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조기진통산모간호 / Preterm labor / 간호과정 / 여성간호실습 / 분만실 / 위장관 운동의 감소와 관련된 변비 / 침습적 처치와 관련된 감염 위험성

Nursing Diagnosis #1 : 장기간 침상안정으로 인한 위장관 운동의 감소와 관련된 변비DATE : 2016. 12. 29 ~ (간호진단 : 2017. 1. 9 )Data Collection- “변 보기가 힘들어요”- 의사처방 : ABR- Magnesium Oxide Tab. 투약중임- 2일 동안 대변을 보지 못하여 관찰중임.날짜stool시간12. 29012. 3001. 11day1. 21day1. 301 .41day1. 51evening1. 601. 70Nursing Objective- 대상자는 ABR중에도 변비가 완화되었다고 말할 것이다.- 대상자는 1일 이내 변비 완화 교육 중 2가지를 말할 것이다.- 대상자는 1일 이내 합곡혈, 지구혈을 지압하는 법을 보여줄 것이다.Nursing Plan1. 변비 완화 교육을 한다.2. 처방된 약물을 투여한다.3. 지압법을 교육한다.Nursing Intervention1. 변비 완화 교육을 함.- 섬유소가 많이 포함된 야채류, 감자류, 콩류, 해초류, 과일류 섭취를 권장한다.- 물을 하루에 6~8컵의 물을 섭취하도록 권장한다.- 변의가 느껴질 시에는 참지 말고 바로 배변한다.- 아침에 일어나서 물 한 컵을 마신다.- 식사는 거르지 말고 먹도록 한다.- 스트레스, 걱정을 줄이도록 한다.2. Magnesium Oxide Tab을 처방에 따라 하루에 3번 2TB을 매 식후 30분마다 투약함.3. 합곡혈(엄지와 검지사이), 지구혈(손등 쪽 손목에 손가락 네 개를 올려 검지가 닿는 부위)을 매일 아침 식사 30분 전에 한 경혈당 10초씩 10회 반복하여 지압함.Rational Basis1. 섬유소는 소화, 흡수되지 않고 장에 도달하여 장의 운동을 돕는다. 식사는 배설을 위한 운동을 시작하도록 자극을 준다. 긴장, 걱정, 고민, 슬픔 등의 감정이 쌓이면 자율신경의 변화를 초래하여 변비가 악화될 수 있다.2. Magnesium Oxide Tab은 변비를 완화한다.3. 장을 자극하는 혈자리를 지압하여 장운동을 촉진한다.Nursing Evaluation- 대상자는 변비가 완화되었다고 말하였다.- 대상자는 1일 이내 변비 완화를 위해서 물을 많이 마셔야하며, 야채를 많이 먹어야한다고 말하였다.- 대상자는 1일 이내 합곡혈과 지구혈을 지압하는 것을 보여주었다.Nursing Diagnosis #2 : 침습적 처치와 관련된 감염의 위험DATE : 2016. 12. 29~ (간호진단 : 2017. 1. 6 )Data Collection- foley catheter 삽입중임. (시작일 2016.12.29 / 교환예정일 2017.1.12)- 환자중증도분류 : 2군에 속함 - 배설 3점(장기적인 도움으로 배설-유치도뇨)- 기본간호제공 : 회음부간호 제공함.- 항생제 투여중임 : ceftiaxone sodium 2g/vial 하루에 한 번 IVQDNursing Objective- 대상자는 유치도뇨관 제거시까지 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.