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성인간호학실습 폐렴 CASE 간호진단 5개 간호과정 2개(비효율적 호흡양상, 고체온) 평가A+최고예요

Ⅰ. 사례1. 문헌고찰 ? 폐렴1. 원인과 위험요인공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두덮개 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, lgA의 분비 및 허파꽈리 큰 포식세포의 방어작용 등의 정상방어기전이 손상되거나, 유발 위험요인에 노출되거나 폐렴균을 흡인하거나, 혈액을 통해 균이 침입할 때 발생한다.원인균위험요인지역사회 감염streptococcus pneumoniaehaemophilus influenzachlamydophila pneumoniaemycoplasma pneumoniae고령면역억제 상태진단받지 않은 폐질환만성질환: 만성폐질환, 당뇨병, 암, 말기 콩팥질환흡연, 알코올중독, 공기오염, 유해한 물질 흡입장기간의 부동장관이나 코위관 영양, 영양실조밀집된 군중과 있거나 요양시설 거주병원 감염그람음성균(pseudomonas aeruginosa 등)MRSA진균면역저하 상태인공호흡기 치료항생제 사용으로 인한 구강인두 상주균의 증가두부외상, 경련, 마취, 약물과용, 뇌졸중기관내삽관, 기관절개술2. 병태생리폐렴은 허파의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성폐렴이나 기관지 주위에 널리 반점이 퍼지는 기관지폐렴이 있다. 염증은 간질강과 허파꽈리, 세기관지에서 발생한다.발병과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 허파꽈리에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고인다. 백혈구가 허파꽈리 내로 이동하여 허파꽈리벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 허파꽈리 내로 들어온다. 액체가 허파꽈리를 채우면 세균은 포식(식균)작용을 피할 수 있으며, 이 액체는 세균을 쉽게 다른 허파꽈리로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다. 병원체가 혈관으로 들어가면 패혈증이 되고, 감염이 흉막강으로 확장되면 농흉이 발생한다. 염증성 섬유소 형성과 부종으로 폐탄력성과 폐활량이 감소한다. 표면활성제의 생산 감소로 폐탄력성이 더욱 감소하여 무기폐에 이르게 된다.허파의 환기부족으로 저산소혈증이 유발되며, 저산소혈증과 대사요구의 증가로 빠른맥과 빠른호흡, 울혈성심부전, 쇼크, 부정맥 등이rmur (심잡음없는 정상 심음)? HEENT : Pale 창백함Un-injected conjunctiveTonsill enlargement(-) 편도 거대(-)2. CXR RLL hazziness Chest X-ray상 우하엽폐 흐릿함3. Cardiomegaly 심장비대4. Chest CT RLL pneumonic consolidation Chest CT상 우하엽폐 폐렴의 경화Ⅲ 임상병리검사1. Electrolyte profile검사일검사항목8/278/308/319/1참고치임상적 의의Phosphorus3.53.6--2.3~4.7ng/dl▲: 심한 신장염, 만성 신장염, 신부전, 결핵, 비타민D 과잉, 성장호르몬 항진증▼: 부갑상선항진, 구루병, 비타민D결핍, 세뇨관 재흡수 장애Calcium8.1▼8.1▼--9.0~11.0mg/dL▲: 비타민 D 과잉증, 부갑상선기능항진증▼: 부갑상선 기능 저하증, 신부전증,골연화증, 산증,비타민D 결핍CRP quan16.02▲21.36▲21.63▲5.8▲0.0~0.5mg/dL▲: 염증성 질환, 체내 조직의 괴사, 류마티스성 발열, 감염,급성염증, 염증반응 지표검사일검사항목8/278/308/319/19/2정상치임상적 의의WBC16.73▲23.04▲9.849.936.494.4~11.0 *10^³/ul▲: 외상, 악성종양, 급성감염▼:약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하, 세균감염RBC4.374.34.084.214.174.0~5.9 *10^6/ul▲ : 심한 설사, 탈수, 다혈구증, 부신부전증, 심폐질환▼ : 빈혈, 출혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈, 출혈Hb12.812.812.0▼12.412.212.3~15.3 g/dL▲: COPD, 울혈성 심부전, 다혈구혈증▼: 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증Hematocrit37.837.535.2▼36.535.8▼35.9~44.6 %▲: 다혈구혈증, 황달, 선청성 심질환, 출혈, 탈수▼: 철분결핍성빈혈, 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증MCV86.587.286.38nin2.91▲0~0.05 ng/mL▲: 하부 호흡기계의 세균감염▼: 하부 호흡기계의 바이러스감염, 기타 염증질환10. 염색 및 기타검사 결과검사일검사항목8/27Gram stainG(+) coccus (cluster)G(+) bacillusG(-) diplococcusG(-) bacillus (간균)++FungsG(+) coccus (chain)Chlamydia pneumonia Ig GPositiveChlamydia pneumonia Ig MNegativeStreptococcus pneumonia AgNegative11. 