모성간호학실습 간호과정 케이스산모 건강사정 도구면담일시:면담장소:Ⅰ. 일반사항이름 생년월일(나이) 결혼기간 2년(2016년 봄, 결혼)종교 무교 교육정도 대졸 직업 무직 경제상태 중상체중(임신전, 분만전, 현재) 63 kg, 78 kg, 71 kg 신장 160cm혈액형 A(Rh+)체온 36.9℃, 맥박 74(회/분), 호흡 18(회/분), 혈압 110/70mmHgⅡ. 동거가족시댁이나 친정 쪽으로 임신 및 출산에 영향을 미치는 가족력이 있는가?(심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태 임신, 결핵 등.....)관계연령직업교육정도결혼상황종교건강력기타모50대 중반주부고졸기혼천주교당뇨Ⅲ. 과거 건강력1. 과거에 크게 앓은 질병(사고 및 상해, 수술) 경험이 있는가? X2. 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있는가?(있다면 언제, 병명, 치료 방법은?)- 2017년 12월 14일, 자궁내막 폴립, 자궁경하 자궁내막 폴립절제술3. 특이체질 XⅣ. 과거 산과력1. 월경력 : 초경 12세주기 29일 기간 4일~5일 양 많은 편2. 가족계획 방법(방법별 사용 시기, 문제점, 중단이유)3. G 1 P 0 L 0 D 0 A 01) 과거 임신 기간 중에 합병증이 있었는가? X2) 과거 산욕기간 중에 문제점이 있었는가? X3) 신생아에게 문제점이 있었는가? X임신횟수임신년월분만년월(유산)분만장소분만형태분만총소요시간합병증신 생 아성별체중수유방법기타XⅤ. 현재 산과력.1. 산전기록1) 마지막 월경(LMP) 분만 예정일(EDC) .(39+4wks)2) 임신기간 중 문제점이 있었는가? (합병증, 투약경험 등)- 당이 높게 나온 적이 1회 있으나, 그 후 추가 검사 3회 동안은 당이 나오지 않음.- 임신 초기 질염 약 한달 지속됨.3) 산전 진찰 기록지일시임신주수체중혈압선진부/태향태아 무게AFI부종문헌과 비교하여결과해석33+670.2kg115/70ROA2063g(32+4wks size)11X아기가 조금 작지만 이상 없음.36+672.5kg110/70ROA2515g(34+4wks size기의 건강상태는 어떻습니까?- 아기는 건강하다.6) 회음부, 오로처리는 어떻게 하십니까?- 병원에서 준 패드를 사용하여 오로 처리 중이며, 이제 그냥 평소 사용하던 생리대를 사용해도 될 것 같아 퇴원 후는 그럴 예정이다. 회음부는 좌욕을 하고 있다. 씻을 때 실밥이 느껴져 기분이 묘하다.7) 음주, 약물, 담배를 피우십니까?- 담배는 피우지 않고, 약물도 안한다. 술도 아기 때문에 못마셨지만, 평소에는 자주 마시지는 않고 간단히 소주 한 병정도 마신다.8) 수유계획은 세우셨습니까? (그 방법을 선택한 이유)- 상황이 된다면 모유수유를 하고 싶다. 그냥 아기한테 더 좋을 것 같고, 그게 당연한 것 같다.2. 영양 - 대사양상수유 시, 신생아, 피부조직의 일상적인 활동 유지에 필요한 음식양상과 체액소모를 서술한다.1) 현재 식이는 어떻습니까? 본인의 식성에 맞습니까?- 여기 밥이 아주 맛있게 잘나온다. 요거트와 간식도 아주 좋다.2) 수유, 산욕기간 중 자신의 회복을 위하여 어떻게 하고 있습니까? 그 중요성을 아십니까? (예, 고단백식품, 철분 등)- 지금은 그냥 병원에서 주는 밥을 먹고 있다. 집에 돌아가면 철분제를 먹어야 할 것 같다. 철분 수치가 낮게 나왔다.3) 식욕부진, 오심, 구토, 소화 장애가 있습니까?- 밥을 아주 잘 먹는다. 너무 잘 먹어서 탈인 것 같다. (웃음)3. 배설양상장과 방광기능을 서술한다.1) 과거배뇨, 배변양상은 어떠하셨습니까?- 평소 물을 자주 마셔 화장실을 자주 가는 편이었다. 변도 하루, 이틀에 한 번 정도는 봤다.2) 임신으로 어떻게 변하였습니까?- 화장실을 너무 자주 가게 되어 물을 덜마시게 되었다. 약간의 변비 기운도 있던 것 같다. 한 삼일간 변을 못 본 경우도 많다.3) 변비가 있습니까? (동통?)