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자궁내막암 케이스 질병스터디 간호진단5 과정2

I. 문헌고찰1. 정의-자궁내막에 발생하는 암으로, 주로 폐경 후에 발생하며 나이가 들면서 악성도↑-자궁체부암의 대부분을 차지-대부분 비정상적인 질 출혈 증상을 보이기 때문에 비교적 초기에 발견이 가능-조기 발견 시 자궁을 제거하는 수술적 치료를 통해 완치 가능-호발연령: 50대 후반~60대 초반2. 원인-미산부-빠른 초경과 늦은 폐경에 의한 장기간의 에스트로겐에 대한 노출-무배란성 월경장애로 인한 자궁내막의 계속적 에스트로겐 자극-비만, 고혈압, 유방암과 난소암의 가족력-오랜 기간 프로제스틴을 함유하지 않은 에스트로겐 보충 요법3. 유형에스트로겐 의존성: 고에스트로겐혈증과 관계되지 않는 종양보다는 분화가 잘되어 있으며 예후가 좋음에스트로겐 비 의존성: 위축성 자궁내막의 병력을 가지며 예후가 좋지 않음자궁내막선암(endometrial adenocarcinoma)-자궁내막암의 80%차지하는 가장 흔한 조직 형태-구조적 성장 양상과 핵의 특징에 의해 분화 정도(grade)를 구분?Grade1(G1): 종양세포의 고형성 부분이 5%이하?Grade 2(G2): 종양세포의 고형성 부분이 6~50%?Grade 3(G3): 종양세포의 고형성 부분이 50% 이상점액성 암(mucinous carcinoma)-자궁내막암의 약 5%-세포질내 점액이 있는 세포로 구성-대부분의 종양이 잘 분화되어 있음-예후 좋음유두상 장액성 암(uterine papillary serous carcinoma, UPSC)-자궁내막암의 3~4%-에스트로겐 저하 상태의 노인 여성에서 주로 발생-난소와 난관의 장액성 암과 유사-임상적 병기 Ⅰ기에서 깊은 근육침범 50% 이상, 림프혈관 침범 75%-약 50%에서 자궁 외 질환이 동시에 발생-예후 나쁨투명세포암(clear cellcarcinoma)-자궁내막암의 5% 이하-노인여성에게 호발-아주 악성으로 예후가 좋지 않음편평세포암(Squamous cellcarcinoma)-자궁내막암에서 드물게 보이는 암-병기 1기에서도 예후가 좋지 않은 암4. 증상-가장 흔한 증상은 비정상적 자궁 출혈-폐경 전 여성에게 비정상적 출혈이 지속되거나 반복될 경우-비만이나 만성적으로 무배란이 있는 경우-혈뇨, 빈뇨-골반압통이나 불편감 호소 등5. 진단검사①일차적으로 자궁내막 흡인 생검: 정확성 90~98%②자궁경검사(hysteroscopy), 소파술(D&C), 분획소파술: 자궁경 조준 생검이 가장 정확한 검사 방법③기타: 방광경검사(cystoscopy), CT , MRI: 수술 전 자궁 근 침범 정도 사정④진행성 또는 전이성 자궁내막암인 경우 CA-125(cancer antigen125) 혈액 종양표지자 수치가 증가하고 외과적 병기 결정에 도움을 줌6. 병기 분류 및 분화도-자궁내막암의 진행과정은 1~4기로 나누어지며 세포의 변화 정도인 조직분화도에 따라 분화도 1(G1), 분화도 2(G2), 분화도 3(G3)으로 구분 할 수 있다. 분화도가 낮을수록 암세포의 분열 및 전이속도가 느리며 분화도가 높을수록 생존율이 감소하며 재발율이 높다.병기치료법Ⅰ기수술-TAH(전 복식자궁적출술, total abdominal hysterectomy)-BSO(양측난관난소절제술, bilateral salphingo oophorectomy)-단순 질식자궁절제술(비만, 자궁하수가 있을 경우), 복강경을 이용한 자궁내막암 수술(최근)방사선 치료-Ⅰb기 이상에서 권고-노인이거나 급?만성 내과적 질환, 고도비만 환자Ⅱ기수술-근치자궁절제술(radical hysterectomy), BSO, 양측성 골반림프절제술(bilateral pelvic lymphadenectomy)방사선 치료-TAH와 BSO 후 6주 내에 방사선치료 시작Ⅲ기Ⅳ기-TAH, BSO-광범위 림프절 절제7. 치료Ⅱ. 간호과정1. 간호사정1)일반적 사항▼일반 및 입원정보 (정보제공자 : 아들)이름강**나이/성별83/F호실5111입원일2017.06.25. 12:00입원경로외래, 도보신장152cm체중46kg진단명Endometrial Ca.주증상 및 입원동기endometrial ca로 치료중인 자로 10일 전부터 profuse genital bleeding 있어 내원과거력asthma *appe(수년 전)*늑막염수술(수십년 전)가족력-자가투약-알레르기-흡연-음주-▼사회적 상태결혼사별가족사항(자녀) 3남, (형제) 2남 1녀종교불교학력중졸직업무직▼신체검진(Physical assessment)의식상태Alert지남력시간(V), 사람(V), 장소(V)피부문제없음학대징후무대변장애없음소화기장애없음소변장애있음(혈뇨)순환기장애없음청력장애없음호흡기장애없음수면 장애없음신경장애없음보조기구없음2) V/S (normal)날짜TIMEBPTPRRR6/15(#1)12:00120/8036.5922021:00110/8036.080206/16(#2)6:00110/7036.4762012:00110/7036.276209:00110/7036.080203) 진단검사검사항목정상치결과6/16(＃2)임상적 의의WBC4.5-11 10^3/μL7.28RBC3.9-5.4 10^6/μL3.07▼빈혈Hgb12-18 g/dl9.3▼Hct37-52 %27.9▼MCV80-99 fL90.9MCH27-33 pg30.3MCHC33-37 g/dl33.3Platelet130-450 10^3/μL194.00Neutrophil30-70%63.4Lymphocyte20-40%25.1Monocyte0-10%9.1Eosinophil0-5%2.1Basophil0-2%0.3RDW-SD37-54 fL44.6RDW-CV11-16%13.7PDW9-17 fL12.5MPV9-13 fL10.9P-LCR13-43%31.6?