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성인간호학 실습 중환자실(ICU) CASE STUDY, 지주막하출혈(SAH)

Ⅰ. 질병기술 (지주막하 출혈)1. 병태생리지주막하 출혈은 뇌를 감싸고 있는 조직(수막)의 내막(연질막)과중막(지주막) 사이의 공간(지주막하강)에서 발생한 출혈이다.- 지주막하 출혈의 발생 원인 중 가장 흔한 것은 동맥 팽출 파열(동맥류)이다.- 일반적으로 동맥 파열은 급작스럽고 심한 두통을 유발하며,짧은 시간 동안 의식 상실이 뒤따른다.- 진단을 확정하기 위해서는 CT, 척수 천자 및 혈관조영술이사용된다.- 두통을 완화하고 혈압을 통제하기 위한 약물이 사용되며출혈을 막기 위한 수술이 실시된다.지주막하 출혈은 생명을 위협하는 질환으로, 빠른 속도로 심각하고영구적인 장애를 일으키며, 남성보다 여성에게 더 흔하게 발생하는유일한 뇌졸중 유형이다.지주막하 출혈은 일반적으로 두부 손상으로 인해 발생한다. 그러나 두부 외상으로 인한 출혈은 뇌졸중과 다른 증상을 나타내고 뇌졸중과 다르게 진단되고 치료되며, 뇌졸중으로 간주되지 않는다.지주막하 출혈이 사고나 추락 등 외부적인 힘에 의한 것이 아니라 자연적으로 발생했을 경우에만 뇌졸중으로 간주된다. 자연적인 출혈은 일반적으로 뇌 내 동맥의 급작스러운 동맥류 파열 때문에 발생한다. 동맥류는 동맥 혈관벽의 약해진 부위에 생성된 팽출로, 일반적으로 동맥이 분지되는 부분에서 발생한다. 동맥류는 선천적으로 태어날 때부터 존재할 수 있으며, 수 년간 지속되는 고혈압 때문에 동맥 혈관벽이 약해지면서 후천적으로 생성될 수도 있다. 대부분의 자연적으로 생긴 지주막하 출혈은 선천적 동맥류 때문에 발생한다.흔하지 않은 경우로, 지주막하 출혈은 뇌 내부 또는 주변의 동맥과 정맥 사이의 비정상적인 연결 부위(동정맥 기형)가 파열되어 발생하기도 한다. 동정맥 기형은 선천적일 수 있으나 일반적으로 증상이 발생한 경우에만 확인이 가능하다.드물게 혈전이 감염된 심장 판막에 형성되어 뇌에 혈액을 공급하는 동맥으로 이동하여(색전) 동맥에 염증이 발생하는 경우가 있는데, 이러한 경우 동맥이 약해지면서 파열될 수 있다.2. 임상증상 및 진단적 검사동맥이 파열되기 , 동맥류에 금속 클립을 사용하는 경우도 있다. 이 시술은 혈액이 동맥류로 흐르는 것을 차단하여 파열 위험을 제거한다. 클립은 고정된 위치에 영구적으로 유지되는데, 15~20년 전에 고정된 클립 대부분은 자력의 영향을 받기 때문에 자기공명영상(MRI) 촬영 중에 위치가 바뀔 수 있다. 따라서 이러한 클립이 있는 환자는 MRI를 고려해야 하는 경우 의사에게 이를 알려야 한다. 단, 신제품 클립은 자력의 영향을 받지 않는다.살아 있는 상태로 병원에 도착한 환자 중 약 35%가 도착 직후 사망한다. 일부 환자는 지주막하 출혈이 광범위한 뇌 손상을 일으켜 사망하게 된다. 다른 환자들은 2차 동맥류 파열로 더 많은 출혈이 야기되어 수 주 이내에 사망한다. 6개월 간 생존하였으나 동맥류 수술을 받지 않은 환자 중에 매년 또 다른 파열이 발생할 확률은 3%이다. 지주막하 출혈의 원인이 동정맥 기형일 경우 예후는 더 좋다. 경우에 따라, 스스로 막히므로 대뇌 혈관조영술로 찾을 수 없는 작은 결함 때문에 출혈이 발생하기도 한다. 이러한 경우 예후가 매우 좋다.지주막하 출혈 환자 중 일부의 경우 대부분 또는 모든 정신적 및 신체적 기능이 회복된다. 그러나, 많은 환자가 신체 한 쪽의 약화, 마비 또는 감각 상실이나 실어증 등의 증상을 계속 겪게 된다.4. 간호지주막하출혈 간호 시 다음과 같은 것들을 관찰해야 한다.- 의식 수준- 두개내압항진 증상: 두통, 구토, 시력장애 등- 수막자극 증상: 두통, 구토, 경부경직, 케르니그 징후(Kernig’s sign), 브루진스키 징후(Brudzinski’s sign)- 동공, 안구 증상- 운동장애- 활력징후 변동, 수분 균형- 합병증 여부: 폐렴, 요도감염, 소화관 출혈, 심부정맥혈전증, 욕창 등관찰 시 급격한 두통과 구토와 함께 의식 저하를 동반하는지 사정해야 하며 뇌신경증상의 변화와 혈압과의 관계를 주의깊게 관찰해야 한다. 호흡과 심전도를 모니터링하고 중증의 경우와 불안 환자의 경우 진정 처치를 하므로 호흡정지 또는 심정지가 나타나지일 총량 1,800 cc/day양상 : ? 정상 □ 빈뇨□ 지연뇨□ 긴박뇨□ 반사성 실금 □ 지속성 실금□ 기능적 실금경로 : □ 자연 배뇨 □ 간헐적 도뇨 ? 유치도뇨 □ Drainage□ 방광루 □ 기타색 : ? Straw □ Dilution □ Dark yellow □ Reddish □ Brownish9. 피부피 부 색 : ? 정상 □ 칭백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색 □ 기타습 도 : ? 정상 □ 건조함 □ 축축함탄 력 성 : ? 양호 □ 보통 □ 불량부 종 : ? 무 □ 유 : 부위 정도 특성피부손상 : ? 무 □ 유 : 손상 부위 크기 cm x cm10. 의사소통언어장애 : ? 무 □ 유언어장애 종류 : □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인 : , 가능한 의사소통 방식11. 감각기능촉각 : □ 정상 □ 과민 □ 저림 □ 감소 ? 무감각, 이상부위 전신통각 : □ 정상 □ 과민 □ 감소 ? 소실, 이상부위 전신안과수술력 : ? 무 □ 유 (언제:수술부위:수술명: )보조기구보청기 : ? 