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성인간호학 신경외과 뇌종양 케이스스터디 뇌조직 관류 감염 위험성

1) 간호력 (Nursing History)이름(Name) : 김**나이(Age) : 48세성(Sex) : F생년월일 : 1968.08.05입원 일시 (Date of admission) : 2017.10.23진단 명 (Medical Diagnosis) : Secondary malignant neoplasm of brain결혼 여부 (Marital Status) : 기혼교육 정도 (Educational Background) : 대학원 졸업입원 기간 (Duration of admission) : 2017.10.23.~2017.11.07질병 진행 과정 (Process of Disease)-Assign 받은 환자의 현 질환과 관련된 과거력 : 당뇨, 암 colon cancer (2013.11) → liver, lung meta(2014)-입원 경로 : 외래-입원 경위 : 전이성 대장암으로 본원에서 CTx 후 혈액종양내과 f/u중인 환자로 두 달 전부터 좌안 시력 저하되어 시행한 brain tumor package 상 meningioma or hemangiopericytoma 소견보여 수술위해 입원함.-현재 입원 후 진행된 치료과정 및 앞으로 예정된 과정에 대해 기술TFCA(2017.10.26.)Craniotomy & tumor removal, F, Lt(2017.10.27.)2) 질병에 대한 기술 (Description of Disease)- 병인론 (Pathophysiology)악성 뇌종양은 소위 뇌암이라고도 하며 신체 다른 부위에서와 마찬가지로 성장속도가 빠르고 주위 조직으로의 침투능력이 강하여 주변의 정상 뇌 조직을 빠른 속도로 파괴하며, 그 치료가 용이하지 않다. 또, 정상 뇌 조직 부위와 구별이 쉽지 않아 제거하기가 매우 어렵다. 뇌암의 특징은 다른 장기에서 발생한 암과는 달리 말기 암의 시기에 이르러서도 신체의 다른 정기로 전이되는 경우는 매우 드물며, 반대로 다른 장기에서 발생한 암이 뇌로 전이되는 경우는 매우 흔하다. 전이의 기전은 혈류를 타고 이동한 폐, 유방, 피부, 신장, 소화기 계통의 암과 융모상피암 등이며, 폐암이 가장 흔하여 약 50% 이상을 차지하지만 원발 장소를 모르는 경우도 있다. 전이성 뇌종양 중에서 단발성 전이성 뇌종양은 약 40%정도 이고 주로 대장암, 유방암, 신장암 등에서 발생된 경우이며 폐암과 흑색종은 다발성 뇌 전이를 발생시킨다. 이러한 전이성 뇌종양은 암의 흔한 합병증으로 암 환자의 사망과 이환의 주요한 원인이 되는 질병이며, 두 개강 내 종양 중 가장 흔한 종류 중의 하나이고, 최근 이것의 발생빈도가 이전에 비하여 증가하고 있다.- 임상증상 (Clinical Manifestation)뇌종양을 가진 환자들은 일반적으로 두통, 간질발작, 비특이적인 인지 또는 성격변화, 국소 신경학적 장해 등을 보인다. 이러한 임상 양상은 종양의 위치, 조직학적 종류, 성장속도 등에 따라 다양하게 나타나게 된다. 뇌종양 환자들은 뇌 자체의 부피가 종양의 부피만큼 커졌기 때문에 뇌압 상승 증상이 나타나게 되고, 뇌부종이 생기게 되는데 이러한 이유로 시일이 지날수록 심해지고 밤낮을 가리지 않고 지속되는 두통이 발생하게 되고 때로는 구역이나 구토도 동반할 수 있다. 이 외의 국소증세로는 운동마비, 지각마비, 구음장애, 실어증, 시야협착, 시야결손, 평형장애, 난청, 안면경련, 무월경, 안구돌출, 현기증 등이 있다.- 치료(Treatment)뇌종양의 치료로는 수술, 스테로이드, 방사선 치료 등이 있다.