혈액검사?임상화학검사검사항목정상치결과6/15(＃1)임상적 의의Total protein6.6-8.7 g/dL7.0Albumin3.8-5.1 g/dL42AST(SGOT)8-38 U/L17ALT(SGPT)4-43 U/L13Alk Phos35-123 IU/L88r-GTP11-45 IU/L20Creatinine0.6-1.2 mg/dL0.7BUN6-20 mg/dL8.2LDH240-480 U/L408CRP0-0.3 mg/dL1.55▲염증반응검사항목정상치6/15(＃1)임상적 의의CEA(EIA)0-4.6 ng/mL78.42▲대장암에서 흔히 증가됨을 볼 수 있으며, 기타 위장관, 폐, 난소, 췌장암 등에서도 그 수치가 증가CA-19-90-37 U/mL13,690▲(100배 희석한 결과)특히 소화기 암에 특이적으로 증가CA-1250-35 u/mL724.6▲고분자 당단백으로 난소암 및 자궁내막암 등의 부인과계 암에서 증가(Tumor Mark)?혈청학검사검사명/날짜검사목적결과Chest PA(AP)6/15(#1)폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사No significantly interval change병리조직검사6/15(#1)앓고 있는 인체 조직을 떼어내어 현미경관찰을 통해 암 등의 질환명을 결정 받는 검사로 진단에 이용되기도 하고 수술 후 수술이 잘 되었는지, 수술 후 침범의 정도와 림프절 전이를 판독하여 재발가능성 예측uterus 내 6cm mucinous fluid contained cyst?기타검사약명(일반명)투여경로투여 횟수약리작용투여목적Botropase inj.IVbid출혈, 1차 및 2차 출혈증후군의 예방 및 치료출혈 방지Flumarin 500mgIVbid패혈증, 감염성 심내막염, 외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염, 자궁부속기염, 자궁내감염 등감염 예방Cafsol 500mgIVbid저단백혈증, 저영양상태, 수술 전후시의 아미노산의 보급아미노산 보충Venostin inj. 5mlIVqd경구용 철분제제의 복용이 불가능하거나 치료가 만족스럽지 못한 철 결핍환자에서 철 보급철분 보충Feroba-You tab.POqdBF/PC 30min철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료빈혈 치료Targin PR tab. 5/2.5mgPObidBF&SP/PC30min마약성 진통제의 사용을 필요로 하는 중등증 및 중증의 통증통증 완화Lyrica 75mgPObidBF&SP/PC30min성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료통증 완화4)약물2. 간호과정우선순위간호진단1출혈과 관련된 체액부족 위험성2질병과 관련된 통증3지식부족과 관련된 낙상 위험성4부동으로 인한 변비 위험성5출혈과 관련된 불안1)문제목록2)간호과정 표-출혈과 관련된 체액부족 위험성영역내용사정주관적자료“자꾸 아래로 피가 흘러 나와요”객관적자료RBC3.9-5.4 10^6/μL3.07▼Hgb12-18 g/dl9.3▼Hct37-52 %27.9▼간호진단진단명출혈과 관련된 체액부족 위험성정의체액조절기전의 장애나 실제적인 체액상실로 인해 세포내외의 탈수가 일어날 우려가 있는 상태간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 출혈 증상을 호소하지 않는다단기목표대상자의 Hgb, Hct수치가 정상범위로 회복된다간호계획이론적 근거-활력징후를 측정한다-출혈량을 사정한다-처방에 따라 수혈을 실시한다-처방에 따라 약물을 투여한다-활력징후의 변화는 신체 내 변화를 나타내는 기본적인 지표가 된다-출혈량에 따라 수혈 여부를 결정짓는다간호수행시행여부-PRC 1 unit을 수혈한다-Botropase를 IV로 주입한다oo간호평가대상자는 출혈 증상이 호전됨을 말로 표현하는가?영역내용사정주관적자료“배가 아프네. 주사 좀 놔줘요”“아파서 잠을 잘 수가 없어요”객관적자료얼굴을 찡그리며 배를 두 팔로 감싸고 있음간호진단진단명질병과 관련된 통증정의심한 불편감을 경험하거나 호소하는 상태간호목표장기목표대상자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다단기목표대상자는 통증이 경감되어 수면을 편히 취할 수 있다간호계획이론적 근거-통증의 부위, 강도, 양상을 사정한다-처방된 진통제를 투여한다-통증의 정도에 따라 수행할 수 있는 간호가 달라진다-진통제는 통증을 경감시켜 준다

