dkdh 스토어

dkdh

개인인증

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

15개
전체 판매량

569개
최근 3개월 판매량

0개
자료후기 점수

평균A
자료문의 응답률

100%

전체자료 15개

[A+ V-sim 간호과정] Lina Chen Part2 SOAP 차트(간호과정)

V sim SOAP 보고서1. Problem list5일전 주요 우울증과 자살 시도로 응급실에 입원함.자살의 위험, 부모 역할 장애, 부모역할 장애의 위험, 가족과정 손상, 비효과적 역할수행, 사회적 상호작용 장애, 불안, 비효과적 대처, 두려움, 슬픔, 무력감, 스트레스 과다, 비효과적 충동조절, 신체적 외상의 위험, 자해의 위험, 안위 손상“이전 보다 더 잘 자지만 여전히 밤에 깨고 다시 잠들기가 어려워요. 그리고 여전히 항상 지쳐있습니다.“라고 말함.불면증, 수면박탈, 수면양상장애, 피로, 무력감“생각하기가 피곤해요.”라고 말함.무력감, 피로, 스트레스 과다, 불면증“지금은 계속 낮잠을 자고 싶어요.”라고 말함.무력감, 피로, 스트레스 과다, 불면증, 수면양상장애“집에 있기가 너무 벅차면 어떻게 해야하나요?”라고 말함.무력감, 사회적 상호작용 장애, 비효과적 관계, 방어적 대처, 두려움, 슬픔, 불안, 극복력 장애, 비효과적 대처“내가 한 짓에 대해 너무 부끄러워요. 다시는 그런 일이 없었으면 좋겠어요.”라고 말함.비효과적 대처, 슬픔, 두려움, 방어적 대처, 극복력 장애, 자존감 저하(만성적), 기능이상을 유발하는 슬픔, 장아정체감 혼란“나는 내 기대에 부응하지 못할까 봐 걱정돼요.“라고 말함.두려움, 불안, 방어적 대처, 기능이상을 유발하는 슬픔, 자존감 저하(만성적), 극복력 장애, 비효과적 대처, 비효과적 역할수행, 불안정한 정서조절, 자아정체감 혼한“저는 부분 입원 프로그램에 대해 확신하지 못하겠어요.” 라고 말함.지식 부족, 불안, 두려움, 방어적 대처, 비효과적 대처, 급성 혼동의 위험“저는 저만의 공간을 갖고싶어요. 낯선 사람들과 방을 공유하는건 불편해요.”라고 말함.방어적 대처, 비효과적 대처, 자존감 저하(만성적), 극복력 장애, 슬픔, 사회적 상호작용 장애, 비효과적 역할수행Hamilton 우울 척도 수치는 약간의 개선만 보임. 아직 중등도 우울에 해당함.자살의 위험, 자해의 위험, 자해, 슬픔, 안위 손상, 사회적 고립, 외로움의 위험, 자가간호 결핍, 두려움, 스트레스 과다, 만성 비탄, 극복력 장애, 불안, 기분조절 장애, 사회적 상호작용장애“저는 부인이 다시 안좋아질까봐 걱정돼요.”라고 남편이 말함.남편은 집에서 부인을 계속 관리할 수 있는지 그의 능력에 대해 우려를 표명함.돌봄제공자 역할긴장, 비효과적 관계, 가족과정 기능장애, 가족과정 손상, 부모 역할장애의 위험대화 중간마다 한숨을 쉬고 팔과 다리를 꼬아 앉는 모습을 보임.