결핵균 (항산성바이러스 검사)검사일검사항목결과AFB stainNo AFB seen■ 2021-8-27~ 재원 중PACS/OCS 판독결과 검사명 : Chest AP? 검사일시 : 2021-8-27-17:36? Finding :-Cardiomegaly 심장비대-Linear atelectasis 일련의 무기폐? 결론 : -? REC : -PACS/OCS 판독결과 검사명 : Chest CT? 검사일시 : 2021-8-27-21:55? Findings :Fever을 주호소로 CT를 Check 함.RUL apical segment에 multiple tiny nodular lesions가 관찰됨. Active Tb의 가능성을 배제할 수 없으며 Follow up과 Sputum study로 further evaluation 권합니다. Cardiomegaly와 both lung에 mild interlobular septal thickening이 관찰됨. BLL에 consolidation/atelectasis와 GGA가 관찰되며 LUL lingual segment와 LUL posterior segment에 GGA가 관찰 되어 Bilateral pneumonia로 생각됨. Bilateral thyroid nodule이 관찰됨. Scan 된 upper abdomen은 같은 날 시행한 abdomen CT report 확인 바랍니다.열을 주호소로 CT를 확인 함. 우IVMix칼륨 보급, 보정--Stogar tab 10mg(Lafutidine)PO급성위염빈혈, 경련과민증 환자Synatura syrup 10mL/pack(Coptis Rhizome/ Ivy leaf)PO급성 상기도 감염으로 인한 기침, 가래설사, 두통과당불내성 환자Trestan cap 1c(Cyproheptatadine 외)PO식욕부진어지러움, 두통녹내장 환자Caldolor 400mg(Ibuprofen)IV해열빈혈신장장애 환자Ⅳ 약물우선순위사례분석 및 간호문제 순위1분비물 증가와 관련된 비효율적 호흡양상2감염과 관련된 고체온3기관지 내 분비물과 관련된 기도개방 유지불능4호흡곤란과 관련된 불안5구토와 발한과 관련된 체액부족 위험Ⅴ 우선순위 및 간호진단진단명실재적/잠재적매슬로우의 욕구단계심각성간호 중재 효과총점분비물 증가와 관련된비효율적 호흡양상실재적 문제생리적욕구(5)5515점(1)감염과 관련된 고체온실재적 문제안전과 안정의 욕구(4)5514점(2)기관지 내 분비물과 관련된기도개방 유지불능실재적 문제생리적욕구(5)4514점(2)호흡곤란과 관련된 불안실재적 문제안전과 안정의 욕구(4)3310점(4)구토와 발한과 관련된 체액부족 위험잠재적 문제안전과 안정의 욕구(4)239점(5)간호과정간호진단분비물 증가와 관련된 비효율적 호흡양상간호사정주관적자료“가래가 많은데 뱉기 힘들어요”“숨쉬기 벅차요”“숨이 가빠서 힘들어요”“가래 때문에 숨쉬기 불편해”객관적자료① 호흡 양상이 얕고 빠르며 불규칙적임.② 호흡 시 쌕쌕거리는 소리가 들리며 호흡 보조근(승모근)을 사용하는 모습 관찰됨.③ 얕은 기침을 자주 하지만 효율적으로 기도 내 분비물을 뱉어내지 못하는 모습 관찰됨.④ 9/ 15 끈적하고 가래딱지 양상처럼 다량의 진한 노란색의 객담 400ml 흡인함.⑤ vital sign/ 산소포화도(SpO2) 결과날짜B.P(mmHg)P(회/분)R(회/분)B.T(℃)SpO2(%)9/15 9am140/701053337.28811am130/80992837.28714pm160/701063537.28분호흡수호흡음양상호흡보조근 사용 유무9/1528~35회쌕쌕거리는 소리얕고 빠르며 불규칙적호흡보조근(승모근)을 사용9/1625~30회미세한 쌕쌕거리는 소리얕고 빠르며 불규칙적호흡보조근(승모근)을 사용9/1720~25회정상 호흡음얕고 빠르며 불규칙적사용하지 않음→점차 증상이 호전되는 모습을 관찰할 수 있음.3. 기도 흡인이나 대상자가 기침하여 배출되는 객담의 양, 양상, 끈기, 냄새를 사정하였다.날짜/ 구분객담 양색양상9/15400ml진한 누런색가래 딱지양상처럼 끈적하게 나온 모습9/16320ml진한 누런색가래 딱지양상처럼 끈적하게 나온 모습9/17290ml진한 누런색가래 딱지양상처럼 끈적하게 나온 모습1. 침상머리를 30°정도 상승시켜 앉은 자세를 유지하였다.2. 처방에 따라 산소요법을 시행하였다.9/15 nasal canula 4L/min 투여9/16 nasal canula 3L/min 투여9/17 nasal canula 2L/min 투여3. 하루 2회(점심 식전, 자기 전) 흉부물리요법과 체위 배액을 시행하였다.4. 효율적으로 객담을 뱉어내지 못할 때 흡인을 시행하였다.100~120㎜Hg의 흡인 압력으로 1회 10~15초가 넘지 않도록 하였고, 총 흡인 시간은 5분 이내로 시행하였다.5. 의사의 처방에 따라 약물을 투약하였다.처방된 Aventro 0.5mg/2mL, Synatura syrup 10mL/pack, Muteran cap 200mg를 투약하였다.6. 침상 옆에 가습기를 적용했다. 병실 내 습도는 50~60% 정도로 유지하였다.7. 하루 2~3L의 수분섭취를 격려하였다.8. 대상자에게 조명을 낮게 조절하고 온도는 22-26도로 유지하며 안정적인 환경을 제공하였다.1. 심호흡, 기침방법을 교육하고 가래를 스스로 뱉어내도록 교육하였다.“최대로 깊게 숨을 들여 마신 후 약 3초간 숨을 참았다가 내쉬고 숨을 내쉴 때 배에 힘을 주면서 2~3번 세게 기침을 하세요. 기침할 때 아프시면 베개로 가슴부위를 지지하면서 기침하셔야 해요. 그래야 가래가 빠져나와서 호다.

