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급성 충수염 Case Study 간호진단5개 간호과정2개 퇴원교육 평가A+최고예요

성인간호학 실습1 ? 급성 충수염Ⅰ서론1- 연구의 필요성우리 주위에서 가장 많이 볼 수 있는 수술 중에 하나가 흔히 사람들이 맹장염이라고 부르는 충수염이다. 하지만 이렇게 흔한 질환에도 불구하고 충수염에 대해 제대로 알고 있는 사람은 별로 없다. 충수염은 수술만 하면 완쾌될 수 있어서 간단하고 위험하지 않다고 생각하는 경향이 있지만, 충수염은 충수염이 시작된 뒤 48시간 내에 70%가 천공이 되고 염증이 복강내로 퍼지는 복막염으로 진행될 수 있다. 그러므로 충수염의 징후와 병에 대한 정확한 이해가 필요하다. 급성 충수염은 10~20대의 젊은 연령층에서 자주 발생하며, 전체적인 천공률은 약 25%정도이지만 10세 이전(35~60%)과 50세 이후(60~75%)에서는 높은 천공률을 보이기도 한다. KOSIS 국가통계포털의 다빈도 수술 질환별 순위 20위 조사(2019)에 따르면 급성충수염은 6위로 나타났다.따라서 이번 사례연구를 통해서 충수염에 대해 자세히 알아보고 공부하여 대상자의 간호문제를 파악해 간호진단을 내리고 그에 따른 간호 중재를 연구해보고자 한다.문헌내용1)정의충수염(appendicitis)이란 맹장 끝에 6~9cm 길이로 달린 충수돌기에 염증이 발생하는 것을 말한다. 충수에 발생한 염증성 질환으로 급성 복부 통증의 흔한 원인이다. 응급 복부 수술을 하게 되는 원인 질환으로, 전체 인구의 10%에서 발생한다. 흔히 맹장염으로 불린다.2)원인 및 관련요인충수염은 충수의 구멍이 막혀 발생한다. 충수가 막히는 원인은 충수 돌기 주위의 임파 조직이 과다 증식한 것(60%), 대변돌(fecalith)에 의한 충수관강 폐색(35%), 이 밖에 입으로 섭취한 이물질(머리카락, 사과씨 등), 염증성 협착 등이 원인이 된다. 이러한 문제는 예방이 가능하지 않기 때문에 조기 진단이 중요하다. 충수염은 주로 젊은 연령층에서 자주 발생하는데, 이는 이 시기에 충수 내의 임파조직의 양이 최대치로 증가하여 임파조직의 과형성이 발생할 확률이 높기 때문이다.3)병태생리- 충수는 창 → 관 내부의 압력 증가 → 혈액공급 저하 → 염증, 부종, 궤양, 감염이 발생- 24~36시간 이내에 조직 괴사와 괴저가 생기고 치료가 시작되지 않으면 천공이 일어난다. 천공은 복강을 오염시켜 세균성 복막염을 일으킨다.- 충수염은 진행과정에 따라서 간단한 괴저성, 천공 상태로 분류한다. 조직 괴사가 나타나고 미세한 천공이 생기면 괴저성 충수염이 된다.4)증상 및 증후- 급성 충수염의 초기 증상은 부위가 확실하지 않은 지속적인 둔한 복부 통증 혹은 배꼽주위 통증이다. 4시간 후에는 통증이 복부 오른밑사분역에 국소화되고 심해지면서 움직이거나 기침할 때 더 심해진다. 촉진 시에는 맥버니점에서 반동압통이 나타난다. 반동압통은 맥버니점 촉진 시에 통증이 감소했다가 손을 뗄 때 증가하는 것을 말한다. 오른 쪽 고관절을 내회전, 신전할 때 통증이 증가한다. 또한 복부의 왼쪽밑사분역에 맥버니점에서 통증을 느끼는 Rovsing’s 징후와 환자를 왼쪽으로 눕힌 후 우측 고관절을 신전시킬 때 복통이 심해지는 Psoas 징후가 양성으로 나타난다. 미열, 식욕부진, 오심, 구토가 나타나기도 한다.- 노인의 경우 통증과 국소적 압통 증상이 명확하게 나타나지 않고 백혈구 수치의 증가가 느리게 나타나 진단이 지연되고 천공이 발생하여 사망률이 15%에 이른다. 노인은 급성 충수염 진행에 취약하고 합병증도 자주 발생한다.- 임산부는 임신 중기 이후 자궁이 커지면서 충수가 우상방향으로 이동하여 배꼽주위 혹은 오른쪽 늑골 아래쪽에서 통증을 느낄 수 있다.▶ 복부, 위장관 증상? 산발적 또는 국소화된 통증? 반동 압통? 복부 강직? 장음 감소 또는 소실? 복부팽만? 식욕부진, 오심, 구토▶ 신 증상? 발열? 핍뇨? 빈맥? 빈호흡? 혼돈, 지남력 상실? 근육통5)진단검사급성 충수염은 24시간 이내 천공이 발생하기 때문에 빠른 진단과 치료가 중요하다. 환자가 입원하면 우선 수액과 항생제 치료를 시작하고, 진단이 내려질 때 까지 금식하도록 하며 진단이 내려지면 충수절제술을 시행한다.① 백혈구 증가지기도 한다.④ 요분석 검사 : 비뇨기 질환을 감별하기 위해 시행한다.6)치료 및 간호▶ 치료① 투약 : 수술 전에 정맥으로 수액을 주입하여 탈수와 전해질 불균형을 예방한다. 그람음성균에 효과적인 3세대 cephalosporin(예: cefotaxime, ceftazidim, ceftriaxone)으로 수술 전 항생제 치료를 시작하여 수술 후 최소 48시간까지 주입한다.② 수술: 급성 충수염에는 충수절제술(appendectomy)을 시행한다.- 복강경을 통한 충수절제술은 수술 후 입원기간을 단축시키며, 수술 후 합병증 발생이 적고, 정상 활동으로의 회복이 빠르다는 장점이 있다.- 개복술을 통한 충수절제술은 충수가 파열되었을 때 시행하는데, 멸균 생리식염수로 복강을 세척하여 오염물을 제거하기 위함이다. 지속적인 세척을 위해 수술부위를 개방한 채로 수술을 끝내기도 한다.▶ 간호① 수술 전 금식- 수술 전 8시간 이상 금식.- 위에 음식이 들어 있으면 마취에서 깨어날 때 구토를 하며, 기도로 음식물이 들어가 매우 위험한 상태에 빠질 수 있기 때문이다.- 따라서 급성충수염이 의심되는 증상이 생기면, 물 포함 금식을 하여야한다.