사회적 상호작용 장애, 비효과적 대처, 불안, 방어적 대처, 피로, 무력감2. SOAP객관적 자료- 5일 전 주요 우울증과 자살 시도로 응급실에 입원함.- Hamilton 우울 척도 수치는 약간의 개선만 보임. 아직 중등도 우울에 해당함.- 대화 중간 마다 한숨을 쉬고 팔과 다리를 각각 꼬아 앉음- 피곤해 하며 질문을 회피하려는 모습을 보임- Sertraline, Venlafaxine 투여중임(부작용 : 불면)- MSE 사정 결과 기분(우울) 등의 요소가 관찰됨주관적 자료- “이전 보다 더 잘 자지만 여전히 밤에 깨고 다시 잠들기가 어려워요. 그리고 여전히 항상 지쳐있습니다.“- “지금은 계속 낮잠을 자고 싶어요.”- ”생각하기가 피곤해요.“간호진단#1. 우울한 기분과 관련된 수면양상 장애목표장기목표:- 대상자는 부분 입원 프로그램이 끝날 때까지 불면증을 호소하지 않는다.단기목표:- 대상자는 1일 이내에 우울증 관리 방법에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.- 대상자는 1일 이내에 수면위생에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.간호계획 및합리적 근거1. 대상자의 수면시간, 수면깊이, 피곤한 정도 등의 수면 양상을 사정한다.2. 부분 입원 프로그램을 진행하는 동안 3일마다 Hamilton 우울 척도를 사용하여 대상자의 우울을 사정한다.3. 의사의 처방에 따라 Sertraline 3일간 50mg, 그뒤 5일간 25mg, Venlafaxine 37.5mg bid로 투약한다.- 약물의 복용 방법, 용량, 부작용 등에 대해 교육한다.4. 우울증을 관리하는 방법에 대해 교육한다.- 평소 정기적으로 자가 검진을 통해 우울한 기분이 계속되거나 악화되었다고 느낄 경우 의료진 찾아간다.- 우울증은 자신의 감정을 표현하고 즐거운 활동을 함으로써 완화될 수 있음을 교육한다.- 대상자의 우울한 감정을 감소시킬 수 있도록 대상자가 평소 좋아하거나 즐거워하는 활동에 대해 사정한 후 그 활동을 할 수 있도록 격려한다.5. 수면위생에 대해 교육한다.- 규칙적인 수면 생활을 할 수 있도록 시간을 일정하게 정한다.- 수면에 들기 4~5시간 전에는 카페인이 함유된 음식을 먹지 않는다.- 수면에 들기 전 과도한 식사나 수분 섭취를 제한한다.- 침실은 항상 쾌적하고 조용한 상태를 유지한다.- 온도와 조명을 적절하게 조절한다.- 낮잠을 자지 않도록 낮잠 자는 시간을 제한한다.6. 수면에 도움이 되는 환경을 조성한다. 침실은 어둡고 조용하며 편안한 실내온도(16~18℃)를 유지할 수 있도록 하며 환기를 자주 시켜 쾌적한 환경을 조성할 수 있도록 한다.7. 낮잠 자는 시간을 줄일 수 있도록 그 시간에 운동을 할 수 있도록 격려한다.1. 대상자의 수면 양상을 사정하는 것은 환자를 파악하는 데 도움을 줄 수 있다. 수면에 드는 것이 어려운지, 수면을 유지하는 것이 어려운지 등의 사정을 통해 대상자에게 처방되는 수면제가 달라질 수 있기 때문이다.