의/약학| 2022.03.13| 15페이지| 1,500원| 조회(323)

폐렴케이스, 폐렴간호과정, 폐렴간호진단, 폐렴비효율적호흡양상, 폐렴고체온

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여성건강간호학실습 유도분만 CASE 간호진단 3개 간호과정 2개(급성통증, 불안) 평가B괜찮아요

2020학년도여성건강간호학실습유도 분만 conference학년/반/학번학번성 명실습 기간실습 장소담 당 교 수< 유도분만 Induced Delivery >자발적인 분만 진통이 시작되기 전 자궁 수축을 일으키는 외부 물질을 투약하여 인위적으로 분만 진통을 유발하는 방법입니다. 임신의 지속이 모체의 건강에 영향을 미치거나 모체의 상태가 태아의 생존에 영향을 미칠 때, 만삭이 되어도 분만이 시작되지 않을 때 시행한다. 유도분만을 진행하면 인위적으로 자궁구를 부드럽게 만들어 자궁이 수축되도록 하여 진통을 유발시키므로 자연분만과 같은 과정으로 출산이 진행됩니다.1. 적응증과 금기증유도분만의 적응증- 태아의 위험이 의심될 때- 24시간 이상 치료하여도 효과가 없는 자간저증 및 자간증- 임신성 고혈압(PIH), 당뇨병, Rh 부적합증 등의 모체 질환- 자궁수축 미약으로 활동기에 분만 지연이 있을 때- 파막 후 24시간이 지나도 분만이 시작되지 않을 때- 과거에 급속분만의 경험이 있고 병원에서 멀리 떨어진 곳에 사는 다산부- 42~43주의 과숙임신유도분만의 금기증- 아두골반 불균형 또는 산도기형- 태아질식- 과거 제왕절개술 또는 자궁수술 경험- 다산부- 전치태반- 질의 헤르페스 감염- 질출혈- 비정상적 태아 선진부2. 장점과 단점장점단점① 분만과 출산에 대해 신체적, 정서적으로 대처할 여유가 있다.② 마취에 따른 위험이 적다.(금식과 정맥수액공급)③ 분만 시간 조정 가능(의사, 간호사 입회하에 분만가능)① 자궁의 활동성의 증가로 인해 미숙아 또는 태아에게 태아질식과 같은 위험 초래② 모체에게 지연분만, 경관열상, 자궁파열, 산후 출혈의 위험 동반③ 유도분만이 이루어지지 않을 경우 정서적 및 신체적 스트레스와 추가비용 초래3. 분만 준비도 사정1) 태아 준비도① 양수천자: L/S ratio & PG 측정하여 폐성숙도 봄② 초음파 검사: 태아 양 두정골간 거리(대횡경선 biparietal diameter) 측정2) 모체 준비도: 경부 상태 및 태위- Bishop score요소0궁경관 쪽으로 양막이 닿을 때까지 두 손가락을 넣어 엘리스(Allis clamp) 또는 플라스틱 amniohook를 이용하여 양막을 파막· 시술 전에 산부를 똑바로 눕힌다.· 무릎을 굽히고 양쪽으로 벌려 이완시킨다.· 외음부를 소독한다.· 태아선진부를 확인 후 겸자나 amniohook로 파막한다.4) 간호- 시술 후 간호① 파막 후 간호사는 흘러나오는 양수의 색, 특성(냄새, 농도), 양을 관찰하여 파막시간과 함께 정확히 기록한다.② 감염의 징후를 알기 위하여 2-4시간마다 체온을 측정한다.③ 산부의 안위를 위해 양수에 젖지 않도록 깨끗한 침대커버를 제공한다.④ 태아심박동을 관찰하며, 제대압박이나 제대탈출 여부를 사정한다.2. 사례연구(1) 일반적 특성성 명박ㅇㅇ연 령38진단명기타 정상 최초 임신의 관리 임신 34주 이상결혼기간1년임신주수38+5 week자료수집일2020-10-27입원날짜2020. 10. 27직업금융업교육수준대졸종교없음- 입원동기: 금일 유도분만 위해 오심남편나이44직업금융업교육대졸종교없음가족계획· 희망자녀수: 2명 · 현재 자녀수: 무· 피임방법: 콘돔(2) 월경력· 초경: 13세· 간격: 평균 28일 · 기간: 평균 6일 · 양: 보통LMP2020.1.30분만예정일(EDC)2020.11.5(3) 산과력(입원 시)수유계획모유수유산전 진찰 여부유(다운 고위험)산후조리경험무G(1) - T(0) - P(0) - A(0) - L(0)(4) 과거력 및 가족력과거병력무입원경력무수술경력무가족력부-DM불임력무약물 알레르기 유무무흡연 습관무음주 습관무(5) 현 건강 상태임신성 당뇨무전치 태반무임신성 고혈압무태반조기박리무조기진통무임신중독증무간염무감염무결핵무암무(6) 신체 생리적 정보활력징후36.6℃ 72회 20회 120/70mmHg신장162cm체중변화임신 전 67kg→ 현재 80kg (13kg 증가)신체사정의식상태명료기형무소화기계 장애양호순환기계 장애양호호흡기계 장애양호신경계, 운동양호피부계 이상양호식이장애양호수면장애양호입원 시 분만진행 사정진통무시작시간-간격ative(-)▲ 신장질환, 외상, 중증빈혈, 복부종양Glucose-Negative(-)Negative(-)▲ 당뇨병, 송과선 장애, 혈압상승Ketone-Negative(-)Negative(-)▲ 수술전, 임신, 당뇨병, 산증Hemoglobin-Negative(-)Negative(-)(9) 진단을 위한 검사검사명검사결과임상적 의의PACS 판독결과지- The Chest - Negative study-NSTReactive(반응)태동에 대한 반응으로 태아심박수가 적절하게 증가하는지 검사하여 태아의 건강상태를 평가하는 방법- 정상: 20~40분간 관찰 시, 분당 15회 이상, 15초 이상 지속되는 태아심박수 증가가 2회 이상 있을 때- 비정상: 20~40분간 태아심박수 증가가 없거나 1회 있을 때(10) 약물약품명(화학명)투약방법투약목적작용부작용금기증oxytocin 10IU fluid mix원칙적으로 점적 정맥주사.