의/약학| 2018.11.20| 10페이지| 2,000원| 조회(505)

출혈, 여성간호학, 부인과질환, 자궁내막암, 체액부족위험성

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OR 복강경충수절제술 case

1. 수술 전 간호사정성명 문**성별 F연령 19과명 HPBS입원날짜 2018. 01. 02수술날짜 2018. 01. 03진단명-수술 전 : chronic cholecystitis-수술 후 : chronic cholecystitis수술 명Laparoscopic appendectomy(복강경 충수절제술)Emergency ( )Elective ( v )소독간호사 나*운순환간호사 윤*래의식수준■ alert □ drowsy □ stupor □ semi-coma □ coma수술 전 준비사항 확인수술서약서■ 예 □ 아니오수술 전 투약■ 예 □ 아니오소지품, 장신구 제거■ 예 □ 아니오피부 준비■ 예 □ 아니오금식■ 예 □ 아니오배뇨, 배변■ 예 □ 아니오정맥확보■ 예 □ 아니오감염여부 확인□ HBsAg □ AIDS □ MRSA □ VDRL □ 기타수술 전 검사□ UA ■ CBC □ ECG □ Chest X-ray □ 기타2. 질병 기술[담낭염 cholecystitis]-정의담석, 수술 후 협착, 종양 등의 원인으로 인해 완전 혹은 불완전한 협착이 발생하여 혈류나 담관을 통해 장내 세균이 담즙 내에서 증식하면서 담낭에 염증을 일으키는 질환으로, 담석이 지속적으로 담낭벽을 자극할 경우 만성 담낭염이 생길 수 있다.-원인90% 이상은 담석에 의해 발생하며, 그 외에 외상, 선천성 기형, 당뇨병, 기생충 등과 관계가 있다. 담석이 담낭관의 입구를 막으면 담낭벽에 염증이 시작되고 담즙이 정체되며, 이차적으로 세균이 감염되어 염증을 일으킨다. 원인이 되는 세균 중에서 가장 많은 것이 대장균이고, 그 외에 포도상구균, 연쇄구균, 폐렴간균 등이 있다.-증상약 25%의 환자에서 담낭이 커져서 손으로 만져지기도 한다. 특징적인 증상으로 머피징후(Murphy’s sign)가 있는데, 이는 오른쪽 윗배의 갈비뼈 아래 경계부위를 가볍게 누른 상태에서 숨을 깊게 들이 마시면 갑자기 통증이 유발되어 숨을 더 이상 들이마실 수 없게 되는 현상이다. 만성 담낭염의 증상은 무증상에서부터 비특이적 통증, 담도산통, 급성 담낭염까지 다양하며, 갑자기 합병증으로 발현되기도 한다.-진단오른쪽 위쪽 복부의 압통과 발열, 백혈구 증가 등의 세 가지 징후가 나타나면 급성 담낭염으로 진단할 수 있고, 혈액검사 및 영상검사로 확진한다.-치료 및 간호가장 중요한 치료는 담낭절제술을 시행하는 것이며, 급성 담낭염의 치료는 금식 유지, 항생제 투여, 수액 보충 등으로 이루어진다.3. 수술 과정1) 수술명, 정의 및 적응증복강경 담낭 절제술 Laparoscopic Cholecystectomy: 복부에 3, 4개의 부분을 작게 절개하고 구멍으로 카메라와 복강경 기구를 이용하여 담낭을 절제함. 수술 시간이 짧은 편이며 수술 후 통증이 경미하고 마비성 장폐색이나 창상 합병증이 적을 뿐만 아니라 수술 후 조기에 운동과 음식물 섭취가 가능-적응증 : 담석증, 담낭염, 담낭 용종2) 기구 및 장비1) 수술 SET-Retractor(U.S. Army, richardson)-Forceps(Adson, Dressing, )-Scissors (mayo Scissor, metzenbaum, Long cut scissor, long metzenbaum)-Clamp(sponge Fcp, N-H Hegar(G,S,M), Mixter, Rt angle, kocher, babcock, Allis, Kelly, Str Kelly, Criel, mosquito2) 일반 물품멸균gown, 멸균glove, 멸균포, 무영등 손잡이, gauze3) 수술 재료-polysorb #2-0-visistat 35R-blunt tip trocar(5mm, 10mm)-endo bag-endo clip 5mm*16s-점착성드레싱(메디터치) 7.5*10cm4) 수술 장비Bovie generator, thunderbeat(초음파절삭기 및 혈관봉합기), irrigation, CO2 insufflator(탄산가스주입기), Video monitor(영상장치), Suction, Mayo stand, Basic stand3) 절차 및 간호수술시간 - 2018. 01. 03 9:45 ~ 10:50시간절차소독간호사순환간호사9:43·Time Out-대상자의 이름을 개방형으로 질문한 뒤, 입원팔찌의 등록번호와 대조-대상자에게 수술 받는 부위가 어딘지 질문-대상자 정보 및 수술 부위가 모두 일치하는지에 대해 수술 참여인력의 동의 구함-gowning 및 수술에 필요한 물품 준비-gowning 도와줌-대상자의 오른쪽 종아리에 Bovie plate 부착9:45·마취 시작(General)-마스크를 통해 흡입마취제 투여-확보된 정맥으로 정맥마취제 투여-intubation 시행-피부 소독제 준비-수술대의 억제대를 이용해 대상자의 양 팔과 다리를 고정9:55·수술부위 피부 소독-Breast Line 아래부터 Pelvic Line까지-준비된 피부 소독제(Betadine solution)가 적셔진 솜을 건네줌-1차 counting9:58·보조의 scrub 및 gowning·drapping-수술 부위를 제외한 나머지 부위 멸균포로 감쌈·집도의 scrub 및 gowning-보조의와 함께 멸균포 덮음-집도의 멸균 glove 착용 도움-보조의, 집도의 gowning 도와줌-전자기기 전원 켜고 카메라, light cable, bovie 등 연결10:05·배꼽 절개-knife로 절개 후 bovie로 절개, trocar 10mm 삽입하고 scope 넣어 시야 확보-절개에 필요한 물품(knife, bovie, forcep, kelly) 전달-trocar 10mm 전달-무영등 on-gas on10:16·명치, 우측 복부 절개-knife로 절개 후 trocar 5mm*2 각각 삽입하고 이곳 통해서 grasper, 전기소작기, scissor 등 삽입하여 조작-동맥, 담낭관은 clip으로 결찰한 뒤 cut하는데 이 때 남아있는 쪽은 clip 두 개, 절제하는 쪽은 clip 한 개로 결찰-gallbladder 절제-trocar 5mm 전달-집도의가 필요로 하는 기구 전달-무영등 off10:36·절제한 gallbladder 빼냄-10mm trocar에 bag 넣고 scope 넣은 뒤 bag에 gallbladder를 집어 담아 빼냄-saline으로 절제 부위 주변 irrigation 후 suction-gauze 넣어서 절제 부위 주변 닦아낸 뒤 빼냄-bag에 담긴 gallbladder를 받아 bowl로 옮김-2차 counting10:40·수술부위 봉합-trocar 제거-swaged needle 이용하여 continuous suture, 마무리는 stapler 이용-봉합 부위 위에 점착성 드레싱 부착-봉합에 필요한 기구 건네줌-무영등 on-gas off-3차 counting10:50·대상자 의식 회복-대상자의 이름을 부르며 눈을 뜨도록 하고, 주먹을 쥐어보라고 말함-소통이 되는지 확인 후 대상자를 이동침대에 옮겨 회복실로 이동-수술에 사용된 기구들 정리-무영등 off-bovie plate 제거-전자기구 전원 및 주변 line 정리-대상자 위에 온포 덮어줌4. 수술 후 간호수술체위□ Prone ■ Supine □ Lithotomy □ Rt. lateral□ Lt. lateral □ Jack-Knife □ Sitting □ Other마취- 종류 :■ 전신마취 □국소마취 □척추마취 □ 신경차단 □ 경막외마취 □ 기타- 마취제 : Ultiva 1mg(Remifentanil), 1% Fresofol MCT inj 15ml(Propofol)- 근이완제 : Esmeron 5ml- 기타 : DenoGAN 1g, Nasea 0.3mg, Aloxi 0.075mg/1.5ml, Pigmine 5mg/1ml