- 약간 있는 것 같다. 애기 있을 때는 그러려니 했는데, 지금도 어제 오늘 변을 못 봐서 약을 처방받았다.4) 배뇨 시 작열감이 있습니까?- 없음.5) 완화제를 사용하십니까?- 오늘 처방받아 먹고, 변을 한 번 보았다. (둘) 불편감, 동통을 어떻게 관리하십니까?- 간호사 선생님에게 말하고 약을 받아먹는다. 하지만 지금까지 그렇게 아프진 않았다. 그냥 엄청 심한 생리통에 아래가 엄청 아픈 정도이다.2) 출산, 신생아 간호, 자가 간호에 대한 지식은 어떻습니까?- 주변 친구나 인터넷에서 많이 배웠다.3) 어떻게 새로운 정보를 습득하십니까?- 주변 친구나 인터넷에서 습득한다.4) 신생아의 일반적 반응은 어떻습니까?- 잘 모르겠다. 정상적인 것 같다.5) 소리에 대한 반응은 어떻습니까?- X7. 자아인식 - 자아개념 양상자존감, 능력, 정서적 양상에 대한 태도를 서술한다.1) 임신과 출산으로 인한 신체변화의 느낌은 어떻습니까?- 좀 불편했지만, 괜찮다. 생각보다는 수월했다.2) 두렵고 불안한 것이 무엇입니까?- 내가 이 아기를 책임진다는 게 좀 두렵다. 이 아기의 인생에 내가 큰 영향을 미친다는게,,,3) 신생아를 돌보는 것에 대한 느낌은 어떻습니까? 만족하십니까? 불안하십니까?- 신기하다. 그냥 이 아기가 움직이는 것부터 모든 게 신기하다. 열심히 할 것이다.4) 자신의 기분, 가족의 기분은 어떻습니까?- 다들 되게 기뻐한다.8. 역할 관계 양상출산, 상실에 대한 역할 변화를 서술한다.1) 부모가 되는 것에 대한 느낌은 어떻습니까?- 기쁘다. 인생계획 세웠던 것 보다는 조금 늦게 애기를 낳았지만 그래도 좋다.2) 직업적으로 어려움이 있습니까? 다시 일을 할 것입니까?- 결혼하고 이사 오면서 일을 그만둬서 지금은 일을 안 하는데 아마 애 유치원 가면 일 다시 할 것 같다.3) 가족이외에 지지자는 누구입니까? 친한 친구가 있습니까?- 버스 타고 십분 정도 가면 친한 언니가 있다. 그 언니한테 이런 저런 정보도 얻는다.4) 가족관계는 어떻습니까? (좋은가?)- 가족관계 좋다. 엄마가 조언을 많이 해주셨다.5) 부모로서의 지식, 능력이 있습니까?- 육아서적을 미리 읽어보았다. 인터넷을 통해서도 많이 알아봤다.6) 과거(최근에) 유산 경험이 있습니까? 태아, 신생아가 사망했습니까?- 없다.9?- 가족은 다 성당에 다니지만 나는 다니지 않아도 크게 문제없다.3) 올바른 부모역할에 대한 신념은 무엇입니까?- X(질문 안함)4) 편안함, 힘을 얻는 원천은 무엇입니까?- X(질문 안함)Ⅶ. 산욕기 매일사정 기록지(BUBBLE-EC) : 본인의 수행 내용을 구체적으로 서술하시오.영 역사정 / 중재 항목PPD/POD#1#2관찰횟수수행 횟수유방(Breast)사정모양, 색, 통증, 경도 등함몰유두. 젖 도는 느낌 없으나 수유 원함. 유방 부드러움. 통증 없음.유방 부드러움. 함몰유두. 유축기 사용 필요성 알고있음.2중재유방마사지, 유축 등유축기 사용 법 교육함.유축기 3회 이상 사용함. 유방마사지 교육함.21자궁(Uterus)사정저부 높이, 경도, 통증 등배꼽 언저리에 자붕 저부자궁 수축하는 통증 물어봄. 심한 생리통 같다 함.11중재자궁마사지자궁 저부를 만져보라고 한 후, 자꾸 만져보라 함.자궁마사지 권고함.11장(Bowel)사정장음, 배변양상 등배변 여부 물음.변을 못봤다 함. 속이 꽉 찬 느낌21중재변비, 치질 간호마그밀 투여마그밀, 둘코락스 투여.2방광(Bladder)사정방광팽만, 통증, 배뇨양상 등화장실 혼자 이용 가능함. 배뇨시 통증 없음.화장실을 자주 간다 함. 화장실 이용 문제없음.11중재배뇨간호오로(Lochia)사정양, 색, 냄새 등오로 양과 색 확인함. 진한 빨간색이며, 양 많은 편임.오로 양 줄었다 함. 색은 여전히 붉다함.21중재 교육오로양이 패드가 한 시간 안에 젖거나 줄줄 흐르는 느낌 있으면 보고하라고 알림오로의 소실 시기 설명함. 