무 □ 유 (□ 좌 , □ 우)안경 : ? 무 □ 유지팡이 : □ 무 ? 유기타12. 반사기능표재성 반사 장애 : □ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사심부건 반사 : □ 정상 □ 항진 □ 감소 ? 무반응, 이상반응 부위안구와 동공 반사 :안검하수 ? 무 □ 유 , □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력손상 ? 무 □ 유 , □ 우측 □ 좌측13. 운동근력 : 상지 Rt/Lt / %, 하지 Rt/Lt / %□ 편측(부전)마비 ? 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □ 양측(부전)마비근긴장도 : □ 정상 □ Rigidity □ Spasticity □ Hypertonia□ hypotonia ? Flaccidity근육크기 : □ 정상 ? Atrophy □ Hypertrophy □ compartment syndrome비정상 운동반응 : □ 무 □ Flexion (Decorticate) ? Extension (Decerebrate)기동력 : □ 독립 □ 때 등 인공적으로 호흡을 조절하여 폐포에 산소를 불어넣을 때 시행한다.상체 거상 30° 이상, 기관 내 커프압(20~25cmH₂O), 인공기도 성문하 흡인 시행, 심부정맥혈전증 예방, 소화성 궤양 예방(H₂ blocker: Ranitidine(란틴주))CMV TV 380 RR 12 FiO₂ 0.5 PEEP 1 세팅 유지함. vent fighting (-)동맥라인A-line동맥 내에 카테터를 삽입하고 모니터에 연결해서 지속적으로 혈압이나 맥박 등의 혈류상태를 관찰하거나 동맥혈채혈을 할 때 시행한다.Rt. Radial, Pressure bag 압력을 수축기 혈압보다 40~60mmHg 이상으로 유지, 혈액 채취 후 saline으로 line 막힘 예방혈전색전증, 출혈, 감염 나타나지 않음.H. 간호과정1) 가능한 간호진단 목록간호진단 목록발생일평가일1. 합병증과 관련된 고체온2. 저하된 의식 수준과 관련된 비효과적 기도 청결3. 신체적 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험4. 반사 소실과 관련된 안구건조의 위험5. 인공기도 삽입과 관련된 구강점막 손상의 위험4월 01일3월 31일3월 31일3월 31일3월 31일4월 08일4월 08일4월 08일4월 08일4월 08일2) 간호과정간호진단4월 01일1. 진단명: 뇌출혈 및 감염과 관련된 고체온2. 정의: 체온이 정상범위 이상으로 상승된 상태3. 관련요인: 약물, 질병, 탈수, 마취, 외상, 발한기능 저하, 감염 등간호사정주관적 자료(subjective data)none.객관적 자료(objective data)진단명: 지주막하출혈fever sign 나타남. (3/31: 36.3, 4/1: 37.3)항목결 과임상적 의의3/314/01RBC0-1▲5-9▲ 신장-요로계 질환WBC1-4▲ 신장-요로계 염증 질환Urinalysis항목결 과임상적 의의3/314/1WBC8.50▲13.56세균감염증, 악성종양 등Neutrophil▲78.70▲87.20폐렴, 세균성 감염, 염증ESR▲54▲55감염증Hematology간호계획1. 장기목표: 한다.4. 활력징후를 측정한다.5. 산소포화도를 측정하고, 산소를 공급한다.6. 필요 시 흡인을 시행한다.7. 혀가 기도를 막을 시 oral airway를 삽입한다.8. Nebulizer를 통해 정기적으로 호흡기 치료를 시행한다. (뮤코미스트액 800mg/4ml)9. ABGA 검사 결과를 모니터링한다.10. 객담 양상과 혈액 검사 결과를 모니터링하여 감염 여부를 확인한다.1. 무의식 환자는 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄시키고, 토사물이나 비강인두 분비물이 흡인될 위험이 있다.2. 측와위는 구강 내 분비물 배출을 쉽게 하고, 반좌위는 폐를 확장시켜 호흡 곤란을 완화한다.3. 호흡의 양상으로 질병 진행 정도를 유추할 수 있다.4. 저산소증 시 심박동수와 호흡수가 증가한다.5. 낮은 산소포화도 수치는 저산소증을 의미하며, 산소를 공급하여 폐포 내 산소 분압의 증가로 개선할 수 있다.6. 흡인은 상하부기도 내의 분비물을 제거하고, 기침이나 심호흡을 유도하여 환기를 도모한다.8. 의식 저하 시 턱 근육이 이완되어 혀가 후두를 막는 것을 방지한다.9. 진해거담제는 가래의 점도를 낮춰서 쉽게 배출될 수 있도록 돕는다.10. 동맥혈 가스분석은 PaCO2, PaO2를 측정하여 인공호 흡기로 호흡하는 대상자의 호흡기능을 평가한다.11. 흡인 과정에서 대상자의 기도를 오염시키거나, 기도 내 분비물로 인한 감염이 발생할 수 있다.간호수행및 결과- 실제 수행한 내용측와위를 취하고, 얼굴을 측면으로 돌려 주어 기도 개방을 유지하였다.호흡 양상을 사정하여, 자발적인 호흡이 나타나는지 관찰하였다.2시간마다 활력징후 및 산소포화도를 모니터링하고, O₂ 2L를 공급하였다.흡인을 시행하고, oral airway를 삽입하여 기도 개방을 유지하였다.Nebulizer를 통해 8시간마다 호흡기 치료를 시행하였다. (뮤코미스트액 800mg/4ml)ABGA와 혈액 검사 결과를 모니터링하였다.- 수행한 결과position change 시 위치만 바꾸어 측와위를 유지해 주고, 구강에 거품이 나오는 ;