의/약학| 2018.11.20| 5페이지| 2,000원| 조회(608)

수술실, 복강경, or, 수술실케이스, or케이스, 복강경충수절제술

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SDH 케이스 비효율적기도청결 진단4 과정3

Ⅰ. 문헌고찰1. 경막하 출혈 Subdural hemorrhage1) 정의: 경막과 지주막 사이의 공간에 정맥 열상으로 인한 출혈 발생: 외상성뇌손상의 30%를 차지2) 증상급성 경막하출혈-손상 후 48시간 이내에 신경계 증상 및 징후 나타남-점차적인 의식소실, 심각한 두통, 졸음으로 시작하여 혼돈, 기면, 혼수상태로 진행-50%의 대상자에서 초기부터 제뇌 경직 보임-경막외 출혈보다 뇌손상이 심하고 광범위하며 혈종을 제거해도 심한 뇌부종으로 인해 예후 나쁨아급성경막하출혈-손상 후 48시간~3주 사이에 신경계 증상 및 징후 나타남-심각하지 않은 열상과 관련☞출혈이 느린 속도로 일어나기 때문만성 경막하출혈-손상 후 3주~몇 달 후 출혈 발생-경한 두부외상과 관련-신경계 징후 나타나기 전 몇 주에서 몇 달 전 외상 있었을 가능성 높음3) 진단(1) 방사선검사- CT: 뇌손상의 정도와 범위를 규명하기 위해 시행: 손상 부위가 경막외인지 경막하인지, 수술적 중재가 필요한지 파악- X-선 검사: 경추 및 두개골 X-선 검사로 골절 및 탈구 진단 / 흉부 X-선 검사로 늑골 골절과 기타 흉부손상 규명(2) 기타 진단검사-MRI: 축삭 손상의 진단에 유용하지만 두개내압 모니터 장치나 기타 침습적인 모니터 장치를 달고 있는 대상자에게는 시행하지 않음-도플러 검사, 혈관촬영술: 대상자의 상태가 안정됐을 때 대뇌혈관 통합성 확인하여 뇌 손상 정도를 파악-뇌혈류검사, 유발전위검사(3) 혈액검사: 이차적 뇌손상을 예방하고 진단하기 위함-ABGA : 산소와 이산화탄소농도를 측정-CBC와 혈당, 전해질, 삼투질 농도 분석 ☞ 혈액역동 상태와 전해질 불균형이나 감염 유무 규명4) 치료(1) 비수술요법①약물요법-이뇨제mannitol-부종이 있는 뇌조직의 수분을 세포외액 공간 밖으로 끌어내어 뇌부종 감소시키지만 bbb를 통과하진 못함-일정 용량을 1회씩 나누어 주입하는 것이 효과적lasix-mannitol의 반동작용 빈도를 낮추고, 부종과 혈량 감소, 뇌의 소듐흡수와 맥락총의 뇌척수액 생산 으로 인해 안전에 위협 받을 수 있으므로 침대난간 올려주고 높이 낮춰줌: 부동으로 인한 정맥정체 예방하기 위해 공기 압박부츠나 항색전스타킹 신겨주고 Heparin, aspirin 등의 항응고제 예방적으로 투여2. 혈흉 Hemothorax1) 정의: 흉막강 내 혈액이 축적되는 상태로, 흉부외상 후에 발생하는 가장 흔한 문제.: 흉곽 내 중요한 혈관이 파열되어 흉곽 내 출혈이 초래되어 발생2) 증상: 축적된 혈액량 및 원인에 따라 증상 징후 다름: 작은 혈흉일 경우 무증상이나 다량의 혈액 손실될 경우 저혈량성 쇼크: 심할 경우 폐허탈, 호흡 억제, 호흡음 감소, 객혈, 손상된 폐의 반상출혈, 가슴이 죄어드는 느낌, 호흡곤란의 증가 및 빈맥, 저혈압, 저혈량성 쇼크3) 진단: 흉부 X-선 촬영으로 폐허탈부위 및 크기 확인 가능4) 치료 및 간호: 혈흉이 작은 경우 흉막에 흡수되기 때문에 치료 필요하지 않음: 심한 경우 흉강천자 시행하고 흉관 삽입 → 흉곽 배액이 가장 효과적인 치료방법: 손실된 혈액량을 보충하고 다량의 출혈이 지속되면 즉각적인 개흉술 실시: 저혈량성 쇼크 관찰: 활력징후, 혈액손실량, I/O, 흉관에 대한 대상자의 반응 등 사정Ⅱ.간호사정1) 일반적 사항환자 이름 우** 나이 60 성별 M입원 동기 신안 임좌면 공사현장에서 6m 정도의 높이에서 fall down 후 119통해 ER 내원발병 일시 2018. 01. 06 15:52진단명 1. Traumatic subdural haemorrhage, without open intracranial wound2. Traumatic haemopneumothorax3. Multiple fracture of involving four or more ribs입원 날짜 2018. 01. 06수술명 Exploratory Thoracotomy(1/6)Decompressive craniotomy & H.R(1/7)입원 기간 2018. 01. 06 ~ 자료수집일 2018. 01.23결혼 상태 기혼 교육 수준 초졸키 165c923520:00128/8037.484321/22 (#17)8:00172/9737.18429MD155/9336.9763316:00135/7236.5763620:00140/8836.79528일시BT1/20(#15)21:3038.11/21(#16)10:0037.616:0037.51/22(#17)2:0037.614:0038.21/61/111/161/22Eye opening : Enone(1)to pain(2)to pain(2)to pain(2)Best verbalresponse : Vnone(1)T-tubeT-tubeT-tubeBest motorresponse : Mnone(1)extension(2)extension(2)extension(2)pupil reflex : C/5-2) 간호력1. 안정과 안전욕구A. 피부상태 ? 