오로의 비정상 징후 알림.21절개부위(회음, 복부)(Episiotomy /Wound)사정발적, 멍, 부종, 삼출,봉합면 등발적, 부종 등 이상 없음.아래가 욱신욱신 한 통증 있음.다른 이상 없음.11중재 교육붓거나 많이 불편하면 알리라고 말함.1감정상태, 애착(Emotional State & Bonding)사정모유수유, 언어적, 신체적 접촉, 산후우울 등모유수유 원함. 우울감 없음. 아이와 접촉 잘함.수유실리7) 체온계 사용법8) 아기울음의 의미9) 예방접종10) 병원방문을 요하는증세11) 안전관리12) 아기의 행위적 특징3. 기타- 아기에게 수유할 때 유륜 전체를 물려야 함을 알림. 한 손으로는 유방을 감싸는 게 좋다고 설명함.- 아기의 제대가 떨어지기 전에는 기저귀를 접어 아기의 제대가 기저귀 밖으로 빠져나와야 한다고 설명함.- 예방접종 표에 따라 아이의 예방접종을 맞출 것을 권고함.설명면담 시퇴원 교육 시# 1. 간호진단 : 함몰유두와 관련된 비효과적 모유수유일시 :내 용자료수집주관적자료“애기가 잘 물지를 못하는 것 같아요.” “애기가 물다가도 금방 밀어내요.”객관적자료유두가 함몰되어있음.간호목표- 퇴원 전 아기가 3분 이상 젖을 물고있는다.- 유축기의 필요성을 말하고, 1일 3회 이상 수행한다.- 적절한 유두마사지 법을 알고 말한다.간호계획1) 유방의 상태를 사정한다.2) 대상자에게 유축기의 필요성과 사용법을 교육한다.3) 하루 8번 이상의 모유수유를 한다.4) Hoffman법, 유두굴리기 운동과 유두당기기 운동을 교육한다.합리적 근거(참고문헌 제시)1) 모유수유를 하고자하는 여성은 유두의 유형을 확인한다. (①-126p)2) 좀처럼 낫지 않을 때에는 1일 수회 착유기로 뽑아낸다. (②)3) 신생아는 하루에 8회에서 12회 이상의 수유가 필요하다. (①-393p)4) Hoffman법, 유두굴리기 운동과 유두당기기 운동은 함몰유두인 경우 유용하다. (①-127p, 397p)간호수행1) 병실에 이동하였을 때, 유방과 유두의 상태를 사정하였다. 평상시에는 유두가 잘 나와있지 않으나, 당기거나 하는 등의 자극을 주면 약 10분 이상 유두가 유지된다고 하였다.2) 유축기의 압력을 이용하여 유두를 빼내야 함을 설명하였다. 유축기의 사용법을 교육하였다.3) 신생아실에서 수유를 요청하면 거절하지 않고 수유를 잘 하였다. 약 3~4시간 간격으로 잘 다녀오며, 아기가 3분 이상 물고 있는 다고 하였다.4) 유두 양 옆의 유륜을 잡아당겨 유두가 돌출되게 하는 Hoffman법6p)
- 간호과정 중심의 -사례보고서Acute cholecystitis 질환을 가진 사례대상자실습 기관 :실습 부서 :실습 기간 :제 출 자 :박현선학 번 :제 출 일 :담당 교수 :ㅇㅇ대학교I. 대상자 소개1. 일반적 사항작 성 일작 성 자정보제공자본인성 명입 원 일병 실성 별연 령입원 전집에서 혼자 생활( ) 집에서 친척과 함께 ( O ) 요양시설 거주 ( )입원경위외래O응급실기 타입원방법도보OWhell chairStretcher기타? 일반적 사항(1) 주진단명 :acute cholecystitis with GB stone(2) 발병일시 :년월일(3) 주 증 상 :복통, 오심, 구토(4) 수 술 명 :Lap-cholecystectomy수술날짜 :op finding : multiple black pigment stone, diffuse GB wall thickening, s/p PTGBD(5) 결혼상태 :기혼교육수준 :초졸(6) 직 업 :주부직 위 :(7) 종 교 :무교(8) 신체계측 : 키163cm, 체중65kg(BMI24.46과체중)(9) 가족사항 : 관계, 연령, 결혼유무, 질병 있다면 질환명가계도로 표현 가능질환명고혈압당뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타남편아들어머니(심근경색)오빠(폐암)2. 