② 수술 중? 복강경 충수절제술환자의 위치환자를 복상위로 눕히고 수술대의 머리쪽을 낮추고, 좌측으로 기울어지게 한다. 수술자는 환자의 좌측에 서고 보조자가 우측에 선다.삽관배꼽 아래에 1cm 피부 절개를 하고 verres침을 꼽아 탄산가스를 주입한다.복강경을 그곳으로 삽입하여 수술가능 여부를 확인한 후 전방 액와선 우측연으로 우상복부 또는 우하복부에 5mm 투관침을 꼽고 충수를 잡고 견인하는데 이용한다. 정중선 하복부 에 10mm 투관침을 꼽고 충수장간막을 박리하고 혈관을 결 찰 하는데 이용한다.충수의 박리맹장의 끝부분에서 충수를 찾아 감자로 잡아 견인하여 노출 시킨다. 충수염 의심소견이 보이면 수술을 계속 진행하고, 없으면 다른 원인을 찾아본다.충수 장간막 결찰충수의 장간막을 위로 견인하여 확인 한후 충수의 기시부에 구멍을 내어 장간막의 기시부전에 수술 한 경우- 3박 4일 정도 입원.- 식사는 가스가 배출된 후에 시작. (대개 수술 다음 날 가스 배출)- 간단한 활동은 수술 다음 날부터 가능하며 출근 등의 정상적인 생활은 수술 후 5일 경부터 가능하다.? 충수가 터진 경우- 대부분 일주일 이상의 입원- 수술 상처 이외에 배농을 위해서 옆구리를 통해서 배 속에 튜브를 꽂아 둠. (상태를 관찰하며 1~2주 사이에 뽑게 됨)2- 질환에 대한 문헌고찰Ⅱ본론1.자료수집1) 개인력환자이름: 김OO나이: 40성별: F결혼여부: 기혼진단명: acute appendicitis입원일: 2021.06.05면담일: 2021.06.07.정보제공자: 본인2) 건강력(1) 현병력① 주 호소(chief complaints): RLQ pain② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정 : (2021.06.04.) 새벽 5시경부터 상복부 통증, 우하복부 통증이 있어 타병원에서 진료를 보고 주사치료하여 증상의 호전을 보였으나, (2021.06.05.) 오전에 죽을 먹고 다시 증상이 있어 본원 응급실을 통해 입원함.(2) 과거력① 과거에 앓은 질병(진단명,기간):② 입원 경험(시기,병명): 2021.06.05. acute appendicitis③ 외상 경험(시기,부위):④ 수술 경험(시기,수술명): 2014.12. c/sec, 2021.06.06. L.A.⑤ 복용한 경험(시기,약명):⑥ 수혈 받은 경험:(3) 가족력3) 간호력배설(Elimination)위장계평소배변습관: 1일 1회배변양상: 변비□ 설사■ 실금□배변: 색깔) 양)장음: 감소된 장음Stoma/Ostomy: 무■ 유□:사용된 약물:관장:신장/요로계평소배뇨습관: 1일 5회배뇨양상: 정상□ 빈뇨□ 배뇨지연■ 긴박뇨□뇨: 색깔) 짙은 노란색 냄새)도뇨관삽입 여부: 무■ 유□배뇨량: 24시간) 냄새)방관팽만:보조기구(지팡이,보행기,의수족):역할관계(Role Relationships)역할결혼상태: 기혼보호자의 연령 및 건강상태: 40M, 양호자녀수와 연령: 아들 13M, 9F가정내 역할1*10^3/uL12*10^3/uL ▲증가시: 급성감염, 외상감소시: 세균감염RBC4.2-5.4*10^3/uL3.91*10^3/uL ▼증가시: 심한설사, 탈수감소시: 빈혈, 골수기능부전ESR0~20 mm/hr33mm/hr ▲증가시 : 감염, 혈액질환, 위장관 질환감소시 : 혈당이 높은 경우, 다혈구증Hb12.0-16.0g/dl10.6g/dl ▼증가시: COPD, 울혈성심부전감소시: 빈혈, 임신, 간경화MCV80-95n(μ μ3)90.3n(μ μ3)증가시: 비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법감소시: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27-31pg(μ μ3)29.7pg(μ μ3)증가시: 비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법감소시: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCHC32-36%32.9%증가시: 비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법감소시: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈Platelet150-400*10^3/uL268*10^3/uL증가시: 암, 외상, 만성췌장암감소시: 감염, 폐렴, 알러지Hct150-400*10^3/uL35.3*10^3/uL ▼증가시: Erythrocytosis감소시: Anemia, LeukemiaNeutrophil(%)전체 WBC의 54-62%77.8% ▲증가시: 세균감염시감소시: 독소적 항원, 호르몬 질병Lymphocyte전체 WBC의 25-35%15.6% ▼증가시: 세균성 상기도 감염감소시: 화상, 외상Eocinophil전체 WBC의 1-4%0.5% ▼증가시: 과면역 알러지감소시: Adrenal의 증가Basophils전체 WBC의 0-0.75%0.2%증가시: 알러지질환Monocytes(%)전체 WBC의 3-5%5.9%증가시: 감염시생화학검사Calcium8.2-10.7mg/dl8.6mg/dl증가시: 부갑상샘기능항진증감소시: 부갑상샘기능저하증phosphorus2.6-5.0mg/dl2.9mg/dl증가시: 부갑상샘기능저하증감소시: 부갑상샘기능항진증Glucose55-105mg/dl115mg/dl ▲증가시: Diabetes, Nephritis감소시: HyRP