의/약학| 2022.04.07| 5페이지| 2,000원| 조회(410)

우울증, 정신간호학 간호과정, v-sim, Lina chen part2, soa..

미리보기

닫기
[A+ V-sim 간호과정] V-sim - Lina Chen Part 1 SOAP 보고서(간호과정)

V sim SOAP 보고서1. Problem list심각한 우울증과 자살 시도로 응급실에 입원함.자살의 위험, 부모 역할 장애, 부모역할 장애의 위험, 가족과정 손상, 비효과적 역할수행, 사회적 상호작용 장애, 불안, 비효과적 대처, 두려움, 슬픔, 무력감, 스트레스 과다, 비효과적 충동조절, 신체적 외상의 위험, 자해의 위험, 안위 손상약물과다복용(아세트아미노펜 6000mg, 이부프로펜 4800mg)으로 자살시도를 지난 3년간 2차례 해옴.자살의 위험, 부모 역할 장애, 부모역할 장애의 위험, 가족과정 손상, 비효과적 역할수행, 사회적 상호작용 장애, 불안, 비효과적 대처, 두려움, 슬픔, 무력감, 스트레스 과다, 비효과적 충동조절, 신체적 외상의 위험, 자해의 위험, 안위 손상sertraline 치료와 격주 상담을 받고 있음.자살의 위험, 자해의 위험, 무력감, 사회적 고립, 자기 무시짧은 검은 머리는 위생은 양호했으나 빗지 않음.자기돌봄 결핍지난 2주 요통과 두통을 느낌.밤에 잠을 자는데 어려움을 느낌.불면증, 급성통증, 수면박탈, 수면양상장애, 안위 손상“Jack은 항상 제 곁에 있었고, 저는 그를 실망시켰어요. 나는 그의 강한 아내가 되지 못한 것이 부끄러워요.“라고 말함.자신이 사람들을 실망시킨다고 느낌.무력감, 사회적 상호작용 장애, 비효과적 관계, 방어적 대처, 두려움, 슬픔, 극복력 장애, 비효과적 대처“약이 도움이 되지 않는 것 같아요.”라고 말함.지식 부족, 불안, 비효과적 건강관리“내가 더 잘할수록 모든게 무너져요.”라고 말함.무력감, 자존감 저하(만성적), 기능이상을 유발하는 슬픔, 비효과적 충동조절, 극복력 장애, 비효과적 대처, 사회적 고립, 스트레스 과다, 슬픔, 불안, 두려움, 절망감최근 한달간 10파운드의 체중감소를 보임.“바지가 커진 것 같아요” 라고 말함.영양불균형, 비효과적 건강유지, 비효과적 건강관리, 음식 섭취 자기돌봄 결핍, 무력감, 체액부족의 위험, 전해질 불균형“최근에 잘 먹지 않았어요. 남편이 식사를 하도록 도와줬어요.” 라고 말함.영양불균형, 비효과적 건강유지, 비효과적 건강관리, 음식 섭취 자기 돌봄 결핍, 무력감, 체액부족의 위험, 전해질 불균형“더 이상 아무것도 할 에너지가 없어요.”(눈물을 흘리며) 라고 말함.절망감, 무력감, 슬픔, 두려움, 불안, 극복력 장애, 기능이상을 유발하는 슬픔, 비효과적 대처, 사회적 고립, 자존감 저하(만성적), 사회적 상호작용 장애Hamilton 우울 척도 23점으로 중등도 우울에 해당함.자살의 위험, 자해의 위험, 자해, 슬픔, 안위 손상, 사회적 고립, 외로움의 위험, 자가간호결핍, 두려움, 스트레스 과다, 만성 비탄, 극복력장애, 불안, 기분조절 장애, 사회적 상호작용장애“저는 하나도 제대로 할 수 없어요.” 라고 말함.무력감, 자존감 저하(만성적), 기능이상을 유발하는 슬픔, 비효과적 충동조절, 극복력 장애, 비효과적 대처, 사회적 고립, 스트레스 과다, 슬픔, 불안, 두려움, 절망감“저는 도움을 원하지 않습니다. 나는 단지 이 고통에서 벗어나고 싶을 뿐입니다.”