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$성인간호학실습2 compression fracture-압박골절$

성인간호학실습2 compression fracture-압박골절

1. 문헌고찰2. 일반적 사항3. 과거력4. 활동과 휴식 (활동, 수면, 자가간호)5. 산소욕구 (순환, 호흡)6. 영양과 배설 욕구 (영양, 배설, 배뇨, 배액)7. 안전과 안정욕구8. 대상자 흐름도 작성9. 진단검사 소견10. 약물11. 간호과정12. 참고문헌1. 문헌고찰1) 정의-골절: 뼈가 부러진 상태를 골절이라고 하며 모든 골절의 병태생리기전과 간호중재는 골절부위나 형태에 관계없이 동일하다. 골절을 적절하게 치료하지 않으면 신체기능의 손상이나 기형이 발생 될 수 있고 장기적 부동을 요하는 치룔 인하여 합병증이 유발된다. 간호사는 골절환자의 건강문제를 신속히 파악하여 합병증과 기형을 예방하는 간호를 제공한다. 대부분의 골절은 낙상, 자동차 사고 등 외부의 과도한 힘에 의해 발생하지만 종양이나 골다공증 등 골조직의 병리적 변화로 인해 뼈가 약해진 경우에는 정상적인 활동 중에도 쉽게 골절이 발생한다.-압박골절: 뼈의 종축에 무리한 중량이 가해져 발생. 노인성 골다공증성 척주 압박골절-척추골절: 척추골절은 낙상, 다이빙 또는 무거운 물건이 머리나 몸에 떨어졌을 때 이어나며 골절되기 쉬운 부위는 T12-L2부위이다. 척추 골절은 종종 골다공증과 전이성 척추병변으로 발생한다. 척추골절의 파편이 전위된다면, 척수 신경 압박이나 척수에 손상을 준다. 이로 이해 손상부위의 신경지배를 받는 신체부위에 영구적 또는 일시적 기능상실이 초래된다.2) 병태생리-골절의 치유과정①혈종 및 육아조직 형성: 골절 직후 골절부위와 인접 조직의 혈관 파괴로 출혈과 혈종이 형성되며, 혈종은 골절 주변과 갈라진 골편 사이를 채우고 골절된 뼈의 말단에 혈액공급을 증가한다. 24시간 이내에 혈종 내의 혈액이 응고되면서 섬유아세포와 결합하여 섬유소 그물망을 형성한다. 대부분의 혈종과는 달리 골절을 둘러싸고 있는 혈종은 치유되는 동안에 재흡수되지 않고 변화하여 2-3일 내에 육아조직으로 성장한다.②가골형성: 각종 무기질과 새로운 고기질이 유골 내에 축적되면서 정상의 뼈보다 크고 느슨한 가골이 형성용하는데 지지의 폭을 넓게 해주고 균형을 유지하도록 도와준다. 대상자는 병변부위 반대쪽에 지팡이를 놓아 아픈 다리에 체중이 가해지지 않도록 한다. 간호사는 목발을 사용하는 대상자가 안정된 자세로 걸음을 걷도록 도와야 한다. 어떤 형태의 보행 보조기구든지 안전에 주의한다. 가정에서는 흐트러진 물건이나 바닥의 깔개를 없애고 편안한 신발을 신도록 하며 도움없이 보행할 때까지 보조를 받도록 한다. 퇴원하기 전에 보행 준비를 위한 운동에 관해 충분한 시간을 갖고 연습하도록 계획한다.⑥영양공급: 골절 후에는 대사요구가 많이 증가한다. 골절의 치유를 위해서 하루 3000-4000kcal의 영양섭취가 요구된다. 섬유소나 수분의 섭취는 부동상태로 인한 변비예방에 도움을 준다. 과일, 채소, 단백질, 비타민 등을 포함하는 영양식이는 골절 후의 대상자에게 중요하다. 활동이 제한되면 이화작용이 증가하여 세포 물질이 빠르게 파괴되므로 단백질 결핍과 질소 불균형 상태가 된다. 부동기간 동안 뼈에서 칼슘이 유리되기 때문에 보통 칼슘 보충을 권장하지 않으며, 칼슘의 과다한 유리는 요결석을 유발할 수 있으므로 금기사항이 아니면 하루에 적어도 3L이상의 수분을 섭취한다. 뼈가 정상적으로 복구되고 있다면 철, 단백질, 비타민 요구는 높아진다. 대상자가 석고붕대나 보조기를 하고 있다면 체중증가를 피한다.-척추골절 간호1) 골절부위의 안정성 유지: 척추가 비틀어지고 골절 부위에 스트레스가 가해지는 것을 피하기 위해 체위변경 시 반드시 통나무 굴리는 방법을 사용한다. 옆으로 누운 경우 다리 사이와 등 뒤에 베게를 놓아준다. 체위변경을 위해 45`좌우로 회전이 가능한 특수 침대를 사용한다. 척추가 불안정할 때에는 log rolling이나 회전틀을 사용해도 골절부위에 스트레스를 줄일 수 있다. 처방된 수준(약 30도 정도) 이상으로 침상머리를 올리지 않도록 한다. 움직이거나 침상 밖으로 나가기 전에 처방된 코르셋 또는 brace를 해준다2) 신경과 순환계 문제 예방수술 후 초기 24-48시간 동안 매 양 팔을 견갑골 높이로 하여 등 뒤로 대고 양팔을 등 뒤로 내회전 시킴.내회전: 90‘-양손과 주관절을 펴고 양손을 커다란 활모양으로 하여 손바닥을 머리위에 놓음.외전: 180‘내전: 50’-양손을 목 뒤에 놓고 주관절을 굴곡시키고 뒤쪽으로 회전시킴.외회전: 90‘상지주관절-팔을 굽혔다가 펴게 함.굴곡: 150~160‘신전: 0‘주관절의 굴곡과 신전은 부드럽게 가능하며 회의, 회내각도 양측 모두 가능-회의, 회내각이 90‘가 되도록 움직이게 함.손을 가운데 고정시키고 대상자가 손을 위아래로 돌림손목관절&손-팔렌검사손목을 굴곡시키고 손등을 마주대고 있으라고 함굴곡 시 60초 동안 아무 증상 없음.팔렌 검사 가능하시나 Lt은 약간 힘들다고 표현하시고 티넬징후는 양측 모두 관찰되지 않음.편위. 외전도 모두 양측 가능한 모습을 보임.-티넬징후손목 정중신경 부위를 직접 타진함.