의/약학| 2022.01.18| 7페이지| 3,500원| 조회(349)

지주막하출혈, 중환자실, SAH, 성인간호학, icu, 성인간호실습

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성인간호학, 모성간호학/여성간호학, 아동간호학 시뮬레이션 시나리오 정리

1.심근경색 케이스? 해당 시나리오 대상자의 문제분석(우선순위에 따라)?Chest pain- 관상동맥질환, 심낭염, 대동맥박리증 등이 있을 때 나타날 수 있음- 협심증과 심근경색증에서 가장 주요한 증상임 (심근 혈류 공급 부족)?Fatigue- 산소 공급 감소하여 발생함 (Sat. 70% check)?개인력 및 가족력 (위험요인)- Social History: 흡연 반갑/day for 20years, 커피 2잔/day- Past Medical History5년 전 고혈압 진단 atenolol 50mg/day 복용 중2년 전 당뇨 진단 Pastic 90mg 2T/day 복용 중1년 전 건강검진 시 cholesterol 252, HDL 46, LDL 180, triglycerides 140이에 약물 처방 났으나 복용하지 않음? 요구되는 간호수행 분석?V/S check 및 EKG monitoring- ST분절 상승 또는 하강, 이상 Q파, T파 역전 나타날 수 있음?산소포화도 측정 및 산소요법 적용- nasal-prong 또는 facial mask를 통해 2~4L/min?통증 사정- Angina pectoris: 1~5분간 짧은 시간 지속되는 흉통, 휴식 및 NTG로 증상 완화- MI: 30분 이상 지속되는 흉통, 방사통, 휴식 및 NTG로 증상 완화되지 않음?경구투약 및 정맥내 투약- 항허혈치료(ABCN=antiplatelet, β-blocker, Ca²? channel blocker, nitrate)- Aspirin: 협심증에서 급성 심근경색 예방, ST분절 elevation MI 환자- Nitroglycerin: sublingual로 투여 (SBP

의/약학| 2020.09.06| 3페이지| 2,500원| 조회(333)

아동간호학, 아동간호, 성인간호, 모성간호학, 모성간호, 성인간호학, 실습, 여성간호..

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아동간호학 실습 케이스 스터디(CASE STUDY) 사례 천식, 소아천식 간호진단 3개