라고 말함.절망감, 무력감, 슬픔, 두려움, 불안, 극복력 장애, 기능이상을 유발하는 슬픔, 비효과적 대처, 사회적 고립, 자존감 저하(만성적), 사회적 상호작용 장애“마지막으로 퇴원했을 때 기분이 좋아졌어요. 그리고 내 모든 불안감이 되살아났어요.”라고 말함.비효과적 건강관리. 불안, 두려움, 비효과적 지역사회 대처, 기분조절 장애, 절망감피곤해하며 질문을 회피하려는 모습을 보임.피로, 수면양상장애, 비활동적 생활양식, 비효과적 대처, 방어적 대처, 사회적 상호작용 장애“저는 항상 잠을 잤지만 결코 쉬는 느낌이 안 들었어요.” 라고 말함.피로, 수면양상장애, 비활동적 생활양식“더 이상 이렇게 살 수 없다.” 라고 말함.절망감, 무력감, 슬픔, 두려움, 불안, 극복력 장애, 기능이상을 유발하는 슬픔, 비효과적 대처, 사회적 고립, 자존감 저하(만성적)2. SOAP객관적 자료- 심각한 우울증과 자살 시도로 응급실에 입원함.- 약물과다복용(아세트아미노펜 6000mg, 이부프로펜 4800mg)으로 자살시도를 지난 3년간 2차례 함- 밥을 잘 먹지 않고 최근 한 달간 10파운드의 체중감소를 보임- Hamilton 우울 척도 사정 결과 23점으로 중등도 우울에 해당함- 대화 중간에 갑자기 눈물을 흘림- 대화 중간마다 하품을 하고 무기력해 보임- 피곤해 하며 질문을 회피하려는 모습을 보임- sertraline 치료와 격주 상담을 받고 있음.- MSE 사정 결과 기분(우울, 무쾌감증), 사고내용(절망감, 좌절감), 자해 또는 자살충동 등의 요소가 관찰됨주관적 자료- “최근에 잘 먹지 않았어요. 남편이 식사를 하도록 도와줬어요.”- ”더 이상 아무것도 할 에너지가 없어요.“- ”저는 하나도 제대로 할 수 없어요.“- ”더 이상 이렇게 살 수 없어요.“간호진단#1. 우울한 기분과 관련된 자살의 위험목표장기목표:- 대상자는 퇴원 시까지 자신에게 신체적 해를 가하지 않는다.단기목표:- 대상자는 일주일 이내에 자신을 해칠 충동을 느끼는 경우 의료진을 찾을 것이다.- 대상자는 일주일 이내에 Hamilton 우울 척도가 17점 이하로 측정된다.간호계획 및합리적 근거1. 대상자에게 직접적으로 묻는다. “어떤 방법으로든 자살을 하려는 생각을 가지고 계십니까? 만약 그렇다면, 무슨 계획을 가지고 계신가요? 이 계획을 어떤 방법으로 실행하려고 하시는지요?”2. 대상자를 위한 안전한 환경을 만든다. 위험할 수 있는 물건을 대상자로부터 모두 치운다.(날카로운 물건, 끈, 벨트, 줄, 유리 종류, 술 등)3. 자살 예방 조치를 위해 매 15분마다 불규칙적으로 대상자를 면밀히 관찰한다. 만약 대상자가 참석해야 하는 병동 외 활동이 있을 시에 간호사가 동반한다.4. 약물복용에 대한 특별간호 및 교육을 한다.- 갑자기 약물 복용을 중단하지 않으며, 위험한 기계 조작 시 주의할 것을 교육한다.- sertraline과 venlafaxin을 함께 투여하면 착란 등의 부작용이 발생할 수 있음을 알린다.- 물질의 남용이 신체에 미치는 영향들에 대해 설명한다.- 대상자와 함께 물질 사용 대신에 선택할 수 있는 것을 탐색해보도록 설명한다.(이완요법, 운동, 명상, 다양한 구성원의 만남 등)5. 3일마다 Hamilton 우울 척도를 사정한다.6. 대상자가 분노를 포함한 진실한 감정을 표현하도록 격려한다.7. 자살에 대한 공개적인 논의를 격려하기 위해 신뢰적이고 치료적인 관계를 확립한다.