의/약학| 2023.03.11| 27페이지| 3,000원| 조회(1,180)

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외상성기흉 Case Study 간호진단5개 간호과정2개 퇴원교육

성인간호학실습4 case study-외상성 기흉 (Traumatic pneumothorax)-Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성2. 질환에 대한 문헌고찰Ⅱ.본론1. 자료수집2. 간호문제 목록3. 간호과정 적용Ⅲ. 결론1. 소감2. 퇴원교육3. 참고문헌Ⅰ서론1- 연구의 필요성교통사고와 산업재해의 증가로 인한 흉부 손상환자에서 늑골골절과 더불어 여러 가지 손상이 발생할 수 있는데 그 중 외상성 기흉은 흔하면서도 생명에 직접적인 영향을 줄 수 있는 주요 폐손상이다.기흉은 늑골 골절편이 흉막 열상을 야기하며 일으킨다고 알려져 있으며 기흉이 발생하면 폐 환기 관류 장애, 단락 현상 또는 폐포 저환기가 발생하고 허탈된 정도에 따라 응급처치를 요하게 되고 생명에 치명적일 수 있다.특히, 흉관을 삽입한 기흉 환자는 통증으로 인한 일회 호흡량 감소, 폐활량의 감소 등의 폐의 유연성 감소가 나타나므로, 이러한 폐 합병증을 예방하는 간호중재는 필수적이고 중요하다. 또한 기흉환자는 입원 후 사회생활로의 복귀를 요구하고있어 이러한 간호문제를 해결하기 위해 폐를 완전히 재확장 시켜 폐기능을 신속하게 회복시켜 주는 것이 가장 시급한 문제이다.따라서, 나는 이번 실습을 통해 기흉에 대한 지식과 간호문제를 파악하고 간호문제를 해결하기 위한 연구를 수행할 것 이다.2- 질환에 대한 문헌고찰문헌내용정의기흉(pneumothorax)은 흉막강에 공기나 가스가 고여 폐의 일부 혹은 전체가 허탈된 상태이다. 흉막천자를 잘못했을 때나 가슴 수술 시 사고로 생긴 외상, 양압 환기로 인한 압력외상(barotrauma)으로 발생한다. 기흉에는 기관, 기관지, 폐포와 같은 호흡기도 파열되어 흉막강으로 공기가 들어가는 폐쇄성 기흉(자연기흉)과 흉벽에 생긴 외상성 상처를 통하여 흉막강으로 공기가 들어가는 개방성 기흉(외상성 기흉)이 있는데 자연기흉이 더 흔하다.1) 자연 기흉 (spontaneous pneumothorax)- 외상없이 기관, 기관지, 폐포와 같은 호흡기도가 파열되어 흉막강내로 공기가 들어가는 것- 10대으면 환자는 부적절한 심박출량 혹은 심각한 저산소증으로 사망할 수 있음3) 외상성 기흉 (Traumatic pneumothorax)① 단순기흉 : 흉강 내에 공기가 차 있으며, 자연기흉과 유사한 양상② 개방성 기흉(외상성 기흉) : 칼이나 총 , 뾰족한 물체에 의해 흉곽에 외상을 입은 경우 흉벽에 관통된 상처가 개방된 상태로 남아 있어서 환자가 숨을 쉴 때 상처를 통해 공기가 흉강 내로 들락날락 하는 상태를 말한다. 특히 상처가 큰 경우에는 폐가 완전히 찌부러져 환자가 제대로 숨을 쉴 수 없기 때문에 치명적인 상태에 이를 수 있다.원인및 관련요인개방성 기흉, 외상성 기흉- 흉벽 상처로 인해 대기의 공기가 흉곽 안으로 빨려 들어가 발생한 기흉- 호흡 운동에 따라 공기가 상처를 통해 흉곽 안과 밖으로 들어갔다 나왔다 함- 외상성 기흉의 가장 흔한 원인은 외상에 의해 늑골이 골절되면서 인접해 있는 폐를 찔러 손상시키는 것- 그 외에 칼 등 날카로운 물체에 가슴 부위를 찔리거나 총에 맞아 기흉이 발생- 기흉은 병원에서의 각종 시술이나 처치 과정에서 발생하기도 함① 쇄골하정맥 카테터 삽입- 다량의 수액요법이나 수혈이 필요한 환자에서 쇄골하정맥 속으로 카테터를 삽입하는 과정에서 주사바늘이 인접한 폐를 찔러 기흉이 발생② 흉강천자- 늑막염 등 각종 원인으로 흉수가 고인 환자에 대해 흉수를 뽑아내는 흉강천자 과정에서 주사바늘이 인접한 폐를 찔러 기흉이 발생③ 인공호흡기/심폐소생술- 중환자실 등에서 인공호흡기를 사용하거나 심폐소생술을 시행하는 과정에서 기흉이 발생④ 그 외 진단 혹은 치료시술- 흉막생검- 중심정맥도관 삽입- 신경차단술- 흉부경유 혹은 기관지경유 폐생검병태생리허파 밖으로 공기가 저류된 상태를 기흉이라고 한다. 허파 밖에 공기가 저류된다는 것은 가슴안(흉강)에 구멍이 뚫린 상태이다. 가슴내압(흉강내압)이 대기압과 같아지면, 공기의 누출이 없어지고 흡수된다. 그러면 가슴안(흉강) 안은 음압으로 돌아오고, 허파는 다시 팽창하게 된다.그러나, 들숨(흡기)시에 공기의 누나지 못한다. 즉, 환자가 열심히 숨을 쉬더라도 폐 속으로 공기가 들어오고 나가는 가스교환이 제대로 이루어지지 않기 때문에 환자는 호흡곤란을 느끼게 되는 것이다.① 자연기흉이 발생한 환자의 상당수는 소기포가 처음 터지는 순간에 날카롭게 찌르는 듯한 통증을 경험한다. 이러한 통증은 점차 둔하고 지속적인 통증으로 바뀝니다. 기흉의 정도가 심하지 않을 경우에는 가슴이 답답한 정도로 느껴질 수 있지만 기흉의 크기가 커질 경우 호흡곤란이 점점 심해진다.② 긴장성 기흉은 흉막안에 다량의 공기가 고이면서 압력이 높아져 심장과 반대편 폐까지 누르게 되므로 심한 호흡곤란과 청색증, 저혈압 등이 발생한다.③ 외상성 기흉은 흉부에 외상을 입거나 칼에 찔리는 등 뚜렷한 병력이 있으므로 비교적 쉽게 진단할 수 있으며, 크기가 큰 개방성 기흉의 경우 심한 호흡곤란과 저혈압이 발생할 수 있다.