통증의 증상 나타나지 않음.-손바닥을 테이블 위에 편평하게 놓고, 바깥쪽 안쪽으로 보게 함.척골 편위:50-60‘요골 편위: 20‘-손가락을 펴게 하고, 주먹을 쥐게 함.외전: 20‘,양 주먹 쥘 수 있음-엄지 손가락을 펴고 다른 손가락과 맞닿게 하고, 새끼 손가락의 하단에 놓게함.대상자가 따라하고, 양측 동일한 반응종류방법정상범위대상자 반응하지고관절-무릎을 신전시키고 각각 다리를 올리게 함.고관절굴곡: 90‘무릎을 신전 시키고 들어올리라고 하였을 때 허리통증으로 힘들어하는 모습관찰-한쪽 다리는 똑바로 펴고 다른쪽 다리는 무릎을 구부리고 가슴위에 닿게 함.고관절굴곡: 120‘고관절-둔부와 무릎을 90‘로 구부리게 함.양측 모두 구부리는 모습 관찰됨-발을 바깥쪽으로 돌리고, 안쪽으로 돌리게 함.내회전: 40‘외회전: 45‘내외회전, 내외전에는 문제 없이 양측 모두 가능하나 과신전은 똑바로 서있기가 힘드므로 시행 불가능-무릎을 똑바로 펴고 누운 상태에서 다리를외측으로 벌렸다가 가운데로 오므리게 함.외전: 40~45‘내전: 20~30‘-똑바로 서있는 자세에서 다리를 등뒤로 일직선이 되도록 뻗게함.과신전오심, 구토, 복통 사정방법 및 정상-개방형 질문으로 통증 유무를 사정하고 통증이 있다면 PQRST를 이용하여 질문한다.오심, 구토 복통이 없어야 정상feeding tube 투여방법(L-tube, PEG) □유 ■무영양액 Tamipool inj 위장관 흡인 □유 ■무TPN □유 ■무 fluid종류 Tazolactam inj 4.5gN/S 1000mlMarobiven-A inj2)배설평상시 배변상태 ■규칙 □불규칙 ( 1 회/일, 짙은 갈색)입원 후 배변양상의 변화(양, 규칙성, 색깔, 견고도)입원 후 2-3일에 한번 배변하며 양이나 색깔의 변화는 없음마지막 배변 날짜 2015.12.03 완화제 사용 □유 ■무배변과 관련된 음식, 운동의 문제점 유무:평상시 문제점 없었으나 입원 후 침대에 있는 시간이 많아 2-3일에 한번 배변함사정방법-개방형 질문을 하여 사정한다.장음 청진 상태 꾸루룩 거리는 소리가 반복해서 약 15초 간격으로 들림.장음 사정방법 및 정상-청진을 두 번째로 사정해야하며 장음은 상대적으로 고음이므로 청진기의 판형을 사용하여 피부를 가볍게 누른다. 회맹장 판막이 있는 우하복부에서 시작하여 특성과 빈도에 주의한다. 1분에 5-30회까지 불규칙적으로 발생하며 장음을 셀 필요는 없고 정상, 과소활동, 과다활동인지만 판단.화장실 이용 및 변기사용 상태: 화장실 이용할 수 있고 좌변기를 이용하여 배변활동함배변시 복통 □유 ■무 설사 □유 ■무 변비 □유 ■무3) 배뇨평상시 배뇨상태 ■규칙 □불규칙 ( 3 회/일) Yellow■정상 □빈뇨 □배뇨지연 □혈뇨 □배뇨곤란 □잔뇨감 □핍뇨 □무뇨입원 후 배뇨양상의 변화 □규칙 □불규칙 ■기타(poley착용 중으로 소변횟수는 측정 불가능 하나 1400ml/1일, yellow색의 소변 확인됨)방광팽만 정도: 하복부를 촉진해 보았을 때 방광팽만 보이지 않으며 잔뇨감이나 불편감은없다고 표현하심방광팽만 사정방법 및 정상-하복부를 촉진해보았을 때 팽만감이 없어야 하며 평상시에 대상자가 불편감을 호소하지 않아야 한다.Foley 사정하는 중간에 감정에 따라 적절한 표정지으심□불가능감각 및 의사소통 사정방법 및 정상-개방형 질문을 하여 사정한다.모두 가능해야 정상이며 언어적 의사소통은 타인이 알아 들을 수 있는 정확한 발음으로 이해 할 수 있는 문장을 사용해야 정상이며 감정이나 통증에 부합하는 표정이나 자세를 취할 수 있는 것이 비언어적 의사소통에서 정상.12뇌신경 검사검사방법정상내용대상자반응1Olfactory-한 번에 한쪽씩 비강을 막고 코를 킁킁거려 비강이 개방되어 있는가를 확인. 그 다음 대상자의 눈을 감게 하고 한쪽 비강을 막은 후 방향성물질을 이용하여 냄새 맡는 기능사정.대상자는 한쪽 코로 냄새를 식별할 수 있음.식사 나오는 시간에 밥냄새를 맡으시냐고 물어봤을 때 그렇다고 대답함2Optic-시력을 검진하고 대면법에 의하여 시야를 검진. 검안경을 이용한 안저부 검진으로 시신경 유두의 색깔 크기 형태를 확인.대상자는 눈이 손가락 가는 방향으로 움직임.손가락이동에 따라 눈을 이동하라고 했을 때 같이 이동하는 모습 관찰됨.3 Oculomotor4 Trochlear6 Abduncens-동공 크기, 규칙성, 동일성 직접 혹은 간접 대광반사 수렴작용을 점검. 기본적인 6방향으로 외안근 검사를 통해 사정.빛을 비추는 쪽의 동공이 수축되고 빛을 비추지 않는 쪽의 동공도 동시에 수축됨.6방향 검사 시 손이 움직이는 방향을 따라 움직임.5Trigeminal-운동기능: 대상자가 이를 악물고 있을 때 측두,저작근을 촉진-감각기능: 대상자가 눈을 감고 있을 때 이마, 뺨, 턱을 솜으로 닿게 하여 가벼운 촉각 검진-각막반사: 대상자로 하여금 위쪽을 보게 하고 눈의 가장자리부터 솜으로 자극 하여 사정. 결막 제외, 각막 가볍게 접촉.대상자는 눈을 감고 있을 때 가벼운 촉각을 느껴야 함.-이를 악 물어보라고 했을 때 양측 측두 저작근이 대칭적으로 촉진 되었음.-눈을 감고 있을 때 알콜솜을 이마에 닿게 하였을 때 차갑다고 말함.-눈가에 거즈를 대었을때 깜빡이는 모습 관찰.7Facial-운동기능: 대상자가 웃96▼