정상 □ 비정상(부위_______ 양상_______ 기간 ________)B. 보철기 ? 없음 □ 있음 (□ 틀니 □ pace maker □ 보청기□ 안경 □ 기타___________________2. 영양과 배설 욕구A. 식이 경관식이(뉴케어화이바 300cc x3), W/F 200cc x5B. 중재방법 □ self ? L-tube □ gastrostomy □ 기타C. 복부팽만 ? 없음 □ 있음D. 소변양상 ? clear □ 혼탁 □ 기타E. 배뇨방법 □ self □ 간헐적 도뇨 ? 유치도뇨 □ 기타F. 배변양상 ? 정상 □ 혈변 □ 흑색변 □ 설사 □ 기타3. 산소 욕구A. 호흡 □ 규칙적 ? 불규칙적 (횟수 10중반~30중반/min)B. 산소사용 □ 없음 ?있음 15 L/hC. route □ mask □ nasal prong □ endo tracheal tube ? 기타 t-tubeD. 호흡기 사용 □ 없음 ? 있음(종류 ACV mode TV 450 - RR 16 - PEEP 6 - FIO2 40% I:E = 1:2.4)E. 심장리듬 ?정상 □ 비정상 (EKG reading _____________ )4. 감시장치 및 배액상태? EKG moni에도 상승ALT0-45 U/L51▲74▲93▲131▲CRP0-4.9 mg/L3.056.8▲90.1▲121.3▲▲:세균감염bloodchem-istryCreatinine0.7-1.2 mg/dl1.10.6▼0.5▼0.3▼▼:근위축증②sputum culture채취일시:1/19(#14)Identification : MRSA, Pseudomonas aeruginosa(2) 기타검사①Chest X-ray(1/6)다발성 늑골골절 및 우측 기흉 확인됨②Brain CT(1/6)Acute traumatic SAH, SDH, bothRt skull fracture with pneumocephalusNo hydrocephalusNo midline shifting(1/7)increased ammount of hemorrhagic lesion in Lt.Tmild Rt midline shiftingNo hydrocephalus(1/8)Decreased Rt midline shiftingSuspicious ischemic change, both cerebral hemispheres, brainstem(1/18)Decreased left acute SDH on PDecreased midline shifting into right③Chest CT(1/8)Both hemopneumothoraxLt chest wall emphysemasLt scapular fx.Emphysemas in BULs④Abdomen CT(1/8)Acute fracture of Rt TPs of L1, 2, 3 & TP of L1 spines.Rt paraspinal retroperitoneal hematomaLt abdominal wall emphysemas구분성분명/약명용법용량효능효과부작용대상자에게투여된 용량(기간)항생제타포신주(Teicoplanin)1회 6mg/kg, IV황색포도구균(메티실린 내성 포함), 장내구균, 코리네박테리아 등 주로 그람양성균에 작용구역, 구토, 설사. 어지럼증400mg qd(1/15~)타박우려가 있을 경우20mg tid(1/10~)Ⅳ. 약물Ⅴ.간호진단간호진단 목록(우선순위 별)간호진단발생일자해결 일자1다량의 객담과 관련된 비효율적 기도청결1/191/232감염과 관련된 체온유지능력 저하 위험성1/181/233부동과 관련된 피부손상 위험성1/61/234부동과 관련된 변비 위험성1/61/20Ⅵ. 간호과정1. 다량의 객담과 관련된 비효율적 기도청결정의 : 기도를 깨끗이 유지하기 위해 기도로부터 분비물을 제거할 수 없거나 분비물로 인해 기도가 폐쇄되는 것을 막을 수 없는 상태사정주관적자료M/S : semicoma로 측정 불가객관적자료√ semicomatose mentation으로 ABR상태√ 호흡 시 그르렁거리는 소리 자주 들림√ T-tube site에서 suction시 노한색의 진한 secretion 다량 흡인됨목표대상자는 1/23까지 그르렁거리는 소리를 내지 않는다.대상자는 1/23까지 양이 줄어들고 묽어진 객담 양상을 보인다.간호 수행중재이론적 근거관찰수행suction 시마다 객담의 양과 양상을 사정한다.중재의 효과 여부 평가하는 지표√√2시간 간격으로 SpO2를 monitoring한다.분비물이 기도를 막게 되면 효과적으로 호흡하기 어려워짐√√전동 마사지기를 이용해 흉부 물리요법을 시행한다.공기의 교란을 증가시켜 분비물을 묽게 만들어 쉽게 배출되도록 함√√상체를 30° 정도 높여준다.반좌위를 취해줌으로써 호흡하기 용이하도록 함√√2~4시간 간격으로 suction을 시행한다.분비물이 기도를 막게 되면 효과적으로 호흡하기 어려워짐√처방에 따라 nebulizer를 시행한다.약물을 투여하여 객담을 묽게 만듦√평가대상자는 1/23까지 그르렁거리는 소리를 내지 않는다.→1/23 근무시간(7:00~15:30)동안 그르렁거리는 소리 나지 않음대상자는 1/23까지 양이 줄어들고 묽어진 객담 양상을 보인다.→양은 사정하지 못했으나, 진한 노란색에서 더 연해지고 묽어진 양상 보임172. 감염과 관련된 체온유지능력 저하 위험성정의 : 정상범위의 체온을 유지하지 못할 위