진단검사1) 문진과 진찰- 문진과 진찰을 통해 흉통과 호흡곤란이 뚜렷한 환자의 경우 비교적 쉽게 진단 가능하다.- 그러나 크기가 작은 기흉은 별다른 이상증상이나 진찰소견을 보이지 않으므로 흉부 X-선 촬영을 통해 기흉을 발견하는 경우도 있다.- 한편, 기흉 환자의 40~50% 정도에서는 일차 발병 후 기흉이 재발하는 경우가 있으므로 환자의 과거력을 통해서도 기흉을 의심할 수 있다.2) 흉부 방사선 촬영- 흉부 방사선 촬영은 기흉의 발생여부와 범위를 확인할 수 있는 필수적인 검사이다.- 정상인의 폐는 흉곽 내부 전체를 채우고 있는데 비해 기흉환자의 경우 흉강 내에 공기가 차 있는 부분과 찌그러진 폐가 구분되어 보인다.- 쇄골하정맥 카테터 삽입술이나 흉강천자 등 기흉이 발생하기 쉬운 시술을 한 직후에는 특별한 이상이 없더라도 흉부 X-선을 촬영하여 기흉 발생여부를 미리 확인해야 한다.3) 흉부 CT 촬영- CT촬영은 통상적으로 기흉 자체를 진단하기 위해 시행하지는 않으나 수술적 치료가 필요한 환자 등에서 기흉의 원인이 되는 소기포의 발생 위치와 크기 등을 정확히 평가하거나 폐암 등 동반된 질환 여부를 소독된 거즈를 찾기 위해 시간을 낭비하지 말고 처치자의 손과 손수건, 타월, 스카프 등으로 막는다.- 구조를 요청하는 동안 계속 상처를 압박하고 적합합 드레싱 기구가 준비됐을 때 단단히 드레싱한 후 넓은 테이프로 고정한다.- 의사가 올 때까지 환자 곁에서 긴장기흉 증상이나 종격 변위 증상을 관찰한다.- 호흡할 때마다 공기가 흉벽 상처를 통해 들어왔다 나갔다 하는 것(개방기흉)도 위험하지만 흉막강으로 들어가기만 하고 나오지 못하는 것(긴장기흉)은 더욱 위험하므로 흉벽에 드레싱을 한 후 긴장기흉이 발생하면 즉시 드레싱을 떼어낸다.- 가슴 X-선 촬영 검사로 공기량과 가슴 내 구조물의 위치를 확인하고 밀봉흉관배액장치를 하여 공기를 제거하고 폐를 재팽창 시킨다.① 수술 전 간호- 환자의 호흡기계와 심혈관계의 상태를 사정한다.- 폐기능, 흉부 X-선, 심전도, 동맥혈가스검사, BUN, 혈청 크레아틴, 혈당, 혈청 전해질, PT/INR, aPTT, CBC 등을 모두 검사한다.- 전폐절제술 시행 시에는 심장기능검사가 추가적으로 이루어진다.- 가능하다면 수술 정해지기 전에는 환자는 최상의 건강 상태에 있어야 하고 금연해야 하므로 격려와 지지를 해주고, 금연을 돕는 방법들을 교육한다.- 산소의 사용, 기관삽관의 가능성, 수액공급이나 수혈, 흉관의 기능과 목적을 포함한 수술 후 예상되는 것들에 대해 환자에게 교육한다.- 환자에게 통증 감소 위해 적절한 약물 투여된다는 점을 설명한다.- 환자에게 효과적인 심호흡 방법과 강화 폐활량계 사용 교육한다.- 상처 절개 부위를 지지하며 효과적인 심호흡을 위해 베개를 사용하는 방법 교육한다.- 흉부 수술 부위의 ROM 운동 실시하도록 격려한다.- 신체의 중요한 장기 일부분이 손상된다는 사실은 충격이 될 수 있으므로 수술 후 남겨진 폐가 많은 기능을 할 수 있음을 확인해주어야 한다.- 환자가 걱정이나 감정 표현하고 질문할 수 있도록 도와야 한다.② 수술 후 간호- 적절한 통증간호를 시행한다.- PCA의 사용과 늑간신경의 차단은 환자가 심호흡 68병동으로 전동)(2) 과거력① 과거에 앓은 질병(진단명, 기간) : 고혈압, 고지혈증② 입원 경험(시기, 병명) : 2012년 TA로 입원.③ 외상 경험(시기, 부위) : (2022.07.15.) abd-chest wall penetrating injury④ 수술 경험(시기, 수술명) : (2022.07.15.) exploratory thoracotomy⑤ 복용한 경험(시기, 약물) : 크레스토정 10mg(고지혈증), 올맥정 10mg(고혈압)⑥ 수혈 받은 경험 : (2022.07.16.) Fresh Frozen Plasma 400cc B+(3) 가족력① 가계도② 가족력 : 모-고혈압, 당뇨3) 간호력영양(Nutrition)1일 식사횟수: 6회(죽or뉴케어를 나눠먹음)식사종류: 일반식□금식■ 특별식이■ -미음or뉴케어(컨디션에 따라 금식을 병행함)음식 알레르기: 무■ 유□식사장소(외식빈도)좋아하는 음식/싫어하는 음식섭취량: /24hr수분섭취:식욕상태: 왕성□보통□ 식욕부진■연하곤란□궤양의 병력□ 속쓰림□오심/구토/토혈구강/인두상태:신장:169cm체중:64kg체중변화: (2022.07.15.) 64kg -> (2022.08.02.) 61.3kg -> (2022.08.04.) 60.25kg식이요법 의뢰: 무□ 유■ 죽저잔사식현재음식물섭취 경로: 구강섭취배설(Elimination)위장계평소배변습관: 좌약삽입하여 stool pass함.배변양상: 변비■ 설사■ 실금□배변: 색깔) 양)장음:Stoma/Ostomy: 무■ 유□:사용된 약물: 둘코락스좌약 2EA 1일 1회, 듀락칸이지시럽 15ml 1일 3회 식전관장:신장/요로계평소배뇨습관: 1일 5회배뇨양상: 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□뇨: 색깔) 짙은 노란색 냄새)도뇨관삽입 여부: 무■ 유□배뇨량: 24시간) 냄새)방관팽만:보조기구(지팡이,보행기,의수족):■진단을 위한 검사 소견■ 임상병리검사① 일반혈액검사항목정상치7/257/288/1임상적 의의WBC4.5-11*10^3/uL10.7210.838.97증가시: 급성