의/약학| 2022.04.07| 6페이지| 2,000원| 조회(413)

간호과정, 정신간호실습, v-sim, soap 보고서, Lina Chen Par..

미리보기

닫기
[A+ V-sim 간호과정] David Cater Part2 SOAP 차트(간호과정)

V sim SOAP 보고서1. Problem list간호진단1환각(환청)에 대한 재발가능성과 관련된 불안2편집증적 망상과 관련된 사고과정장애3병식 결여와 관련된 비효과적 부정4위축행동과 관련된 사회적 고립5오랜 입원 생활과 관련된 사회에서의 비효과적 역할수행2. SOAP객관적 자료- 폭력적 성향을 보여 9일전 입원한 대상자- 최근 10년간 조현병 병력이 있음- 현재 퇴원준비 중임- 작년부터 매일 olanzapine 10mg과 venlafaxine XR 75mg 약물을 복용한 후 최근 중단함- 입원 당시 망상사고가 심했음- 입원 2일째부터 매일 sertraline 150mg과 취침 시간에 fluphenazine 10mg 복용중임. 병동 생활에 잘 적응함- 생각이 체계화된 모습을 보이며, 환각을 거부하고 있음- 약간의 망상을 가지고 있지만, 망상에 덜 집착하는 모습을 보임- 편집증 증상이 줄어듦- 병원에서 제공하는 음식물을 섭취하며, 병동 내 프로그램에 참여함주관적 자료- ”음식은 매우 조심해서 먹을 거에요.“- ”집에 있는 동안 내 음식에 독이 들어있지 않다는 것을 확신할 수 없어요.”- “나는 안전하다는 것을 알지만 스파이들을 경계할거에요.”- “나는 여전히 해커들에 대해 걱정돼요.”- “스파이들이 아직 나를 보고 있을까봐 걱정돼요.”간호진단#2. 편집증적 망상과 관련된 사고과정장애목표장기목표:- 대상자는 치료가 끝나고 퇴원할 때까지 망상적 사고와 현실 사이를 구별할 수 있다.단기목표:- 대상자는 1일 이내에 불안과 초조함의 증가에 대한 징후를 인식하고 중재의 도움을 위해 의료진에게 알릴 수 있다.- 대상자는 1일 이내에 불안이 증가할 때마다 스스로 불안을 경감 시키는 요법들에 대하여 말할 수 있다.간호계획 및합리적 근거1. 대상자의 망상적 사고를 공유하지는 않으나 잘못된 믿음에 대한 욕구가 수용됨을 전달한다.2. 대상자와 그 망상적 사고에 대해 논쟁하거나 부정하지 않는다.3. 대상자에게 불안, 불안정 등의 감정을 표현하도록 지지한다.4. 대상자로 하여금 그 망상적 사고가 아니라 현실에 초점을 둘 수 있도록 현실을 강조한다. 실제 사건과 실제 사람들에 대해 이야기하도록 한다.5. 대상자에게 침착한 면담 방식을 유지한 채 일관된 태도를 보인다.6. 대상자의 증가된 불안과 환각 사이에 관련이 있음을 알린다.7. 대상자가 그동안 들었던 환각(환청)에 대한 생각으로부터 주의를 돌릴 수 있는 방법을 격려한다.1. 대상자는 당신이 그 사고를 현실로 받아들이지 않음을 이해해야 한다.2. 대상자와 논쟁하거나 그 신념을 부정하는 것은 도움이 되지 않는다. 왜냐하면, 망상적 사고는 이런 접근으로 제거되지 않고 이런 식의 접근은 신뢰 관계에 방해가 될 수 있기 때문이다.3. 대상자와 병실에서 면담을 실시할 때 망상적 사고를 이완시키도록 대상자에게 감정을 말로 표현하도록 격려한다.

의/약학| 2022.04.07| 3페이지| 2,000원| 조회(281)

정신간호학 간호과정, 조현병, v-sim, soap 보고서, David Cate..