의/약학| 2017.01.17| 35페이지| 5,000원| 조회(203)

성인, 골절, 간호사정, 실습, fracture, 검사방법, 급성통증, 압박골절, 욕창..

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간호사의 의무 평가A+최고예요

간호사의 의무1. 의료법 제15조 진료거부 금지 의무 (위반시 1년이하의 징역 / 500만원 이하의 벌금)-의료인은 진료나 조산 요청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못한다-단, 정당한 사유가 있으면 거부 가능2. 의료법 제19조 비밀누설금지 (위반시 3년이하의 징역 / 1천만원 이하의 벌금)-의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료조산 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.3. 의료법 제21조 기록 열람 등. (위반시 3년이하의 징역 / 1천만원 이하의 벌금)-의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 기록을 확인할 수 있게 하여서는 아니된다.4. 의료법 제10조 태아 성 감별 행위등 금지(위반시 2년이하 징역 / 2천만원 이하의 벌금)-의료인은 태아 성 감별을 목적으로 임부를 진찰하거나 검사하여서는 아니되며, 같은 목적을 위한 다른 사람의 행위를 도와서도 아니된다.-의료인은 임신 32주 이전에 태아나 임부를 진찰하거나 검사하면서 알게 된 태아의 성을 임부, 임부의 가족, 그 밖의 다른 사람이 알게 하여서는 아니된다.5. 의료법 제22조 진료기록부등 (위반시 300만원 이하의 벌금)-의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고, 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히기록하고 서명하여야 한다.(보존기간 5년)6. 의료법 제24조 요양방법 지도 (유일하게 벌칙 규정 없음)-의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에 필요한 사항을 지도하여야 한다.7. 의요인 신고와 보수교육 의무8. 주의의무유해한 결과가 발생되지 않도록 정신을 집중할 의무/ 환자에게 손해를 가하게 되면 민법 제 750조의 불법행위책임을 지게 됨. 심각한 손상이나 사망에 이르게 된 경우 보통 민사상의 책임과 별도로 형사상의 책임을 묻게 된다.9. 설명의무의료행위의 성질상 환자의 생명 및 신체에 상당한 침해가 야기될 위험성이 있는 경우에 반드시 자세한 설명을 하여 동의를 얻어야 하는 의무10. 확인의무간호사는 간호보조 인력에게 위임한 업무를 지도 및 감독하고 확인해야 하는 의무11. 감시 및 보고 의무의사의 지시가 없어도 자살 위험이 있는 환자를 감시하고 관리하는 업무를 수행수술 후 환자의 상태를 관찰하고 이상 증상을 의사에게 알려야 하는 의무간호사의 법적 책임 1. 계약 책임 : 환자는 단순한 치료행위의 객체가 아니라 자기 신체의 의료적 침습여부를 스스로 결정할 수 있는 의사와 대등한 주체로서 평등한 계약 관계로 인식

의/약학| 2017.01.17| 2페이지| 1,000원| 조회(372)