1. 문헌고찰1. 천식이란?특정 자극소(유발인자)가 기도에 염증을 일으켜 일시적으로 좁아지게 하여 결국에는 호흡 곤란을 유발하는 재발성 염증성 폐장애이다.모든 연령대에 발생할 수 있을지라도, 소아기, 특히 생후 첫 5년 내에 가장 일반적으로 시작된다. 일부 소아의 경우 성인이 되어서도 천식이 계속된다.천식은 미국 내에서 6백만명이 넘는 소아들에게 영향을 미치는 가장 흔한 소아기 만성 질환 중 하나로, 사춘기 전의 남아와 사춘기 후의 소녀에게 더 자주 발생한다. 천식은 소아 입원의 주된 원인이며 초등학생 잦은 결석의 가장 큰 원인에 해당되는 만성 질환이다.천식이 있는 소아 대부분은 발작 시를 제외하고 정상 활동에 참여할 수 있습니다. 소수의 소아는 중등도 또는 중증 천식을 가지고 있고 스포츠와 일상 놀이에 참여할 수 있도록 매일 예방약을 복용해야 한다.2. 유발 요인천식 소아는 특정 유발인자에 더 쉽게 반응하게 할 수 있는 특정 유전자를 가지고 있을 수 있다. 천식을 앓고 있는 대부분의 소아들에게 천식을 앓고 있는 부모와 형제 자매 또는 다른 친척들이 있으며, 이는 천식에서 유전자가 중요하다는 증거이다. 잠재적 유발인자가 많이 존재하며 대부분의 소아는 단 몇 가지에만 반응한다. 일부 소아의 경우 특정 발적 유발인자를 식별할 수 없다.기도의 특정 세포가 화학 물질을 방출하면, 이 물질이 기도에 염증과 부기를 일으키고 기도 벽에 있는 근육 세포가 수축하도록 자극한다. 이 화학 물질에 의한 반복된 자극이 기도의 점액 생성을 증가시키고 기도 내막에 있는 세포의 박리를 일으키며 기도 벽의 근육 세포를 비대하게 한다. 이런 반응이 천식 발작에 기여한다.3. 위험 요인한 쪽 부모에게 천식이 있는 소아는 천식이 생길 위험이 25%이다. 양 쪽 부모 모두 천식이 있는 경우 그 위험은 50%로 증가하며, 임신 중 흡연한 산모의 아이는 천식에 걸릴 가능성이 높을 수 있다. 또한 천식은 산모의 어린 나이, 산모의 영양 부족 및 모유 수유 부족 등 모계와 관련된 다른 요인과 연관이 있다. 의사와 부모는 이 측정값을 사용하여 발작 중 그리고 발작 사이에 소아의 상태를 평가할 수 있다.6. 예방알레르기가 있는 소아의 경우, 방에서 다음 항목들을 없애야 한다.?깃털 베개?카펫과 양탄자?커튼?천이 씌어진 가구?봉제 완구?애완동물?먼지 진드기와 알레르기항원의 다른 잠재적 출처알레르기항원을 줄이는 다른 방법들은 다음과 같다.?합성 섬유 베개와 불침투성 매트리스 커버 사용?침대 시트, 베갯잇, 담요를 뜨거운 물에 세탁?곰팡이를 줄이기 위해 지하실, 다른 통풍이 잘 안 되고 습한 방에서 제습기 사용?먼지 진드기 알레르기항원을 줄이기 위해 스팀을 사용하여 집안 청소?바퀴벌레 노출을 없애기 위해 집안 청소와 해충 박멸?가정에서 흡연 금지알레르기 주사(면역요법)특정 알레르기항원을 피할 수 없는 경우 알레르기 주사를 통해 소아의 과민성을 제거할 수 있다. 알레르기 주사는 일반적으로 성인에 비해 소아들에게 더 효과적이지만, 천식 증상이 24개월 후에 크게 완화되지 않을 경우, 주사는 일반적으로 중단한다. 증상이 완화되면 주사는 3년 이상 계속 투여해야 한다.7. 치료?급성 발작의 경우, 기관지확장제와 때때로 코르티코스테로이드?만성 천식의 경우, 흡입 코르티코스테로이드(간혹 기관지확장제와 병용)와 가능하다면 루코트리엔 조절제 및/또는 크로몰린매우 드물게 가벼운 발작을 일으키는 소아는 일반적으로 발작 중에만 약물을 복용한다. 좀 더 빈번하게 또는 중증의 발작을 일으키는 소아는 발작을 하지 않더라도 약물을 복용해야 한다. 발작의 빈도와 중증도에 따라 다른 약물이 사용된다. 일반적으로 드물게 매우 심하지 않은 발작을 하는 소아는 발작을 예방하기 위해 매일 저용량의 흡입 코르티코스테로이드 또는 루코트리엔 조절제(몬테루카스트 또는 자피르루카스트)를 사용한다. 이 약물은 기도에 염증을 일으키는 화학 물질의 방출을 차단하여 염증을 감소시킨다.급성 발작(발적)?기도 확보(기관지확장제)?염증 중지흡입 약물이 기도를 열어준다. 전형적인 예가 알부테롤과 이프라트로피움이다. 소아에 대유량계를 사용하는 시기, 의사에게 연락해야 하는 시기 및 병원에 가야 하는 시기에 대해 알아두어야 한다.2. 간호사정1) 건강 문제(1) 환자의 전반적 정보- 이름 및 성별: - 출생년월일 및 나이:- 입원일: 월 일 - 진단명: 소아 천식 (Infantile Asthma)- 체중: - 정보제공자:(2) 입원당시의 기록- 주소(Chief complaint): 고열, 기침- 발병시기: 2018. . .