분만유도 및 진통 미약:보통 5-10IU를 5% DW(500mL)등에 혼합하여 점적속도를 분당 1-2mL로 시작하여 진통이 나타나는 상황 및 태아심박 등을 관찰하면서 적절히 증감. 점적 속도는 최대 20mL/m자궁수축제자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료: 분만유도, 진통미약, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후)유산, 인공임신중절자궁과도진통, 자궁파열, 구토, shock, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약, 이완출혈, 부정맥, 혈압상승, 빈맥 등1) 약 과민증2) 분만유도 목적으로 프로스타글란딘제제를 투여 중3) 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통, 자궁절박파열4) 태반조기박리상태5) 자궁패혈증Lenox 60mg(Loxoprofen Sodium Hydrate)1정#1회*1days-저녁 식후 30분에 복용소염,진통제1. 다음 질환 및 증상의 소염, 진통만성 류마티스 관절염, 골관절염, 요통 등2. 수술 후, 외상 후 및 발치 후의 소염, 진통3. 다음 질환의 해열, 진통급성 상기도염(급아프다한 번에 잠시(16분 이내)아프다Beck 불안 척도 (Beck Anxiety Inventory :BAI) 27점- 심한 불안상태22 - 26점 : 불안 상태(관찰과 개입을 요함)27 - 31점 : 심한 불안 상태32점 이상 : 극심한 불안 상태0 : 전혀 느끼지 않았다 / 1 : 조금 느꼈다 / 2 : 상당히 느꼈다 / 3 : 심하게 느꼈다1. 가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 마비된 느낌을 받는다. -12. 흥분된 느낌을 받는다. -13. 가끔씩 다리가 떨리곤 한다. -14. 편안하게 쉴 수가 없다. -25. 매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.- 16. 어지러움(현기증)을 느낀다. -27. 가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다. -18. 침착하지 못하다. -29. 자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다. -110. 신경이 과민되어 있다.- 211. 가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.-112. 자주 손이 떨린다.-113. 안절부절 못해 한다.-214. 미칠 것 같은 두려움을 느낀다.- 115. 가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.-116. 죽을 것 같은 두려움을 느낀다.-117. 불안한 상태에 있다.-218. 자주 소화가 잘 안되고 뱃속이 불편하다.-119. 가끔씩 기절할 것 같다.-120. 자주 얼굴이 붉어지곤 한다-1.21. 땀을 많이 흘린다. (더위로 인한 경우는 제외).-1(14) 산욕기 사정 기록지분만직후(18:10)활력징후120/70-37.2-19-88자궁저부높이 및 자궁수축제와부 중간오로적색제왕절개 수술부위x유방유방울혈 없음배뇨자연배뇨 확인함(10/27/20:10)배변-영양(섭취량 및 배설량)-모아애착정도첫 모유시도시도아버지의 역할수행유정서상태불안투약 및 처치처방검사실 검사혈액검사산후 자가 간호(교육내용)-(16) 대상자의 건강문제건강문제 1급성 통증건강문제 2감염 위험성건강문제 3불안건강문제 4피로건강문제 5지식부족3. 간호진단우선순위간호진단 1분만 과정과 관련된 급성통증간호진단 2첫 분만으로 인한 지식부족과 관련된 불안간호진단 3중선 회음절개분 이내)아프다한 번에 잠시(16분 이내)아프다2. 대상자의 통증 양상(통증 위치, 양상, 점수, 빈도)을 6시간마다 사정하였다.3. NST를 사정하여 자궁수축 상태, 간격, 빈도, 태아심음을 확인하고, 통증 양상을 사정하였다.시간F.H.T(/min)시간F.H.T(/min)9:4015914:3013910:2012415:1014511:0013315:3012311:3012815:5015412:0013416:0012612:4014916:4012013:0015517:0014413:3014717:3013714:0012817:501551. 통증이 심할 때에는 간호사에게 보고하도록 하고 간호사는 이에 즉각적으로 반응하였다.“환자 분 아프거나 궁금하신 거는 저희가 항상 앞에 데스크에 있으니 말씀해주세요”2. 산모가 편안해 하는 체위로 자세를 변경해주었다.-lateral position 취해줌(10/27 15:00)3. 진통제 Lenox 60mg를 투약하였다.1. 호흡법을 교육하였다.느린 흉식호흡: 평상시 호흡의 1/2 깊이로 호흡수는 1/2로 천천히 호흡하도록 하였다. (10/27 14:00)규칙적인 빠른 흉식호흡: 히-히-후 소리를 내며 호흡을 하도록 하였다. (10/27 16:30)2. 진통의 진행과정을 설명해 주었다.“자궁 수축이 주기적으로 오면서 분만이 진행될수록 자궁 수축이 더 심하게 오며 불편감과 통증이 심해질 수 있습니다”간호평가(E)단기목표: 대상자는 분만 후 1일 이내 활력징후 정상범위를 유지한다.-> 대상자는 분만 후 1일 이내 활력징후 정상범위를 유지하였다. (달성)10/28 9:00120/8036.8206712:00120/8036.7207114:00120/8036.62068장기목표: 대상자는 분만 후 3일 이내 NRS 통증척도 점수가 1점으로 측정된다.-> 대상자는 분만 후 3일 이내 NRS 통증척도 점수가 1점으로 측정되었다. (달성)10.27 15:10(분만일)10.2716: 4010.27 19:0010.27 22:0010.28 10:0010. 28