간호윤리, 의료법, 간호학개론, 민사책임, 법적책임, 간호사의 의무, 불법행위책임, 형사책임

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성인간호실습-만성B형간염

간호사례연구 Case Study-Chronic viral hepatitis B-소화기 내과M/56세진단명: Chronic viral hepatitis B (CHB)관련 과거력: 15년전 HBV 진단 후 본원 GIMD f/u중오랜기간 동안 약물 복용하고 있던 분으로 약5개월 정도 전부터 스케줄상 여유롭지 않아 약물 복용 끊었다고 하며 입원 2주 전부터 얼굴이 노랗게 EM는 증상 있어 7/13일 본원 내원하여 외래 진료 후 입원 권유 받았으나 본인 거부하던 자로 지속적인 황달, 가려움 증상 있어 입원1. 문헌고찰1)간2)바이러스성 간염의 정의3)Hepatitis B 병태생리4)Hepatitis B 원인5)바이러스성 간염의 분류6)간염 증상7)진단검사8)치료9)간호10)B형 간염 예방2. 일반적 사항3. 과거력4. 활동과 휴식 (활동, 수면, 자가간호)5. 산소욕구 (순환, 호흡)6. 영양과 배설 욕구 (영양, 배설, 배뇨, 배액)7. 안전과 안정욕구8. 대상자 흐름도 작성9. 진단검사 소견10. 약물11. 간호과정12. 참고문헌1. 문헌고찰1) 간-간의 구조: 인체에서 가장 큰 gland무게는 1,500gRt 횡격막 아래에 있고 stomach를 덮고 있음겸상인대에 의해 우엽/좌엽으로 나뉨-기능대사 기능탄수화물 대사포도당의 완충작용으로 혈당유지당원분해: 저장해 둔 당원을 포도당으로 전환당원신생: 아미노산을 포도당으로 전환)단백질 대사단백질 이화작용: 아미노산→ 암모니아→ 요소 전환단백질 합성 작용: 알부민과 응고진자를 생산(응고인자 생산에는 VitaK필요)지방 대사지방산과 케톤 형성해독작용많은 약물이 간에서 해독해독하지 못하면 조직이나 기관은 치명적인 손상담즙 생산과 분비간에서 만들어진 담즙은 담세관을 통해 담낭으로 들어온 후 농축 되어 있다가 소화과정에서 십이지장으로 분비되어 지방을 미립자로 유화담즙 결핍으로 지방흡수가 감소하면 지용성 비타민인 A,D,E,K등을 흡수 할 수 없음빌리루빈 대사비장에서 혈색소 파괴될 때 빌리루빈 형태로 분리결합 빌리루비는 장내 세균에 만성감염으로 발전혈액,성적 접촉으로 감염C형 간염에 의해 간경화증이 된 대상자는 간세포 암에 걸릴 위험 있음D형(HDV)B형 간염이 있는 경우에만 감염 (=동시감염, 중복감염)E형(HEV)구강-대변으로 감염증상은 A형 간염과 비슷임부의 사망률이 10-20%로 높음G형(HGV)만성바이러스 혈증(viremia)와 연관경피적, 성적 접촉에 의해 감염6) 간염 증상대부분 증상이 없음 (급성기 동안 무증상인 대상자는 감염이 확인되지 않음)-급성 간염 (대부분 A형간염): 1-4개월정도 지속잠복기바이러스에 노출 된 후 황달이 나타나기까지의 기간 (대개 2주)잠복기동안 증상: 권태감, 식욕부진, 피로, 오심, 구토, 복부(우상복부)불편감욕부진은 간에서 나오는 cytokines이나 다른화학 물질에 의해 나타남급성기(황달기jaundice)빌리루빈이 조직으로 확산피부색이 옅은 사람은 황달이 먼저 눈의 공막에서 나타나고 나중에 피부에서 관찰 되나, 피부색이 짙은 사람은 입의 경구개와 눈의 내안각에서 관찰소변은 빌리루빈 때문에 짙은 갈색이나 황갈색결합 빌리루빈이 담도의 폐쇄나 감염으로 인해 간의 외부로 흐르지 못하면 대변색은 옅어지거나 점토색소양증 답즙 정체가 있을 때 나타나며 피부 아래 담즙산염이 축적되어 나타남황달이 나타나면 대개 열은 떨어짐회복기황달이 사라지면서 수주에서 수개월동안 지속주호소는 권태감과 피로감간 비대는 몇 주 동안 계속, 비장비대는 이 기간 동안 소실되거나 재발-만성감염(대개 B형간염, C형간염)염증과 괴사가 3-6개월이상 지속될 때만성 지속성 간염 CPHchronic persistent hepatitis별다른 증상 없음예후는 좋으며 간경화증이나 간 섬유화로 진행되지 않음만성 활동성 간염 CAHchronic active hepatitis간의 염증, 괴사, 진생성 섬유증을 나타냄심한 피로, 활달, 고빌리루빈혈증심하면 간경화증이나 간부전, 사망 초래예후가 불량하나 비활동성으로 바뀔 수도 있음7) 진단검사-혈액검사ALT: 간이 손상되었을 때 간세포에서 분비되는 효가 심하면 소화장애가 발생하므로 지방음식 제한적절한 수분 섭취(2500-3000ml)피로완화혈청 효소치를 낮추고 피로감과 권태감을 감소 시키기 위해 침상안정침상안정은 급성기 동안 간 재생에 필수적인 요소로 간의 대사요구를 감소시키고 혈류를 증진 키심휴식시간을 고르게 분배하고 간호수행이 방해하지 않도록 함신체적 휴식뿐 아니라 심리적으로도 안정을 취할 수 잇도록 돕는다손상 예방프로트롬빈 시간이 지연되면 출혈 위험이 있으므로 출혈 증상을 관찰하고 손상을 예방소변과 대변의 색깔, 잠혈반응을 관찰황달로 인한 소양증으로 유발되는 피부 손상을 예방하기 위해 손톱을 짧게 자르고 손을 깨끗이 씻음사회적 고립완화질병 전파를 예방하기 위해 적절한 격리를 시행하는데 이 때 고립감을 느끼므로 사회적 상호작용과 면회가 필요함을 설명교육재발 방지질병 전파 예방약물 부작용에 대해 교유10) B형 간염 예방-일반적 방법손씻기칫솔과 면도기를 공동으로 사용하지 않음주사침에 찔리거나 감염물질이 점막에 접촉 시:HBIg 투여능동면역(B형 간염 백신 투여):B형 간염 대상자와 함께 거주하는 사람-예방접종신생아, 사춘기, 고위험 대상자에게 필요가장 효과적이며 0개월, 1개월, 6개월 접종혈중 anti-HBs가 10mIU/mL이상이면 접종 성공성적 전염의 예방: HBsAg양성인 사람의 성파트너에게 B형 간염 면역글로불린(HBIg)을 투여(수동면역)·감염되지 않은 성 파트너에게 B형 간염 백신 투여(능동면역)·성행위시 콘돔 사용-피부를 통한 전염 예방공여 혈액 선별검사(HBsAg, anti-HCV검사)일회용 주사침과 주사기 사용: 사용 후 뚜껑을 닫지 않고 일회용 용기에 버릴 것혈액 접촉 시 장갑을 사용2. 