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노인질환별 사정 [심혈관계/호흡기계/소화기계/신경계/비뇨기계,생식기계] 평가B괜찮아요

- 심혈관계▶ 노화에 따른 심혈관계 변화1) 심장심근의 콜라겐과 결합조직 양의 증가 ? 심근이 뻣뻣해져 심장의 탄력성이 감소 ? 수축 이완 기능저하 ? 심박출량 저하, 심근효율성 저하, 심장의 예비력 저하 (응급 시 대처능력 떨어짐)심내막의 하부에 지방이 축적되어 심내막이 섬유화 ? 두꺼워지면서 탄력성을 잃게 됨.* 1회 박출량 저하 요인① 심근 수축력 저하② 전부하 저하(심장 수축 후 이완시 심실에 있는 혈액량) ? 다뇨, 출혈, 구토, 화상 (수분상실), 패혈증, 심장압전③ 후부하 증가(심장 수축시 혈관에서 발생되는 저항) ? 동맥에 콜라겐 - 석회화하면서혈압상승, 말초혈관 저항 증가2) 판막? 섬유화되고 석회화된다.3) 관상 순환계 : 관상동맥은 탄력성이 감소되고, 점차 두꺼워져서 관상동맥 혈류량이 감소평활근의 위축과 감소, 관상동맥이 좁아짐 (MI, AP 가능성)성인 5-6배, 노인은 기능상실, 심부전 발생률 높음 (70세 발생가능성 10배 높아짐)4) 전도계 : 동방결절의 심박조절 세포 수는 60대에 이르면 감소하며, 75세에 이르면 젊은 사람과 비교할 때 세포 수가 ·10% 이하로 감소됨.5) 심박출량 : 20대에 평균 심박출량은 5.0L/min, 75세 3.5L/min로 약간 감소심근의 강도와 효율성 감소, 1회 박출량과 심박출량이 감소, 심장 예비율 감소6) 혈관계 :- 동맥의 경우 내피층은 많은 결합조직으로 불규칙해지고, 지질 침착물과 석회화가 발생. 석회화는 콜라겐(교원질) 침착물의 증가와 함께 중막층까지 침범될 수 있음. -> 탄력성이 감소하고 혈압이 상승함.- 동맥혈관 확장의 정도는 저염식이와 운동으로 증가시킬 수 있음.- 노인에서 조직관류는 감소되며, 모세혈관과 조직 사이의 확산 농도 차는 모세혈관막의두께나 밀도의 변화 때문에 증가한다.- 노인에서 정맥의 탄력성은 감소하고 정맥은 점점 더 꼬임 -> 정맥혈 정체- 심혈관계 질병을 유발하는 것으로 알려진 위험요인으로는 심장질병의 가족력, 나이, 성별 (남성), 심리적인 요인, 흡연, 고지방에 의해 촉질될 수 있음.- 젊은 사람과 노인 개개인의 건강증진 생활양식은 관상동맥질환의 예방을 위해 중요함.- 노인은 허혈의 시작을 인식하지 못할 수 있고, 초기증상은 갑작스런 호흡곤란, 혼돈, 피로, 허약감, 어지러움, 실신, 구토, 심부전의 악화로 구성됨.▶ 참고 문헌참고 도서? 박명화 외 (2017), 노인간호학 4판, 정담미디어? 윤은자 외 (2018), 노인간호학, 수문사? 김금순 외 (2017), 성인간호학 1, 수문사? 임경춘 외, 건강사정, 정담미디어, 2016- 호흡기계▶ 호흡계 구조와 기능1) 코-결합조직변화-> 비중격 만곡증-점막하선분비감소 비인두의 점액농도 증가 인두의 만성간지럼, 기침유발-코털: 굵어져서 먼지입자가 쌓여 정상적인 흡기 방해2) 기관-기관 연골의 석회화로 인해 기관이 뻣뻣해짐-후두와 기침반사의 약화로 인해 기침 감소3) 폐-폐는 노화와 함께 크기와 무게가 감소-호기 시 폐의 탄력적 반동(elastic recoil) 감소되어 부속근의 사용-흉부 골격 및 횡격막의 근력 소실, 회복력 소실 결합의 결과-척추후만증(kyphosis)과 술통형가슴(barrel chest) 폐활량 감소와 잔기량의 증가-체액 및 수분 섭취 감소 점막을 더 건조하게 하고 점액 제거방해 감염 유발-치아가 떨어지거나 부러져서 치아 조각 흡인될 때 폐농양(lung abscess)과 감염이 초래-운동 부족, 비활동 및 노인이 투약 받는 여러 약물의 부작용 호흡 기능 감소4) 호흡기계 건강 증진- 치료계획에 예방적 방안- 노인은 인플루엔자 및 폐렴 백신을 맞고 호흡기 감염 환자의 노출을 피하도록 주의- 기초 건강 운동과 호흡기 활동 촉진(흡기 : 호기 비율= 1 : 3)- 흡연은 기관지 수축, 조기 기도 폐쇄, 섬모운동 감소, 점막의 염증, 점액 분비물 증가, 기침을포함하여 호흡기계 영향- 부동과 관련된 다양한 위험성에 대한 교육- 스스로 호흡 문제를 치료하지 않도록 권고- 노인의 투약 약물이 호흡기에 영향주는지 검토(진통제, 항우울제, 항히스타민제, 항파키슨제 칼로리 제한 없음(2) 충분한 운동- 1주일에 최소 5일 30분 중등도 신체활동 혹은- 1주일에 최소 3일 20분 격렬한 운동은 심혈관 질환의 위험 감소(3) 담배 연기 피하기(4) 스트레스 관리(5) 사전 예방적 중재3) 순환 증진하기- 혈압이 수용 가능한 범위 내에서 유지되는지 확인하기(보통 수축기 140mmHg, 이완기90mmHg 이하)- 신체에 압력을 가하는 원인을 예방하고 제거하기- 자주 체위를 변경하도록 환자를 돕거나 상기시키기- 사지 혈액의 저류 예방하기- 신체활동 격려하기- 저체온을 예방하고 몸의 온기 유지하기(특히 사지)- 금기(예 : 심부정맥 혈전증과 욕창이 있는 경우)가 아니라면 몸을 마사지하기- 저혈압의 부작용에 대한 약물 감시하기- 위험 감소를 위해 교육하기(예: 과도한 음주, 흡연, 비만, 무활동 피하기)- 변화된 조직 관류의 증상과 징후를 확인하기 위해 신체 및 정신 건강을 주기적으로 평가.