과거력(1) 질환고혈압당뇨심질환관절염기타O(15년 전 진단)O(5년 전 진단)aortic dissection(2003년)O; left knee(2006년 인공관절)백내장(양쪽 수술함)hypothyroidismkanamyoin 항생제 알러지overactive bladder(2013~)(2) 입원경력acute cholecystitis(3) 수술경력2003년 aortic dissection; 세브란스 병원(4) 수혈여부(5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등)X(6) 민간요법/기타X3. 기능적 건강 양상에 의한 간호사정영역 1. 건강지각-건강관리 양상(Health perception-Health Management Pattern)평소 건강상태 보ne)+/--단백뇨; 알부민 감소glucose--ketone body--bilirubin--blood+-혈뇨urobilinogen+/-+/-Nitrate--WBC stic test+/--RBC10-19(102.6)0-1HPF(/μL)혈뇨WBC0-1(8.5)0-1HPF(/μL)Epithelial cellus1-4(10.0)0-1HPF(/μL)요로계통 염증 의심YLC0.8HPF(/μL)SRC6.5HPF(/μL)항목(HOD#0)(POD#1)(POD#2)(POD#5)단위최소치최대치의미Glucose223(▲124)149(▲50)118(▲19)109(▲10)mg/dL7099당뇨Calcium(Total)9.58.3(▼0.5)9.19.2mg/dL8.810.6골질량의 감소, 골다공증phosphorus3.52.4(▼0.1)3.13.5mg/dL2.54.6갑상선기능저하증, 빈혈Uric acid4.53.63.13.9mg/dL2.97.3BUN18.711.38.312.6mg/dL5.023.0Creatinine0.890.560.570.62mg/dL0.500.90Cr eGFR62909090mL/(min*1.73^2)60Cr eGFR(CKD-EPI)63909088mL/(min*1.73^2)60Cholesterol110(▼20)93(▼37)103(▼27)110(▼20)mg/dL130200영양결핍Protein7.26.0(▼0.4)6.56.9g/dL6.48.1영양결핍Albumin4.03.2(▼0.6)3.3(▼0.5)3.5(▼0.3)g/dL3.85.3영양실조, 흡수불량Bilirubin, total0.991.081.171.03mg/dL0.201.20Bilirubin, direct0.320.350.220.22mg/dL0.000.40AST2844(▲6)46(▲8)18IU/L838담낭염, 간기능 장애 등ALT13191710IU/L5.043GGT40303638IU/L1175ALP1057896117(▲12)U/L35105CK37355127IU/L22269LD309343893(▲433)318IU/L240460빈, 두드러기, 오한, 발열 등간호내용수술 당일에 혈전을 예방하기 위해 투여함.상품명하트만용액(1000ml)분류혈액대용제화학명calcium chloride, potassium chloride, sodium chloride, sodium lactate투여이유순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 보정부작용대량, 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종간호내용헤파린 약물을 mix하기 위해 사용함.상품명생리식염주사액 100ml분류혈액대용제화학명Sodium chloride투여이유주사제의 용해 희석제부작용대량, 급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 전해질 이상, 발열, 주사부위 감염, 정맥자극, 혈전증 등간호내용가스터주를 투여하기 위해 mix하려고 사용함.상품명대한멸균생리식염수(100ml)분류혈액대용제화학명Sodium chloride투여이유주사제의 용해 희석제부작용대량, 급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 전해질 이상, 발열, 주사부위 감염, 정맥자극, 혈전증 등간호내용인반즈주, 뮤테란주 등을 mix하기 위해 사용함.