- 대상자는 유치도뇨관 삽입부위가 유치도뇨관 제거시까지 피부색변화, oozing없이 유지될 것이다.- 대상자는 1일 이내 유치도뇨관 관리 및 주의사항에 대해 말할 수 있을 것이다.Nursing Plan1. 대상자와 접촉 전, 후에 손소독을 수행한다.2. 처방에 따라 활력징후를 측정한다.3. 듀티별로 유치도뇨관 삽입부위 주위의 피부의 발적, 종창, 홍반과 같은 염증의 징후를 관찰한다.4. 교체일에 맞추어 무균적으로 유치도뇨관 및 urine bag을 교체한다.5. 대상자와 보호자에게 유치도뇨관 관리 및 주의사항을 교육한다.6. 감염 예방을 위해 방문객을 제한한다.7. 면역력 증가를 위해 충분한 영양공급을 한다.8. 처방된 항생제를 투여한다.Nursing Intervention1. 대상자와 접촉하기 전과 접촉한 후에 손소독제로 손위생을 실시함.2. 8시간마다 활력징후를 측정함.날짜BPPRT1.6 08:00110/50862036.616:00110/50952036.423:00110/70962036.21.7 08:00100/50922036.516:00110/60922036.523:00120/60932036.51.8 08:00110/50852036.616:00120/60982036.423:00110/70892036.41.9 08:00120/701022036.616:00120/70892036.523:00110/70892036.41.10 08:00110/60902036.516:00110/60892036.423:00120/70962036.43. foley catheter 삽입부위와 소변양상를 확인함.날짜삽입부위소변양상1.6 08:00양호yellowish16:00양호yellowish23:00양호yellowish1.7 08:00양호yellowish16:00양호yellowish23:00양호yellowish1.8 08:00양호yellowish16:00양호yellowish23:00양호yellowish1.9 08:00양호yellowish16:00양호yellowish23:00양호yellowish1.10 08:00양호yellowish16:00양호yellowish23:00양호yellowish4. 교체일 전까지는 회음부간호를 실시함.5. 대상자와 보호자에게 유치도뇨관 관리 및 주의사항을 교육함.- urine bag을 방광보다 아래에 두기- foely catheter가 꼬이지 않도록 유지하기- 유치도뇨관 삽입 부위가 불편하거나 관이 막히면 간호사에게 알리기6. 보호자 방문시 손소독을 수행하고, 면회시간에만 방문함.7. 충분한 열량과 영양의 식이를 제공함.8. ceftiaxone sodium 2g/vial 하루에 한 번 IVQD투약한다.Rational Basis1. 미생물 전파 방지를 위함이다.2. 활력징후는 환자의 가장 기본 적인 객관적 자료로 감염 시 빈호흡과 빈맥, 고체온이 나타날 수 있다3. 감염의 경우, 외부 침입에 대해 대식작용을 하여 염증을 발생시킨다.(감염의 증상 : 발적, 종창, 홍반, 발열)4. 정체된 소변을 통해 이차적인 세균감염이 발생한다.5. 유치도뇨관 관리 및 주의사항을 교육하여 감염의 위험성을 낮추기 위함이다.

