혈 Case study- 병태생리, 검사, 간호진단 및 과정

1. 간호력··························································································································12. 질병에 대한 기술···································································································33. 대상자의 간호과정① 초기사정자료··········································································································21② 성인 대상자 신체사정·······················································································26a. 의미 있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출···········································51b. 간호진단····················································································································564. 간호계획 및 중재······························································································ 57참고문헌······················································································································ 741) 간호과정 사례보고서(Case study) 양식(1) 간호력(Nursing History)? 이 름(Name)양00? 성(Sex)여성? 나 이 (Age)49세(1966.09.종이나 경막하출혈 및 경막외 출혈로 인한 뇌구조물의 이동을 관찰할 수 있다.- 요추천자를 통해 뇌척수액을 채취하여 뇌척수압을 측정할 수 있다.- 엑스레이 촬영을 통해 두개골을 촬영하여 두개골의 골절유무, 뇌의 석회화 등을 알아낼 수 있다.? 임상증상(Clinical Manifestation)-> 뇌실 내 출혈의 단계1단계-출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우2단계-출혈이 뇌실 내에서만 있을 때3단계-출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우4단계-출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직 안에도 생긴 경우소량의 출혈이 있는 경우에는 아무런 증상이 없는 경우가 50%이며, 갑자기 창백해지거나 빈혈이 생긴다. 다량의 출혈이 있는 경우에는 경련, 빈혈, 사지가 늘어나고 호흡이 불규칙한 증상을 보인다.뇌실 내 출혈을 알 수 있는 특징적인 소견은 없으며 갑자기 창백해지거나 빈혈이 생기는 경우, 무호흡을 보이는 경우 의심할 수 있고, 다량의 출혈이 있을 경우에는 경련을 보이는 경우도 있다.또한 뇌실 내 출혈의 특징은 깊은 의식장애, 사지마비, 호흡이상, 발열, 발한, 기타의 자율신경증상, 경련 등을 볼 수가 있다.? 치료(Treatment)1) 보존적 치료(일반적인 약물을 사용한 증상치료)- 초기에 제일 문제되는 것이 혈압의 심한 변화에 의한 재출혈이므로 환자는 절대 침상안정을 취해야 하며, 두통이나 구토 등에 대한 증상치료를 한다.- 혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 침상안정시킨다.- 뇌압 상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종이 발생하는 것을 막기 위한 약물을 사용한다.2) 수술적 치료- 개두술: 전신마취 후 두개골을 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변 등을 제거한다.- 감압성 두개골 절제술:두개골을 부분 절제하는 수술- 뇌동맥류 제거술: 뇌동맥류를 제거하야여 재출혈의 가능성을 방지하는 것으로 두개골을 절개하고 뇌동맥류를 직접 찾아내어 뇌동맥류 클립을 이용하여 뇌동맥류의 목을 결찰하는 방법- 뇌실외 배액술: 뇌실내출혈이나 혈압으로 뇌출혈 시 뇌실까지 혈액이 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 특별식이□음식물 섭취경로 구강□ 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)? 정맥수액□좋아하는 음식: 의식저하로 사정하지 못함. 싫어하는 음식: 의식저하로 사정하지 못함.일일 식사횟수: 현 재: 4회 위관영양액 주입됨.07시13시18시21시식이 : 400cc, 물 : 50 cc식이 : 400cc, 물 : 50 cc식이 : 400cc, 물 : 50 cc식이 : 400cc, 물 : 50 cc아침 : 경관 일반형, 메디푸드 엘디 1200kcal, 저녁 : 경관 일반형, 메디푸드 엘디 1600kcal 매끼 소금 3g 처방됨.음식 알러지: 무? 유□수분섭취 처방되는 수액만 주입됨.3. 배설(Elimination)배뇨빈도 측정불가 회/일양상 정상? 빈 뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로 정상□ 도뇨관삽입? 