일반적 사항병록번호: OOOOOO대상자 이름: 이 OO 성별/나이: M/56키/몸무게: 178cm/73.5kg BMI: 23.1입원당시 주호소: 간수치가 올라가서 치료받으러 왔어요.발병일시 2016년 7월 13일진료과/입원일자 GIMD / 2016년 7 월 27 일입원 경로 ■외래 □응급실입원 방법 L/분 계속적/간헐적 마스크/비강/기타기관절개 □유 ■무Ventilator를 적용 □유 ■무Thoracic fluid drainage cath(chest tube등) □유 ■무Pulseoxymetry □유 ■무6. 영양과 배설욕구1)영양키/체중 178cm/73.5kg BMI 23.1 최근 체중변화 □증가 □감소 ■무식이형태 및 종류 ■일반식 □금식 □특별식이식사방법 ■구강 □위관 □위루 □TPN음식 알러지 □유 ■무 연하곤란 □유 ■무오심 □유 ■무 구토 □유 ■무의치 □유 ■무 복통(PQRST) □유 ■무위장관 흡인 □유 ■무TPN □유 ■무fluid종류, 1일 투여량 5% D/W 1L/Bag, 4amp 1E0/9% N/S 100mg/bag, 1amp 2E2)배설평상시 배변상태 ■규칙 □불규칙 ( 2 회/일)배변시 복통 □유 ■무 완화제 사용 □유 ■무설사 □유 ■무 변비 □유 ■무3)배뇨평상시 배변상태 ■규칙 □불규칙 ( 3 회/일) Yellow■정상 □빈뇨 □배뇨지연 □혈뇨 □배뇨곤란 □잔뇨감 □핍뇨 □무뇨Foley cath □유 ■무Nelaton cath □유 ■무4)배액배액관 □유 ■무7. 안전과 안정욕구피부색: 녹색 (공막- 노란색) 피부상태: itchy탄력성 ■유 □무 탈수 □유 ■무부종 □유 ■무소화기 장애 □유 ■무호흡기 장애 □유 ■무금골격 장애 □유 ■무신경계 장애 □유 ■무의식 상태 (지남력 □유■무 시간 □유■무 사람 □유■무 장소 □유■무)정서 상태 ■안정 □불안정 □흥분 □우울질병에 대한 교육 동기 ■유 □무질병에 대한 이해도 ■유 □무5)감정최근의 스트레스 생활사건 ■무 □유정서상태 ■안정 □불안정 □흥분 □우울현재 질병에 대한 느낌 ■수용 □무관심 □분노 □부정8. 대상자 흐름도(경과기록 작성)7/318/18/28/38/48/56:0010:0018:006:0010:0018:006:0010:0018:006:0010:0012:0018:006:0010:0018:006:0010:00BP147/95136/88151/89140/90141/81.7▲29.4▲27.3▲Alk.phosphatase20-120 IU/L8197756970ALT(GPT)8-41 IU/L107▲78▲53▲3934-GT10-66 IU/L76▲74▲72▲AST(GOT)5-40 IU/L99▲77▲65▲62▲66▲R.urine/microscopy7.27정상치pH6.55.0-8.0protein--glucose--ketone--blood--urobilinogen0.10.1-1.0 mg/dLbilirubin3+-nitrite--WBC Ester--ColorYellow-Turbidityclear-WBC00-1/HPFRBC00-1/HPF7/27chest APNo active lung lesionAbd.supine & ErectNonspecific bowel gas pattern without evidence of mechanical obstuction7.28liver biopsyRectum 3cm from anal verge, biopsyTubular adenoma with low rade dysplasia10.약물상품명화학명분류투여 용량약물 작용기전투여목적Curan tab150mgRanitidine HCl 336 mg소화성궤양용제1TB2EPO1. 위 · 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), 수술후 궤양, 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 투여로 인한 위 십이지장궤양2. 다음 질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기, 상부소화관출혈(소화성 궤양, 급성스트레스궤양 급성위점막병변에 의한)소화제Macperan tab5mgMetoclopramide HCl 3.84 mg위장운동조절및진경제1TB2EPO- 항암화학요법 후 지연된 구역, 구토 예방- 방사선요법 유발 구역, 구토 예방- 구역, 구토의 증상 치료소화제Baraclude tab0.5mgEntecavir0.5 mg간장질환용제1TB1EPO활동성 바이러스의 복제가 확인되고, 혈청 아미노전이효소(ALT