의/약학| 2017.07.17| 3페이지| 2,000원| 조회(325)

창의적, 분만실, A+, Preterm labor, 고위험산모, 여성실습, 이론적근..

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성인간호실습 A+받은 충수돌기염 케이스스터디 / Appendicitis CASE STUDY/ 충수돌기염 정의. 원인. 병태생리. 진단방법. 증상. 치료. 간호. / 교수님이 인정한 케이스스터디

A. 문헌고찰1. 질환의 정의 및 원인충수염의 정확한 원인은 알려지지 않았고, 주로 충수관의 폐색에 의해 발생한다. 폐색을 일으키는 주원인은 분석(fecalith)이고 바이러스 감염, 기생충, 종양 등에 의해서도 폐색이 발생할 수 있다. 이외에도 충수주위 임파조직의 과다증식, 장벽의 섬유 상태, 충수의 꼬임 등을 발생한다. 충수염은 예방이 불가능하므로 조기 발견 및 치료가 중요하다.2. 질환의 병태생리충수가 폐색되면 관강 내부의 압력이 증가하고 정맥 배액이 감소하며 박테리아와 점액이 축적되어 염증이 발생하고 천공된다.3. 진단방법임상 증상과 신체검진, 혈액검사를 포함한다. 충수 위치의 압통을 확인한다. 백혈구가 10,000~15,000㎣으로 증가하고 20,000㎣ 이상은 천공 가능성이 높다. X-선으로 분석(fecalith) 등을 확인할 수 있으나 장폐색이나 요로 결석의 가능성이 있는 경우를 제외하고는 충수염의 진단 방법으로는 확실하지 않다. 복부초음파와 CT검사가 유용한 진단 방법이 될 수 있다. 소변 분석 검사는 비뇨기계 질환과 감별하기 위해 실시한다.4. 증상급격한 통증이 파동(wave) 형태로 나타난다. 환자는 처음에는 가스가 통과하거나 장이 움직인다고 여기기 때문에 진통제를 복용하면 증상이 완화되므로 치료시기를 놓치게 되어 충수의 파열로 복막염이 되기도 한다.통증은 배꼽주위에서 시작하고 우측 하복부로 진행하고 오심과 구토가 동반되고 대부분 식욕을 잃는다. 우측 하복부에 충수가 있는 부위(McBurney's point) 압통이 있으며 반동압통(rebounded tenderness)이 특징적인 증상이기는 하나 항상 있는 것은 아니다.통증은 움직이거나 기침을 할 때 심해지고 복근의 긴장을 완화시키기 위해 다리를 구부리고 움직이지 않으려고 한다. 맥버니점의 반대편인 좌하복부에 압력을 가할 때 우측하복부 통증이 나타나는 Rovsing 징후 양성이 보인다.체온은 정상이거나 미열(37~38℃) 정도만 있으며 고열이 있는 경우는 천공을 의미한다. 충수가 방광과 가까이 있는 경우는 배뇨곤란이나 빈뇨가 나타날 수 있다.아동의 경우 초기에 자꾸 졸려하고, 자극과민성 및 식욕부진 등을 보이며 빨리 진행되어 구토, 발열 및 동통이 나타난다. 노인의 경우는 전형적인 증상이 나타나지 않는 경우가 많고, 경과가 빠르며 합병증 발생률이 높다. 급성충수염의 증상과 검사소견이 염증을 잘 반영하지 않고, 압통 및 복통의 정도가 젊은이와 같지 않아 진단이 늦어져, 천공성 복막염이나 충수 주위농양으로 진행된 후에야 수술하는 경우가 흔하다.5. 치료수술 전 까지는 금식하도록 하며 정맥으로 수분을 보충하고 처방된 항생제를 투여한다. 진단과 치료가 지연되면 충수가 파열되고 복막염을 일으킬 수 있기 때문에 충수염으로 확인되면 빨리 충수 절제술(Appendectomy)을 시행한다. 최근에는 복강경을 이용한 충수 절제술을 선호한다. 복강경 수술로 입원기간이 단축되고 진통제 사용이 감소하였다. 하제를 사용하거나 관장을 하는 경우는 천공의 위험이 있으므로 금한다.6. 간호-통증 조절진통제와 항생제는 진단이 내려지기 전까지는 투여하지 않는다. 수술 전 통증의 특징이 갑작스럽게 변했다면 천공을 암시할 수 있으므로 통증의 양상을 주시한다. 염증의 진행을 막고 충수 부위에 혈액 순환을 감소시키기 위해 우하복부에 냉요법을 적용한다. 복부에 열요법은 천공될 우려가 있으므로 하지 않는다.-감염 관리충수가 파열된 것을 의미하는 활력징후의 변화, 통증양상의 변활 등을 관찰한다. 충수가 파열될 경우 통증이 복부전체에 퍼지고 경직된다. 충수 파열이 의심되면 즉시 보고하여 응급 처치가 이루어 질 수 있도록 한다.-수술 간호수술 전에는 금식을 하고 항생제와 수액을 정맥으로 투여한다. 수술 후에는 개복술과 유사한 간호를 시행한다. High Fowler's 체위는 수술 절개부위 복부 장기의 압력을 감소시켜 불편감을 완화시켜준다. 