미리보기

닫기
[A+ V-sim 간호과정] David Cater Part1 SOAP 보고서

V sim SOAP 보고서1. Problem list간호진단1환각(환청)과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험2식사거부와 관련된 영양불균형3환각(환청)과 관련된 감각지각장애4편집증적 망상과 관련된 사고과정장애5환각(환청)과 관련된 불안6지저분한 외모와 관련된 자기돌봄결핍7연상의 이완과 관련된 언어적 의사소통 장애8위축행동과 관련된 사회적 고립2. SOAP객관적 자료- 약을 먹으라는 말에 어머니에게 테이블을 던지고 폭력을 행사하여 경찰에 의해 응급실에 입원함- 최근 10년간 조현병 병력이 있음- 작년부터 매일 olanzapine 10mg과 venlafaxine XR 75mg 약물을 복용한 후 최근 중단함- 흐트러지고 지저분한 옷차림과 외모- 편집증적 망상이 있음- 병원 음식에 독이 들어 있어 먹지 말아야 한다는 환각(환청) 증상이 있음- MSE 사정 결과 안절부절 하지 못하며 때때로 화난 듯한 얼굴 표정과 몸짓을 보임주관적 자료- “그 목소리들이 나에게 말해요. 내 생각을 듣고 내 음식에 독극물을 넣는 그 스파이들을 막아야 한다고.”- ”이 독극물에서 빨리 벗어나야 해. 아직도 시끄럽게 내 주위에 있어!!(머리를 감싸고 고통스러운 표정을 지음)“- ”당신들 모두가 스파이 중 일부죠, 그렇죠? 모두 한통속이야!“간호진단#1. 환각(환청)과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험목표장기목표:- 대상자는 퇴원 시까지 자신 또는 타인을 해치는 행동을 하지 않는다.단기목표:- 대상자는 일주일 이내에 불안과 초조함의 증가에 대한 징후를 인식하고 중재의 도움을 위해 의료진에게 알릴 수 있다.- 대상자는 일주일 이내에 간호사 또는 다른 치료자와 함께 환각의 내용에 대해 토의할 수 있다.- 대상자는 일주일 이내에 환각 중단을 위한 방법을 시범 보일 수 있다.간호계획 및합리적 근거1. 대상자의 행동을 자주(매 15분마다) 관찰한다. 일상적인 활동 중에 관찰하도록 한다.2. 대상자에게서 환각의 징후들을 면담을 통해 관찰한다(듣는 자세, 스스로에게 말하거나 소리내어 웃음, 말하는 도중 멈춤).3. 대상자에게 불안, 불안정 등의 감정을 표현하도록 지지한다.4. 대상자에게 신체적 접촉이 있을 것이라고 알리지 않은 채 대상자에게 접촉하는 일은 없을 것이라고 면담을 통해 알린다.5. 대상자에게 침착한 면담 방식을 유지한 채 일관된 태도를 보인다.6. 대상자를 수용하는 자세를 통해 대상자가 환각(환청)의 내용을 공유하도록 격려한다.7. 대상자와의 면담에서 대상자의 환각(환청)을 공유하지 않고 있음을 알린다.8. 대상자의 증가된 불안과 환각 사이에 관련이 있음을 알린다.9. 대상자가 환각(환청)으로부터 주의를 돌릴 수 있는 방법을 격려한다.1. 일상적인 활동 중에 관찰하는 이유는 대상자의 의심을 피하기 위해서이다. 대상자 및 타인의 안전을 보장하기 위하여 필요할 때 중재가 이루어질 수 있도록 세밀한 관찰이 필요하다.2. 초기중재로 명령 환각에 대한 공격적인 반응을 예방할 수 있다.3. 대상자와 병실에서 면담을 실시할 때 망상적 사고를 이완시키도록 대상자에게 감정을 말로 표현하도록 격려한다.

