간호과정 사례보고서- 분쇄골절, Tibia FractureⅠ. 일반 정보이름 : 노OO나이 : 23세성별 : 남입원일 : 2018.05.30.진단명 : Tibia and fibula open / Fracture of tibia plateau / Laceration of leg, left수술일 : 2018.05.30.수술명 : CR & EF apply / Debridement & VAC apply퇴원일 : 아직 퇴원 안함생활수준 : 중보험상태 : 자보술 : 종류 소주 : 빈도 3회/주, 1회 음주량 소주 1병, 시작시기 20세담배 : 안 함정보제공자 : 환자Ⅱ. 병력1. 주증상(chief complaints) : 입원당시 pt가 호소한 주 호소내용? leg pain Lt ? Shoulder pain Lt2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상) 관련 history? 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? leg pain Lt, Shoulder pain Lt? 이 증상은 언제 처음 나타났는가? 2018.05.30.(사고당일)? 손상기전 : 오토바이? 손상유발 물질 : 오토바이 운전자로 양평군 도로에서 오토바이 타려던 중 트럭이 후진하여 충돌했다 함.? 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?- 사지 고정 후 바로 응급실 내원? 어느 경우 더 악화되는가? - 가만히 있어도 아프고, 특히 움직일 때 더 아프다.? 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? 얼마나 자주 나타났으며 오래 지속되었는가?통증 정도 : NRS 8점 / 통증 위치 : 다리 / 통증 빈도 : 간헐적 / 통증 양상 : 쑤심3. 과거병력(past history) : 기타 질병 history 없음4. 가족력(family history)? 가계도 : 남자 □ 여자 ○ 사망한 남자 ■ 사망한 여자 ●? 각 가족의 연령, 가족력이 있는 질병을 기입? 3대 포함 □ ○51세,DM 52세,유방암수술□ □27세 25세(pt)5. 질병 진행과정(Progress of 올바를 골절편의 배열상태로 유지시킨다.- 관절가동성과 근육 강도의 과도한 손실을 예방한다.폐쇄성 정복은 뼈를 재배열하기 위해 사지를 회전시키거나 견인하여 골절편의 위치를 손으로 바로 잡는 방법이다. 정복 시 부분마취나 전신마취 혹은 마취 없이도 할 수 있다. 재배열된 뼈를 고정하고 그 상태를 유지하기 위해 석고붕대나 부목 혹은 견인장치를 사용할 수 있다.또한 상품화된 내구성과 유연성을 갖춘 가소성 재질의 부목이나 고정대는 신체부위에 맞게 조작할 수 있다. 붕대나 부목을 적용한 경우 간호사는 피부손상과 감염을 예방할 수 있도록 장치를 건조하게 유지하고 지나친 조임으로 인한 통증이나 말초혈액순환장애가 있는지 사정한다.석고붕대는 정복 후 골절편 고정을 위해 사용하며 완전히 치유될 때까지 손상부위를 보호한다. 석고붕대는 변형을 예방하고, 휴식성 약화, 손상, 관절의 융합이나 관절복구와 같은 수술 후에 고정을 위해서 사용된다.2) 수술적 방법① 외고정 방법연부 조직 손상이 심할 때 주로 사용하는 방법. 골절에 동반된 연부조직 손상이 심하면, 골절된 뼈보다도 연부 조직을 치유하는 것이 더 문제가 된다. 그러므로 수술로 인한 더 이상의 손상을 최소화하기 위해 피부를 통해 금속 핀을 삽입하고 금속 핀들을 피부 밖에서 강한 금속 틀로 고정하여 뼈를 고정한다. 그리고 연부조직에 대한 치료를 매일 상태 변화에 따라 시행한다.