의/약학| 2017.01.17| 19페이지| 3,000원| 조회(503)

황달, 간염, B형간염, 케이스, 성인간호실습, 소양증, 지식부족, 피부손상위험성, C..

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성인간호학실습-위염 gastric ulcer

간호사례연구 Case StudyAcute gastric ulcer소화기 내과M/47세진단명: Acute gastric ulcer관련 과거력: DM (R/O으로 본원 내분비대사과 f/u중)1년전 CAOD진단 받고 stent insertion시행1. 문헌고찰2. 일반적 사항3. 과거력4. 활동과 휴식 (활동, 수면, 자가간호)5. 산소욕구 (순환, 호흡)6. 영양과 배설 욕구 (영양, 배설, 배뇨, 배액)7. 안전과 안정욕구8. 대상자 흐름도 작성9. 진단검사 소견10. 약물11. 간호과정12. 참고문헌1. 문헌고찰1) 위-복강동맥(celia artery)에서 혈액을 공급받으며 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 이동-약 1L를 저장 (압수용기↑→식욕↓)-위동에 있는 G세포에서 분비되는 가스트린에 의해 시작되어 음식물이 섞인 유미즙을유문과 소장으로 이동-자율신경계가 조절 (교감신경→ 위운동↓)-기능음식물을 저장하고, 소화액을 분비하여 음식물을 용해-위 점막세포G세포가스트린위산분비 촉진십이지장의 세크레틴 분비 억제벽세포내적인자Vita B12와 결합하여 회장 말단에서 흡수위산(염산)가스트린 분비 억제주세포소화효소단,탄,지 분해점액점액위벽보호(self digestion억제)2) melena 정의-흑변은 자장면 소스나 타르처럼 검정색을 띠는 변-Hb이 HCL과 반응(산화)→ hematin으로 변함 (어두운 색)-출혈량이 너무 많거나 출혈이 급속히 일어날 경우에는 혈액이 위산과 섞일 시간이 없기때문에 적색의 혈변을 배설하기도 함.3) melena 원인-식도 질환: 식도암, 식도염, 식도 열상, 식도정맥류 파열-위 질환: 위궤양, 위염, 위암, 혈관 이형성-소장 질환: 궤양, 염증성 장질환, 소장암-약물 및 음식: 시금치 혹은 선지 등 철분 함유 음식, 철분제제 복용, 변비 철분제제,비스무스(bismuth) 제제(데놀, 비스로겔, 파이로리드 등), 감초4) melena 증상-구토나 현기증, 어지러움, 창백, 쇠약감, 발한, 동통5) melena 치료방법-내시경으로 터진 혈관을 직접에서 호발-흡연: H.pylori감염 위험률↑-알코올: 위 점막 표면을 직접 자극하여 급성 위염 유발-식이와 스트레스9) 증상-통증(십이지장 궤양) 상복부 중앙이나 등에서 둔하고 갉아내는 듯한 통증 gnawing pain작열감burning pain(위궤양) 대부분 증상이 없지만 상복부에 둔한 통증-오심과 구토: 유문부 근육경련이나 부종으로 인한 기계적 폐쇄로 구토유발심한 통증 후에 나타나고 위 내용물을 토하면 완화됨-변비와 출혈: 궤양이 혈광늘 침식하면 출혈이 나타남10) 진단검사-바륨연하검사(상부위장관 촬영술)-내시경검사: 염증성 변화와 궤양을 확인하고 촬영, 조직표본을 채취하여 H.pylori균 검사→ H.pylori균에 노출된 경우 혈청 검사에서 IgG항체 검출-잠혈반응검사: 출혈이 멈춘 후 15일 까지는 양성으로 나올 수 있음-위액분석검사: 무산증과 Z-E증후군 확인-요소호흡검사(urea breath test): H.pylori확인(요소를 대사해 HCO3-와 암모니아로 분해)11) 치료-약물요법제산제위산분비억제제점막보호제H.ptlori감염에 대한 항생제-생활양식 개선-수술미주신경절제술(vagotomy)유문성형술(pyloroplasy)BillrothⅠ(위-십이지장문합술gastroduodenostomy)BillrothⅡ(위-공장문합술gastrojejunostomy)12) 간호-통증완화: 약물투여, aspirin과 카페인 함유 음료,음식은 피함편안한 환경에서 규칙적인 식사 권장-불안완화-대상자교육(건강증진): 투약, 음식, 흡연, 스트레스 감소와 이완2. 일반적 사항병록번호: OOOOOO대상자 이름: 윤OO 성별/나이: M/47키/몸무게: 173cm/ 81kg BMI: 27.0입원당시 주호소: dizziniess발병일시 2016년 8 월 6 일진료과/입원일자 GIMD / 2016년 8월 9일입원 경로 □외래 ■응급실입원 방법 □도보 □휠체어 □눕는차 □부축보행 □업어서 ■기타: 이동침대진단명: Acute gastric ulcer입원시 활력징후T 3.62℃, ation)과 전일 더운 날씨에 무리한 상태에서 발생한 증상으로 hear related syncope 진단 하 hydration 후 증상호전되어 퇴원 하였으나 퇴원후 다시 동일한 양상의 어지러움 발생하여 ER 재내원.lab상 Hb 전일 14점대에서 금일 9점대로 급격한 저하 소견 보이며 지속적으로 변비 있어 금일 duphalac 투여 후 melena(짜장면 같은색 이었다고 하며 의료진에게 보여주지 않음. 양은 잘 모르겠다고 함) 1차례 있어 GI bleeding에 의한 dizziness로 생각되어 VDA위해 소화기 내과 입원합니다.3. 