우선 수술적 요법은 종양을 제거함으로써 두개강 내압 항진 및 주위 신경조직에 대한 직접적인 자극 효과를 제거하여 임상 증상을 완화시키는 것이다. 뇌간, 시상부, 기저핵, 내포부, 운동피질, 언어중추, 시각피질부에 종양이 위치하는 경우는 일반적으로 수술이 매우 어렵다. 이 경우에는 수술 후 발생할 수 있는 신경 결손의 정도를 감안하여 수술적 제거를 결정해야 한다. 수술 후 환자의 예후와 연관이 있는 인자들로는 전신적인 암의 진행 정도, 신경기능이상 유무, 원발암과 전이암의 진단간의 기간, 병소의 위치, 그리고을 연장시키지는 못하지만 임상증상의 완화에 중요한 역할을 하고 있는 방법이다. 전이성 뇌종양이 확인되면 바로 스테로이드인 덱사메타손이나 프레드니솔론 등을 투여하는데, 스테로이드는 수술 전과 후 뇌의 부종을 조절한다. 또한 일부 종양에 대해서 종양 파괴 효과가 있다고 알려져 있으며, 신경증상을 신속하고 현저하게 완화시켜 주는 효과가 커서 전이성 뇌종양 환자에게 매우 유용하게 사용되고 있는 약물이다.방사선 치료의 목적은 수술로 완전히 제거하지 못하고 남아있는 종양을 소멸시키거나 성장을 지연시키고, 수술적 접근이 어려운 뇌종양 환자의 증상 완화, 기능 장해의 회복, 국소적 치유를 통해 삶의 질을 향상시키는 것이다. 방사선 치료는 악성 종양의 경우 모든 경우에서 시행하며, 양성 종양이라도 수술 후 재발 방지, 재발 시 또는 수술로 제거하기 어려운 경우에 방사선 치료를 한다. 방사선 치료 기간 중에는 탈모증, 구토, 두통, 식욕부진 혹은 가벼운 마비 등의 증상이 발생할 수 있으나 치료가 끝나면 대부분 회복된다.- 간호(Nursing Care)두개내압 상승 환자의 간호로는 규칙적으로 활력징후를 측정하고, 기도 유지 및 적절한 환기를 해주는 것과 머리를 30°올린 상태로 반좌위, 측위를 유지시키는 것이 있으며 경련성 장애를 보이는 환자의 간호는 전증 증상의 여부, 경련이 시작된 부위와 처음에 환자가 나타내는 증상이 무엇인지, 발작이 시작 전후에 환자의 머리, 몸, 하지의 위치, 경련증상의 진행 등과 안구의 변화여부, 경련하는 동안 환자의 의식상태, 실금 유무, 구토, 출혈, 호흡 특성 및 호흡 횟수와 얼굴이나 입술의 피부 색깔 등을 관찰하는 것이 있다. 방사선 치료를 받는 환자는 구강 내 점막을 매일 관찰하여 발적이나 박리가 나타나면 방사선 치료사에게 알리고, 식사 전에 처방된 lidocaine이나 진통제를 투여하고 수분섭취를 권장한다. 탈모가 생긴 경우 정서적 지지와 함께 가발이나 스카프, 모자를 사용하도록 하고 피로, 체중감소, 출혈 등을 사정한다.3) 대상자의 간호과9.80 kg흡연 : 0 갑/일 기간 0년 음주량 :없음있음결혼상태 :미혼기혼 교육정도 : 대학원 졸업경제적 상태 : 주부 (진료비지불의 어려움 -없음있음)입원경로 :외래응급실기타내원방법 :구급차경찰차타병원 앰브란스도보기타활력징후 : 혈압 110/49 mmHG 맥박 89 회/분 호흡 20 회/분 체온 36.4 ℃주 증상 : 좌안 시력 저하입원 동기 : 전이성 대장암으로 본원에서 CTx 후 혈액종양내과 prof 황인규 f/u중인 환자로 두 달 전부터 좌안 시력 저하되어 시행한 brain tumor package 상 meningioma or hemangiopericytoma 소견보여 수술위해 입원함.알레르기 :없음있음과거병력 :무유 (당뇨, 암 colon cancer (2013.11) → liver, lung meta(2014) )수술력 :무유 ( GB stone → LLC (10년 전, 타병원), C/sec(17년 전), Rt. hemicolectomy(2013.11.25. 