의/약학| 2018.11.20| 13페이지| 3,000원| 조회(270)

중환자실, 성인간호학, icu, sdh, 비효율적기도청결, 경막하출혈

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ER케이스 ARF 급성신부전 SOAP

ER케이스-Acute renal failure11. 일반적 사항환자 이름 최OO 나이 78세 성별 M내원 일시 2018년 8월 7일 8:50입원 당시 주호소 dysuria, abdominal distension발병일시 2018년 8월 5일내원경로 직접내원 내원수단 자가용활력징후 BP : 70/40 BT : 36.5 PR : 88 RR : 22키 178 cm 몸무게 90 kg내원동기 및 현상태 BPH 있던 자로 2일 전부터 소변 보지 못하고 변의 있으나 변 보지 못하며 지내던 중 abdominal distension 발생하여 내원lower leg pitting edema(+) mild dyspnea(+) Rt flank pain(+)N/V/D(+/-/-) cough(+)nelaton시 urine : dark color로 200cc정도의식수준 alert과거병력 HTN, DMImpression전공의병명김재Oacute renal failureseptic shock입원 병동 TICU 이동수단 S-car이동시 동반자 ?의사 ?간호사 ?보호자 ?기타2. 신체사정General condition의식수준 alert하며 mild한 dyspnea 보임. NRS 3점으로 Rt flank pain 호소함HEENT변형 또는 외상 없으며 기능에도 특별한 이상 없음. 의사소통 가능nasal prong으로 O2 3L 투여중Chest외상 없이 대칭적임Abdomen원래 체격 있는 편이나 평소보다 약간 더 심한 abdomen distension 보임Extremities무릎 아래쪽부터 발까지 부종 관찰됨3. 진단검사(1)혈액검사구분항목정상범주결과CBCWBC3.59-9.64 x 10^3/㎕13.00▲Seg. neutrophil41.2-74.7%87.4▲Lymphocyte21.2-51%6.0▼Monocyte Count0.18-0.51 x 10^3/㎕0.83▲SerumDirect Bilirubin0.0-0.5mg/dL0.8▲CRP0-4.9mg/I309.7▲Amylase28-100 U/L1714.0▲Lipase13-60 U/L123.0▲BUN6.0-20.0mg/dl52.8▲Creatinine0.7-1.2mg/dl4.9▲Sodium136-145mEq/L128▼Potassium3.5-5.1mEq/L5.5▲Chloride98-107mEq/L89▼(2)기타검사구분항목정상범주결과Random urineNAG0.3-11.5 IU/L114.3▲(+) Chest PA, abdomen CT상품명세프트리악손 나트륨주화학명Ceftriaxone Sodium Hydrate투여시작일8/7투여종료일8/71회 투여량2g투여경로IV투여 이유항균작용을 나타냄으로써 세균에 의한 각종 감염증을 치료약물작용 기전세균 세포벽의 peptidoglycan 합성의 마지막 transpeptidation 단계를 억제함으로써 세균의 세포벽 합성 저해주요 부작용호산구증가증, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 설사, 발진, 간효소 증가간호 내용쇽 등의 반응을 예측하기 위해 충분히 문진하고 사전에 AST 실시4. 약물상품명트리젤주화학명metronidazole투여시작일8/7투여종료일8/71회 투여량100ml투여경로IV투여 이유혐기성균과 원충류에 항균작용을 나타냄으로써 이로 인한 각종 감염증을 치료약물작용 기전균 속에 들어가 균의 DNA와 반응하여 helical DNA구조의 손실과 DNA strand의 파괴를 일으킴. 균의 단백질 합성읠 억제하여 살균효과주요 부작용혈청아밀라아제 상승, 상복부통, 구역, 구토, 설사, 구강점막염, 미각장애, 식욕 부진, 중등도의 가역적인 백혈구 감소증, 호중구 감소, 무과립구증, 혈소판감소증간호 내용와파린 효과를 증강시키므로 이 약과 와파린 혹은 다른 항응고제를 동시에 사용할 때는 프로트롬빈의 값을 측정하면서 용량을 조절위장장애, 어지럼증 또는 졸음이 올 수 있으므로 사전에 설명상품명DOPA화학명DopamineHydrochloride투여시작일8/7투여종료일8/71회 투여량200mg/5ml투여경로IV투여 이유심박출량 및 신동맥 혈류를 증가시킴으로써 심부전, 신장애 등의 순환장애 치료약물작용 기전저용량 : 도파민성 수용체를 자극하여 신혈관, 장간막 혈관의 확장작용을 나타냄고용량 : 도파민성 수용체와 β1-수용체를 모두 자극하여 심장 흥분 및 신혈관 확장을 일으킴주요 부작용심실성 기외수축, 심방세동 및 심실빈맥 등의 부정맥, 말초혈관수축으로 인한 말초의 허혈간호 내용사지의 색 및 온도를 충분히 관찰하고 변화가 나타날 경우에는 투여를 중지반드시 희석해서 사용하며 주입속도 조절(40cc/hr)상품명노르핀주화학명NorepinephrineBitartrate Hydrate투여시작일8/7투여종료일8/71회 투여량4mg/4ml투여경로IV투여 이유급성 저혈압 또는 쇽, 심정지의 보조치료제약물작용 기전소량에서 주로 β1 adrenergic 효과를 내어 심근수축력이 증가하며, α아드레날린 흥분효과로 페혈관저항, 평균동맥압이 증가주요 부작용불안, 호흡곤란, 일시적 두통, 과용량 사용시 고혈압과 동반된 두통, 구토, 부정맥의 악화, 서맥 혹은 빈맥간호 내용사용 전 체액결핍 교정상품명0.9% N/S화학명Sodium Chloride투여시작일8/7투여종료일8/71회 투여량500ml(x2)1000ml투여경로IV투여 이유수분 및 전해질 결핍시의 보급, 주사제의 용해 희석제약물작용 기전세포외액에 존재하는 주된 양이온으로 전해질 균형, 수분분포, 삼투압 유지 기능주요 부작용울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상, 발열 등

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SOAP, ARF, 급성신부전, 응급실케이스, 응급간호학

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정신 성적 A+ 알코올사용장애 질병스터디 case 진단 2개