의/약학| 2022.03.13| 21페이지| 2,000원| 조회(794)

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성인간호학실습 뇌내출혈 간호진단 5개 간호과정 2개(기도개방 유지불능, 뇌조직관류장애 위험)

성인간호학실습2뇌내출혈(ICH)CASE STUDY학년/반/학번학번성 명실습기간실습기관담 당 교 수목 차Ⅰ. 서론1. 연구 목적2. 문헌고찰Ⅱ. 간호과정1. 간호사정2. 간호과정 적용Ⅲ. 결론※ 참고문헌Ⅰ. 서론1. 연구 목적뇌내출혈은 주로 고혈압, 뇌혈관 기형 등에 의한 뇌출혈로 갑자기 혈관이 터지면서 뇌 안에 피가 고이는 상태이며 갑자기 발생하는 반신 마비, 반신의 감각 소실, 구음 장애 또는 안면 마비 등이 나타날 수 있다. 뇌내 출혈의 크기가 큰 경우, 의식이 혼탁해질 수 있다. 대부분의 뇌출혈 환자는 출혈이 발생하기 이전에 전혀 자각 증상이 없는 경우가 많다. 뇌내출혈의 사망률은 점점 증가하고 있는 추세이며 사망원인의 어느 부분을 차지하고 있다. 해당 질환에 대한 병태생리 및 치료, 간호 등에 대한 연구의 필요성이 부각된다.2. 문헌고찰뇌내출혈(Intracerebeal hemorrhage)1) 정의겉질하 백색질부위의 작은 동맥과 정맥의 출혈로 인해 혈액이 뇌실질조직에 축적된것이다. 전체 뇌졸중의 10% 정도를 차지한다.뇌내출혈의 예후는 나쁘며, 첫 48시간 이내 사망이 총 사망의 50% 차지한다.2) 원인고혈압이 가장 중요한 원인이며, 그 외 원인으로 혈관기형, 응고장애, 항응고제나혈전용해제, 외상, 뇌종양, 동맥류파열 등이 있다.직접적인 외상, 골절, 뇌줄기의 꼬임으로 인해 80~90%가 관자엽과 이마엽에 발생한다.3) 병태생리뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태일 때, 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 또는 외상 등에 의해 혈관이 터져서 발생하는 것이다뇌 내 출혈의 단계1단계: 출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우2단계: 출혈이 뇌실 내에서만 있을 때3단계: 출혈이 많아 뇌가 팽창된 경우4단계: 출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직 안에도 생긴 경우4) 증상증상의 정도는 출혈의 양과 위치, 기간에 따라 다르지만 대부분 두 개내압 상승소견을 보인다.초기에 구역과 구토를 동반한 심한 두통이 발생하며, 바닥핵의 출혈로 한쪽 얼굴과 팔다.? 성관계에 변화나 문제가 있는가? 사정하지 못함.? 스트레스? 사정 못함.? 환경상태? 특이사항 없음.4) 신체검진(1) 활력징후날짜B.P(mmHg)P(회/분)R(회/분)B.T(℃)SpO2(%)11/10 9:00140/60912637.411:00160/901283236.914:00140/801252437.117:00170/901273237.819:00110/601172637.321:00130/60822637.111/11 9:00120/701171836.511:00100/60802337.114:00160/90963337.117:00120/501053337.519:00150/501042937.321:00140/601423237.7(2) Intake & Output날짜IntakeOutput비고11/101900177011/1125502450(3) 일반적 외모일반적 외모: 야윈 체격에 힘이 없어보임.머리: 두발/ 형태/ 압통신체 검진 결과: 삭발한 상태이며 수술 후 붕대로 인하여 사정을 자세히 할 수 없었음.OP부위로 인해 촉진할 수 없었음.피부: 색깔/ 윤기/ 탄력성/ 손톱신체 검진 결과: 전반적으로 부종으로 인해 약간 부어있으며, 푸석한 상태임.얼굴: 균형/ 형태/ 압통신체 검진 결과: 얼굴 오른쪽 눈과 광대쪽 멍이 들어 있음.표정은 입원 시 약간 찡그리는 정도이며 CPR이후 거의 표정 없음.전체적으로 부어있음눈 : 사시 / 시력 / 공막 / 결막 / 동공-크기 / L/R / 조정력 / 대칭성 / 시야 / 안구신체 검진 결과 : 펜라이트로 동공을 비추었을 때 2mm로 측정되며 pupil reflex 양성임.귀 : 청력, 외이 / 분비물 / 고막 / 이개신체 검진 결과 : 의식상태가 혼미한 상태로 사정할 수 없다.코: 외형/ 비강/ 중격/ 부비동의 압통신체 검진 결과: 일반적인 기형은 없고 코 속에는 피딱지 흔적이 있음.