본원)가족병력 :무유 (아버지, 어머니 당뇨)지참약 :무유 (최근 투약 : 본원 혈액종양내과 약)- 낙상 위험도 평가 (Risk assessment falls scale)입원 당시(10.23)10.24입원 일수1-7일1-7일연령20-60세20-60세낙상 과거력없음없음균형정상정상의식상태지남력 있음(사람, 장소, 시간)지남력 있음(사람, 장소, 시간)우울없음없음흥분상태없음없음불안없음없음시력시야가 흐림, 백내장, 녹내장시야가 흐림, 백내장, 녹내장약물없음/고위험약1X/고위험약2X중추신경계 약물/고위험약1 : 향정,진정제/고위험약2X의사소통정상정상만성질환 : 순환기계, 중추 신경계, 호흡기계, 종양 등2가지2가지비뇨기계 문제 : 야뇨(2회 이상), 긴급뇨, 빈뇨없음없음총점8점10점- 욕창 평가도구(Modified Branden Scale)입원 당시(10.23)10.29욕창없음없음감각인지장애 없음4장애 없음4습기거의 습기 없음4거의 습기 없음4활동정도정상4침상 안정1기동력제한 없음4약간 제한됨3영양상의 약 중 한가지만 사용3총점29점25점High Risk : 19점 미만Moderate Risk : 21~19점Mild Risk : 23~22점- Physical Examination (10/23)통증없음. NRS 0점기형없음영양상태식욕 : 보통, 체중변화 없음수면시간6시간대변1회/1일소변5회 이상/1일, 배뇨통 있음활동상태자유로움피부상태피부상태 정상, 피부 색 정상소화기장애없음순환기장애없음호흡기장애없음시력장애있음 OS blindness, OD blurred vision청력장애없음언어장애없음신경근육이상 없음마비 및 쇠약없음지남력있음의식상태명료의사소통원만함정서상태안정보조기구없음Vital Sign혈압 110/49 mmHG 맥박 89 회/분 호흡 20 회/분 체온 36.4 ℃ConsciousnessAlert m/s (GCS score : -E:4 V:5 M:6)Cranial N/EOlfactory N:ncIsocoric pupil 2mm/2mm & promptFacial palsymotor : ncsensory : ncauditory : ncMotorV/VV/VPathologic reflexBabinski's sign (-/-)Ankle clonus (-/-)Hoffman sign (-/-)Deep tendon reflexBiceps ++/++Triceps ++/++Knee jerk ++/++Ankle jerk ++/++Meningeal irritation signNeck stiffness (-/-)Kernig's sign (-/-)Brudzinski's sign (-/-)Cerebellar signataxia(-/-)dysmetria(-/-)dysdiadochokinesia(-/-)- 일반혈액검사WBCMCHNEU%LYM%10.239.35(▲)26.5(▼)83.6(▲)10.4(▼)- 자동화학검사TotalProteinAlbuminCreatinineALTGGTALP10.236.6(▼)3.2(▼)0.47(▼)57(▲)284(▲)303(▲)- 일반뇨화학검사GlucoseRB)

의/약학| 2019.04.23| 15페이지| 1,500원| 조회(413)

케이스, 신경외과, 성인간호학, 뇌종양, 감염위험성, 뇌조직관류

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여성간호학실습 산과병동 제왕절개 C/S 간호과정 급성통증 감염위험성 낙상위험성