의/약학| 2023.03.11| 27페이지| 3,000원| 조회(573)

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심부정맥혈전증 Case Study 간호진단5개 간호과정2개 퇴원교육 평가A좋아요

성인간호학 실습3 ? 심부정맥혈전증목차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성2. 질환에 대한 문헌고찰Ⅱ.본론1. 자료수집2. 간호문제 목록3. 간호과정 적용Ⅲ. 결론1. 후기2. 퇴원교육3. 참고문헌Ⅰ서론1- 연구의 필요성심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)은 하지 통증 및 부종이 나타나고 조기에 치료를 하지 않으면 패색전증 같은 치명적인 합병증을 유발하여 사망에 이르게하는 위험한 질환이다.부산대병원 순환기계 병동에 실습하면서 한쪽 하지에 부종이 있는 환자를 보게되었고 이 질환에 대해 관심이 생겨 사례연구를 결정하였다. 이 연구를 통해 DVT의 증상, 원인, 병태생리, 진단, 치료, 간호 등에 대한 기본적인 지식을 습득한 후 임상실습에서 대상자를 관찰하고 간호문제를 파악하여 간호과정을 설정하기 위해 본 연구를 진행하고자한다.문헌내용1) 정의혈전증이란, 혈관 안에서 액체 상태로 흐르는 피가 굳어 혈관이 막혀 피가 흐르지 못하게 되는 질환이다. 심장에서부터 동맥을 통해 나온 혈액이 여러 장기를 순환하고 다시 심장으로 돌아가는 길인 정맥 중 근육 깊은 곳에 있는 심부정맥에 혈전이 생겨 발생하는 증상이다.2) 원인 및 관련요인혈전 형성은 보통 정맥정체, 과응고력 및 정맥별의 손상 등의 세가지 요인에 의해 오게되며, 이를 비르효의 세증후라고 한다. 혈전이 형성되려면 세 가지 중 적어도 두가지 상태가 있어야한다.① 정맥정체: 장딴지 근육의 펌프가 없거나 움직이지 않으면 정맥정체를 초래하게 되며 그밖에 수술이나 비만상태, 임신 및 울혈성 심부전 시 초래할 수 있다.② 혈액의 과응고력: 과응고력은 종종 장기암이나 난소암 같은 악성 종양 시 나타난다. 그리고 탈수와 혈액질환은 혈소판을 증가시키고 섬유소 용해를 감소시키며 응고 요인을 증가시키거나 혈액의 점도를 증가시킨다.③ 정맥벽의 손상: 정맥벽의 손상을 초래할 수 있는 상태는 정맥 내 주사, 폐색성혈전혈관염, 골절 및 탈골, 경화제로 인한 화학적 손상, X-선 불투과성 염료, 클로르테트라사이클린과 같은 몇 가지 항생제 등이다. 정맥벽의 손상 결과 그곳에 혈소판을 끌어 모으고 혈액 찌꺼기가 축적되게 된다. 이는 혈류가 느려지고 과응고력인 상태와 합해져서 그 결과 혈전을 형성한다.3) 병태생리국소적인 혈소판 응집과 피브린은 적혈구, 백혈구와 많은 혈소판이 혈전을 형성하도록 만든다. 혈전이 자주 형성되는 부위는 정맥정체가 발생하는 정맥의 판막 첨판이다. 혈전이 커짐에 따라 증가된 혈구세포와 피브린이 모여 정맥의 내강을 막는 더 큰 덩어리를 형성한다.만약 혈전이 정맥을 부분적으로 폐색시켰다면 혈전은 내피세포에 덮이게 되고 혈전과정이 중단되며, 혈전이 유리되지 않으면 용해되거나 5~7일 내에 기질화 되어 유착된다. 기질화 된 혈전은 유리되어 색전을 만든다. 혈전은 색전이 될 수 있으며, 색전은 심장까지 정맥순환을 하다가 폐순환을 통해 폐색전이 된다.4) 증상 및 증후하지에 정맥혈전색전증이 있는 대상자는 한쪽 다리의 부종, 통증, 촉진 시 압통, 확대된 표재정맥, 대퇴 혹은 종아리의 충만감, 감각이상, 따뜻한 피부, 홍반 또는 38°C 이상의 체온상승이 있을 수 있다. 만약 하대 정맥이 침범된 경우라면 두 다리에 부종과 청색증이 나타난다.5) 진단검사정맥혈전색전증의 위치와 정도를 확인하기 위해 시행한다.검사설명 및 비정상적인 결과혈액검사ACT, aPTT, bleeding time, Hb, Hct, INR, platelet count대상자에게 혈액질환이 있으면 변화됨D-dimer피브린 분해와 혈전 용해로 인해 형성된 피브린의 조각은 정맥혈전색전증을 유발? 정상:

의/약학| 2023.03.11| 27페이지| 3,000원| 조회(1,173)

DVT, 심부정맥혈전증, DVT 간호진단, DVT케이스, 심부정맥혈전증 케이스, DVT 간호과정

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화농성 관절염 Case Study 간호진단5개 간호과정1개 퇴원교육