방광루□기타 : 수술 후 유치도뇨관 삽입하여 배뇨하고 있음.배변빈도 1 회/일양상 변비□ 설사□ 실금□경로 정상? 기타 경로 :I/O4/234/244/254/264/274/284/295/15/25/32115.4/25792115.4/25791210/ 1512514.6/24833574.5/33192485.3/24962845.3/25013917.3/36553600.9/32984124.2/37335/45/55/65/75/85/95/105/115/125/133463.9/35683911.9/26342748.6/15144188/24384028/31204028/27524028/39854128/31074078/42254537.3/44055/145/155/165/175/185/195/205/215/225/234428/36534185.3/21454948.3/49754018.3/39103518.7/29403518.7/33304338/30903489/35893489/34453269/35005/245/265/275/285/295/305/316/16/23359.3/25503159.3/26603059.3/25083159.3/25903059.3/29953259.3/28403059.3/34303020/310028요하므로 미리 소변을 보도록 한다.2) 검사 전, 후에 금식은 필요하지 않다.검사과정1) 긴장을 풀고 검사자의 안내에 따라 검사자에게 등이 보이도록 옆으로 누운 뒤 머리를 숙여 가슴으로 향하도록 하고, 무릎은 배를 향하도록 구부려 마치 새우처럼 몸을 둥글게 자세를 취하도록 한다.2) 대부분은 국소마취제의 사용 없이 시행하지만 의사의 판단에 따라서 국소마취를 하고 시행하기도 한다.3) 검사할 부위 소독 후 바늘을 삽입한다. 이때 통증이 있을 수 있음을 설명한다. 그러나 검사 중 움직이지 않고 있어야 검사를 정확하고 빠르게 시행할 수 있음을 설명 후 협조를 구한다.4) 바늘이 검사할 부위까지 들어가면 검사자의 설명에 따라서 천천히 다리를 펴도록 한다.5) 검사가 끝나면 바늘을 뽑고 소독거즈를 대고 드레싱을 한다.6) 검사시간은 보통 30분이내로 소요되나 어떤 경우에는 더 지연되기도 한다.검사 후 간호1) 검사 후 6-8시간 동안 머리를 올리지 말고 베개를 빼내어 목이 구부러지지 않게 하고, 다리를 곧게 편자세로 똑바로 누워 있도록 한다.2) 검사 후에 약간의 두통과 미열, 허리통증이 있을 수 있음을 설명하고3) 만일, 통증이 심해지거나, 검사부위에서 출혈이 있다면 간호사에게 알리도록 한다.4) 검사 후에는 수분섭취를 충분히 하도록 설명한다.CSFAppearencepHspecific gravityRBCWBCPOLYLYMPHOLarge cellglucoseproteinBooldy8.01,0062만 이상27077230107.4H212.5**H검사명: 혈액검사검사목적: 질환의 진단, 치료 및 추적 관찰에 이르기까지 다양한 임상 적응증을 갖는 가장 기본적인 혈액 검사의 하나이다. 이 검사를 통해 혈액 내 존재하는 세 가지 종류의 세포(혈구), 즉 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판에 대한 정보를 다양한 지표(parameter)를 이용해 파악할 수 있다. 혈구의 수적인 정보를 얻기 위해서 혈액을 적절하게 희석한 후에 일정 용적 내의 각각의 혈구 세포수를 자동으로 측정하는 자동 의 필요량, 질병의 경증도, 음식물 조성에 따라 적절히 증감한다.1일 3회, 1회 1~2캡슐을 충분한 물과 함께 식후에 투여한다.투여되는목적 및 간호외분비췌장효소장애(소화불량, 위부팽만감), 췌장암으로 인한 췌담관폐쇄, 만성췌장염, 낭성섬유증, 위장관수술 후 췌장절제술 후 소화장애부작용1) 과민증 : 홍반, 재채기, 유루, 피부발진, 기관지경련 등 과민증상이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.2) 소화기계 : 때때로 복통, 드물게 변비, 비정상적인 변, 설사, 오심/구토 등이 보고되었다. 고용량의 판크레아틴 제제를 복용한 낭성섬유증 환자에서 회장-맹장과 대장의 협착(섬유화 대장병증)과 대장염이 보고되었다. 대장 손상의 가능성이 있으므로 비정상적인 복부 증상 또는 복부 증상의 변화가 나타나는지를 주의깊게 관찰하여야 한다.3) 구강 및 항문주위 궤양이 특히 소아에게 나타날 수 있다.4) 기타 : 외인성 췌장효소의 대량투여는 고뇨산뇨증과 고뇨산혈증에 관련되어 있다.keppa화학명Levetiracetam약리학적작용 및 기전간질치료에 작용한다.투여용량및 방법이 약은 경구투여 하며 식사와 관계없이 투여할 수 있다. 1일 용량은 1일 2회 균등한 용량으로 나누어 투여한다.이 약은 충분한 양의 물과 함께 복용한다.(정제에 한함)투여되는목적 및 간호1. 기존 1차 간질치료제 투여로 적절하게 조절이 되지 않는 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료시 부가요법(4세 이상)2. 소아 간대성 근경련 간질 환자의 근간대성 발작의 치료시 부가요법(12세 이상)부작용1) 졸음, 피로, 2) 협조운동장애, 3) 행동이상 등의 중추신경계 이상반응을 발생시킨다. 졸음, 무력증, 협조운동장애는 이 약 투여 후 첫 4주 이내에 가장 빈번히 발생하였다.다음 환자에는 투여하지 말 것1) 이 약의 주성분이나 다른 피롤리돈 유도체 또는 다른 구성성분에 과민 반응이 있는 환자2) 경구용 액제의 경우, 말티톨을 함유하고 있으므로, 드물게.

의/약학| 2016.11.06| 68페이지| 3,000원| 조회(233)

지주막하출혈, 성인간호, 실습, 뇌실내출혈

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