상품명데노간주분류해열, 진통, 소염제화학명Propacetamol hydrochloride투여이유외과 수술 후 통증, 발열의 단기간 치료부작용홍반, 두드러기 등 알레르기 반응, 구토, 어지러움, 권태 등간호내용(POD#1)에 발열이 있어 이를 치료하기 위해 투여함.상품명알록시주 0.075mg/1.5mg/v분류진토제>serotonin 길항제화학명Palonosetron Hydrochloride투여이유수술 후 구역 및 구토의 치료부작용두통, 변비, 설사, 어지럼증, 피로감, 통증 등간호내용수술 후 속이 메스껍다고 호소하였기에 POD#1과 POD#2에 투여함.상품명아트로벤트흡입액유디비분류진해거담제항콜린성 기관지 확장제화학명Ipratropium bromide hydrate투여이유기도폐쇄 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화부작용두통, 인두자극, 기침, 구강 건조, 위장운동장애 등간호내용폐의 확장을 돕고, 호흡곤란을 예방함. 무기폐 및 손위생을 실시함. (수행함.)2) 체온이 안정될 때까지 한시간 삼십분 단위로 체온을 측정함. 체온이 안정된 이후에는 듀티마다 활력징후를 측정함. (혈압-맥박-호흡수-체온) (학생이 부분 수행함.)05:0011:0017:00(POD#1)130/80-96-20-38.5120/70-94-18-37.4120/70-86-18-37.26:30 37.6°C7:30 37.4°C9:00 37.3°C10:00 37.3°C13:00 37.1°C(POD#2)130/80-84-18-37.7120/70-86-20-37.8120/70-90-18-37.47:41 37.5°C14:30 37.7°C15:50 37.8°C(POD#3)120/60-76-18-37.1120/80-74-20-37.0120/60-80-18-37.2(POD#4)120/80-80-18-37.1110/60-76-18-37.0130/80-72-18-37.0(POD#5)130/80-78-18-36.9120/80-92-18-36.8퇴원3) ice bag을 겨드랑이에 끼고 있으라고 적용함.(5:10_간호사가 수행함, 11:05_학생이 수행함) 주의사항을 설명함. 한 번 적용할 때 30분 이상 같은 자리에 적용하지 않도록 함. (수행함.)4) (POD#1) 부종이 있는 IV site를 포타딘볼을 이용하여 소독함. (POD#2) 부종이 있는 IV site를 포타딘볼을 이용하여 소독한 후, 듀오덤을 이용하여 드레싱함. (관찰함.)5) 처방된 약물 데노간주를 5rights에 맞춰 (POD#1) 5:15에 투약함. (기록 확인함.)평 가(POD#3)까지 정상 체온을 회복한다. -달성1) (POD#3)까지 손등 IV line을 제거한 곳의 부종과 열감이 사라진다. -달성2) 퇴원 전까지 호중구가 정상 수치를 회복한다. -달성호중구 수가 (POD#1), (POD#5)에 각 72.2, 60.5로 정상수치를 회복함.3) 퇴원 전까지 CRP가 정상 수치를 회복한다. -미달성(POD#1)에 147.27(▲142.87), (POD#5)에 63.62(다.3) 통증완화를 위해 수술 부위를 지지하고 편안한 자세를 취해준다.4) 통증완화 방법(심호흡, 음악치료, 관심전환 등)을 교육한다.5) 대상자의 활력징후를 사정한다.1) 약물요법은 통증조절에 가장 효과적인 방법이다. (①-236p)2) 현재의 통증을 숫자로 점수화하여 효과적인 중재를 계획하고 올바른 중재를 선택할 수 있게 도와준다. (①-231p)3) 통증 부위지지 및 좌위 또는 반좌위를 유지하면 통증을 감소시킬 수 있다. (②-130p)4) 통증완화법에 대한 정보를 제공하여 통증을 자가조절할 수 있다는 사고를 증진시킬 수 있다. (①-236p)대상자의 손을 잡아주거나 심호흡을 하도록 격려하여 통증으로부터 관심을 돌릴 수 있게 한다. 