성인간호학실습2 case study-septic arthritis(화농성 관절염)-목차Ⅰ. 서론 ·················································· p.31. 연구의 필요성2. 문헌고찰Ⅱ. 본론 ················································· p.51. 자료수집1) 개인력2) 건강력3) 간호력- 진단을 위한 검사 소견- 방사선검사 및 특수검사4) 치료 및 경과(1) 내과적 치료(2) 외과적 치료 및 특수치료2. 간호문제목록3. 간호과정 적용 : 간호진단별로 작성함Ⅲ. 결론 ··················································· p.241. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성화농성 관절염은 활액막 및 관절 주위조직에 화농성균에 의하여 만성 염증변화를 일으켜 관절강직과 기형을 초래하는 질환이다.최근 항생제의 남용과 오용으로 원인균주들의 내성 발현율이 높아짐에 따라 이환율은 감소되지 않는 실정이며 이에 따라 출현하는 여러 가지 임상증상들도 많은 변형을 초래하여 질병의 양상을 모호하게 하고 있다.또한, 화농성 관절염은 관절파괴, 강직 및 변형들의 합병증을 초래하기 때문에 관절연골에 손상이 생기기 전 조기진단과 치료가 절실히 요구된다.화농성 관절염은 성인간호학2(수문사)에 없는 질환으로 병동에서도 흔히 볼 수 없는 질환이며 현재 근무하고있는 병동에서도 유일한 질환이기에, 이 질환에 대해 자세히 알고자 연구를 진행하게 되었다.2. 문헌고찰문헌내용1) 정의화농성 관절염은 혈행으로 전파된 세균이 관절을 침범하여 발생하는 질환이다. 여러종류의 병원균이 원인이 될 수 있으며 가장 흔한 원인균은 황색 포도상구균이다.젊은 사람의 경우, 임질균도 화농성 관절염을 일으킬 수 있다. 병원균이 관절에 침투하면 심한 통증을 느끼며 주로 무릎, 발목, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절 등에 나타난다. 화농성 관절염은 성인뿐 아니라 어린아이와 노인층에게도 자주 나타난다.2) 원인 등에 의한 직접적인 균의 침투로 발생하기도한다.- 인접한 대퇴골의 골수염이 관절 내로 전파되어 발생할 수 있다.- 관절 내 활액막에 침균한 균이 증식하게 되면 급성 염증 반응이 일어나며 병원균과 이에 대항하는 다형핵 백혈구로부터 나오는 유독성 물질과 단백질 분해 효소에 의해 관절 연골의 파괴가 일어난다.- 관절액의 증가로 관절 내압이 증가되어 관절 연골의 영양 공급이 더욱 어려워지고 혈액순환까지 방해를 받아 뼈에 혈액공급이 안되어 뼈가 괴사하는 병으로 뼈가 죽어버리는 증상이 발생하기도 하며 치료가 늦으면 관절낭의 이완으로 병적 탈구가 동반될 수 있다.- 활액막염으로 육아조직이 증식하게 되면 더욱 관절 연골을 파괴할 수 있다.4) 증상 및 증후주 증상은 열이 나고 통증이 있으며 붓거나 발적과 함께 모든 방향으로의 운동 제한 등이 있다. 고관절과 같이 깊이 위치한 경우에는 부종, 열감, 발적 등 없이 통증과 기능 장애만이 발견되기도 한다.5) 진단검사① 관절액 분석 및 배양② 혈액 검사③ 가래, 척수액 및 소변검사④ X-ray, MRI, 초음파조영술급성 류마티스 열, 결핵성 관절염, 골수염, 급성 감염병과 연관된 관절통, 급성 백혈병과 감별을 해야한다.6) 치료 및 간호관절 천자를 통해 원인균이 확인되면 관절의 적절한 배농, 적절한 항생제 투여, 관절의 안정된 위치에서의 고정을 실시한다.슬관절이나 주관절 같이 쉽게 천자할 수 있는 관절에서는, 천자 시행 및 항생제 투여 후 24-48시간을 관찰할 수 있으나 고관절이나 견관절의 경우에는 조기의 수술적 배농이 필요하다. 근래에는 고관절에거 관절경을 이용해 수술을 시행하기도 하나 아직은 제한적이다.항생제는 정맥으로 투여하며 정맥 투여만으로도 관절내 항생제 농도가 충분히 유지되기 때문에 화확적 활액막염의 위험이 있는 관절내 항생제 투여는 실시하지않는다. 항생제 투여는 두가지 염증 수치인 적혈구침강속도, c-반응성 단백질이 정상 회복될 때까지 실시한다.Ⅱ. 본론1. 자료수집1) 개인력환자이름: 천00병실: 606나이:84 통해 adm.(2) 과거력① 과거에 앓은 질병(진단명, 기간) : 위암(침례병원, 17년전)② 입원 경험(시기, 병명) : 2021.11.05. Rt. septic arthritis shoulder③ 외상 경험(시기, 부위) : 오른쪽 발 골절 고정수술(L/C, 8년전)④ 수술 경험(시기, 수술명) : 오른쪽 발 골절 고정수술(L/C, 8년전), Rt. A/S I&D(2021.11.06.)