과거력DM (R/O으로 본원 내분비대사과 f/u중) 입원한 경험 ■유 □무약 25년전 appendiextomy 서민병원14년 7월 본원 CAOD stent 삽입술-자가약(본원)약명화학명분류효능,효과투여목적forxiga tab 10mgdapagliflozinpropanediolhydrate12.3mg당뇨병용제2형 당뇨병 환자의 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여DMbrilinta tab 90mgticagrelor90mg동맥경화용제급성관상동맥증후군관상동맥질환astrix cap 100mgaspirin순환계용약관상동맥 혈전증의 예방관상동맥질환glucophage XR tab 1000mgMetforminhydrochloride1000.0mg당뇨병용제식이요법 및 운동요법을 통해 혈당 조절이 충분치 않은 제2형 당뇨병 성인 환자의 치료DMdiabex XR tab 500mgMetforminhydrochloride1000.0mg당뇨병용제제2형 당뇨병 환자의 치료DMcresante tab 10mg(원외)Rosuvastatincalcium10.4mg동맥경화용제고콜레스테롤 혈증관상동맥질환4. 활동과 휴식1) 활동의식상태 ■명료 □혼돈 □반의식 □무의식보행상태 ■보행가능(혼자서 도구 없이 가능) 자세: 곧 바르게 걸을 수 있음보조기 사용 □유 ■무2) 수면수면장애 □유 ■무3) 자가간호 -일상생활 수행능력스스로 함도움이 필요함할 수 없음 (이유)식사■■무Thoracic fluid drainage cath(chest tube등) □유 ■무Pulseoxymetry □유 ■무6. 영양과 배설욕구1)영양키/체중 173cm/81kg BMI 27.0 최근 체중변화 □증가 □감소 ■무식이형태 및 종류 □일반식 ■금식 □특별식이식사방법 ■구강 □위관 □위루 □TPN음식 알러지 □유 ■무 연하곤란 □유 ■무오심 □유 ■무 구토 □유 ■무의치 □유 ■무 복통(PQRST) □유 ■무위장관 흡인 □유 ■무TPN □유 ■무fluid종류: Nutriflex lipid peri 1875mL 1BAG2)배설평상시 배변상태 ■규칙 □불규칙 ( 1 회/일) melena배변시 복통 □유 ■무 완화제 사용 □유 ■무설사 □유 ■무 변비 ■유 □무3)배뇨평상시 배변상태 ■규칙 □불규칙 ( 3 회/일) Yellow■정상 □빈뇨 □배뇨지연 □혈뇨 □배뇨곤란 □잔뇨감 □핍뇨 □무뇨Foley cath □유 ■무Nelaton cath □유 ■무4)배액배액관 □유 ■무7. 안전과 안정욕구피부감각 ■양호 □불량욕창 ■없음 □있음상처 ■없음 □있음탄력성 ■유 □무 탈수 □유 ■무부종 □유 ■무소화기 장애 □유 ■무호흡기 장애 □유 ■무근골격 장애 □유 ■무신경계 장애 □유 ■무의식 상태 (지남력 □유■무 시간 □유■무 사람 □유■무 장소 □유■무)정서 상태 ■안정 □불안정 □흥분 □우울질병에 대한 교육 동기 ■유 □무 □확인불가질병에 대한 이해도 ■유 □무 □확인불가교육을 받고자 하는 의지 ■유 □무 □확인불가5)감정최근의 스트레스 생활사건 ■무 □유정서상태 ■안정 □불안정 □흥분 □우울현재 질병에 대한 느낌 ■수용 □무관심 □분노 □부정8. 대상자 흐름도(경과기록 작성)날짜/시간8/98/109:4418:1213:2516:33packed RBC320mL320mL320mL400mL날짜시간BPTPR8/712:40100/6036.71182013:45100/6036.790168/813:03110/7037.0721714:29107/74741415:1336.819:213:2017:0022:0006:0014:0017:0022:0006:0014:0017:0022:0014:00BST347▲261313▲**************************19. 진단검사 소견정상치8/78/88/9(adm)8/108/118/12ERER11:3915:095:2116:1222:2214:2705:46hemoglobin12.5-17.5 g/dL14.19.8▼8.2▼8.2▼7.6▼8.5▼8.7▼9.2▼8.6▼hematocrit37.0-51.6 %41.827.7▼22.4▼23.6▼21.9▼25.6▼26.3▼27.1▼25.7▼정상치8/78/88/98/108/11PT7.00-12.0 sec11.211.3INR1.071.08aPTT27-40 sec23▼27정상치8/78/88/98/108/11WBC4.0-11.0 x103/uL16.1▲8.59.05.6RBC4.09-5.65 x10*6/uL4.443.00▼Hb12.5-17.5 g/dL14.19.8▼7.1▼8.8▼Hct37.0-51.6 %41.827.7▼21.2▼26.9▼MCV80.0-99.0 fL94.392.6MCH27.8-35.4 pg31.932.6MCHC32.5-36.0 g/dL33.835.2RDW12.0-15.7 %12.813.0PLT134-387 x103/uL270241187181MPV6.0-9.9 fL8.18.9ESR0-20 m/hr422WBC Diffneutrophil33.0-74.0 %86.2▲57.344.5lympho16.0-49.0 %9.2▼34.144.8monocyte3.0-11.0 %3.65.99.4eosinophil0.0-10.0 %0.20.31.1basophil0.0-2.0 %0.20.50.2LUC0.0-4.0 %0.72.0ANC/㎕13878.24870.52492.0DNI%1.10.0Reticulocyte count0.80-2.60 %3.44▲정상치8/78/88/98/108/11Glucose70-110 mg/dL268150▲HbA1C4.3-6.1 %7.1▲BUN8.0-25.0 mg/d4▼