* 환자가 시행 수술 : CR(폐쇄성 정복술) & EF (외부 고정술)- CR(폐쇄성 정복술) : 폐쇄성 골절에서 뼈를 재배열하기 위해 사지를 회전시키거나 견인하여 골절편의 위치를 손으로 바로 잡는 방법이다. 정복 시 부분마취나 전신마취 혹은 마취없이도 가능하다. 재배열된 뼈를 고정하고 그 상태를 유지하기 위해 석고붕대나 부목 혹은 견인장치를 사용할 수 있다.- EF(외부 고정술) : 골절부위의 외부에 금속 틀을 부착하고, 골절부위 상/하부 뼈에 핀을 삽입해 골절편을 고정시킨다. 전신 마취 하에 시행하며, 조직과 뼈를 통하여 골절부위의 위아래 뼈에 핀을 삽입 있으므로 제거하고 소독된 면봉으로 세척한다.- 핀 삽입부위의 피부 발적, 통증, 감각이상, 악취, 피부 당김이 있는지 관찰한다.- 핀 삽입부위에 idorphor 연고나 포말과 같은 항생제를 도포한다.신경혈관계의 손상 예방)- 신경혈관계의 순환 상태를 사정한다.- 고정장치를 하고 있는 동안 4시간 마다 신경상태(감각, 움직임, 무감각, 통증, 마비 등)와 혈관 상태(창백, 청색증, 체온저하 등)을 사정한다.통증완화)- 통증의 정도를 주의 깊게 사정하고, 진통제는 통증의 원인을 규명한 후 사용한다.감염 예방)- 수술실에서 상처의 괴사부위를 제거하고 세척한다. (개방 골절)- 수술시 많은 양의 혈액이 손실되므로 수술실에서 돌아오면 쇼크 증상을 관찰한다.- 말초부위 맥박, 신경혈관 상태, 체온상승 등을 자주 사정한다.- 균배양과 항생제 민감성 검사를 실시한 후 정맥으로 항생제를 투여하고 파상풍 예방주사를 투여한다. (개방성 상처)- 상처는 5~7일 이내 피부를 이식하거나 통합한다.근육 강도 유지)- 정상 사지와 관절은 4시간 마다 능동적 ROM 운동이나 등장성 운동 등을 하도록 격려하고, 환측은 등척성 운동을 격려한다.- 대상자의 손이 쉽게 닿는 곳에 호출 벨이나 필요한 용품을 놓아 자가간호를 격려한다.- 욕창을 예방하기 위해 팔꿈치나 발꿈치 등의 압박부위는 몸을 움직일 때마다 사정한다.(석고붕대나 견인장치를 적용한 경우 48~72시간 동안 매 시간 사정한다.)기동성 증진)- 목발 혹은 보행기, 지팡이, 휠체어 같은 보행보조기를 사용하여 기동성을 증진시킨다.- 퇴원하기 전에 보행 준비를 위한 운동에 관해 충분히 시간을 가지고 연습하도록 계획한다.영양 공급)- 하루 3000~4000kcal의 영양섭취가 요구된다.- 부동상태로 인한 변비예방을 위해 섬유소나 수분의 섭취를 격려한다.- 칼슘의 과다한 유리가 요결석을 유발할 수 있으므로 이를 예방하기 위해 금기사항이 아니면 하루에 적어도 3L 이상 수분을 섭취한다.퇴원 후 간호 )- 자가 간호 능력을 향상시키기 위해 핀 부구강청결 □- 대소변보기 : 화장실 □ 이동식변기 □ 침상변기 □ 도뇨관 삽입- 목욕 : 샤워 □ 통목욕 □ 못함5. 지각/인지 (Perception/Cognition)1) 지각- 시각 : 시각장애 : 무 ■ 유 □시각장애의 원인 :시력보정 : 무 ■ 유 □시력보정의 종류 : 안경 □ 콘텍트렌즈 □기타 □ 촉진요인 :- 청각 : 청각장애 : 무 ■ 유 □ 원인 :청력보정 : 무 ■ 유 □ 종류 : 보청기 □ 기타 □- 후각 : 후각장애 : 무 ■ 유 □ 원인 :- 미각 : 미각장애 : 무 ■ 유 □ 원인 :- 촉각 : 촉각장애 : 무 ■ 유 □부위 : 원인 :종류 : 저림 □ 둔감 □ 과민 □ 무감각 □ 기타 □2) 의사소통- 언어장애 : 무 ■ 유 □- 언어장애 종류 : 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기 □- 언어장애 원인 : 