간호진단① 수술과 관련된 급성 통증주. 객관적 자료간호목표간호계획간호 수행합리적 근거평가S data :“수술부위가 너무 아파요. 엉덩이 주사 맞을 수 있나요?”“움직일 때 좀 더 아파요.”O data :3/18 FTP C/S 수술 실시함.3/19 수술부위 통증 호소하여 진통 제 원함.NRS 7점위치 : 수술부위양상 : 쑤시는 느낌빈도 : 30분 이내지속시간 : 30분 이내장기 목표 :대상자는 3월 22일까지 통증을 호소하지 않는다.단기 목표 :대상자는 경막 외 마취 시 주의사항과 PCA 사용법을 설명하고 사용할 수 있다.대상자는 진통제 투약 후 1시간 이내에 NRS를 통해 통증이 3점 이하라고 표현한다.1. 대상자의 통증 부위 및 정도를 파악한다.1. NRS 통증평가도구를 사용하여 통증 정도를 사정하고 통증 부위 및 양상을 사정했다.대상자의 통증 정도가 어느 정도인지 평가하고 진통제 및 이완 요법 등의 적절한 간호 중재를 하였는지 평가하는 지표가 된다.장기 목표대상자는 3월 22일까지 NRS 3점 정도의 참을 수 있는 통증이라고 하였으며 활력징후는 정상이다.3/22 9:50BP122/69P66R20T37.1NRS 통증 사정3/223단기 목표대상자는 PCA를 사용하는 방법을 알고 정확히 사용하였다.“통증이 많이 심할 때 누르고 있어요.”대상자는 진통제 투여 후 1시간 이내에 NRS 통증 점수가 3점이라고 표현했다.NRS 통증 사정3/19 23:0032. 자가 통증 조절장치(PCA)의 사용법에 대해 교육한다.2. 자가 통증 조절장치(PCA)의 사용법에 대해 시범을 보여주고 설명했다.대상자가 PCA를 올바르게 활용할 수 있도록 해주고 통증 시 더 많은 진통제가 들어가게 함으로써 통증이 경감되는 효과를 가져온다.3. 수술 부위를 지지해준다.3. sand bag과 복대를 이용하여 통증 부위를 지지해주고 운동 시나 체위 변경 시에도 복대를 착용하도록 교육했다.sand bag과 복대는 수술 부위를 지지하여 통증을 경감시킬 수 있다.4. 통증 경감을 위해 처방된 진통제를 투여한다.4. 처방된 진통제 이부프로펜정의 효과에 대해 설명하고 투여하고 효과와 부작용에 대해 모니터하였다.이부프로펜정은 발열 및 통증(두통, 근육통, 신경통), 수술 후 동통(통증)의 통증 경감에 효과가 있다.5. NRS 7점 이상 통증 호소 시 진통제 뉴페낙주를 prn으로 투여한다.5. NRS 7점 이상의 통증 호소 시 진통제인 뉴페낙주의 효과에 대해 설명하고 근주하였다.뉴페낙주사는 비스테로이드성 소염진통제로 cyclo-oxygenase 효소활성을 감소시켜 프로스타글란딘 합성을 저해하여 프로스타글란딘의 전구체의 형성이 줄어들어 진통소염작용을 한다.Ⅲ. 간호 과정간호진단② 수술 및 침습적 처치와 관련된 감염위험성주. 객관적 자료간호목표간호계획간호 수행합리적 근거평가S data :“수액 맞은 곳이 아파요. 다시 놔주세요.”“이게 새는 것 같아요.”O data :3/18 자궁경관 6cm 개대됨.FTP C/S 수술 실시함.Body Temperature 37.93/18~19 foley catheter 삽입중임.3/19 IV site 불편감 호소하여 restart함. - Lt. cephlic vein3/20 autofuser 새서 외래가서 제거함.WBC 13.23B형간염 보균자(sAg+)장기 목표 :대상자는 3월 22일까지 감염의 징후가 발생하지 않는다.단기 목표 :대상자는 24시간 내에 정상 체온 범위를 유지한다.대상자는 24시간 내에 침습적 처치를 시행한 부위에 redness, oozing sign을 보이지 않는다.1. 주기적으로 V/S을 측정한다.1. 8시간마다 환자의 체온, 혈압, 맥박, 호흡을 사정하고 이상 시 의사에게 노티했다.주기적인 V/S 측정을 통해 감염의 징후를 알 수 있다.특히 체온 상승은 대표적 감염의 징후이다.