시청각적인 방법은 대상자의 관심을 즐겁고 흥미로운 것으로 돌릴 수 있게 한다. (①-246p)5) 통증은 맥박을 상승시키고 호흡을 억제하기 때문에 활력징후의 측정은 건강상태의 중요한 지표로 작용한다. (②-130p)간호중재1) 처방에 따라 약물을 투여한다. (관찰함)- (POD#0)에 트리돌주 투여함. (POD#1)에 데노간주 투여함.2) 하루 두 번 NRS 척도를 사용하여 통증정도를 사정함. (학생이 부분수행함)오전오후점수양상점수양상POD#09배 전체 쓰리고 지속적POD#17수술부위 쓰리고 지속적6수술부위 쓰리고 지속적POD#25수술부위 둔한 통증5둔하게 계속 아픔POD#33둔하게 가끔씩 아픔3둔하게 가끔씩 아픔POD#42잘못 움직이면 아픔1조금 아픔POD#51조금 아픔0아프지 않음3) 통증완화를 위해 수술 부위를 지지하고 편안한 자세를 취해줌. (수행함)- 수술 부위 지지를 위해 복대를 착용하였고, 침상머리를 30도 정도 올려 반좌위를 취해줌.4) 통증완화 방법(심호흡, 음악치료, 관심전환 등)을 교육한다. (수행함)- 심호흡을 크게 할 것을 교육함. 좋아하는 음악에 대해 물어봤을 때 나훈아의 노래를 좋아한다고 답하셔 대상자의 휴대폰 유투브로 나훈아의 영상을 틀어준 후, 이어폰을 착용하도록 하여 대상자가 통증으로부터 관심을s.)
간호진단# 1. 잦은 설사와 관련된 체액부족의미있는 자료주관적 자료(S) : 주호소 설사. “OOO 응가 어떤 모양이었어?”라는 질문에 “푸지직 똥”이라고 대답함.객관적 자료(O) : 피검사 시행 시 혈액이 잘 나오지 않음. 혈액 내 RBC수치가 4.99로 정상범위보다 높음. (정상: 3.59~4.94) 초반에는 살짝 눈 점막이 건조해보였고, 자주 눈을 깜박거리며 눈을 비비는 모습 관찰됨. 심박수가 120회 이상으로 빠르고 약함. 무기력한 모습 보임. 입원 후 설사 6회 묽은 변 3회 봄.진단의합리적근거- 수분 부족 시 혈액량이 줄어들어 피검사 시행 시 혈액이 잘 나오지 않을 수 있음. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사,, 2016, p.7)- 혈액 내 RBC 수치가 높아지는 것은 혈장이 줄어들어 혈액 속 적혈구의 비율이 증가하는 것을 나타낸다. (이인모 외, 해부생리학2 인체구조와 기능, 수문사, 2015, p.17))- 수분 부족 시 타액과 눈물 분비가 감소함. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사,, 2016, p.7)- 수분 부족 시 심박수가 빠르고 약하며 가냘파짐. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사,, 2016, p.7)- 수분 부족 시 무기력한 모습을 보임. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사,, 2016, p.7)목표 및 기대결과탈수증상을 보이지 않는다. (양호한 피부탄력성, 촉촉한 점막 등)모세혈관 재충혈 시간이 2초 이내이다.눈을 비비는 모습 관찰되지 않는다.퇴원하기 전까지 정상 심박수를 회복한다.퇴원하기 전에 정상적인 부드러운 변을 본다.간호계획간호계획합리적 근거1. 활력징후를 측정한다.2. 탈수징후를 관찰한다. (피부 탄력성, 점막의 상태, 모세혈관재충혈 시간 등)3. 처방된 수액을 주입한다.4. 경구 수분섭취를 평가하고, 부족하다면 증가하도록 교육한다.5. I/O를 측정한다.1. 활력징후를 통해 탈수 정도를 사정할 수 있다. 열이 나면 대사율이 높아지고, 수분 요구량이 증가한다. 탈수가 되면 맥박이 빠르고 약해진다. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사, 2016, p.14)2. 설사가 있는 아동의 경우 지속적으로 탈수증상을 관찰해야 한다. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사, 2016, p.20)3. 