⑤ 복용한 경험(시기, 약물) :⑥ 수혈 받은 경험 :(3) 가족력① 가계도② 가족력 : 없음3) 간호력건강증진(Health Promotion)평상시 건강상태: 양호알콜: X약물의존: X흡연: X커피 등 기호식품: X기타: X예방접종: X건강증진/질병예방 방법영양관리:체중관리:운동 프로그램: PT스트레스 관리:자가검진:치료요법 이행: 무□ 유■: 물리치료, 이완요법환경환경유지:가정관리:가옥의 크기와 설비(층수, 욕실):안전대책:가정에서 맡은 일:사회복지사 의뢰여부: 무■ 유□건강유지정기적 신체검진:의료기관의 근접성(교통, 시간, 심리, 경제):영양(Nutrition)1일 식사횟수: 평상시 3회, 현재 3회식사종류: 일반식■금식□ 특별식이□음식 알레르기: 무■ 유□식사장소(외식빈도)좋아하는 음식/싫어하는 음식섭취량: /24hr수분섭취:식욕상태: 왕성■보통□ 식욕부진□연하곤란□궤양의 병력□ 속쓰림□오심/구토/토혈구강/인두상태:신장:151cm체중:48kg체중변화:식이요법 의뢰: 무■ 유□현재음식물섭취 경로배설(Elimination)위장계평소배변습관: 1일 1회배변양상: 변비□ 설사■ 실금□배변: 색깔) 양)장음: 감소된 장음Stoma/Ostomy: 무■ 유□:사용된 약물:관장:신장/요로계평소배뇨습관: 1일 5회배뇨양상: 정상□ 빈뇨□ 배뇨지연■ 긴박뇨□뇨: 색깔) 짙은 노란색 냄새)도뇨관삽입 여부: 무■ 유□배뇨량: 24시간) 냄새)방관팽만:보조기구(지팡이,보행기,의수족):활동/휴식(Activity/Rest)수면/휴식수면시간(밤): 9시간숙면여부: 예■ 아니오□선호하는 수면자세:: 독립적□ 보조적■ 의존적□결손영역:심폐 및 맥관반응인공심장박동기:심박동/리듬:모세혈관 재충혈, 고상지두:부종: 다리산소공급흉부시진호흡곤란의 호소호흡수: 20좌위호흡:호흡시 보조근육 사용:입술을 오므리고 숨을 쉼:객담배출:호흡음:호흡잡음:지각/인지(Perception/Cognition)지남력의식수준: alert지남력: 시간■ 장소■ 사람■행동/의사소통의 적절성기억력기억력 장애: 무■ 유□감각/지각과거의 환경제한: 무■ 유□시각장애: 무■ 유□분비물 무■ 유□시력:청각장애: 무■ 유□운동감각 장애: 무■ 유□미각장애: 무■ 유□후각장애: 무■ 유□촉각장애: 무■ 유□자아인식(Self-perception)관찰사항협조적■ 반항적□ 예민함□ 대화시 눈을 마주치지 않음□자아개념흉터: 무■ 유□자아에 대한 환자의 표현:질병/수술이 미치는 영향:의미절망감을 나타내는 표현:통제력 상실에 대한 지각/언어적 표현:비언어적 단서:사회화타인과의 관계: 상호작용■ 위축□ 고립□보호자와의 관계: 상호작용■ 위축□ 고립□의료인과의 관계: 상호작용■ 위축□ 고립□혼자라는 느낌의 표현: 무■ 유□역할관계(Role Relationships)역할결혼상태: 기혼보호자의 연령 및 건강상태: 사망자녀수와 연령: 딸가정내 역할: 주부역할과 관련된 문제:가족관계가족관계양상: 양호경제상태: 중가족간의 문제해결방법:가족문제의 주요 의사결정자: 딸역할수행:역할만족/관심사:사회적응도:생의 원리(Life Principle)종교: 무■ 유□의사결정능력: 양호과거/현재 건강섭생의 이행:장래의 건강섭생이행에 대한 자발성:안전/보호(Safety/Protection)신체손상구강/인두상태: 입술 건조, 구강 건조피부의 통합성/변화부위/조직의 통합성/변화주의찰과상:좌상:화상:열상:병소:발진: 기저귀부위욕창(부위,정도):Stoma/Ostomy: 무□ 유□:외과적 절개: 무□ 유■외과적 드레싱: 무□ 유■피부 운동성:피부탄력성: 탄력성 감소치아/치은상태:신체손상 위험요인:■진단을 위한 검사 소견■ 임상병리검사① 일반혈액검사항680.6증가시: 비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법감소시: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27-31pg(μ μ3)22.9▼23.0▼26.2증가시: 비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법감소시: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCHC32-36%31.2▼31.2▼32.5증가시: 비타민 B12결핍성 빈혈 화학요법감소시: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈PLT150-400*10^3/uL349285525▲증가시: 암, 외상, 만성췌장암감소시: 감염, 폐렴, 알러지PCT0.1~0.70.2370.2070.345▲증가시: 암, 외상, 만성췌장암감소시: 감염, 폐렴, 알러지MPV7.5-226 fL6.8▼7.3▼6.6▼증가시: 골수증식이상, 특발성 혈소판 감소성 자반병, 만성골수성 백혈병, 겸상적혈구빈혈, 비장 적출감소시: 비장기능항진증, 위스콧-알드리히 증후군, 재생불량성 빈혈, 거대적아구성빈혈Neutrophil(%)전체 WBC의 54-62%증가시: 세균감염시감소시: 독소적 항원, 호르몬 질병Lymphocyte전체 WBC의 25-35%4.9▼13.9▼27.7증가시: 세균성 상기도 감염감소시: 화상, 외상Eocinophil전체 WBC의 1-4%0.3▼1.93.6증가시: 과면역 알러지감소시: Adrenal의 증가Basophils전체 WBC의 0-0.75%0.1▼0.3▼0.9증가시: 알러지질환Monocytes(%)전체 WBC의 3-5%8.26.39.0증가시: 감염ESR0~20104▲59▲120▲증가시: 염증, 조직손상으로 인한 a2-globulin, 섬유소의 증가, 세균성감염, 류마티스열, 심근경색증, SLE 등감소시: 적혈구증가증, 진성다혈구증, 구상적혈구혈증, 겸상적혈구빈혈, DIC② 일반화학검사항목정상치11/511/812/9임상적 의의T.protein6.6-8.4mg/dl7.05.5▼6.7증가시: 간 질환, 쇼크, 만성감염, 혈액농축감소시: 간내의 합성기전 파괴, 출혈albumin4.4-5.5mg/dl3.72.6▼2.1▼T.bilirubin0.2-1.2mg/dl0.830.P