무 ■ 유 □ 언어장애 변화된 의사소통 방식- 기관절개술 : 안 함3) 지식- 교육수준 : 무학 □ 초 □ 중 □ 고 ■ 대 □ 대학원 □- 질병에 관한 지각 및 지식 : 잘이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀모름 □- 검사에 관한 지각 및 지식 : 잘이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀모름 □- 수술에 관한 지각 및 지식 : 잘이해함 ■ 이해함 □ 보통 □ 모름 □ 전혀모름 □- 질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : 없음.- 알고자 하는 정보 : 아직 없음.(“아직 수술을 안해서 딱히 없어요..”)- 현재의 건강문제 (발병시부터 현재까지의 병력 포함) : 분쇄연합골절로 인한 다리의 통증- 현재 사용 약물 : 자가약 없음.- 과거의 입원 및 수술 경험 : 없음.- 과거 병력 : 없음.- 학습준비상태 : 없음.4) 지남력- 의식수준 : alert ■ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma □- 지남력 : 사람 있음 장소 있음 시간 있음- 행동/의사소통의 적절성 : 적절함- 기억력 장애 : 무 ■ 유 □ 최근 : 과거 :6. 자아인식 (Self-Perception)1) 자아개념- 외모에 대한 만족도 : 체온 : 36.8 ℃ 측정부위 : 고막- 호흡 : 20 회/분 호흡을 위한 보조기구 : 무 ■ 유 □- 맥박 : 91 회/분 측정부위 : 상완 인공심박동기 착용 : 무 ■ 유 □- 혈압 : 152/95 mmHg 측정부위 : 상완2) 피부- 피부손상 : 무 ■ 유 □ 손상부위 :- 손상종류 : 찰과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □ 열상 □ 점상출혈 □ 기타 :- 외과적 절개 : 무 ■ 유 □ 부위 :- 외과적 드레싱 : 무 □ 유 ■ 부위 : 다리- 개구부/장 루 : 무 ■ 유 □ 부위 :- 장루관 형성술 의뢰 : 아니오 ■ 예 □ 의뢰일자 :- 피부 탄력성 : 양호 □ 보통 ■ 불량 □- 부종 : 무 ■ 유 □ 부위 : 정도 :3) 면역 피부손상- 임파절 비대 : 없음 부위 : 없음- 백혈구 수 : 5/30 11.24 ▲ (4.0-10) 감별 백혈구 :- 제 6흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응 :12. 안위 (Comfort)1) 통증 / 불편감 : 무 □ 유 ■ 급성통증 ■ 만성통증 □- 시작시기 : 5월 30일 사고 직후 지속시간 : 계속 / 10분 or 5분- 부 위 : 다리 방사여부 : 없음- 관련요인 : 오토바이 교통사고 악화요인 : 움직임- 완화요인 : 아직 없음2) 오심 : 유 ■ (입원2일까지) 무 □- 관련요인 : PCA 등 수술 중 약물 사용 악화요인 : 약물 사용13. 성장/발달 (Growth / Development)1) 해당 연령에 맞는 성장발달 여부 : 예 ■ 아니오 □2) 지역사회 간호사에게 의뢰 : 예 □ 보조적 □ 의존적 □1. 초기사정자료2. 신체검진1) 신장 173cm 체중 83kg비만도 : 정상 O 비만 과체중 저체중2) 활력증상① 입원 당시 활력증상혈압 : 152/95 mmHg / 맥박 : 91회/분 / 호흡 : 20회/분 / 체온 : 36.8℃② 학생간호사가 처음 그 대상자를 만났을 때 활력증상5/31 혈압 121/67 (85)mmHg 맥박 118회/분 호흡 20회/분 체온 36.5℃Ⅴ. 임상소견 및 진단검사1.19