의/약학| 2022.04.05| 3페이지| 2,000원| 조회(245)

정신간호학 간호과정, 조현병, v-sim, soap 보고서, David Cate..

미리보기

닫기
[A+ 간호과정] 원발성 경화 담낭염(PSC) Case study

A. 자료수집 양식1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집(1) 현병력○ 과거력45세 남자 소** 환자? HTN(-), DM(-), Tbc(-), hepatitis(-), allergy(-)? 가족력 없음? 맹장 수술(2018년 본원)? 간염(2022년 2월 본원)? influenza(2021년 1월 본원)○ 입원일 ? 사정 전 (2022/02/28 ? 2022/03/01)2/28 소**님은 Acute Hepatitis A로 본원 MD외래 FU중 epigastic pain으로 본원 er방문하였고, 외래진료 후 복부 CT결과 multifocal choilangitis 소견보여 경과관찰 및 검사 위해 도보로 혼자서 입원함. mental : alert이며 (16:50) V/S: 140/80mmHg-91회/min-20회-37.2℃, saturation: 98%로 사정됨. (22:15) NRS 6점으로 욱신욱신거리고 쑤시는 듯한 양상의 abdomen pain 호소하여 Clonac Injection 0.5@ IM 투여함. Lt. arm에 18G IV route 확보했으며 SOW중임. 혈액 검사 결과 WBC 12.6▲, PDW 8.6▼, Seg. Neutrophils 88▲, Lymphocytes 6.3▼, ESR 75▲로 Axon inj 2g 2ⓥ IV 투여함. Glucose 100▲, ALP 165▲, Direct Bilirubin 0.7▲, GGT 260▲로 PO로 Cravit tab 250mg/T 처방됨. 처방된 약은 PO로 Lanston LFDT tab 30mg/T, Brufen tab 200mg/T, IV로 Denogan Inj, Tridol 1@, Macperan Inj 2ml 1@, 5% Dextrose Plus NA.K Inj 1L/bag, JW NS(중외엔에스주사액) Inj 500ml/bag 투여함.○ 사정당시 (사정일 : 2022/03/02)소**님은 abdomen pain을 주호소로 내원하여 r/o IgG related Cholangitis 의심되어 16시 ERCP(내시경적역행담췌관조영술) 시행하였고 r/o PSC, IHD의 Multifocal strictures(다발성 협착) 관찰되어 endobiliary Bx 및 ERBD(내시경적역행담도배액술) insertion 시행함. 사정당일 03/02 (15:27) V/S: 110/80mmHg-74회/min-20회-37.4℃, saturation: 98% 상태로 사정됨. 수술 후 약간의 긴장감과 불안감이 있어 긴장완화를 유도함. 수술부위에 부종 및 배액 상태 정상임. 수술 후 18시 NRS 통증 척도 점수 6점으로 욱신욱신 거리고 쑤시는 듯한 양상의 관 삽입 부위의 통증 호소하여 Clonac Injection 0.5@ IM 투여함. 혈액검사 결과 HCT 37.6▼, Lymphocytes 13.7▼로 Axon inj 2g 2ⓥ IV 투여함. Glucose 121▲, ALP 153▲, GGT 196▲로 PO로 Ursa tab 100mg/T, Cravit tab 250mg/T 처방됨. 또한 3/2 약물 투여한 후 WBC, PDW, Seg. Neutrophils, ESR, Direct Bilirubin 수치 정상화됨. 처방된 약은 PO로 Lanston LFDT tab 30mg/T, Brufen tab 200mg/T, IV로 Denogan Inj, Tridol 1@, Macperan Inj 2ml 1@, 5% Dextrose Plus NA.K Inj 1L/bag, JW NS(중외엔에스주사액) Inj 500ml/bag 투여함. 낙상 점수(MFS) 36점으로 낙상 중위험군으로 분류됨. 