오른쪽 콧구멍에 L-tube를 삽입중구강: 입술/ 치아/ 잇몸/ 혀신체 검진 결과: 입술은 건조한 편, 구강 점막 건조한 편임.intubation조직 파괴 또는 괴사, 감염증y-GTP27290~38▲진행성 간질환 또는 지방간, 만성 간염, 황달, 알콜성 간염, 활동성 지방간염, 간경변, 지방간, 간암,각종 간담도 질환Uric acid3.53.82.5~6▲: 통풍, 신부전, 기아, thiazide계 혈압 강하제▼ xanthine oxidase 결손증, purine nucleoside phosphorylase 결손증,5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate, synthetase 결손증, 신성 저뇨산혈증, 요산저하제, 중증 간 장애Triglyceride1241325~170▲고지혈증, 동맥경화증이나 심장 관상동맥 질환Na134▼139▲136~145▲혈액농축, 신염, 유문부 협착▼Addison's disease, 점액수종K4.14.33.5~5.1▲Addison's disease. 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴▼당뇨성 산증, 설사, 구토Cl102103101~109▲신염, 요관협착, 빈혈, 에테르 마취▼당뇨병, 설사, 구토, 폐렴, 중금속 중독, 쿠싱병, 화상, 장협착, 열성상태Ca7.5▼7.8▼8.5~10.2▲부갑상선기능항진증, Vit D 중독, 신부전, 갑상선기능항진증, 급성 골다공증, 악성종양,탈수, 이뇨제복용▼부갑상선기능저하증, 췌장염, 기아, 이뇨제복용, 수액투여Amylase353820~100▲급성 췌장염, 이하선염, 십이지장궤양, 췌장두부악성종양, 췌장 위종양(pseucocyst)▼급성 췌장염, 췌장섬유증과 비후, 간경화, 급성 알콜중독, 임신중독증Glucose210▲223▲75~106▲당뇨병, 송과선 장애, 혈압 상승,Lipase55540~67▲담도협착, 간염, 소화성궤양검사항목11/1113:15참고치임상적 의의상승시감소시PT test(sec)15.9▲10.1~14sec▲ 혈액 응고지연응고인자 Ⅱ, V, Ⅶ, Ⅹ or fibrinogen의 선천적 또는 후천적 결핍간경화, 간염, 비타민 K 결핍(만성 장질환, 폐쇄성 황달, 신생아 흑변), 섬유소용해, DIC, 저지 물질의 출현, 항응혈, 탈염증, 이뇨제 투여중, 부종, 저칼슘혈증, 고나트륨혈증, 호흡저하상태인 환자가스터주 20mg파모티딘으로서 1회 20mg을 생리식염주사액 또는 포도당 주사액 20ml에 녹여 1일 2회(12시간마다) 천천히 정맥주사하거나 수액에 혼합하여 점적정맥주사소화성궤양용제상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스성궤양, 출혈성위염에 의한), 졸링거-엘리슨증후군, 신체적 스트레스에 의한 상부소화관출혈의 억제, 마취전 투약쇼크, 과민증, 범혈구 감소, 무과립구증, 재생불량성혈, 용혈성빈혈 등이 약의 성분에 과민증의 병력이 있는 환자.비타민케이1주사액초회 이 약으로서 2.5~10mg 또는 최대 25mg까지 투여비타민E 및 K제급성 또는 경구투여가 어려운 경우의 비타민 K 결핍 또는 비타민 K의 활성이상으로 인한 다음의 혈액응고질환일시적인 홍조감, 미각변화, 어지러움, 빈맥, 발한, 단기간의 저혈압, 호흡곤란, 청색증, 흉부압박감, 급성말초혈관부전증이 약 및 이약에 포함된 구성성분에의 과민반응 환자간세포 손상으로 인한 저프로트롬빈혈증 환자담즙분비정지 환자15%만니톨주사액(15%)(100mL)보통 1회 체중kg당 1-3g을 15%액으로 점적 정맥주사당류제수술중, 수술후, 외상후의 급성 신부전의 예방 및 치료두개내압 강하 및 뇌용적의 축소가 필요한 경우두통, 구역, 구토, 어지러움, 흉부압박감, 협심증, 빈맥, 고혈압 또는 저혈압 등울혈성 심부전 환자, 탈수, 폐부종, 폐울혈, 대사성 ㅂ종, 무뇨, 긴장성, 과다 긴장성 환자 등노르핀주1회 8mg(노르에피네프린으로서 4mg)을 5% 포도당 주사액 또는 5% 포도당생리식염주사액 1000ml에 의석하여 분당 2-3ml의 비율로 점적정맥주사하여 반응을 관찰하면서 적절히 증감부신호르몬제각종 질환에 따르는 급성 저혈압 또는 쇽의 보조치료심정지의 보조치료심계항진, 서맥(서맥은 아트로핀으로 용이하게 회복된다), 또는 때때로 흉내동통, 혈압 이상상승,심부정맥(심감수성 약물과 병용투여시, 특히 저산소증 및 고탄산혈증 환자), 사지 괴저 등의 말초 허 못하면 ABGA에서 이상이 관찰된다.4. 의식수준은 신경계 환자의 상태 변화의 가장 민감한 지표이므로 매우 중요하다. 우선 시각이나 청각 자극을 주고 이에 대한 반응 본고 통각이나 압각의 자극을 주고 반응을 본다.1. 호흡하기 쉬운 자세를 취해준다.2. 처방된 ventilator를 적용한다.3. 산소를 공급한다.4. 진해거담제를 투약한다.5. 필요시 suction을 시행하고 가래양상을 확인한다.1. 호흡곤란이 있는 환자의 자세는 침상 머리를 높이거나 똑바로 앉아서 약간 앞으로 기대면 음식물과 수분이 중력에 의해 위로 유입되도록 흡인의 위험을 줄이는데 도움이 된다.2. 호흡정지가 예측되거나 심각한 뇌졸중이 발생한 경우 기관내 삽관과 기계적 환기를 해준다.3. 산소요법은 PaO₂가 낮을 때, 호흡수와 심박수가 증가 될 대 적용한다. 