- 활력징후체온 37.9- 기타 특이사항: IMP) 기관지염, 중이염- 기타 특이사항: Erythematous nasal mucosa (+), wheezing on BLF(Bilateral lower field of lung)- 기타 특이사항: Fever subsided 37.9, 기침 심해짐, serous rhinorrhea, frequent wheezer(3) 현재 건강문제○○/○○(d/c)Night-37.237.737.337.437.536.736.636.536.5Day37.9 (obs)37.137.937.537.436.836.736.6 (AM 8:10 D/C)Evening37.737.537.537.537.137.237.337.336.637.437.437.3-- 활력징후체온- 기타 특이사항: 밤 동안 기침 (++), 변 지림 및 설사, serous rhinorrhea- 기타 특이사항: RSV (+) Adenovirus (+)- 기타 특이사항: Mild chest ronchi and wheezing on BLF(Bilateral lower field of lung), rale 동반2) 과거력- 과거병력과거의 질병 소아 천식 (Infantile Asthma)- 과거병력과거의 질병 2018. 09. 17. Fever 40℃ 이상, Chest ronchi 동반- 과거병력과거의 질병 2018. 09. 17. Chest ronchi and wheezing on BLF- 과거병력과거의 질병 2018. 09. 27. 기침 재발, Chest CBS s rale, 바난 시도- 과14-1210.3AST(SGOT)0-4052간기능검사, 간염·간 종양 의심ALT(SGPT)0-4525ALP알칼리포스파타제35-110408간염·간경변·쓸개관폐쇄·간종양·울혈·전격간부전 의심Total Protein6.0-8.36.7당검사70-11074알부민3.5-5.04.4BUN4-2411.2Creatinine0.6~1.1mg/dl0.41Na?136-146138.0K3.5-5.13.99Cl95-106102.7CRP0.01-0.50.052) 진단검사날짜종류검사부위결과해석호흡기바이러스검사코Influenza virus Anegativevirus:Adeno (+)RSV (+)Influenza virus BnegativeResp. syncytial virus AnegativeResp. syncytial virus BpositiveAdenoviruspositiveParainfluenza virus 1negativeParainfluenza virus 2negativeParainfluenza virus 3negative기타결과Coronavirus 229EnegativeCoronavirus NL63negativeCoronavirus OC43negativeRhinovirus A/B/CnegativeBocavirus 1/2/3/4negativeMetopneumovirusnegativeEnterovirusnegative상품명(성분)사용기간경로용량 및 빈도약물의 기전 및적용 (투여목적)주의사항CJ염화나트륨포도당(1:2)주사액 500ml(염화나트륨1.5g/500mL,포도당16.65g/500mL)IV하루 1회1 BAG씩수분·전해질보급*대량 급속 투여 시 뇌부종, 폐수종, 말초부종을 초래한다.*완전히 맑지 않은 것은 사용하지 않는다.CJ세프트리악손주 0.5g(세프트리악손나트륨수화물 500mg)IV하루 1회1병씩세파계 항생제각종 감염증 치료*과민반응 시 의사에게 보고한다.*2일 이상 설사 시 의사에게 보고한다.살부톨흡입액0.1g/20ml(살부타몰황산염 600mg/100mL)NEBU하루 1회0./5ml(세프포독심프록세틸 50mg/g)PO하루 2회7ml씩세팔로스포린계 항생제세균에 의한 각종 감염증 치료*증상이 좋아져도 지시한 기간 동안 꾸준히 복용한다.*적절한 혈중 농도를 위해 식사와 상관없이 일정 시간 간격으로 복용한다.디솔린주 40mg(메틸프레드니솔론숙시네이트나트륨 53.1mg)IV24시간마다체중 kg당 0.5mg부신호르몬제내분비장애, 류마티스성장애, 피부질환, 호흡기계질환 등 완화*기관지 천식 환자에게 투여할 경우 천식을 악화시킬 수 있으므로 약물, 음식, 첨가물 등에 과민한 천식 환자는 특히 주의가 필요하다.6. 약물7. 치료 및 처치날짜종류목적적응증간호내용결과 및 평가하기도증기흡입치료(NEBULIZER)약물이 직접 콧속 ·목구멍 ·기관 ·기관지에 닿게 하여 항염증 ·항알레르기 기대기관지 연축흉부 압박과도한 점액 분비물호흡곤란폐렴무기폐천식흡입기 사용 및 관리 방법 교육분무가 끝난 후 아구창·구내염 예방 위해 입 안에 남은 약물을 물로 헹굴 것 교육부모가 정해진 시간에 호흡기 치료를 제공기침 증상은 완화되지 않았지만 비정상적인 호흡음 감소함적외선 치료적외선으로 인해 일어나는 열반응을 이용하여 인체 국부를 가열함으로써 치료소염, 진통, 근육경련 제거혈액순환근육경련진통염증부종적외선 조사기사용 방법 교육중이염 치료8. 간호과정간호진단월 일간호진단: 비정상적인 호흡음으로 나타나는 알레르기성 기도와 관련된 비효과적 기도 청결정의: 기도 청결을 유지하기 위하여 호흡기로부터 분비물이나 폐색 요인을 제거하지 못하는 상태관련요인: 분비물 정체, 기관지 분비물, 과다한 점액, 알레르기성 기도, 천식, 감염간호사정주관적 자료객관적 자료“밤 동안 기침 많이 하며, 변을 지렸어요.”RSV (+) Adenovirus (+)Mild chest ronchi and wheezing on BLF,rale 동반, serous rhinorrhea, frequent wheezergrunting, coarse breathing sound간호계획- 장기목표: 퇴원 시까지비정상적인 호흡음