수술 당일 또는 다음 날부터 운동이 가능하고 장음이 돌아오면 수분부터 섭취할 수 있다. 체온이 정상범위이고 수술부위 불편감도 없고 합병증이 없다면 수술 당일 또는 다음날 퇴원할 수 있다. 수술 후 5~7일 후 봉합선 제거를 위해 예약을 하고 일상 활동은 수술 2~3주 후부터 가능하지만 무거운 물건을 드는 것은 피하도록 한다.복막염이나 농양 등의 합병증이 있는 경우는 배액관을 삽입하고 있고 배액 양상을 확인해야 한다. 복막염 환자는 입원기간이 좀 더 길어지며 상처 부위의 멸균 드레싱 교환을 자주 실시한다.B. 간호과정1) 대상자의 건강문제· 급성통증· 지식부족· 불안2) 문제중심 기록지 작건강문제급성통증자료수집주관적 자료“수술부위가 아플 때도 있긴 있어요.”“이거하니깐 별로 안아파요.”객관적 자료- 진단명 : vermiform appendix, Acute appendicitisLaparoscopic appendectomy.-MDCT- Abdomen : RLQ Abdomen에 the maximal diameter가 0.8cm정도로 측정되는 well enhancing tubular structure가 관찰되고 있으며, 일부 wall thickening 소견도 보이고 있음. 주위로 mild infiltration 소견도 의심되고 있음. inflamed appendix에 compatible한 소견임.- 3/29 NRS : 8점임.- 3/30(POD 1) op site oozing sx (-)수술 전 NRS : 8점임.수술 후 NRS : 5점임.IV-PCA 유지후 NRS : 3점임.- 3/31(POD 2) op site oozing sx (-)op site dx change 시행함.IV-PCA 유지함.NRS : 2점임.- 4/1(POD 3) IV-PCA 제거함.NRS ： 1점임날짜시간혈압맥박호흡체온3.3012:23120/70742036.514:45130/80791836.515:10140/70801936.515:25150/70831936.515:40150/70781836.516:10140/60762036.616:40120/60851836.517:10140/60791936.619:00140/60841936.523:00130/60802036.53.3110:00130/70821836.519:00140/80761936.523:00130/80791836.54.110:00130/70871936.519:00140/80781836.523:00130/70801836.54.210:00130/80831836.5간호진단수술과 관련된 급성통증간호목표30분 이내에 IV-PCA 사용법을 간호사에게 설명할 수 있을 것이다.1시간 이내에 통증이 완화되는 자세를 취할 것이다.3일 이내에 NRS척도가 2점이하로 감소될 것이다.간호계획1. IV-PCA사용법을 교육한다.2. 통증 완화를 위해 자세를 교육한다.3. V/S를 측정한다.4. 처방된 항생제를 투여한다.5. NRS척도를 측정한다.간호중재간호수행이론적근거1. 진통제를 사용하고자 할 때 자가조절진통펌프에 연결되어 있는 버튼을 누르면 정해진 용량의 약물이 주입되며, 일정시간동안은 재분비되지않음을 설명하였다.1. IV-PCA는 대상자 스스로 진통제의 양을 조절하여 통증을 관리하도록 하는 방법이다.2. 침상머리를 60~ 90° 높게하는 High Fowler‘s 체위를 유지하도록 설명하였다.2. High Fowler‘s 체위는 수술부위 복부 장기의 압력을 감소시켜 불편감을 완화시켜준다.3. V/S를 측정한다.3. 활력징후는 대상자의 건강상태와 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재를 결정하는 자료가 될 수 있다.4. 처방된 Meicelin Injection 1g를 투여한다.4. 항생제를 투여하여 수술부위의 미생물의 침입을 방해시킨다.5. NRS척도를 측정한다.5. NRS측정결과가 대상자의 상태변화를 판단하고, 통증관리에 유용하다.평가3/30 15:40에 IV-PCA 사용법을 간호사에게 설명하며 보여주었다.3/30 16:10에 통증이 완화되는 자세를 취하였다.4/1 NRS척도가 1점으로 측정되었다.성건강문제지식부족자료수집주관적 자료3/30 “저 그럼 맹장이 없는 사람이네요?”3/31 “괜찮아요. 가스가 나온건지는 잘 모르겠어요.”4/1 “가스가 나와서 그런지 좀 괜찮아요”“가스 나왔으니 먹고싶은거 다 먹어도 되겠네요”