▶ 참고 문헌참고 도서? 박명화 외 (2017), 노인간호학 4판, 정담미디어? 윤은자 외 (2018), 노인간호학, 수문사? 김금순 외 (2017), 성인간호학 1,2 , 수문사? 임경춘 외, 건강사정, 정담미디어, 2016참고 이미지http://dietx.tistory.com/tag/%ED%8F%90%EB%A0%B4%EC%A6%9D%EC%83%81- 소화기계▶ 노화가 소화기계 건강에 미치는 영향1) 노화로 인한 변화(1) 구강-미각변화- 혀 위축으로 미뢰에 영향을 미쳐 미각 감소- 구강 건조증- 특정 약물이나 질환, 흡연(2) 식도와 위- 하부식도 근육의 퇴행성 변화로서 식도의 수축 약화와 괄약근 약화- 식도와 위의 운동성 감소로 음식은 소화기계 상부에 오랜 시간 잔류 .소화불량이나 흡인의 위험증가- 위염산과 펩신의 감소로 인해 pH 증가- 위 자극 발생 빈도 증가 펩신의 감소는 단백질 흡수저하 염산의 감소는 칼슘, 철분, 엽산,비타민 B의 흡수 방해- 소장 벽의 흡수 표면 세포 감소 증가 포도당, 자일로스, 칼슘, 철분, 비타민 B, 비타민 주머니가 여러 개 생기는 것. 노인에게 빈번하게 발생- 위험요인: 만성변비, 비만, 열공 헤르니아, 노화에 따른 점막벽 근육 위축 주요원인 :저섬유질식이- 발생위치 : 대부분 S자상 결장 발생- 증상 : 무증상, 경미한 출혈이나 배변습관의 변화(변비나 설사), 왼쪽 하복부 쪽 촉진할 때압통- 진단 : 바륨 관장- 간호 : 식이섬유 섭취 증가, 체중 감소, 변비 예방① 게실염 : 장 내용물이 게실에 축적되어 염증과 감염 초래, 남성노인에서 주로 발생- 증상 : 오심, 구토, 변비, 설사, 미열, 혈액이나 점액이 섞인 대변 매우 점진적(하복부 장폐색) 혹은 급성(복막염 유발)으로 나타날 수 있음- 합병증 : 방광이나 질, 결장, 소장으로의 누공(fistula) 발생- 치료/ 간호 : 급성기 : 금식, 정맥 영양 급성기 지나면 저잔유물 식이- 수술 : 병소의 절제와 일시적인 결장루(colostomy) 설치(7) 결장암(대장암, 직장암)- 호발부위 : S자상 결장과 직장, 미국-암 발병 2위- 증상 : 혈변, 식욕부진, 오심, 발병 부위의 통증, 빈혈- 진단 : 대변 잠혈검사, 바륨관장, S자상 결장경 검사,및 생검- 치료 : 수술을 통해 절제 및 문합, 결장루 설치- 간호 : 사회심리적, 신체적 적응 증진, 자가간호 능력 사정, 지지 및 격려▶ 참고 문헌참고 도서? 박명화 외 (2017), 노인간호학 4판, 정담미디어? 윤은자 외 (2018), 노인간호학, 수문사? 김금순 외 (2017), 성인간호학 1,2 , 수문사? 임경춘 외, 건강사정, 정담미디어, 2016참고 이미지http://m.ohmynews.com/NWS_Web/Mobile/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0001700914- 신경계▶ 노화 관련 신경계 변화와 사정1. 노화에 따른 신경계 변화- 뇌는 대사나 산소공급의 변화에 매우 민감한 기관이다.- 뉴런의 퇴행, 외상, 허혈(동맥의 수축과 협착으로 인해 혈액의 유입이 어려워지는 것)에영향을 쉽게 받음- 노화에 따라 뇌 위축이 일어나는데 대뇌피질의하고 적절한 온도를 유지한다.4) 체온조절기능 저하 -> 저체온증 또는 고체온증에 빠지지 않도록 간호한다.▶ 노화가 신경계 건강에 미치는 영향(1) 벨마비눈을 깜박이고, 표정을 짓는 등의 행위는 얼굴 근육의 수축과 이완에 의해서 일어나게 된다. 얼굴 근육의 기능을 저하시킬 수 있는 질환이나 손상이 발생하는 경우에는 얼굴 근육의 근력 약화에 의해 얼굴마비가 발생한다. 얼굴 근육은 뇌신경인 얼굴신경의 지배를 받으며, 얼굴신경의 손상이나 질병이 있는 경우에는 한쪽 얼굴의 표정이나 눈감기 등의 기능을 못하게 된다. 얼굴신경에는 얼굴의 감각을 느끼게 하는 신경은 포함되어 있지 않기 때문에, 얼굴신경의 손상이나 질병이 있는 경우에는 얼굴의 감각 저하는 발생하지 않는다. 얼굴마비를 일으키는 가장 흔한 원인이 얼굴신경마비이며, 대부분의 경우 좌측이나 우측 한쪽만 마비가 발생하기 때문에 ‘입이 돌아갔다’, ‘입이 삐뚤어졌다’는 등의 증상을 느끼면서 병원을 찾게 된다.1) 종류- 중추성 얼굴신경마비 : 뇌 속에서 얼굴 근육으로 연결되는 신경이 지나가는 통로에 이상이 발생하여 얼굴신경마비가 오는 것.- 말초성 얼굴신경마비 : 얼굴신경이 뇌에서 빠져 나온 이후의 경로에 이상이 발생하여 마비가 오는 것.2) 원인급성 중추성 얼굴신경마비의 원인으로는 뇌졸중(stroke, 뇌기능의 부분적 또는 전체적으로 급속히 발생한 장애가 상당 기간 이상 지속되는 것으로, 뇌혈관의 병 이외에는 다른 원인을 찾을 수 없는 상태를 일컬음)(뇌경색증, 뇌출혈 등)이 있으며, 얼굴신경마비 이외에 상하지 편측 마비나 감각저하, 언어장애, 행동장애, 시야장애, 조화운동불능(운동실조, 신경계의 여러 구조들이 손상에 의해 정상적인 근육운동이 불가능한 증상을 동반하는 신경퇴행성장애를 포괄적으로 지칭) 등의 다른 증상을 동반하는 경우가 대부분이다. 또한 얼굴신경 마비의 양상도 중추성과 말초성은 차이가 있다.얼굴신경마비의 대부분은 벨 마비(Bell’s palsy) 라고 부른다.3) 증상- 중추성 얼굴신경마비 : 입은 심.