의/약학| 2019.01.17| 14페이지| 3,500원| 조회(1,266)

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모성/여성간호학 실습 수술실 케이스 스터디(CASE STUDY) 사례 난소낭종 간호진단 2개

1. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 특성- 이 름: - 나 이: - 입원일: 2018. ○○. ○○.- 직 업: ○- 교육정도: - 종 교:- 흡 연: ? 무 ? 유- 음 주: ? 무 ? 유- 결혼상태: ? 기혼 ? 미혼 ? 기타- 정보제공자: ? 본인 ? 가족 ? 기타(2) 입원과 관련된 정보진단명 : Benign neoplasm of ovary, Right입원경로 : ? 외래 ? 응급실 ? 기타주증상 : for LSC d/t ovary cyst 발병일 2018. ○○.현병력 : 상기 ○○세 여환은 ○월 난소혹 7cm, 9월 크기 변화 없다고 들었던 분으로 월경주기 변화로 외래현병력: 내원. 난소 낭종, 오른쪽 진단 하에 수술 위해 입원함.입원 시 V/S : BP 100/60 mmHgBT 36.9℃PR 60회/mRR 20회/m체중 : 키 :가족력 : ? 없음 ? 있음과거병력 : ? 없음 ? 있음수술병력 : 가족력 : ? 없음 ? 있음 10‘ Removal of - (20○○.○○.○○.)알레르기 : ? 없음 ? 있음최근투약상태 : ? 없음 ? 있음병에 대한 인식 : ? 무 ? 유(3) 산과력임신횟수(gravida) 0 총 만삭분만수(para) 0 조산한수(preterm birth) 0유산한수(abortion) 0 생존아수(living children) 0(4) 월경력초경 : 세 월경주기 : 두 달에 한 번, 근래에는 한 달에 두 번월경양 : ? 많음 ? 보통 ? 적음월경기간 : 일 마지막 월경일 (LMP) : 2018년 ○월 (환자가 정확한 날짜 모름.)(5) 신체검진신체사정체중 : 키 :활력징후 : 혈압 100/60 mmHg 맥박 60회/분 호흡 20회/분 체온 36.9℃부위결과피부Itching ? 무 ? 유Rash ? 무 ? 유Scar ? 무 ? 유Pigmentation ? 무 ? 유눈Visual disturbance ? 무 ? 유Pain ? 무 ? 유Diplopia ? 무 ? 유Dryness ? 무 ? 유Redness ? 무 ? 유귀Hearin ? 흥분 ? 안절부절 ? 기타보조기구 : ? 없음 ? 안경 ? 콘택트 렌즈 ? 보조기 ? 가발 ? 목발 ? 의치 ? 부분의치보조기구 : ? Pace Maker ? 기타기타 특이사항 : 월경 불규칙 (2개월에 한 번에서 1개월에 두 번으로 양상 변화)수술절차1. Withe patient in lithotomy position and under the general anesthesia, the abdomen, perineum were prepared, patiented, and draped in a usual manner after urinary catheterization. The uterine manipulator was not inserted.2. A 1cm curvillnear incision was made in the skin of 1cm upper umbilical depression.3. Subcutaneous tissue was separated followed by incrising fascial layer with scalpel and scissors.4. After traction of both fascial edges with Kelly’s clamps, a 10-mm troca with laparoscope was introduced without complications.5. The second and third punctures were made on suprapubic and left lower abdominal quadrant.6. Operative procedures.Right ovarian cyst was removed as a usual manner. A linear incision was made on the ventral surface of the right ovary followed by grasping incisional edges with forceps. Separation of the cyst from surrou1VIA1회/1일1. 연속마취유도 또는 빠른연속마취유도 시 기관삽관을 돕고 골격근 이완 유도2. ICU에서 기관삽관과 기계적 환기 보조제과민반응, 순환계 허탈과 쇼크, 근육 쇠약, 얼굴 부종, 마취 중 기도 합병증 등신경근 차단제에 과민반응 환자성공적으로 기계적 환기를 할 수 없는 경우중증근무력증, 근무력증후군 환자 (비탈분극성 신경근 차단제에 대한 감수성이 높음)FresoforMCT 1% 150mg/15ml(프로포폴 10mg/mL)전신마취제IV1AMP1회/1일1. 전신마취 유도2. 인공호흡중인 중환자의 진정3. 수술 및 진단시의 의식하 진정아나필락시스, 무도병, 수술 후 무의식, 서맥 등이 약에 과민반응 병력이 있는 환자콩 또는 땅콩 과민반응 환자3세 미만 소아임부 또는 수유부Dexamethasone5mg/1ml(덱사메타손인산나트륨 5 mg/mL)부신호르몬제IV1AMP1회/1일1. 내분비 장애2. 류마티스성 장애3. 교원성 질혼4. 알레르기성 질환5. 중증감염 등감염증, 부종, 골다공증, 소화성 궤양 발진 등1) 이 약 또는 이 약 성분에 과민증 및 그 병력이 있는 환자2) 관절강내, 점액낭내, 건초내 또는 건주위에 감염증이 있는 환자3) 관절이 불안정한 환자 등Sufental 50mg/1ml(sufentanil citrate)전신마취 진통제, 마취유도 및 유지를 위한 마취제IV3AMP1회/1일전신마취 진통제, 마취유도 및 유지를 위한 마취제졸음, 어지러움, 호흡곤란 등신경근차단제 사용이 금기인 경우, 호흡억제나 경련발작을 일으킬 가능성이 있는 환자14일 이내에 MAO저해제를투여받은 환자Ketorac 30mg/1ml비스테로이드성소염진통제IV3AMP1회/1일중등도 및 중증의 급성통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기요법구역, 소화불량, 설사, 변비, 출혈, 식욕부진 또는 증진, 감염, 무력증 등1. 소화성 궤양 또는 위장관 궤양/ 천공의 병력이 있는 환자2. 수술을 받는 환자로서 출혈의 위험이 크거나 지혈이 불완전한 경우3. 기관지 천식 또는 그 병력이 있는 구토, 어지러움, 설사 등1. 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민증이 있는 환자.2. 유당불내증 환자Pontal 250mg(메페남산 250mg)비스테로이드성소염진통제PO1CAP3회/1일두통, 치통, 골관절염, 외상후, 수술후, 분만후, 염증 및 동통 등구역, 구토, 위통, 복통, 위부불쾌감, 식욕부진, 가슴쓰림, 발진, 가려움, 구갈, 변비1.다른 약물과 병용 시 의사와 상담.2.장기간 복용 시 위장장애가 나타날 수 있으며 속이 쓰리면 우유, 음식 등과 함께 복용.4.알코올 금지Cefaclor 250mg(세파클러 250mg)항생제PO1CAP3회/1일1. 유효균종폐렴연쇄구균, 인플루엔자균, 포도구균, 스트렙토콕쿠스 등쇽, 과민반응, 스티븐스-존슨증후군, 무과립구증 등다음 환자에는 투여 금지1) 이 약에 의하여 쇽의 병력이 있는 환자2) 이 약 또는 세팔로스포린계 항생물질에 과민반응의 병력이 있는 환자5. 대상자 간호1) 수술 전 간호수술 전 준비내용신체적간호피부준비: 삭모부위2018.○○.○○.Shaving & Cleansing Op. site 1회(부위: Whole abdominal and suprapubic area)장 준비2018.○○.○○.NPO, EnemaFoley Cath. 16Fr. / Urine Bag 2000cc / 자연 배뇨 확인관장 종류및 횟수2018.○○.○○. ○○:00Yal 67.5ml 1회R: 150gm (○○:00)NPO시작시간2018.○○.○○. 00:00MN NPO (밤 12시부터 금식)기타2018.○○.○○.BP/TPR check TidYamatetan 1g AST (수술 직전 IV)IV Catheter 18G (Lt. Arm)검사: CBC, Diff, HCG 정성, Ab screen, ABO/Rh, P/RBC prep수술 전교육심호흡과기침Deep breathing & 기침 장려, 객담 배출 장려함.조기이상합병증 예방과 장운동 증진을 위해 심호흡, 기침, 보행 교육2 시간마다 체위 변경하도록 교육함기타항생제 약물의 부작용 교육상기 ○○세 여환은 8월 난소혹 7cm, 9월 크기 변화 없다고 들었던 분으로 월경주기 변화로 외래 내원.난소 낭종, 오른쪽 진단하에 수술 위해 입원함. 입원 후 수술 전 준비, 수술 진행 및 수술 후 경과 양호.예방적 항생제 치료 시행.퇴원 시 통증 호소 없으며 상태 양호함.수술실회복내용 (○○/○○)수술명 Laparoscoic Op. /(ROC)수술 시작 시간 AM 7:30 회복실 도착 시간 AM 09:42 퇴실시간 AM 10:20마취방법 GEN(Endo) 마취시간 2018-○○-○○ 07:50~2018-○○-○○ 09:40지속적치료내용퇴원 1주일 후 외래 진료합병증●무 ○유 ()간호진단 1 : 질 출혈과 관련된 체액 부족의 위험성장기목표 : 퇴원 시까지 대상자의 RBC, Hgb, Hct 수치가 정상 범위를 유지한다.단기목표 : 대상자의 회음 패드에 출혈이 나타나지 않는다.자료수집주관적 자료: “어지러워요.” “밑으로 출혈되는 것 같아요.”객관적 자료: 수술 후 입실함. Vaginal bleeding pad 10-15cm, 회음 패드 3개객관적 자료: Observation, Bleeding x 1회 (18.○○.○○.~○○.○○.)간호계획진단적1. 대상자의 활력징후를 사정한다.2. 임상검사 결과를 확인한다.3. 섭취량과 배설량을 정확하게 측정기록한다.치료적1. 필요 시 처방된 지혈제를 투여한다.2. 필요 시 처방된 수혈을 시행한다.3. 모래주머니를 적용한다.교육적1. 다량의 질 출혈 시 간호사에게 알리도록 설명한다.2. 패드 교환 방법을 설명한다.3. 활동 전 어지럼증이나 통증, 피로가 있다면 잠시 침상안정을 취하고 간호사와 상의하도록 설명한다.이론적 근거1. 혈액 손실 시 보상기전으로 심박동수가 빨라지며, 혈액량 감소로 혈압이 하강한다.2.검사종목임상적 의의RBC count적혈구수의 측정은 빈혈 또는 적혈구 증다증의 유무와 그 정도를 파악하는 것이다. 적혈구는 조혈장애, 출혈, 혈구파괴 등에 의해 감소하고, 골수의 적혈구계 과형성, 심한 설사로 인한 탈수액질환