의/약학| 2017.07.17| 6페이지| 3,000원| 조회(312)

A+, 간호과정, 병태생리, 케이스스터디, 충수돌기염, Appendicitis, 이..

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충수돌기염 케이스스터디 문헌고찰 / Appendicitis Case study / 충수돌기염 정의. 원인. 병태생리. 진단방법. 증상. 치료. 간호

A. 문헌고찰1. 질환의 정의 및 원인충수염의 정확한 원인은 알려지지 않았고, 주로 충수관의 폐색에 의해 발생한다. 폐색을 일으키는 주원인은 분석(fecalith)이고 바이러스 감염, 기생충, 종양 등에 의해서도 폐색이 발생할 수 있다. 이외에도 충수주위 임파조직의 과다증식, 장벽의 섬유 상태, 충수의 꼬임 등을 발생한다. 충수염은 예방이 불가능하므로 조기 발견 및 치료가 중요하다.2. 질환의 병태생리충수가 폐색되면 관강 내부의 압력이 증가하고 정맥 배액이 감소하며 박테리아와 점액이 축적되어 염증이 발생하고 천공된다.3. 진단방법임상 증상과 신체검진, 혈액검사를 포함한다. 충수 위치의 압통을 확인한다. 백혈구가 10,000~15,000㎣으로 증가하고 20,000㎣ 이상은 천공 가능성이 높다. X-선으로 분석(fecalith) 등을 확인할 수 있으나 장폐색이나 요로 결석의 가능성이 있는 경우를 제외하고는 충수염의 진단 방법으로는 확실하지 않다. 복부초음파와 CT검사가 유용한 진단 방법이 될 수 있다. 소변 분석 검사는 비뇨기계 질환과 감별하기 위해 실시한다.4. 증상급격한 통증이 파동(wave) 형태로 나타난다. 환자는 처음에는 가스가 통과하거나 장이 움직인다고 여기기 때문에 진통제를 복용하면 증상이 완화되므로 치료시기를 놓치게 되어 충수의 파열로 복막염이 되기도 한다.통증은 배꼽주위에서 시작하고 우측 하복부로 진행하고 오심과 구토가 동반되고 대부분 식욕을 잃는다. 우측 하복부에 충수가 있는 부위(McBurney's point) 압통이 있으며 반동압통(rebounded tenderness)이 특징적인 증상이기는 하나 항상 있는 것은 아니다.통증은 움직이거나 기침을 할 때 심해지고 복근의 긴장을 완화시키기 위해 다리를 구부리고 움직이지 않으려고 한다. 맥버니점의 반대편인 좌하복부에 압력을 가할 때 우측하복부 통증이 나타나는 Rovsing 징후 양성이 보인다.체온은 정상이거나 미열(37~38℃) 정도만 있으며 고열이 있는 경우는 천공을 의미한다. 충수가 방광과 가까이 있는 경우는 배뇨곤란이나 빈뇨가 나타날 수 있다.아동의 경우 초기에 자꾸 졸려하고, 자극과민성 및 식욕부진 등을 보이며 빨리 진행되어 구토, 발열 및 동통이 나타난다. 노인의 경우는 전형적인 증상이 나타나지 않는 경우가 많고, 경과가 빠르며 합병증 발생률이 높다. 급성충수염의 증상과 검사소견이 염증을 잘 반영하지 않고, 압통 및 복통의 정도가 젊은이와 같지 않아 진단이 늦어져, 천공성 복막염이나 충수 주위농양으로 진행된 후에야 수술하는 경우가 흔하다.5. 치료수술 전 까지는 금식하도록 하며 정맥으로 수분을 보충하고 처방된 항생제를 투여한다. 진단과 치료가 지연되면 충수가 파열되고 복막염을 일으킬 수 있기 때문에 충수염으로 확인되면 빨리 충수 절제술(Appendectomy)을 시행한다. 최근에는 복강경을 이용한 충수 절제술을 선호한다. 복강경 수술로 입원기간이 단축되고 진통제 사용이 감소하였다. 하제를 사용하거나 관장을 하는 경우는 천공의 위험이 있으므로 금한다.6. 간호-통증 조절진통제와 항생제는 진단이 내려지기 전까지는 투여하지 않는다. 수술 전 통증의 특징이 갑작스럽게 변했다면 천공을 암시할 수 있으므로 통증의 양상을 주시한다. 염증의 진행을 막고 충수 부위에 혈액 순환을 감소시키기 위해 우하복부에 냉요법을 적용한다. 복부에 열요법은 천공될 우려가 있으므로 하지 않는다.

의/약학| 2017.07.17| 2페이지| 1,500원| 조회(235)

case study, 케이스스터디, 성인실습, 충수돌기염, 문헌고찰, Append..

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