알코올 사용장애 Alcohol use disorder: 직장과 학교, 집에서의 역할수행 능력에 방해가 될 정도의 알코올을 사용하는 것1) 원인(1) 생물학적 요인① 유전적 요인-유전의 영향이 명백하지만 다른 물질들에 있어서 그 영향은 적은 편-알코올 중독자의 자녀들은 알코올 중독자가 될 위험 4배↑-일란성 쌍생아가 이란성 쌍생아보다 알코올중독이 둘에게 동시에 있는 경우↑② 생화학적 요인-알코올이 뇌에서 알코올 중독에 관여하는 모르핀과 유사한 물질을 생성할 수도 있다는 가능성☞이전에 알코올에 노출되지 않았던 동물들의 뇌에 모르핀 유사물질을 주사한 결과 알코올 중독의 패턴 보임(2) 심리적 요인① 발달단계에서의 영향-처벌적 초자아, 구강기의 고착 : 무의식적 불안을 해소시키고 활력과 자존감을 향상시키기 위해 알코올에 의존② 성격적 요인-낮은 자존감, 빈번한 우울증, 수동성, 진정과 욕구충족의 어려움, 효과적인 의사소통의 부재(3) 사회문화적 요인① 사회적 학습-행동의 모방, 동일시의 영향 : 부모가 물질을 사용했을 때 그 영향을 받아 물질 사용할 확률↑② 물질을 사용하는 환경-물질을 사용하는 환경이 즐거운 환경이라면 물질 사용↑③ 문화적, 도덕적 영향-프랑스, 이탈리아 : 수세기 동안 어린 아이들 식사에 와인이 빠지지 않았음-아메리카 인디언 : 생리적 원인(알코올 대사의 어려움), 부모의 음주습관 모방, 실업과 빈곤, 전통적 신앙의 상실로 인한 영적인 결핍 ☞ 알코올 사용 증가-핀란드, 아일랜드 : 공격성 완화시키기 위해 과도한 알코올 소비-영국 : 사교적 만남의 장소로써 선술집이 대중화-아시아 : 유전적으로 알코올에 과민해 알코올 중독 발생비율↓2) 진행패턴(1) 알코올 중독 전 단계 : 일상에서의 반복되는 스트레스와 긴장을 완화시키기 위해-알코올에 대한 내성이 생기고, 원하는 효과를 얻기 위한 알코올의 양이 점차 증가(2) 초기 알코올 중독 단계 : 즐거움이나 긴장 완화가 아닌 개인에게 필요한 약물로써 작용-술 훔치거나 몰래 마심, 음주에 몰두, 급하게 마심,기 시작하며 약 10년동안 혼자서 술 즐김2. 건강관련정보-음주 : 하루 소주 1병, 주 4회 이상 / 막걸리 2병, 주 3회46세부터 혼자 살면서 심심하면 혼자 음주 즐기심마지막 음주는 입원일로부터 3주 전이며, 자의적으로 단주한 경험이 있고 최대 단주기간은 한 달일 때문에 술자리가 많았다는 대상자의 말에 “술 한번 드실 때 얼마나 드셨어요?” “안 세어 봐서 잘 몰라 근데 난 취할 때까지는 절대 안 마셔”→ 구체적인 대답 회피함-흡연 : 현재 비흡연, 과거 반 갑/일-식습관 : 평소 가리는 음식 없으며, 시간이 조금 늦더라도 세 끼를 잘 챙기는 편임. 식사량은 보통-배변 습관 : 대변 1회/일, 양상은 너무 굳거나 무르지 않고 적당함. 배변 후 불편감 없음-개인 위생 : 머리가 기름져 있으며, 손톱이 긴 편이고 수염이 자라 있음. 대화할 때 구취 있음(“면도는 얼마나 자주 하세요?” “집에 있었을 때는 자주 했었는데 면도기를 맡겨 놔야 해서 ...(생략) 병원 와서는 좀 길었다 싶으면은 가끔씩 해”)보호사님께 여쭤 보니 샤워 일주일에 1회 정도 하신다고 함-수면 : 약 5시간/일(12 : 00 ~ 5 : 00 am, 늦어도 자정 전엔 잠듬), 꿈을 자주 꿈(주 5회 이상)“이유는 잘 모르겠는데 요즘 들어 새벽에 잠을 자주 깨더라고”-신체 질병 : 없음-대인관계 : (EMR)입원 전 약 10년 동안 아내와 따로 살았음. 12/6 오전 9:40 면담 중 “부인이 이혼을 요구해도 내가 해주지 않고 있다. 치료 끝나면 다시 한번 시작해 보자고 이야기하고 싶다. 부인이 고생을 많이 했다”등의 얘기 함“나는 사람들이랑 싸울 일을 안 만들지” 대인관계 원만하다고 말함-스트레스 요인 : “스트레스 받을 일이 없어”-스트레스 대응 방법 : “딱히 없는데...잠자기?”-가족력 : 없음가계도(genogram)부모님은 돌아가셨고 여동생이 4명 있는데 그 중 큰여동생, 둘째 여동생과 관계 원만해 보이며 나머지 두 여동생에 대한 정보는 없음. 아내와는 별거 중이고 큰아들이 3살 되 상당히 높은 편이며 사고 과정에 별다른 이상 보이지 않으나, 질문과는 상관없는 정보들을 나열하다 결국 질문에 대한 답을 하지 않고 다른 이야기로 넘어가는 경우가 종종 있음(사고이탈)? 지각착각, 환청, 환시 보이지 않음? 인지기능1) 기억-즉시 회상“책상, 연필, 모자 이 세 단어를 기억해 주세요. ... 제가 방금 뭐라고 말했죠?”“책상, 연필, ... 모자!”-계산력 및 집중력“100에서 7을 빼면 얼마일까요?” “93” “또 7을 빼면?” “...86”조금씩 머뭇거리지만 3차례 모두 옳게 계산함-최근 기억“오늘 아침 메뉴 뭐 나왔었는지 기억하세요?”“밥이랑 국이랑 김치랑...그 외에는 기억이 안나”-오래된 기억“졸업한 초등학교 이름이 어떻게 되세요?”“석교국민학교”-5분 회상“제가 아까 전에 말했던 세 가지 단어 기억나시나요?”“....기억이 안납니다”2) 지남력과 의식 수준[날짜] “오늘이 며칠일까요?” “...잘 모르겠습니다”[장소] “여기는 어디죠?” “ooo의료원”[사람] “저는 누굴까요?” “이oo 학생”3) 지능, 판단력“소 잃고 외양간 고친다가 무슨 뜻일까요?”