장기 목표대상자는 3월 22일까지 감염의 징후가 발생하지 않으며 활력징후는 정상이다.3/20 PCA 정주 끝나 수액과 함께 제거함. 제거부위 이상 없음3/20 autofuse 제거함. 제거부위 이상 없음3/22 수술부위 simple dressing하고 방수밴드 부착함. 발적, 부종 없음3/22 9:50BP122/69P66R20T37.1단기 목표대상자는 24시간 내에 정상 체온 범위를 유지하였다.시간BT3/1910:0036.53/1917:0036.9대상자는 24시간 내에 침습적 처치를 시행한 부위에 redness, oozing sign을 보이지 않았다.3/19 IV site, Foley catheter, autofuser 삽입부위에 redness, oozing sign없음.2. 분비물의 유무, 양상을 사정한다.2. 질로부터 나오는 분비물(오로)의 양, 색깔, 냄새를 확인했다.산도 감염이 있을 시 질로 나오는 분비물의 양이 증가하고 악취가 난다.3. 수술 부위와 침습적 처치를 시행한 부위의 발열, 발적, 부종, 통증, 삼출액 여부를 사정한다.3. 수술 부위와 IV site, autofuser site, foley cathter을 삽입한 부위의 발열, 발적, 부종, 통증, 삼출액 여부를 주기적으로 사정하였다.감염 시 수술 및 치료적 처치를 시행한 부위에서 발적, oozing, 열감, 통증이 나타난다. 또한, 상처 부위에서 분비물이 나올 수 있다.4. 간호 전, 후에 손을 씻고 간호수행 전에 청결장갑을 착용한다.4. 대상자 접촉 전, 접촉 후, 체액이나 분비물과 접촉한 후, 간호수행 전 후에 손위생을 실시하고 간호수행 전에 청결장갑을 착용하였다.손위생은 감염관리의 가장 기본이고 중요한 것이다. 대상자 접촉 전, 대상자 접촉 후, 체액이나 분비물과 접촉한 후, 대상자의 주변 환경과 접촉한 후, 장갑을 벗은 후 손위생을 한다.5. 대상자에게 기침과 심호흡을 격려한다.5. 대상자에게 기침과 심호흡을 많이 하도록 격려하였다.수술 후 기침과 심호흡을 통해 위축되어 있던 폐포의 확장을 도모하고 마취가스의 배출을 용이하게 하여 폐합병증을 예방한다.6. 감염예방을 위해 처방된 항생제를 투여한다.6. 감염예방을 위해 처방된 세파졸린250mg와 메트로니다졸500mg을 투여하고 효과와 부작용을 모니터하였다.세균감염 치료와 예방에는 항생제 치료가 매우 효과적이다.7. 수술부위를 주기적으로 simple dressing 한다.7. 수술부위를 주기적으로 simple dressing 하고 gauze를 교체했다.수술 직후 분비물이 나오고, 청결을 위해 dressing을 교환한다.간호진단③ 수술과 관련된 낙상위험성주. 객관적 자료간호목표간호계획간호 수행합리적 근거평가S data :“약간 어지러운 것 같아요.”O data :3/18 FTP C/S 수술 실시함.epidural anesthesia 실시함.낙상 고위험군3/19 CBC- Hgb 11.6g/dL장기 목표 :대상자는 3월 22일까지 낙상하지 않는다.단기 목표 :대상자는 낙상예방법을 이해하고 설명할 수 있다.1. 보호자 및 대상자에게 낙상의 위험성과 예방법을 교육한다.1. 낙상예방법을 교육하였다.1) Side rail은 항상 올리고, 기대거나 넘어 다니지 않도록 한다.2) 침상은 최대한 낮게 유지한다.3) 침대 바퀴는 항상 잠금장치를 유지하도록 한다.4) 보행 시 보호자가 동행하도록 한다.

의/약학| 2019.04.23| 5페이지| 1,000원| 조회(1,604)

제왕절개, 간호과정, 감염위험성, 산과병동, 급성통증, 여성간호학실습, 낙상위험성

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