동맥혈 가스분석을 하여서 PaCO₂를 확인하여 산소투여량을 결정한다.4. 공기흐름을 증가시키기 위해 대상자의 기관지를 확장시키고 객담을 묽게 하여 객담 배출을 용이하게 하고 기도자극 요인을 제거시킨다.5.삼키거나 밷어낼 수 없어 기침이나 질식을 유발할 수 있는 과도한 분비물을 제거하기 위함이다.< 교육적 계획>1. 보호자에게 산소요법, 인공호흡기 적용, 반좌위를 적용한 목적 및 효과 등을 설명한다.1. 환자가 ventilator를 적용한 이유을 설명하고 불안과 공포를 감소시키고 신뢰를 쌓는다.간호수행1. 활력징후를 2시간마다 측정하였다.날짜B.P(mmHg)P(회/분)R(회/분)B.T(℃)SpO2(%)11/12 9am130/701053337.29711am140/80952837.29714pm160/701063537.29717pm150/801123237.69619pm160/70983237.69721pm100/601222836.99711/13 9am150/80982536.99811am160/801002837.39714pm160/801203237.39717pm150/90933037.39819pm150/90933037.39721pm150/601카리증

의/약학| 2022.03.13| 20페이지| 2,500원| 조회(303)

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간경화 LC CASE STUDY(간기능 저하와 관련된 체액과다 ,식욕부진과 관련된 영양불균형) 평가A좋아요

성인간호학실습1LC간경화증CASE STUDY학년/반/학번학번성 명담 당 교 수목 차Ⅰ.문헌고찰Ⅱ. 사례연구1. 사정1) 성인 건강사정 도구2) 신 체 검 진 지 침2. 자료분석1) 검사결과2) 투여약물Ⅲ. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰간경화(Liver cirrhosis)= 간경변증1) 정의간경변증은 간세포에 손상을 주는 바이러스, 음주, 비만, 약물 등에 의해 상처가 생긴 후 만성적인 상처와 염증에 의해 정상적인 간 조직이 딱딱한 ‘섬유화’ 조직으로 바뀌어 짐으로써 정상 구조가 뒤틀리고 기능이 저하되는 것을 의미한다. 섬유화가 진행되면 정상적인 구조들이 비정상적인 재생결절(작은 덩어리가 만져지는 현상)으로 변화한다. 말랑말랑했던 간이 작은 돌덩이와 같이 딱딱한 간으로 변화되어 원래의 간 기능을 제대로 수행하지 못하는 질병이다.2) 병태생리간경화증은 간세포의 파괴와 재생이 반복되는(즉, 간의 염증이 계속되는) 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되며 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화를 말한다. 염증의 원인은 간세포가 간염바이러스나 독성물질에 노출되어 발생한다.간이 섬유화되면 간은 굳어진다. 조직이 결절로 변화하면 쓸개즙의 흐름과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받는다. 즉, 섬유화와 재생된 결절이 혈관과 슬개즙 통로를 압박하고 혈관구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워진다. 굴모양혈관압이 상승하고 이어서 문맥압이 상승한다. 간경화증의 증상은 대부분 문맥성고혈압에 의해 나타난다. 질병 초기에 간은 보통 커지고, 단단하며 딱딱하게 된다. 그러나 병리적 과정이 진전됨에 따라 간의 크기는 위축된다.3) 원인①알코올성 간질환②바이러스성 간염(B형간염, C형간염)③자가면역성 간염④지방성 간염⑤약물과 독성물질⑥담즙성 질환⑦대사성/유전성 질환(혈색소침착층, 윌슨질환, 알파 항트립신 결핍, 섬유성낭종)⑧심혈관성 질환(우심부전)만성 B형 간염이 약 70% 정도로 가장 많고, 알코올성 간염, 만성 C형 간염이 그다음으로 많다.4) 증상간경수 천자를 시행대량 복수로 인해 환자의 불편감이 심하면 대량 치료적 복수 천자를 시행-초음파 검사간비대, 지라비대, 다량의 복수 발견-CT간과 비장의 모양, 간경화 특징, 문맥 고혈압 등을 잘 관찰(상부위장관 내시경 검사).간경변증의 합병증인 정맥류 형성 등을 확인*간경화증 진단 시 동맥촬영술은 거의 하지 않으며, 카테터를 간정맥과 그 가지에 삽입하여 문정맥촬영술을 할 수 있다.6) 치료와 간호① 유발 원인에 따른 치료(1) 만성 B형 간염의 치료B형 간염 바이러스에 대한 백신이 있기 때문에 B형 간염 백신 간염 예방에 가장 중요하다. 치료제로 바이러스의 증식을 억제하여 간 내 염증을 조절하게 되면 간 섬유화를 개선할 수 있다.(2)만성 C형 간염의 치료페그 인터페론과 리바비린 병합요법, 경구용 직접작용항바이러스제(3) 알코올성 간질환의 관리금주를 하고, 고칼로리 식이(4) 원발성 담관성 간병변증의 치료UDCA(Ursodeoxycholic acid) 는 병의 경과를 늦추는데 사용. 병의 진행이 느려지고 간이식이 필요한 상황이 오는 것을 막는다. 가려움증에는 cholestyramine을 사용하여 치료할 수 있다. 지방흡수장애가 생길 수 있는데 비타민A,D,E,K와 같은 지용성 비타민의 고용량 주사요법 필요②간 반흔의 치료현재까지는 특별한 치료법이 없다.