위장염의 우선적 치료는 수분을 보충하고 수분과 전해질 불균형 상태를 수액의 정맥주입으로 교정하는 것이다. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사, 2016, p.119)4. 수분과 전해질 불균형이 있는 아동을 돌보는 간호사는 지속적으로 아동의 상태를 관찰하고, 안전하게 경구, 비경구적 수분 보충을 지속해야 한다. (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사, 2016, p.15)5. 탈수 아동을 간호할 때 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하는 것은 중요하다. (토물, 소변, 대변, 배액 등 포함) (박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 하, 현문사, 2016, p.14)간호중재활력징후를 매 8시간마다 측정함. (맥박-호흡수-체온)날짜DAY (06:00)EVENING(14:00)NIGHT(20:00)4/7120-20-38.8(9:15측정)120-24-40.2122-26-38.64/8115-23-36.5110-22-37.6106-22-36.84/9108-21-36.8112-24-36.8100-20-37.34/1090-22-36.5110-28-37.184-22-36.34/1192-22-36.3퇴원퇴원아이와 놀이를 하면서 피부 탄력성을 평가함. 탄력적임. 아이의 손톱을 같이 보며 모세혈관 재충혈 시간을 확인함. 2초 이내로 색이 돌아옴. 8시간마다 V/S을 측정하여 심박수를 확인함.처방된 수액을 5rights에 맞춰 주입함. (5% D/W KNa3 500ml, 3bag 1회 1일) -대부분의 경우 간호사가 중재하였으며, 학생은 관찰함. 학생이 1회 수행함.평소에 물을 많이 마시냐고 물어보니 “녹차”를 즐겨 마시며, 많이 마신다 함. 물을 많이 마시는 모습 관찰됨. 물을 많이 마시는 거 좋다고, 앞으로도 많이 마시라고 격려함. 하지만 ‘녹차’보다는 이온음료 등을 마시는 것이 어떻겠냐고 조언함.4/10 13:00~21:30 동안 경구 수분 섭취 약 900ml 함. (450ml짜리 물통을 두 번 정도 섭취함.) IV를 통해 500ml 수액 1bag 주입함. 묽은 변 1회 봄. 소변 두 번 봄. 뛰어놀아 앞머리가 젖을 정도로 땀을 흘림. 배설량보다 섭취량이 많았음. 부족한 체액을 보충하는 기전으로 보임.평 가목표 달성함. 탈수징후를 관찰함으로써 체액부족을 예방할 수 있었음.피부가 충분히 탄력적이고, 모세혈관 재충혈 시간이 2초 이내임.심박수가 정상 범위를 회복함.눈을 비비는 모습 관찰되지 않음.4/10부터 정상변을 회복함.물을 많이 마심으로써 탈수 위험을 줄일 수 있었음.대상자 대변 양상 안정화되어 만족하는 태도 보임.무기력한 태도 보이지 않음.간호진단# 2. 과다한 활동과 관련된 낙상의 위험의미있는 자료주관적 자료(S) : “민희는 평소에 많이 넘어져?” 라는 질문에 많이 넘어진다 대답함. 보호자 왈 “유치원에서도 자주 넘어져 온다.” “달리기 한 번 볼래요?” 등 달리기에 자신감을 보임.객관적 자료(O) : 폴대를 타고 다니는 등 위험한 행동을 많이 함. 병동 내에서 뛰는 모습 자주 관찰됨. 손잡이, 난간 등을 타고 올라가는 것을 좋아함. IV line를 길게 늘어뜨리고 다녀 발이 걸리는 것을 다수 목격함.진단의합리적근거학령전기 아동(3세~5세)은 활동적이고 호기심이 많다. 자제심이 늘었지만 위험에 대한 인지도는 부족하다. 뛰고, 점프하고, 뜀뛰기를 좋아하고, 운동기술도 발달한다.(박은숙 외, 근거기반실무 중심의 아동간호학 상, 현문사, 2016, p212, p222)목표 및 기대결과낙상의 발생을 줄인다.퇴원할 때까지 넘어지거나 떨어지지 않는다.폴대를 타고 다니는 모습 관찰되지 않는다.병동에서 뛰는 모습 관찰되지 않는다.IV line이 땅에 끌리지 않는다.아이의 위험한 행동을 보호자가 제지한다.
모성 NSVD 케이스