의/약학| 2018.08.28| 22페이지| 3,000원| 조회(685)

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A+ 사지마비 케이스 스터디 간호진단 5개 / 간호과정 3개 피부손상 위험성, 영양불균형, 비효과적 기도청결 평가A+최고예요

※ 목 차 ※Ⅰ. 대상자 요약Ⅱ. 문헌고찰Ⅲ. 노인포괄평가 요약Ⅳ. 간호 과정1. 신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성2. 질병의 과정과 관련된 영양불균형 : 신체 요구량보다 적음3. 분비물 축적과 관련된 비효과적 기도청결Ⅴ. 참고 문헌사례 대상자 1분 요약- 대상자 : 성XX님 (M/54세)- 입원경위 : 2018.06.19. 내원 직전에 술 마시고 노래방 계단에서 넘어져 발견되어 119 통해 본원 ER adm.- 진단명 : 사지마비- 주 증상 : 가래, 사지부전 (G2/G2/G2/G2)- 현재의 겅강문제 : On Set 부터 주증상 생겨 본원 ER, NS(신경외과) 경유 후 적극적 한방 치료 원해 금일 OPD 통해 adm.- 과거력 및 입원 수술 경험 : 과거력 ? HTN (10년전), SDH (올해 1월)입원, 수술경험 (18.01 ? SDH dx) , (18.02 ? Cranioplasty)가족력 ? 맏아들 ICH- 현재 활력징후BP : 110/70mmHgBT : 36.1℃P : 86회/분R : 18회/분- 현재 상태? mental : Drowsy? 의사소통 : 불가능? L-tube feeding keep 18Fr → 식이 : 뉴케어 400ml tid? 저작곤란, 연하곤란 있음? Trachostomy keep 7.6Fr? suction시 끈적하고 노란 양상의 객담 배출됨.? 엉덩이 부위 발적 보이나 압력 제거 시 30분 이내로 정상 피부색으로 돌아옴.? 욕창 사정 시 8점(최고군) → 2시간 마다 position change.? ADL - 0/100점? 영양 평가 - 10.5/30점- 투약 : Concor (B차단제), Q-pam (항경련제), Nicetil power (정신부활약),Baclofer (근이완제) Anycough (기관지 확장제),Erdos, Synature, Umckamin (진해거담제, 기침감기약)- 검사검사명일자결과Chest AP8/6Tracheostomy state.No active lung lesion (활동성 폐병변 없음)혈청화있는 경우가 흔하다. 배변장애로 지속적으로 직장이 팽창되어 있으면 배변하는 능력이 더욱 저하된다. 대장과 직장에 대변이 만성적으로 꽉 차 있음으로 인해 장의 팽창이 심화되면 만성적인 변비의 악순환으로 겪게 된다. 배변을 위해 하루에 60분 이상의 시간을 필요로 하거나, 1주에 한번 이상 손으로 파내야 하는 경우 배변훈련과 적절한 치료를 받아야 한다.척수손상 환자에서 배변 장애 개선 목표로는 충분한 배변량, 적당한 변의 묽기, 배변 시간 단축, 복부 불쾌감 감소가 있으며 척수손상 환자에서 배변 장애 관리 원칙으로는 섬유질이 많은 음식물의 선택, 충분한 수분 섭취 올바른 자극 반사 배변(손가락 자극법), 규칙적인 배변 습관(1-2일에 한번, 식 후 30분)이 있다.? 하지의 부종- 심부정맥 혈전증, 이소성 골화증, 골절, 혈종, 단순 부종? 호흡기계의 합병증- 척수손상이 발생하면 호흡을 하는데 필요한 근육에 마비가 생겨 호흡능력이 감소한다.? 척수손상 환자의 성 재활- 남자의 경우 경수를 다친 사지마비환자나 상부 흉수를 다친 경우에는 성기의 자극으로 반사에 의한 발기로 부부생활이 가능하다. 자극만으로 발기가 충분히 지속되지 않을 경우 약물복용이나 주사요법을 사용하여 부부생활을 할 수 있다. 사정은 방광 내로 역행성 사정이 되는 경우가 많다.- 여성 척수 장애인은 음경삽입에 의한 성교가 가능하다. 분비액이 적은 경우가 많으므로 젤리를 사용하면 도움이 된다. 여성은 남성과 달리 성감대가 넓게 분포하고 있으므로 오르가즘을 얻는데 크게 어려움이 없다. 임신은 정상인과 차이가 없으나 경수나 상부 흉수 손상인 경우 자율신경 반사부전증이 나타날 수 있으므로 경막 외 마취 후 분만을 하는 것이 필요하다.? 신경계의 합병증흔한 합병증으로 경직현상이 있는데 이는 마비된 사지의 근육들에 자신의 의지로 조절이 안 되는 뻣뻣한 힘(마치 쥐가 나는 것 같음)이 들어가는 것으로 나름대로의 장점(근위축의 감소, 혈액순환유지, 뼈의 약화 방지, 기립 및 보행 시 하지의 안정성 등)과 단점(통증극과 회음부 따뜻한 물 붓기, 배뇨근 자극, 요골과 천골부위 손상 대상자의 경우 하위 운동신경원장애로 인한 이완성 방광문제를 해결하기 위해 부교감신경제를 투약하여 배뇨근 수축과 Valsalva maneuver, 비뇨계 감염과 결석 형성을 예방하기 위해 2000-2500ml/day의 수분섭취 등이 있다.- 배변훈련 : 규칙적인 배변습관과 2000ml/day 이상의 수분섭취, 고섬유 식이, 좌약이나 직장 자극법, 필요시 docusate sodium(Colace), casanthranol(Peri-Colace)과 같은 완화제 사용을 한다. 하부운동신경원 손상으로 인한 이완성 거대결장 시, 손가락을 이용해 변을 제거하고 Valsalva maneuver 교육, 오른쪽에서 왼쪽으로 복부 외곽부위 마사지를 실시한다.- 자율신경 기능 회복 : 심한 고혈압, 뇌압 상승, 두통, 서맥, 홍조, 발한의 경우 머리를 높여주고 catheter가 막혔는지, 분변매복이 있는지 사정한다.