의/약학| 2019.01.17| 9페이지| 3,500원| 조회(421)

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모성/여성간호학 실습 산부인과 케이스 스터디(CASE STUDY) 사례 조산 간호진단 2개 평가A좋아요

1. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 특성- 이 름: - 나이:- 진단명: IVP32 ^{+3}/wks = PTL- 입원기간: 2018...~..(2) 현병력① 입원동기:32 ^{+3}/wks 된 산모로 PTL로 admit 함.② 현재의 건강상태- 식 습 관 : 문제없음 √ 있음 있다면- 수면습관 : 문제없음 √ 있음 있다면- 배뇨습관 : 문제없음 √ 있음 있다면- 배변습관 : 문제없음 있음 √ 있다면 변비*Operations&Treatment = NST, IV anti, Yutopar*Results = not infected, recovered improved(3) 산과정보① 산과력- 출산력(Parity) ( 1 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 )(4) 간호사정 요약 (입원~사정일)입원 당시32 ^{+3}/wks 된 산모로 PTL로 admit 함. 막달 검사 시행 후, Yutopar start 함. NST 시행하였으며,H/D 1L + Lapova 2ⓐ mix 사용함. 지속적으로 배가 뭉치고, 숨 쉬기 힘든 느낌을 호소하여 Lapova 최대 20gtts로 증량함. 증량 후 가슴 떨림과 손 떨림 호소하였음. NST 검사 상 ut. contraction, labor pain나타났음. ABR 격려함.침상안정으로 인해 변비를 호소하여 Mgo 1ⓣ tid 사용함.CBC, Chest PA, EKG, 갑상선기능검사, RDR 시행함.2) 건강검진(1) 임상검사① Urinalysis구분항목정상범주결과임상적 의의○○/○○RU(Rutineurinalysis)Colorp.yel농축된 소변Turbidity소변의 혼탁도S.G1.005~1.0301.0151.015소변 내 입자의 농축 정도pH5~86.58감염 있을 시 8.0 이상WBCnegative++100/ul요로 감염 검사Nitritenegativeneg.neg.세균 감염 시 양성Proteinnegativeneg.neg.단백뇨 검사Glucosenegative+++1000norm신세뇨관 손334362지혈작용 & 혈액응고PCT0.15~0.320.2650.263출혈질환 감별MPV7.4~10.47.97.3평균 혈소판 용적PDW13.013.1Diff.CountSeg. Neutrophils50~75호중구Lymphocytes20~4026.423.0림프구Monocytes2~87.0단핵구Eosinophils0~6호산구Basophils0~6호염기구ESR20mm/hr적혈구 침강속도Eosinophil countReticulocyte count0.5~1.5망상적혈구혈액응고검사BT1~4혈액 굳는 속도PT (sec)11~1714.33혈액응고인자 확인PT (INR)0.87~1.331.12aPTT23~4529.85혈액응고인자 확인Fibrinogen200~400FDPD-dimer③ Blood Chemistry항목정상범주결과임상적 의의T. CalciumI. CaI. PhosphorusGlucose(FBS: Fasting Blood Sugar)9118211186BUN(Blood Urea Nitrogen)CreatineTG(Triglyceride)CholesterolT. ProteinAlbuminAST(aspartate aminotransferase)(GOT)12~33131512ALT(alianine aminotranferase)(GPT)5~35686ALP(Alkaline phosphatase)Total bilirubinDirect bilirubinGGT(γ-Glutamyl tansferase)HDL cholesterol(High density lipoprotein)Uric acidNa(Sodium)135~*************38K(Potassium)3.5~5.34.14.03.53.9Cl(Chloride)98~*************07TCO₂(Carbon dioxide Total)Iron(Fe)TIBC(Total iron binding capacity)Mg(Magnesium)CK(Creatine kinase)LD(Lactate dehydrogenase)AmylaseLipas, 기관지확장증,방광염, 담낭염,자궁내감염 등쇽, 발진,위막성대장염,간질성 폐렴,적혈구 감소,핍뇨, 혈뇨,구내염 등이 약에 의해쇽의 병력이 있는 환자훼렉스 2ⓐ+ N/S 100ml(수크로오스수산화제이철착염)검사를 통해증상이 확인된경우에만 사용가능하다.IV철 결핍환자에게철 보급순환허탈,의식소실,혈압저하,호흡곤란,발작 등의과민반응철-당류복합체에 대한 과민반응 환자,용혈성 빈혈, 골수염,철분과다,임신1기 등2. 간호과정① 대상자 간호사정 요약pt. “배에 가스 찬 느낌 있어요.”, “원래 변비가 심한데 아직 변을 못 봤어요.” ▶ hand therapy 시행함.pt. “어제 밤 늦게부터 숨 쉬기가 힘들었어요.” chest discomfort(+) 3번 느낌. ▶ NST 25torr x 3회pt. “배를 만지면 딱딱해요.” “약간 숨 쉬기 힘들었고, 힘들 때 배가 조금 뭉쳤어요.” “대변 보기 힘들어요.”