처방된 약의 낙상 유발 가능성으로 인한 낙상 위험성에 대한 간호중재와 혈액검사 결과 면역저하 상태에 대한 간호 중재, 수술 후 불확실한 예후에 대한 불안, 수술 후 급성 통증에 대한 간호중재가 필요할 것으로 생각됨. 또한 수술 후 배액관의 삽입 부위와 관련된 감염의 위험이 높은 것으로 보여 감염위험성에 대한 간호 중재가 필요할 것으로 생각됨.2) 자료수집(1) 인적사항이 름 : 소** 성 별 : M 직업 : 회사원나 이 : 45세 병실 번호 :입원일(수술일) : 2022/02/28(2022/03/02)입원경로 : 외래 V 응급실 기타입원방법 : 보행 V 바퀴의자 들것 기타진단명 : Primary sclerosing cholangitis(원발성 경화 담관염), Acute cholecystitis(담낭염)정보 제공자 : 본인재정 상태: 상 중 V 하사정일 : 2022/03/02(2) 간호 사정A. 문진영역 1. 건강증진 (Health promotion)내원 이유 및 주호소(c/c) : acute hepatitis로 본원 MD외래 FU중 epigastric pain으로 본원 er방문하였고, 외래 진료 후 복부 CT결과 multifocal choilangitis로 소견보여 경과관찰 및 검사위해 입원함(NPO time : 2022/02/28 md) C.C : 복부통증과거력/입원 및 수술경험 : 간염(2022/02 본원). influenza(2021/01 본원). 맹장 수술(2018 본원)로 인한 입원경험 1회.기타 질병이나 다른 건강문제 : 없음.현재의 질병에 대한 자기관리 : 간기능을 돕기 위한 간장약 복용중임.간호, 치료에 대한 기대 :전반적 대상자 상태 : 양호 V 불량 만성적인 문제 없음질병과 관련된 정서 상태 : 수술 전,후 긴장감과 불안이 있음.흡연 : 예 정도 /일, 흡연기간 년 또는 아니오 V음주 : 예 정도 /회, 음주기간 년 또는 아니오 V알레르기 : 예 내용 아니오 V건강관리를 위해 하는 것 : 없음.입원 전 복용 약물: 간장약(2022/02/10)기타영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 167.1cm 체중 : 71.9kg평상시의 음식과 수분섭취 양상 : Nomal식욕 : 변화없음 연하장애 (노인/아동) : 유 무 V특별식이 : NPO 소화상태 : 양호체중변화 : 증가____ 감소____ Kg/기간, 무 V내부장기 통증 : 부위 복부, 심와부 특성 욱신욱신함, 쑤심 무구강점막의 상태 : 양호치아상태 : 양호 V 의치 : 위 아래 부분의치 충치기타영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로)장음 : 회/분 청진 안 됨배변양상 (빈도, 특성, 경도) : 1일 1회배변과 관련된 문제 : 없음 배변관리를 위한 방법 :소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 배뇨와 관련된 문제 : 없음피부 : 온도 : 따뜻함 V 차가움 기타습도 : 건조 V 축축함 기타색깔 : 정상 창백 청색증(부위) 황달 반점(부위)피부문제 (특징, 부위) : 없음 상처 / 배액 / 드레싱 : 이상 없음부종 : 부위 정도 무 V호흡기계 문제 : 기침 / 삼출물 : 없음기타영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 : 37.2 ℃ 경구( ) 고막( V ) 항문( )맥박 : 91 /min 규칙적 V 불규칙적 기타호흡 : 20 /min 규칙적 V 불규칙적 기타혈압 : 왼 쪽 팔 140/80 mmHg 누운 자세 앉은 자세 V 선 자세오른쪽 팔 mmHg 누운 자세 앉은 자세 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 :휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 :수면증진 방법 :기타

의/약학| 2022.04.05| 39페이지| 4,000원| 조회(148)

case study, A+, 간호과정, 성인간호실습, 원발성 경화 담관염

미리보기

닫기