- 상처감염 예방 : 머리의 고정된 핀 부위를 관찰하고 삼출물은 H2O2와 생리식염수로 깨끗이 닦아준다. 비정상적이거나 냄새나는 분비물은 균배양 검사를 하고 povidone-iodine 연고를 바른다.- 위장관 운동 기능 회복 : T6 이상 손상의 경우 위장관 운동 감소로 마비성장폐색, 위팽만이 발생할 수 있으므로 장음 회복 시 까지 금식하고 비위관 흡은, 직장관을 이용한 복부팽만 완화를 실시한다. 위장관 출혈 의심 시에는 위 분비물과 대변 잠혈검사를 실시한다.- 적정체온 유지 : 시상하부에서 말초의 온도감각을 인식하는 교감신경 손상으로 손상부위 이하의 발한이나 오한 능력 감소로 체온을 조절하지 못한다. 적절한 주위 환경을 조성한다.- 사회, 심리적 적응증진 : 지지체계 사정과 수면장애 예방, 과잉 감각자극을 피하고 감정을 표현하도록 한다.- 가정간호 : 안전하게 이동하는 기술, 일상생활활동의 독립적 수행 훈련, 지구력과 근력 증진 프로그램 교육, 투약간호 교육, 성기능 증진 등의 간호를 실시한다.▶ 노인영양,과 1 :섭취대사 요구에 미치지 못할 정도로 불충분한 영양분 섭취질병과정3? S date- 보호자 “가래가 자주 끼는 거 같아요. 좀 봐주세요.”? O date- 스스로 객담 배출못함, 체위변경 불가능- suction시 slight, yellow 객담 배출됨.비효과적기도청결영역 11 :안전/보호,과 2 :신체적 손상기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을제거하지 못하는 상태분비물축적간호 과정① 신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성간호사정주관적 자료객관적 자료- 보호자 “맨날 누워있으니까..”- 보호자 “기저귀 갈 때 엉덩이보면 뭐시 빨갛다”- 보호자 “엉덩이가 너무 눌려지는 것 같아서 자세 자주 바꿔주고 있다. 간호사선생님도 그렇게 하라고 하시던데?”- 입원한 이후 사지마비로 인한 부동(마비정도 : 보호자 도움 없인 움직이지 못함)- bed rest 상태- 의식수준 : Drowsy- 기저귀 착용 중임- 피부가 자주 젖어있음8.168점(최고군)8.178점(최고군)- 병원 내 욕창 사정도구 측정- ADL 사정 ? 0/100점 (완전 의존 상태)간호진단신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성목적/기대되는 결과장기적 목표대상자는 퇴원 시 까지 욕창이 생기지 않는다.단기적 목표대상자의 보호자는 일주일 이내에 피부손상 관련 요인과 예방법을 3가지 이상 말할 수 있다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행관찰1. 욕창 발생 위험정도를 사정한다. (18점 이하 시 욕창발생 위험군이므로 매 2시간마다 Braden도구를 이용하여 욕창발생 위험정도를 재사정한다.)2. 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다.3. 욕창 발생 가능성이 높은 부위를 자주 관찰한다. (기저귀 착용부위 위주)1. Braden 도구는 욕창발생의 위험을 확인하는데 현재 임상에서 가장 많이 사용하는 도구로 감각인지, 습기정도, 활동정도, 기동력, 영양상태, 마찰력과 응전력의 여섯 개 세부항목으로 구성되어 있다. 도구의 총점이 9점 이하인 경우는 최고위험군, 10～12점은 고위험군, 13～14점은 중등도 위험) 욕창이 발생하지 않았다.교육적 및 상담1. 보호자에게 욕창호발부위에 대해 설명하고 피부의 발적이나 청색증이 보이면 보고하도록 교육한다.2. 용변을 볼 때 마다 바로 기저귀를 교환할 수 있도록 보호자에게 교육한다.1. 8월 20일 Day rounding→ 둔부 혹은 기저귀 착용부위와 욕창 호발부위에 대해 설명하고 피부의발적이나 청색증이 보이면 바로 보고하도록 보호자에게 설명하였다.욕창 호발부위 (뼈 돌출 부위)앙와위 : 후두, 견갑골, 천골, 팔꿈치, 발꿈치측위 : 뺨, 귀 견봉돌기, 장골, 전자부위, 무릎부위, 복사뼈복위 : 유방, 생식기 무릎, 발가락좌위 : 좌골, 미골, 천골, 발꿈치2. 8월 20일 Day rounding 및 V/S 측정 시→ v/s check 시 보호자께 환자분 혹시 기저귀에 소변을 보셨냐고 여쭤봄 라운딩 시 간호사 선생님께서 기저귀를 확인 해보면 기저귀가 젖어있었다. 수시로 기저귀를 확인하고 갈아줄 것과 이에 대한 피부관리법에 대해 설명해주었다.기저귀 발진 및 피부관리 방법- 젖은 기저귀를 자주 갈아주지 않을 시 피부를 무르게 하여 피부가손상될 수 있음.- 배설물 자체가 엉덩이를 자극하여 기저귀 발진이 생길 수 있음.- 기저귀 부위 건조하게 유지해야 함.간호평가장기 목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 욕창이 생기지 않는다.→ 대상자는 8월 22일까지 욕창이 발생하지 않았다. (장기 목표 수행 계속적으로 수행 중)단기 목표 : 대상자의 보호자는 일주일 이내에 피부손상 관련 요인과 예방법을 3가지 이상 말할 수 있다.→ 8월 21일 V/S 측정 하면서 보호자와 이야기를 나누면서 대상자의 보호자는 장기 부동과 관련해 대상자의 피부 손상 원인을 말했고 체위 변경과, 건조한 린넨 그리고 피부 관리 방법에 대해 말을 하였다. (단기목표 달성)② 충분한 양의 음식 섭취 어려움과 관련된 영양불균형 : 신체 요구량보다 적음간호사정주관적 자료객관적 자료- 보호자 “밥을 제대로 못먹으니 살이 빠진거겠지.”- 보호자 “밥이 낫지. 이거보다는.”- 보호자 “