▶ MgO 1ⓣ tid 줌. Lavopa 4gtts, 8gtts, 12gtts 순으로 증량함.NST started “약 올리고 나서 가슴 떨리고 손 떨림 있는데 심하지 않아요.” ▶ stop ut. cont : nonept. “자는 동안 뭉침 있었는데 검사하는 동안 괜찮았어요.” “밤에 4번 정도 뭉쳤어요.” “변 봤어요.”NST checked ut. cont : 7~9분 간격으로 30~80torr 3회 있고 중간중간 20torr씩 ut. cont 그려짐pt. “자는 동안 네다섯 번 뭉침 있었는데 검사하는 동안 괜찮았어요.”pt. “옆으로 누우면 심장 떨림 느껴지고, 바로 누우면 괜찮아요.”pt. “저녁에 앉아 있었더니 아랫배 두 번 뻐근했는데, 뭉치거나 아프진 않았어요.” ▶ palpitation (+)NST 물결모양. 25torr 1회, ut. cont (+), NST checked ut. cont (50torr x 1회)pt. “저녁 9시부터 계속 뭉쳐요.” NST 상 4분 간격으로 labor (+) 이후 NST checked 3~8분 간격 labor (+)ptN/S 100ml mix 주사함.pt. “새벽부터 배가 생리통처럼 찌릿찌릿 아파요. 화장실 다녀오면 괜찮아져요.”pt. “신경 쓰이게 왼쪽 배가 생리통처럼 찌릿 아픈데...” ▶ bleeding (-), labor pain (-), Lavopa 16gtts keepNST checked 20torr x 1회 산모 느낌. 20torr x 1, 25torr x 2 pt. “한 번씩 심장 뛰는 소리가 들렸어요.”NST checked 100torr x 1. 20 x 6 ▶ notify 후 Lavopa 20gtts로 증량함.NST checked 25torr x 2, 40torr x 1, 100torr x 1 ▶ Lavopa 20gtts keep, chest discomfort (-)NST checked 50torr x 1, 80torr x 1 ▶ obs., Lavopa 20gtts keeppt. “증량하고 뭉치는 횟수나 강도는 줄었어요. 가끔 한 번씩 가슴 두근거림 있는데, 심하지는 않아요.”pt. “가끔 한 번씩 뭉쳐요. 심하진 않아요.” “뭉치는 간격이 늦춰진 것 같아요.”NST checked 50torr x 1, 90torr x 1 ▶ obs., Lavopa 20gtts keeppt. “오른쪽 골반이 뻐근하게 아파서 자꾸 뒤척여요.”NST checked 100torr x 1, 25torr x 1pt. “오른쪽 골반 아프면서 생리통처럼 찌릿한 느낌 있어요.”, chest pain & dyspnea (+)NST checked 지글거리는 모양. 25torr x 1 ▶ 20gtts keeppt. “증량 이후에 밤에 자려고 뒤척일 때 좀 뭉치고, 그 외는 잘 못 느껴요.” ▶ vaginal bleeding (-)NST checked 75torr x 1, 50torr x 2, 20torr x 2 ▶ 20gtts keep5/18 퇴원 하자 함. Lavopa stop 하고 sono check 후에 N/S 100ml + 훼렉스 2ⓐ mix IV 주자 함.② 간호진단별 간호과정간호진주입한다.교육적1. 조기 진통의 위험증상에 관해 교육하고 즉시 알릴 것을 교육한다.2. 퇴원 후 자가간호계획에 대상자가 참여하도록 돕고, 대상자 퇴원 시 도와준다.이론적 근거자궁수축 양상과 통증 양상을 사정하여 적절한 간호를 제공하기 위함이다.NST를 통해 수축의 기간, 빈도와 태아 상태를 관찰하고 기록할 수 있다.요로계 감염은 자궁의 자극을 증가시키며, 조기분만을 촉진시키는 요인이다.침상휴식은 자궁 태반관류를 증진시킨다. 자궁자극 감소, 정확한 사정을 위해 환자를 조용히 안정시킨다.진통 억제제 사용 시 자궁 근육 수축 작용이 줄어들어 조기 진통을 일시적으로 감소시킬 수 있다.자궁수축, 경련, 하부요통, 골반의 중압감, 질분비물 증가, 오심과 구토 등의 증상이 있을 시 즉시 알릴 것을 교육한다.조산을 예방하는 자가간호 교육에 균형잡힌 식이 섭취, 생활스트레스 감소, 조기진통의 증상과 징후 인식 및 발생 시 병원 방문 등을 포함한다.간호수행NST를 시행하고 NST 상 결과를 기록하였으며, 통증 양상을 사정하였다. (찌릿함 등)ABR을 격려하였으며, Lavopa를 정맥 내 주입하였다.조기 진통 증상에 관해 교육하였으며, 증상 나타날 시 알릴 것을 교육하였다.퇴원 교육을 시행하였다.간호평가대상자는 통증에 대해 말로 표현하였다.대상자는 침상안정을 취하는 것에 협조적인 모습을 보였다.대상자는 회진 시마다 측위로 누워있는 모습을 보였다.대상자는 Lavopa를 투약한 후 배가 뭉치는 것이 감소했다고 표현하였다.대상자는 스스로 조기 진통의 증상에 관해 설명하였고, 생리통처럼 통증이 있음을 알렸다.간호진단 2 : 장기간 침상안정과 관련된 변비의 위험장기목표 : 퇴원 시까지 대상자는 정상적인 배변의 양상으로 회복한다.단기목표 : 2일 내에 가스 찬 느낌이 완화될 것이다.자료수집주관적 자료: “배에 가스 찬 느낌 있어요.”, “원래 변비가 심한데 아직 변을 못 봤어요.”,“대변 보기 힘들어요.”객관적 자료: 입원 이틀째 오전에 배에 가스 찬 느낌을 호소함.(4/25)간호계획진단적다.

의/약학| 2019.01.17| 5페이지| 2,000원| 조회(1,130)

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