의/약학| 2023.03.11| 24페이지| 3,000원| 조회(1,057)

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뇌경색 Case Study 간호진단5개 간호과정2개 퇴원교육 사정척도

노인간호학실습1-cerebral infarction(뇌경색)-목 차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 p. 2Ⅱ. 문헌고찰1. 정의 ......... p. 32. 병태생리 ........ p. 33. 원인 p. 34. 증상 p. 45. 진단 p. 56. 치료 p. 67. 예방 p. 7Ⅲ. 본론1. 건강력 및 신체사정 ....을 보이기 시작하여, 수일 이내 완전히 회복된다.치료 방법은 두 가지로 혈전 용해제를 정맥 내로 투여하는 방법과 동맥 내로 투여하는 방법이 있는데, 동맥 내로 직접 투여하는 방법은 효과를 즉각적으로 확인할 수 있고 또 그 효과가 우수한 반면, 시간과 인력이 많이 소요되어 항시 시행하기 어려운 면이 있다.정맥 내 투여 방식은 뇌졸중 발생 3시간 이내에 사용 가능하며, 간단하기는 하지만 그 효과를 즉각적으로 확인하기 어려운 점이 있다. 이들은 부작용으로 때때로 치명적인 뇌출혈을 발생시키는 경우도 있지만 아직까지는 치료에 관한 한 가장 뛰어난 치료 효과를 보이는 것으로, 무엇보다 중요한 것은 적어도 3시간 내지는 6시간 내에 치료를 시작할 수 있도록 시간을 놓치지 않는 것이 중요하다.② 항혈소판제제 : 동맥 경화 상태의 혈관벽에서 혈전이 생기게 되는데, 이를 방지하기 위해 항혈소판제제를 투여해야 한다. 여러 가지 항혈소판제제들이 있으며 가장 대표적인 것으로는 아스피린, 플라빅스, 티클리드, 플레탈 등이 있다.③ 항응고제 : 심장 질환에 의한 뇌색전증, 혈관 박리 등에 의한 뇌경색인 경우 피의 응고를 저지시키기 위해 사용한다. 과량 들어가는 경우 뇌출혈이 생길 위험이 있으므로 투여 중 여러 번 피 검사를 하여 피의 응고 상태를 적정 수준으로 맞추어야 한다. 항응고제에는 주사제제인 헤파린과 경구용 쿠마딘이 있다. 처음에는 헤파린으로 사용한 후 3~4일 쿠마딘과 병용하고 헤파린은 끊는다. 경구용 쿠마딘은 대사작용으로 인해 약효가 잘 변할 수 있으므로 주의해야 한다.2. 비약물요법(혈관성형술, 스텐트 삽입술, 경동맥 내막절제술)두개 내외 뇌동맥이 심하게 좁아진 경우 약물 요법만으로는 뇌졸중 재발을 막는 데 역부족일 수 있다. 따라서 뇌동맥의 협착 정도 및 양상, 기타 환자 조건에 따라 좁아진 혈관을 넓혀 주는 스텐트 삽입술이나 동맥경화 자체를 없애 주는 경동맥 내막절제술을 시행하기도 한다.7) 예방방법고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등의 위험 인자를 갖고 있는 사람은CAP #3이노엔하트만디액500mg○ 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정○ 대사성 산증의 보정○ 에너지 보급1BAG #1f. 건강관리(매 년 검진)▶ 가족력(family history)-Genogram으로 표시(연령, 생존여부, 사망원인, 건강상태 표시)3) 신체사정☞ 비정상적인 소견은 해당란에 자세히 서술하세요.활력징후T: P: R: BP:Wt: Ht:피부■ 건조□ 발진□ 병소□ 욕창/궤양눈□ 안경착용 함 ■ 안경착용하지 않음시력: □ 오른쪽(OD) □ 왼쪽(OS)백내장 유무: □ 오른쪽(OD) □ 왼쪽(OS)안저검사: □ 오른쪽(OD) □ 왼쪽(OS)비정상소견:귀평상적인 목소리를 잘 듣는다: □ 예 ■ 아니오속삭이는 소리를 잘 듣는다: ■ 예 □ 아니오1024Hz tuning fork를 잘 듣는다 : ■ 예 □ 아니오장애가 있음: ■ 예 □ 아니오보청기 사용함: ■ 예 □ 아니오귀지가 많음: □ 예 ■ 아니오고막상태: ■ 정상 □ 비정상비정상소견:코비강점막상태: ■ 정상 □ 비정상비정상소견:입의치: ■ 없음 □ 잘 맞음 □ 잘 맞지 않음 □ 의치 관련 상처 있음병소: ■ 없음 □ 있음비정상소견목Range of Motion: ■ 정상 □ 비정상갑상선: ■ 정상 □ 비정상□ 갑상선 수술상흔□ 갑상선 종양(상태를 기술할 것)임파절임파절 비대 : □ 예 ■ 아니오비정상 소견유방종양 유무 : □ 예 ■ 아니오비정상 소견호흡기계Crackles : □ 예 ■ 아니오Rhonchi : □ 예 ■ 아니오wheezing : □ 예 ■ 아니오마지막 chest X-ray 촬영일 :비정상 소견:심장계심장불규칙적 리듬: □ 예 ■ 아니오심잡음: □ 예 ■ 아니오제 3심음: □ 예 ■ 아니오제 4심음: □ 예 ■ 아니오비정상 소견 :혈관잡음 ■ 없음경동맥 □ 오른쪽 □ 왼쪽대퇴동맥 □ 오른쪽 □ 왼쪽말초맥박오른쪽 족배동맥 ■ 촉진가능 □ 촉진 불가능오른쪽 후경골동맥 ■ 촉진가능 □ 촉진 불가능왼쪽 족배동맥 ■ 촉진가능 □ 촉진 불가능왼쪽 후경골동맥 ■ 촉진가능 □ 촉 both P22) Mild stenosis in both carotid bulbs1) 양쪽 P2의 국소 협착2) 양쪽 경동맥의 경미한 협착5) 활력징후날짜BPPRBTRRSpo211/8100/607336.02098%11/9120/707036.61896%11/10110/607636.62199%11/11100/608237.12097%11/12100/606636.92097%11/13100/608836.51996%11/14100/607836.22194%11/15100/608836.62096%11/16100/606936.61996%2. 사정도구- 한국형 일상생활활동 측정도구(K-ADL)문항혼자서 할 수 있다(2)약간의 도움이 필요하다(1)전혀 할 수 없다(0)1. 옷입기-옷장이나 서랍장에서 옷을 꺼내어 입기√2. 세수하기-세수, 양치질, 머리감기√3. 목욕-욕조 내에서 목욕이나 샤워하기√4. 식사하기√5. 거동하기-잠자리에 눕고 일어나고 의자에 앉고 일어나기√6. 용변보기-화장실에 가서 용변을 보고 뒤를 닦고 옷을 추스리기√7. 대소변 가리기√▶ 옷 입기-내복, 외투를 포함한 모든 옷을 옷장이나 서랍, 옷걸이에 꺼내 챙겨 입고 단추나 지퍼, 벨트를 채우는 것질문: 어르신께서는 옷을 챙겨 입을 때 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?□1. 도움 없이 혼자서 옷을 옷장에서 꺼내어 입을 수 있다. 1)■2. 부분적으로 다른 사람의 도움을 받아 옷을 입을 수 있다. 2)□3. 전적으로 다른 사람의 도움에 의존한다.1) 단추를 채우고 지퍼를 올리고 벨트를 채우는 일도 도움 없이 한다.2) 옷을 꺼내주고 준비해주면 혼자 입을 수 있거나, 단추, 벨트 혹은 지퍼를 잠그는 데 도움을 받는 것도 2.에 해당▶ 세수하기-세수, 양치질, 머리감기를 하는 것.질문: 어르신께서는 세수나 양치질을 하고 머리를 감을 때 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?□1. 세 가지 모두 도움 없이 혼자 할 수 있다.■2. 세수와 양치질은 혼자 하지만 머리감기는 도움이 필요하다.□3. 다른 사람의 도한 (다른 질병으로 진단된) 이차 진단 여부① 없음 (0점) ● 있음 (15점)2) 이동시 보조기구 사용여부● 없음, 침상 및 휠체어 (0점) ② 목발, 지팡이, 워커 (15점) ③ 의족 (30점)3) 수액요법/ 헤파린락 사용여부①없음 (0점) ● 있음 (20점)4) 걸음걸이/ 전이① 정상 (0점) ② 침상생활 혹은 걸을 수 없음 (0점) ● 기능저하 (10점) ④ 장애(20점)5) 정신상태① 장애를 인식 (0점) ● 장애를 모르거나 까먹음 (15점)6) 최근 3개월 동안의 낙상 여부① 없음 (0점) ● 있음 (25점)Morse 척도 총점 (1-6의 합계)65점3. 간호 과정 적용1) 간호문제 및 간호진단(nursing problem & diagnosis list)번호간호진단근거1두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직관류의 위험O(객관적 자료)- Dx : cerebral infarction- 10/21 내원 시 의식상태 : Drowsy- 주호소(Chief complaints): 왼쪽다리약화, dizziness- 11/4 Brain CT : small ill-defined hypodense area is seen in the right thalamus. (오른쪽 시상에 작고 불분명한 저밀도 영역이 보입니다.)- 11/5 Brain MRI : old small infarctions in both BG, thalami and Lt.cerebellum. (대뇌변연계, 시상, 왼쪽 소뇌에서 오래된 작은 경색)- 네오픽스정 75mg, 보령바이오아스트릭스캡슐 100mg, 종근당글리아티린연질캡슐 400mg 복용중S(주관적 자료)- "머리가 막 어지럽고 지끈지끈해“- 보호자 : “계속 주무시고 기력이 없으셔요”2왼쪽 사지약화와 관련된 낙상의 위험O(객관적 자료)- Dx : cerebral infarction- Age : 84세- 주호소(Chief complaints): 왼쪽다리약화, dizziness- 모스 낙상 척도(Morse fall scale) : 70점(낙상 고위험군소시킨

의/약학| 2023.03.11| 32페이지| 3,000원| 조회(262)

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