의/약학| 2018.08.26| 29페이지| 3,000원| 조회(3,848)

성인간호, 노인간호, 사지마비, 영양불균형, 사지마비 간호과정, 비효과정 기도청결, 피부손상 위험정

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가족 구조가족 형태-현재 한국1차아파트에 혼자 거주하심.(독거노인)-18년 전 당뇨합병증으로 인하여 배우자 사망-슬하에 아들2명이 있으나 교류가 거의 없는 상태(아들1:서울거주, 아들2:부산거주)-부산에 거주중인 아들은 1년에 한번 올까 말까하는 상태라고 함(명절)가족체계 유지재정-현재 무직-1989년 정년퇴임 후 퇴직금을 첫째아들의 사업실패로 인하여 재정이 어려워 짐-차상위 계층으로 국가에서 나오는 지원금과 연금으로 생계를 유지 중(총 27만원)-다달이 아파트 관리비로 10만원씩 지출상호작용/교류의사소통 , 사회적 접촉-이웃주민과의 교류는 없음 -매주 수요일마다 구산동복지관에서 목욕을 하심-매주 일요일마다 성당을 다니심-대부분의 생활을 집에서만 하심-아들들과의 소통은 거의 없는 편-한 달에 한 번씩 방문간호사가 방문지지사회적 지지 ,정서적 지지-복지관에서 점심마다 도시락을 받아 식사하심-매주 수요일마다 구산동복지관에서 목욕을 하심-매주 일요일마다 성당을 다니심-아들들과의 소통은 거의 없는 편-한 달에 한 번씩 방문간호사가 방문대처/적응생활의 변화-1989년 정년퇴임 -2000년 배우자의 사망-2002년 다리골절로 인하여 장애인 6급 판정-이후 아픈 다리와 연로하여 바깥출입이 줄임건강관리가족력,건강상태-올해 95세로 많이 연로하심-2013년쯤 고혈압 진단-고혈압 약을 복용 중-허리와 다리가 아프셔서 약을 복용 중에 효과가 없는 것 같다는 판단 하에 스스로 약을 중단-복지관에서 점심마다 도시락을 받아 식사를 하시는데 한 끼를 세 번에 나눠서 식사를 하심-틀니를 착용 중이시지만 불편함으로 인하여 식사 시 잘게 잘라서 드심-구강관리에는 문제가 없음-다리에 부종이 심하심-노인우울검사에서 7점으로 경증 우울위험행위안전, 질병-재정적인 문제로 인하여 집에 보일러를 틀지 않음-침대를 사용하시고 전기장판을 매일 켜놓으심-문지방의 턱이 위험요인이 될 수 있음-항상 현관문이 잠겨있지 않음 추운 환경과 관련된 감기, 전기장판으로 인한 화재의 위험성 및 집안 구조로 인한 낙상위험성

의/약학| 2018.03.14| 14페이지| 3,000원| 조회(2,486)

지역사회, 보건소실습, 방문간호, 방문간호케이스, 독거노인 케이스, 보건소 간호과..

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AAA+ 성인 중환자 실습 Chronic Kidney disease 만성신부전 간호진단 5개 / 간호과정 2개