“사람이 일을 미루고 나면 소용없으니까 미루지 말고 바로바로 해야 한다는 뜻이지”“사과, 배, 포도의 공통점은 뭘까요?”“과일”“길을 가다가 남의 주민등록증을 주우면 어떻게 해야 할까요?”“파출소에 가져다 줘야지”? 병식“병원에 어쩌다 오셨어요?”“정확히 뭐 때문인지는 잘 모르겠는데 내 뇌세포가 조금 기능이 떨어졌는지 기억이 깜빡깜빡 해. 술 먹고 운전도 했다고 하더라고.”→ 본인에게 이상이 있음을 인지하고는 있으나, 기억이 손실되는 원인이 알코올 때문인지는 잘 인지하지 못하는 것으로 보임? 환자의 앞으로의 계획“확실히 처음 왔을 때보다는 병이 더 나아진 것 같아. 병원에서 주는 대로 약 잘 먹고 얼른 나아야지”4. 약물치료1) 사용약물분류성분명하루 용량적응증(target symptoms)가능한 부작용환자에게 나타난 부작용콜린에스테라아제 억제제Donepezil hydrochloride리움, 구강 건조, 흐린 시야,속 불편감2) 치료경과-입원 초기 : (EMR) 8/18 12:00 “나는 술 문제가 없었다. 괜찮다”17:00 “나는요 저기 밖에서 왔어요 가야 돼요...” 밖만 찾는 모습 관찰됨8/19 12:40 여자 병실 쪽 복도 계심. 자신의 병실 위치 모름18:00 이곳이 어딘지 모르며 아침식사 메뉴 물어보자 “기억이 잘 안 나요 맛있게 먹었는데...”8/29 9:00 샴푸를 로션인 줄 알고 바르다가 샴푸라고 하니 놀라서 버리라고 하심→ 지남력 상실한 모습 보이고 밖으로만 나가려고 함. 병식 없음“내가 여기 온 지 얼마 안 됐을 때 치약을 다 짜서 먹어 버렸대”-입원 중기 : 치료에 협조적인 모습 보이며 집단치료에도 참여하기 시작함-현재 : “확실히 처음 왔을 때보다는 병이 더 나아진 것 같아. 병원에서 주는 대로 약 잘 먹고 얼른 나아야지”병식 어느정도 있으며 시간에 대한 지남력은 다소 떨어지지만 장소, 사람에 대한 지남력 있음. 치료에 적극적으로 참여함5. 의학적 진단Alcohol Use Disorder6. 간호과정1) 간호진단우선순위진단명1기억의 손실과 관련된 자가간호결핍2병식 부족과 관련된 지식부족1. 기억의 손실과 관련된 자가간호결핍자료수집주관적“내가 여기 온 지 얼마 안 됐을 때 치약을 다 짜서 먹어 버렸대”“내가 칫솔이 총 세 개가 있는데, 아침에 일어난 이후로 칫솔 세 개가 그대로 있으면 나는 양치를 안 한 거야. 맨날 까먹거든”객관적-C/C : 기억력 저하-8/29 9:00 샴푸를 로션인 줄 알고 바르다가 샴푸라고 하니 놀라서 버리라고 하심-머리카락이 기름져 있을 때가 많으며 손톱이 김. 수염이 덥수룩하고, 대화할 때 구취가 남-보호사님께 여쭤 보니 샤워 일주일에 1회 정도 하신다고 함목표대상자는 12월 7일까지 3일 이상 스스로 하루 할당량의 양치질, 세수, 면도, 샤워를 수행한다.계획수행대상자가 수행해야 할 일의 목록을 적어 눈에 잘 띄는 곳에 붙여 둔다.12/4 아침에 일어나자마자 해야 할 일의 목록을 정리해서 포스한번 드실 때 얼마나 드셨어요?” “안 세어 봐서 잘 몰라 근데 난 취할 때까지는 절대 안 마셔”“정확히 뭐 때문인지는 잘 모르겠는데 내 뇌세포가 조금 기능이 떨어졌는지 기억이 깜빡깜빡 해.”객관적목표-대상자는 12월 7일까지 알코올이 뇌에 미치는 영향을 설명할 수 있고, 기억력 향상에 도움이 되는 방법을 스스로 수행한다.계획수행알코올이 뇌에 어떤 영향을 미치는지에 대한 교육을 시행한다.-12/4 알코올이 기억력에 어떻게 영향을 미치는지 간단하게 정리해서 교육 자료를 만들어 나눠 주었다.기억력 향상에 도움이 되는 방법을 교육 자료로 만들어 나눠준다.-12/4 기억력을 향상하는 데 도움이 되는 방법들에 대해 설명하고, 십자말풀이를 부록으로 붙여서 교육 자료와 함께 나눠 주었다.평가-12/7 “제가 술을 마시면 뇌에서 어떤 변화가 일어난다고 했었죠?”“우선 뇌의 크기가 줄어들어. 그래서 뇌세포가 파괴돼서 내가 기억력이 상실되듯이 그렇게 되는 거지”→ 알코올이 기억력에 영향을 미치는 것을 인지함-십자말풀이를 직접 풀이한 것을 보여주심-교육 전 병실에만 앉아 있던 모습에서 12/7 밖으로 나와서 걸으려고 하는 모습 관찰됨7. 종합 평가출근 첫 날 우선 다른 병동과는 전혀 다른 폐쇄적인 구조에다, 간호사실 밖에 계신 몇 명의 환자분들께서 우리를 원숭이(?) 바라보듯 빤히 쳐다보시는 풍경 덕분에 맨 처음에는 잘 적응이 되지 않았다. 전체적인 병동 일정, 규칙 등에 대해서 팀장님께 오티를 받고 환자분들과 본격적으로 소통을 하려고 시도했는데 처음부터 먼저 말을 걸어주시고 대화를 술술 이어나가는 환자분들이 있는 반면, 용기내서 말을 걸어도 무시하고 지나가시거나 대답을 잘 하지 않으시는 환자분들도 많아서 어려움을 겪었다. 그런데 하루 이틀 계속 보다보니 얼굴이 익기 시작하셨는지 말을 걸면 대답도 곧잘 해주시고 안 그러시던 분들도 먼저 말을 걸어 주셨다. 교과서에서 이론으로만 배웠던 치료적 의사소통 기법을 실제로 환자분들과 대화를 하면서 많이 쓰려고 노력했는데, 환자분과 대화 후 같다.

의/약학| 2018.11.19| 14페이지| 3,000원| 조회(334)

간호, 정신간호학, 알콜중독, 정신케이스, 알콜성치매, 알코올사용장애

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