의/약학| 2017.01.17| 18페이지| 3,000원| 조회(388)

성인간호, 간호진단, 위염, 간호과정, 성인간호실습, 혈변, 급성통증, melena, Gastric Ulcer

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성인간호학실습3(ICU) pneumonia

1. 문헌고찰2. 일반적 사항3. 과거력4. 활동과 휴식 (활동, 수면, 자가간호)5. 산소욕구 (순환, 호흡)6. 영양과 배설 욕구 (영양, 배설, 배뇨, 배액)7. 안전과 안정욕구8. 대상자 흐름도 작성9. 진단검사 소견10. 약물11. 간호과정12. 참고문헌1. 문헌고찰폐렴(Pneumonia)1. 정의폐렴은 폐포와 세기관지와 같은 폐 실질조직의 부종을 초래하는 염증과정으로서 폐포 내로 수분을 이동시켜서 저산소혈증을 유발한다.2. 병태생리폐렴은 폐의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성 폐렴이나 기관지 주위에 널리 반 점이 퍼지는 기관지폐렴으로 진행될 수 있다.염증은 간질강과 폐포, 세기관지에서 발생한다. 발병과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 폐포에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고이고 다른 감염 증상들이 나타난다. 백혈구가 폐포 내로 이동하여 폐포벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 폐포 내로 들어온다. 액체가 폐포를 채우면 세균은 식균작용을 피할 수 있으며, 이 액체는 세균을 쉽게 다른 폐포로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다. 만약 병원체가 혈관으로 들어가면 패혈증이 되고, 감염이 흉막강으로 확장되면 농흉이 발생한다.염증성 섬유소와 부종은 폐를 경직시켜 폐 신장성과 폐활량을 감소시킨다. 표면활성제의 생산 감소로 폐 신장성이 더욱 감소하여 무기폐에 이르게 된다. 폐의 환기부족으로 저산소혈증이 유발되며, 저산소혈증과 대사요구의 증가로 빈맥과 빈호흡, 울혈성심부전증, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다.세균이 침입한 후 폐의 침습 정도는 숙주의 방어력에 달려 있다. 면역력이 저하되면 세균이 급속히 번식하고 세균이 증식하면 농양을 만들고 농양이 기관지벽을 관통하면 조직을 괴사시킨다.3. 원인공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두개 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 폐포 대식세포의 방어작용 등의 정상방어기전에 손상되거나, 유발 위험요인에 노출되고 폐렴균을 흡인하거나, 혈액을 통해 균이 침입할 때 발생한다.지역사계를 사용하도록 권장-충분한 수분을 공급하고 섭취량과 배설량을 측정-휴식, 운동, 수면 시 호흡곤란을 사정-구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 제거하여 기도개방을 유지-금연교육-가온, 가습기구를 통해 산소를 지시대로 투여하고, 주기적으로 산소기구를 관찰-대상자와 가족에게 산소요법 원리를 설명-식사 시 산소치료기구를 마스크에서 비강캐뉼러로 바꾸어주기.-저환기 징후를 관찰-산소독성과 무기폐 징후를 관찰-대상자를 이동할 때 산소를 제공-폐렴위험인자, 치료, 생명에 위협이 되는 합병증을 조기 발견하는 방법과 예방의 중요성을 교육2. 일반적 사항병록번호: OOOOOO대상자 이름: 김 OO 성별/나이: M/74키/몸무게: 172cm/70kg입원당시 주호소: Dyspnea, sputum발병일시 2016년 11월 27일진료과/입원 날짜 PU / 2016년 11 월 27 일입원 경로 □외래 ■응급실입원 방법 □도보 □휠체어 ■눕는차 □부축보행 □업어서진단명: Pneumonia입원시 활력징후T 36.7, P 145회/min, R 19회/min, BP 147/105mmHg자료 수집일 2016년 11 월 27 일결혼상태 ■기혼 □미혼직업: 무직 종교: 기독교흡연력 ■유 □무 ( 10개피/일 40년간 )음주력 ■유 □무 ( 7일/주 1병/일 40년간 )가족력 및 가계도(Genogram)pneumonia.hwp3. 과거력질환명진단받은 시기완치된 질병TB폐암2008년2009년치료받고 있는 질병HBVSchizophrenia2009년모름현재 진단과 관련이 있는 질병수술관련 질병폐암(흉선절제술)2009년4. 활동과 휴식1) 활동의식상태■alert(입원당시) □lethargic or somnolent □obtunded□stupor or semicoma □comaGCS점수7Eye responseVerbal responseMotor response1No eye openingNo berbal responseNo motor response2통증자극에 눈을 뜨는 상태이해 할 수 없는 소리비정상적 신전3욕창■유 □무2) 동통P(provocative & Palliative)의사소통 불가능으로 사정하지 못함Q(Quality & Quantity)R(Region & Radiation)S(Severity Scale)T(Time)3) 체온조절BPPTRSpO215.12.2109:0088/606736.9299810:00113/766737.2229711:00122/787037.0209412:0099/686337.0159413:00109/717136.9369514:00106/746436.9249315:00114/717336.8239516:0086/636736.8229717:0099/686436.9259515.12.2212:00112/705736.0269313:00107/737136.0299514:0094/656536.0289415:00107/657236.0289516:00111/776736.0309417:00123/777536.0299518:00112/807736.0319519:00105/757836.0349320:00131/817936.1459321:00120/837836.12794BPPTRSpO215.12.2312:00138/938436.0339713:00131/868636.1259814:00120/778836.2299515:00133/868836.0379516:00127/908236.0289617:00126/929136.0279618:00133/929436.0469819:00132/859337.0419520:00138/869537.3169621:00122/748937.63394체온 조절과 관련된 투약 여부 ■유(체온 상승시 데노간 투여) □무체온변화 요인: Pneumonia4) 감각 및 운동의식 상태 (지남력 □유■무 시간 □유■무 사람 □유■무 장소 □유■무)언어 상태 (말하기 □유■무 듣기 ■유□무 쓰기 □유■무 읽기 □유■무)안경사용 □유 ■무 보청기 사용 □유 ■무8. 대상자 흐름도(경과기록 작성)교과서에 나온 질환 증상, 징후대상자에게 나타난 증상, 징후변화된 있으며 수십만 정도의 수치를 보인다면 백혈병을 생각해 볼 수 있다.RBC4.10-5.60x10^6/mm^33.56▼3.59▼3.55▼적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악▲백혈병, 염증, 선천성심질환,dehydration▼빈혈, 관절염, 출혈Hb13.0-17.0g/dL10.5▼10.7▼10.3▼폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능▲탈수증, 심장질환, 혈색소농축▼빈혈, 관절염, 출혈실제 빈혈여부를 판단하는 수치, 증상이 있고 수치가 낮다면 빈혈로 보고 원인파악과 빈혈치료를 시작하고 수치가 너무 높다면 적혈구 증가증으르 보고 원인 파악한다.Hct39.0-51.0%31.6▼31.4▼31.1▼전체 혈액중에서 적혈구가 차지하는 비율▲dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병▼재생불량성 빈혈, 백혈병PLT140-300x10^3/mm^352▼66▼54▼양이 적으면 저절로 출혈이 될 수 있으며 양이 많다면 진성 혈소판증가증 등을 생각해 볼 수 있다.▲만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈▼급성백혈병, 재생불량성 빈혈(골수에서의 생산저하), 쇼크MCV80.0-98.0fl88.887.587.6▲악성빈혈, 거대적아구성 빈혈, 재생 불량성 빈혈▼철 결핍성 빈혈빈혈이 있을 때 MCV의 크기가 작다면 쳘 결핍빈혈을, 크기가 크다면 코발라민이나 folic acid의 부족으로 인한 빈혈을 감별해야 한다MCH27-35Pg29.529.829.0MCHC32-36g/dL33.234.133.1RDW11.0-14.5%21.9▲21.5▲21.6▲Red cell Distribution Width: 적혈구 크기분포혈소판의 대소부동의 지표▲적혈구 크기가 제각각이며 질환이 있을 가능성이 큼PDW9.8-16.2fL------▲거대적아구성빈혈, 재생불량성 빈혈, 특발성혈소판감소성 자반증MPV9.4-12.6fl------Mean Pletelet Volume : 평균 혈소판 용적을 의미▲골수 증식이상(골수섬유증), 특발성혈소판감소성자반증, 만성골수성백혈병▼비장기능항진증, Wiskot-29: 중증 신기능 저하·-15: 말기 신부전CT Chest + CE(금식)2015/11/27Right lung, LUL에 diffuse consolidation with GGO가 있으며, inter/intralobular septalthickening동반되어 있음.=> Diffuse pneumonic infiltrationR/O combined pulmonary edema.BLLs에 honeycombing appearance있음.=> underlying lung에 UIP의심됨Bilateral pleural effusion있으며 일부 fissure를 따라 loculated effusion있음.Mediastinum에 multiple reactive lymph nodes있음.Haziness, Rt. lung, Lt. parahilar region and LLLF-- pneumoniaChest AP2015/11/27Haziness, Rt. lung, Lt. parahilar region and LLLF-- pneumoniaChest AP2015/11/28S/P intubationmore progressed infiltration at both lungsChest AP2015/12/07lt lung opacities density 호전 보임.Chest AP2015/12/12decreased LULZ consolidation.otherwise no significant interval change.Chest AP2015/12/17Lt. lung consolidation progression.Chest AP2015/12/18Lt. lung consolidation progression.Chest AP2015/12/20Subtle interval regression of left lung consolidation.Otherwise unremarkable change.Chest AP2015/12/21Slightly regression of right lung consoli응

의/약학| 2017.01.17| 22페이지| 4,500원| 조회(174)

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