*NANDA 간호대상자 사정도구1. 일반적 사항작 성 자 SNOOO정보제공자 대상자 딸1) 성명 : 김정* 성별 : M 연령 : 63세2) 입 원 일 : 2018.02.28입원경위: DM, HTN, CKD로 L/C f/u하는 분으로 내원 2일전부터 갑자기 목을 가누지 못하고 양쪽 팔을 들지 못하는 등의 general weakness 있었고 내원당일 목, 양손, 양팔 경직 있어 온종합병원 경유하여 ER통해 기관 내 삽관 후 집중치료를 위해 adm함.입원방법 : 온종합병원 경유하여 ER통해 기관내 삽관 후 adm함.퇴 원 일 : 불명확3) 주진단명 : Hypokalemia, CKD4) 발병일시 : 2018 년 02 월 26 일5) 주 증 상 : general weakness (+) , diarrhea (+)6) 질병과정(brief history) : 2016.12.17.~12.31 AKI on CKD, Colitis 로 본원 입원치료(MICU CRRT 시행함.) 2017.04월까지 본원외래 f/u하다가 최근 가까운 병원 f/u중임.2016년 본원 퇴원 후 general weakness 심해졌다고 함.7) 결혼상태 : 유 교육수준 : 고졸8) 직 업 : 무직 직 위 : 해당자료 없음9) 종 교 : 무교 경제적 수준(평균 월수입): 중10) 신체계측 : 키 150 cm 체중 50 kg11) 알레르기 : 종류 해당 없음 반응12) 흡 연 : 유 ( ) /일 또는 /주 무( √ )13) 음 주 : 유 ( √ ) /일 또는 6 회/주(30년 동안) 무( )14) 투 약 : 유 ( √ ) 기간 15년 간 DM, HTN약 복용 중 무( )15) 수 술 명 : appendectomy / 백내장 수술날짜 : 중학생 때 / 2005년LNMP :16) 활력증상체 온 : 36.6맥 박 : 98회/분호 흡 : 18회/분혈 압 : 155/60mmHg63세PT17) 가계도18) 과거력① 질환 : 고혈압 √ 당뇨 √ 심질환 악성종양② 입원경력 : 유 ( √ ) 2016년 AKI on CKD 비교적 만족□ 보통□ 불만족□ 매우 불만족□(2) 대인관계 : 매우 사교적□비교적 사교적■ 비사교적□(3) 경제상태 : 상□중■ 하□(4) 가족관계결혼상태 : 미혼□기혼■ 기타 :자녀수 : 2 (딸2) 명가정 내 역할 : 남편이자 아버지가정 내 역할에 대한 자가 평가 : 아주 잘함□잘함□ 보통■ 못함□아주 못함□부부관계(이성) : 매우만족□ 비교적 만족□ 보통■ 불만족□ 매우 불만족□(5) 가족의 지지정도 : 협조적■비협조적□(8) 성(Sexuality) - 해당자료 없음성관계 : 만족□ 불만족□ 이유 :신체적 제약/질병으로 인한 영향 :성적 관심사, 습관 혹은 문제점 :(9) 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무□유■ 대상자의 입원정서상태 : 매우 안정□안정□불안정□ 매우 불안정□현재 질병에 대한 느낌 : 수용■무관심□ 분노□부정□평상시 대상자의 대응 방법 : 독립적□의존적■평상시 가족의 대응 방법 : 해당자료 없음지역사회의 대응 방법 : 해당자료 없음신체적 반응 : 해당자료 없음이용 가능한 지지체계 : 가족들의 따뜻한 관심감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등): 불안한 눈빛의사결정 양상 : 타인중심□자기중심□(10) 삶의 원리(Life Principle)(1) 종교 : 기독교□ 불교□ 가톨릭□ 기타□ 무■신앙생활 정도 : 매우 적극적□ 비교적 적극적□ 보통□ 소극적□ 매우 소극적■주요 신앙생활습관 : 해당 없음종교상담 의료요구 : 무■유□종교에 대한 신념 : 강함□보통□약함■(2) 삶의 목표 : 해당자료 없음(3) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우 만족□ 만족□ 보통■ 불만족□ 대단히 불만족□(11) 안전/보호(Safety/Protection)(1) 활력징후체온 : 36.6 ℃ 측정부위 : 액와호흡 : 18 회/분 호흡을 위한 보조기구 : 무□유■맥박 : 98 회/분 측정부위 : 요골맥박인공심박동기착용 : 무■유□혈압 : 155/60 mmHg 측정부위 : 상완동맥(2)사, 하제 과다 복용, 탈수, 기아, 스트레스, 외상, 위흡인, 화상, 내사성 알칼리혈증Lipase13-60▲160췌장염, 담석, 신부전RoutinUrinalysisColor소변은 신장에서 혈액을 거른 뒤 나오는 노폐물로서 여러 대사산물이 포함되어 있다. 소변을 검사함으로써 요로계의 이상뿐만 아니라 전신적인 내분비/대사 질환에 대한 정보도 알 수 있다. 또한 소변은 다른 검체에 비하여 비침습적으로 환자에게 부담이 가지 않게 채취할 수 있어서 요검사는 의료 현장에서 매우 중요한 역할을 한다.-Straw정상urobilinogen+-0.1+-0.1용혈성 황달, 신생아 황달, 간세포성 황달protein-+++300고열, 외상, 심한 빈혈, 신증후군, 사구체신염, 신우신염, 간질성 신염, 임신 중독증, 신경화증, 다발성 골수종, 약물, 방사선 치료Glucose-+++1000당뇨, 만성 간질환 등의 질환, 사구체 여과속도가 높을 경우PH5-85.5정상occult blood-+10혈뇨약물치료 현황약명용량과 용법작용부작용환자/가족 교육아모잘탄플러스정 5/50/12.5mg1일 1회 1정 PO식사와 관계없이 물과 함께 복용암로디핀/로사르탄의 복합요법으로 혈압이 조절되지 않는 환자에게 이 약 5/50/12.5밀리그램을 투여하며, 환자의 혈압 반응을 고려하여 2주 이상의 간격을 두고 용량을 조절한다. 이 약의 최대투여용량은 5/100/25밀리그램이다.암로디핀과 로사르탄의 복합요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압(1) 과민반응 : 혈관부종, 혈관염, 아나필락시스모양 증후군(2) 소화기계 : 간기능 이상, 드물게 간염(3) 전신 및 투여부위 : 권태(4) 혈액계 : 빈혈, 드물게 혈소판 감소증(5) 근골격계 : 근육통, 무력감, 크레아틴키나아제(CK) 상승, 혈중 및 요중 미오글로빈 상승(6) 신경계 : 미각이상(7) 호흡기계 : 마른기침(8) 피부 : 홍색피부증1.식사와 관계없이 매일 같은 시간에 복용하며, 야간 배뇨를 피하기 위해 오전에 복용하는 것이 좋다.2.이 1일 최대 4밀리그람까지 증량할 수 있다. LDL-콜레스테롤치, 치료목표 및 환자의 반응에 따라 4주 또는 그 이상의 간격을 두고 용량을 적절히 증감하며 , 이약의 치료효과는 지속적인 투여로 유지된다.원발성 고콜레스테롤혈증(이형접합 가족형 및 비가족형, Fredrickson type lla) 및 혼합형 이상지질혈증 환자(Fredrickson type llb)의 상승된 총 콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 아포-B 단백 및 트리글리세라이드치를 감소시키고 HDL-콜레스테롤을 증가시키는 식이요법의 보조제(1) 횡문근융해증: 근육통, 무력감, CPK 수치상승, 혈 중 및 뇨 중 미오글로빈 상승(2)간기능장애, 황달: AST(GOT), ALT(GPT)의 현저한 상승등을 수반하는 간기능장애, 황달(3)혈소판 감소(4)과민증 : 드물게 두드러기가 나타나고, 때때로 발진, 가려움증(5) 간장 : 드물게 빌리루빈 상승, 콜린에스테라제 상승, 때때로 AST(GOT)상승, ALT(GPT)상승, γ-GT상승, ALP상승, LDH상승(6) 정신신경계 : 드물게 경직감, 졸음, 불면이 나타나며, 때때로 두통.두중감, 경직감, 마비, 어지러움(7) 소화기계 : 드물게 구갈, 소화불량, 복통, 복부팽만감, 변비, 구내염, 구토, 식욕부진, 설염, 때때로 구역, 위불쾌감, 설사(8) 혈액계 : 드물게 혈소판감소, 과립구감소, 백혈구감소, 호산구증가, 백혈구 증가, 글로불린 상승.(9) 신장 : 드물게 빈뇨, BUN상승, 혈청크레아티닌 상승1.식사와 상관없이 복용할 수 있으며, 매일 같은 시간에 복용하는 것이 좋다.2.이 약 복용 중에 음주는 삼가고, 운동 및 식이요법과 병행하는 것이 중요하다.3.정기적인 검사를 진행할 경우 최적의 치료 효과를 위해 모든 검사일정을 잘 지키도록 합니다.4.근육질환 증상(근육통, 근 쇠약감 등), 간질환 증상(황달, 짙은 색 소변 등), 알레르기 반응 등이 나타나면 즉시 의사, 약사에게 알린다.실로탈정 50mg보통 성인 1회 100mg을 1일 2회 경구투여1.) 이때 프로타민 인슐린 아연 수성현탁주사액은 이 제제의 1/2의 양을 초과할 수 없다.(6cc/hr)인슐린 요법이 요구되는 당뇨병1) 저혈당 : 무력감, 권태감, 중증의 공복감, 발진, 심계항진, 창백, 발한, 진전, 두통, 어지러움, 구토, 지각이상, 불안, 흥분, 신경과민, 집중력저하, 정신장애, 경련, 혼탁, 혼수2) 고혈당 및 당뇨병케톤산증3) 눈 : 급격한 혈당 조절로 당뇨병 망막증의 발현 또는 악화, 눈의 굴절 이상4) 과민반응(1) 국소 과민반응 : 주사부위의 발적, 종창, 경결, 가려움 등(2) 전신적 과민반응: 드물게 아나필락시성 쇽, 혈압강하, 맥관신경성부종, 두드러기 등5) 신경통6) 주사 부위: 발적, 종창, 경화, 가려움, 동일부위에 반복하여 피하주사하면 피하지방의 위축이나 비후 등의 지방이상증7) 간장 : 때때로 간 기능 이상8) 부종저혈당에 주의해야 하며, 사탕이나 초콜렛 등 당분이 든 것을 휴대한다.기타치료 (식이, 운동, 특수치료)식이NPO운동ABR특수치료해당사항 없음기타-욕창 및 부동으로 인한 p3hrs Back care-욕창 Mediform dreesing-기관내관 삽관 중-ventilator 유지-3/4 HD 시작1.생명의시급성2.환자의안위,요구도3.파급효과,효율성4.문제의부작용5.자원의 활용가능성총점우선순위#부동과 관련된 피부손상 위험성44344173#잦은 설사와 관련된 전해질 불균형 위험성2311292#신장 기능저하와 관련된 비효율적 호흡양상1122171#건강상태의 변화와 관련된 불안52555225#기형과 관련된 낙상위험성35433184*우선순위*대상자의 간호진단 작성표우선순위: 생명보존, Maslow 인간욕구, 환자의 선호도 고려우선순위의미있는 자료간 호 진 단정의관련요인진단명영역/분류2S:O:-전해질불균형Total protein▼6.6CPK ▲2459BUN ▲54K ▼1.5-빈혈 및 체액소실RBC▼3.29Hb▼9.9Hct▼27.4LYMPH▼10.9-당뇨: glucose ▲310BST- HI-배변활동: 8회/일-배변양하였다.

의/약학| 2018.03.14| 28페이지| 3,000원| 조회(622)

만성신부전, 만성신부전 간호과정, 중환자실습, chronic kidney di..

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a+ 경막하출혈(SDH) 간호과정 / 간호진단 5개 내렸습니다. 평가B괜찮아요

Subdural hemorrhageI N D E X● NANDA 간호대상자 사정도구3● NANDA 분류체계에 의한 간호 사정도구5● 객관적 사항 - V/S , 일반적 모습10● 진단적 검사12● 약물 치료14● 기타 치료19● 간호 사정20● ‘우선순위’에 따른 간호 진단● 간호 진단21● 간호 과정23● 참고 문헌34* NANDA 간호대상자 사정도구1. 일반적 사항작 성 자정보제공자 보호자, 대상자1) 성명 : 문OO 성별 : M 연령 : 682) 입 원 일 : 2018년 2월 2일입원경위: 상기환자 최근 head trauma history 없이 지내다 1월 29일에 머리가 쑤시는 headache 와 말 더듬는 증상이 생겨서 local 의원에 가서 진료를 보았으나 이후에 말 더듬는 증상은 호전되었으나 headache 증상이 간헐적으로 있어 보호자와 함께 ER 경유해 adm.입원방법 : ER퇴 원 일 : 2018년 2월 2일 ~3) 주 진단명 : Traumatic subdural haemorrhage, without open intracranial wound(두개 내 열린 상처 없는 외상성 경막하 출혈)* 2/2 입원 당시 GCS 사정GCS score ( Total : 14 )Eye openVerbal responseMotor responseSpontaneous4Oriented5Obey command6To speech3Confused4Localized pain5To pain2Inapprop.3Withdraw4None1Incompreh.2Fiexion to pain3None1Extension to pain2None14) 발병일시 : 2018년 1월 29일5) 주 증 상 : headache (+), dizziness (+) 말 더듬 (+)6) 질병과정 :7) 결혼상태 : 유 (사별) 교육수준 : 중졸8) 직 업 : 무직 직 위 :9) 종 교 : 무 경제적 수준(평균 월수입) : 중10) 신체계측 : 키 165cm 체중 54kg11) 알레르기 : 무 ( ? ) 반응 고립 □위축 ■상호작용 □혼자라는 느낌의 표현 : 아니오 ■ 예 □ 이유 :(7) 역할관계(Role Relationship)(1) 직업만족도 : 매우만족□ 비교적 만족□ 보통□ 불만족■ 매우 불만족□(2) 대인관계 : 매우 사교적 □ 비교적 사교적 □비사교적 ■(3) 경제상태 : 상 □중 ■ 하 □(4) 가족관계결혼상태 : 미혼 □기혼 ■ 기타 : 사별자녀수 : 3 명 (1남 2녀)가정 내 역할 : 아버지가정 내 역할에 대한 자가평가 : 아주 잘함□잘함□ 보통■ 못함□아주 못함□부부관계(이성) : 매우만족□ 비교적 만족□ 보통■ 불만족□ 매우 불만족□(5) 가족의 지지정도 : 협조적 ■비협조적 □(8) 성(Sexuality) -성관계 : 만족 □ 불만족 □ 이유 : 해당없음신체적 제약/질병으로 인한 영향 : 해당없음성적 관심사, 습관 혹은 문제점 : 해당없음(9) 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무 □유 ■ 질병, 병원 입원정서상태 : 매우 안정 □ 안정 □ 불안정 ■ 매우 불안정 □현재 질병에 대한 느낌 : 수용 ■ 무관심 □ 분노 □ 부정 □평상시 대상자의 대응 방법 : 독립적 ■의존적 □평상시 가족의 대응 방법 : 대화지역사회의 대응 방법 :신체적 반응 : 음주이용 가능한 지지체계 : 가족감정의 언어적 표현 (불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등)의사결정 양상 : 타인중심 ■자기중심 □(10) 삶의 원리(Life Principle)(1) 종교 : 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 □ 기타 □ 무 ■신앙생활 정도 : 매우 적극적□ 비교적 적극적□ 보통□ 소극적□ 매우 소극적■주요 신앙생활습관 :종교상담 의료요구 : 무 ■ 유 □종교에 대한 신념 : 강함 □보통 □약함 ■(2) 삶의 목표 : 행복하게 살자(3) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우 만족 □ 만족 ■ 보통 □ 불만족 □ 대단히 불만족 □(11) 안전/보호(Safety/Protection)(1) 활력징후체온 : 36.3 ℃ 측정부위 을 반 정량적으로 검출하는 검사.Straw (amber)strawstrawUrinalysis 결과에 대한 종합적 의의 : Color나 또 다른 모든 검사 수치에도 특별한 사항이 보이지 않는다.1.005~1.030㎍/㎎1.0111.005S.G.pH4.5~8.0㎍6.56.3Urobili-nogen0.1~1.0unit/dl0.40.2micro-scopyWBC현미경을 이용하여 적혈구, 백혈구 세균 및 각종 결정 등을 관찰하는 검사.0~3/HPF0~20~2RBC0~3/HPF0~20~2BloodChemi-stryGlucose (FBS)혈액 중의 화학성분과 기능을 측정하여, 질환의 진단, 치료, 예방을 위한 객관적인 정보를 제공하며, 병태나 병의 원인 해명을 목적으로 하는 검사70~115mg/dl▲129103Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 : 대부분 안정적임에 반해 CPK, CRP수치가 높다. 신체 어딘가에 염증 발생을 의심할 수 있고 이는 출혈에 의한 염증 반응으로 해석된다.BUN8~20mg/dl10.914.5Creatine0.8~1.2mg/dl11133142135~150mEq/LNa3.4~5.0mEq/LK4.24.698~110mEq/LCI10399185U/LCPK▲276▲2240.1~1.2mg/dlTB▲1.31.10~0.5mg/dlCRP▲2.96▲0.9특수검사brain CT(2월 2일)비침습적인 검사로, 척추나 척수, 두개골, 뇌의 횡단면을 여러 각도에서 촬영하는 방법이다. 뇌 조직과 척수의 탈출, 이동, 출혈, 부종, 압박, 종양, 농양, 심혈관질환에서 떨어져 나온 색전, 두개골이나 척추의 골절, 퇴행성 장애(다발성 경화증의 반점, 알츠하이머 질환에서 백질이나 회백질의 소실), 치료과정 중 대상자의 경과에 관한 정보 등을 알기 위해 사용한다.S/P RT craniostomy, frontal boneposthemorrhagic cerebromalacic change at both (RT>LT)frontal lobe shall to moderate 응으로 가려움증, 발적, 때때로 발진, 두드러기 등이 나타날 때는 간호사에게 알려달라고 말한다.TANAMIN INJ 5ml2A*1 IV급성 : 1일 25ml중증 : 1일 25-50ml1. 뇌 혈액 순환장애 및 뇌 영양 장애2. 동맥경화성 혈관증, 괴저 상태의 당뇨병성혈관 손상, 신경성 혈관장애 등? 뇌혈관 출혈을 포함한 출혈, 위장관 연동 이상항진, 오심, 두통, 현기증, 수술 후 출혈 위험성 증가, 심계항진드물게 가벼운 위장장애, 저혈압, 현기증, 두통, 열감 등이 일어날 수 있음을 교육함개인에 따라 부분적으로 다소 빈번하게 말단부위 통증, 위장장애, 발열 등이 관찰 됨DEXAS INJ 5mg/ml1TAB*1 IM,IV side만성 염증, 알러지성 질환, 혈액학적 질환, 종양성 질환, 자가 면역 질환 치료를 위한 전신적 또는 국소적으로 사용, 뇌부종, 염증감소, 면억 억제, 장시간 작용형(반감기 200분)? 고혈압, 피부위축, 상처회복 약화, 성장억제, 위장관 장애, 감염, 골다공증, 안압상승, 우울투여 중 수두 또는 홍역에 감염되면 치명적이므로 이 약 투여 전 수두 또는 홍역 예방접종 유무에 확인함D-MANNITOL DAIHAN INJ 20% 100ml (Btl)1BT*2 IV full drop Qhrs1. 수술 중, 수술 후, 외상후의 급성 신부전의 예방 및 치료2. 약물 중독 시 배설 촉진3. 두개내압 강화 및 뇌 용적의 축소가 필요한 경우4. 안내압 강하가 필요한 경우? 흉통, 저혈압 심계항진,빠른 부정맥, 체액 또는 전해질 이상, 고 나트륨 혈증, 저나트륨혈증, 고 칼륨혈증, 설사 구역, 구토, 구강건조증, 두통, 비염, 요축적투여 전 환자의 심혈관 상태를 파악하고 신기능이 불충분한 환자에 대해서는 부하테스트(만니톨 테스트)를 한다고 설명함.H-2 INJ 200mg/2ml(cimetidine)1A IV side(1일 2g 초과 X)위ㆍ십이지장궤양,?역류성?식도염,?졸링거-엘리슨증후군,?상부소화관출혈(소화성궤양,?급성스트레스궤양,?출혈성?위염에?의한)나는 환자에게는 통증의 강도를 감소시키는 치료를 시행하게 된다. 진통제는 주로 통증을 감소시키기 위해 사용한다. 급성 통증인 경우에는 가급적 부작용을 줄이면서 통증을 빠르고 효과적으로 없애는 것이 그 목적이지만, 만성 통증인 경우에는 그 원인에 따라 약을 잘 선택해야 하며 장기간 복용으로 인한 의존성의 발생 가능성도 생각해야 한다.간호사정주관적 자료객관적 자료“왼쪽 머리가 쑤셔요”“진통제요.. 진통제 좀 맞고 싶어요.”? 계속해서 통증을 호소함? 입원 시 NRS점수 (머리)측정 : 8점? 식은땀을 흘리며 머리를 부여잡고 표정을 찡그림간호진단두부 내압 변화로 인한 급성 통증목적/기대되는 결과장기 목표 : 대상자는 퇴원 전 까지 두통을 호소하지 않는다.단기 목표 : 2월 23일까지 대상자의 NRS 점수가 8점에서 3점 이하 말로 표현한다.간호계획 /중재간호계획이론적 근거간호수행 및 평가관찰1. 통증 특성을 사정한다.2. 대상자의 V/S을 4시간 마다 사정한다.3. 운동정도를 사정한다.1. P (통증의 촉진 혹은 악화 요인 ) :통증악화 요인에 대해 질문한다.Q (통증의 질) :개방형 질문으로 통증의 질을 사정한다. 신경성 체성 또는 내장 통증을 구별하는 데 도움을 줄 뿐만 아니라 약물 선택에도 도움을 준다.R (통증의 위치) :대상자가 느끼는 모든 영역을 사정한다.S (통증의 강도) : NRS 사용T (통증의 시간) : 통증의 시작 기간2, 3 - 두개내압이 상승하면 의식 수준의 변화, 활력 징후의 변화(수축기압 상승, 맥압 상승, 서맥, 불규칙한 호흡), 동공 반사의 변화, 운동 기능 감소 등의 증상이 나타나기 때문에 대상자의 두개내압이 상승하는지 파악하기 위함이다. 혈압이 너무 높거나 낮은 것은 뇌의 관류를 감소시켜 자가 조절기능이 손상 받으므로 V/S을 자주 측정하여 변화를 파악하고 동공의 대칭, 크기, 모양, 빛의 반응을 통해 뇌신경의 비정상적인 반응을 확인한다.1. 통증의 정도, 특성을 NRS를 이용하여 사정하였다.(~2/9)P : 왼쪽 머리 부위 통증이다.

의/약학| 2018.02.28| 34페이지| 3,000원| 조회(2,837)

경막하출혈, 중환자실습, SDH간호과정, 신경계 간호화정

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