③간이식생명을 위협하는 간경변증이 생긴 환자에서 기대 예상 수명이 1년 미만일 경우 간이식이 가능하다.④합병증의 치료(1) 복수 관리-내과적 관리저염식이, 수분제한, 이뇨제(Lasix, spironolactone)배천자술- 복수는 천천히 제거한다(보통 1~3L/day) , 활력징후와 체중을 측정, 미리 소변을 보게 함, 침대 머리쪽을 상승(호흡곤란 완화), 제거한 복수량을 측정하고 정확히 기록, 드레싱, 배천자술 전과 후의 몸무게 기록, 복부둘레 측정-외과적 관리우회술을 통해 복수를 정맥계로 전환하는 시술(2) 식도정맥류출혈 관리-내과적 관리금식, 비타민 k투여, propranolol과 같은 장기 작용 β-교감신경 동공수축이 일어났다.(2) 심장- 심혈관계에서는 별다른 특이 사항이 보이지 않았다.(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무 ○피부색 : 대체적으로 밝은 살색이다.부 종 : 말초에서의 부종이 약간 보였다.(4) 피부피부색 : 대체적으로 밝은 살색이었다.탄력성 : 정상 (손가락으로 전박내측부위를 눌렀다가 떼었을 때 금방 제자리로 돌아옴.)온도 : 냉 ○ 온거미혈관종 배와 팔에 나타난다.4. 의사소통영역1) 의사소통 유형: 언어적 ○ 비언어적5. 관계영역1) 역할# 의미있는 사람의 연령과 건강상태 : 자녀수 : 2명 (아들2) 연령 : XX대# 가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 : 상태가 안 좋을시 수시에 병원에 입원하여 투병하고 있음.# 가정/직업/사회활동에 대한 만족정도 : 만족도가 좋음.# 재정적 지원 : 아들들이 병원비를 부담하고 있음.2) 사회화# 타인과의 관계정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고 면담자가 직접 관찰한 내용을 기술) : 대상자는 7인실을 사용하고 있으며 면담하러 찾아갔을 때 항상 간병인과 함께 있었다. 간병인에게 문진하였더니 가족들을 만나러 종종 외출 한다고 하였다.6. 선택영역1) 이용가능한 지지체계 (개인, 가족, 지역사회자원): 아들의 재정적 지원, 간병도우미2) 긴장/ 대응양상(1) 스트레스 요인: 피로로 인해 자주 잠을 청하고 깨어나면 예민해한다.(2) 발병 전 스트레스 관리방법: 간병도우미의 수발(3) 발병 후 스트레스 관리방법: 피로로 인해 아침잠도 많고 낮잠도 자고 밤에 잠도 잔다. 간병도우미의 수발3) 주거환경(1) 환자회복과 일상생활 수행에 장애가 되는 가옥 구조: 대상자는 현재 가정에서 지내다 동아대 병원에 입원하였다.(2) 주거환경 : [위생] 양호 ○ 불량 기타[안전] 양호 ○ 불량 기타[교통] 양호 ○ 불량 기타7. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사○목욕/샤워○세수, 머리 빗기, 양치질, 면도○옷입기○의자-바닥에 앉기○보행(50m)○계단 오르기○2) H 공동의 크기가 대칭적으로 줄고, 안구 진탕증(안구의 빠른 불수의 운동, 한 방향으로는 매끄러운 추적 운동이, 반대 방향으로는 도약 안구 운동이 일어나는 것)도 나타나지 않았다. 눈동자는 위/아래/양옆으로의 운동성이 온전했다. 안검외반(근육이 약해져서 하안검이 외번된 것, 안검결막 노출)이 보인다.귀이개의 위치와 형태, 크기, 대칭성은 적절했고, 이도는 귀지가 있는 상태였다. 귀지는 건조했고 연한 노란색을 띄었으며 1mm정도로 작았다. 압통이나 상처가 발견되지 않았다.코외형, 대칭성, 크기, 비공의 형태가 적절하고, 비강의 분비물이 없고, 비강점막이 약간 건조한 상태이다. 비강이 막히거나 부종은 관찰되지 않았으며 중격에 출혈이나 천공이 발견되지 않았다.순환기부정맥을 가지고 있고 맥박이 수시로 50~100회/분으로 오르락 내리락 거린다.호흡기리듬과 호흡양상이 규칙적이고 특이사항 보이지 않았다.복부복수가 차서 약간 팽만된 상태이나 근조직이나 피부에서의 병소, 반흔은 관찰되지 않았다. 양쪽이 대칭적이며 거미혈관종이 보이고, 제대는 적절한 자리에 배치되어 있었다.생식계유치도뇨관을 삽입 중이며, 소변볼 때 불편한 감이나 압통이 없다.항문대변은 대게 1~2일에 한번 씩 보고 있고, 색깔은 점토색이라고 한다. 변을 볼 때 압통이나 치질이 없다.하지양쪽 다리는 상당히 말랐고 양쪽 발 모두 건조하고 껍질이 일어났고, 약간의 부종이 발견되었다. 전체적으로 건조하고 차가웠고 창백한 옅은 선홍빛이었다.부위진술근골격계1. 어깨어깨 관절의 형태와 대칭성은 적절하며, 촉진 시 부종이나 압통을 호소하지 않았다.2. 팔꿈치주관절을 굽히도록 한 후 내측, 외측상과, 척골의 주두돌기를 확인했을 때 결절이나 종창이 없었고, 운동범위(굴곡, 신전, 회외전, 회내전)이 가능하다.3. 손과 손목아무 것도 하지 않은 상태에서 손가락을 약간 구부리고 평행하게 정렬된 상태로 두었으며, 원위 요골과 척골(자뼈)을 촉진했을 때 종창이나 압통이 없다. 손목의 굴곡, 신전, 저항이 있을 때에 굴곡이 가능하다. 손있다.Liver CT (6/13)영상의학과 판독결과지US Abdomen(Detailed) - 복부초음파FINDING ( 결과)post TACE(경동맥화학색전술) and RFA(고주파열치료) state-Right hemicolectomy state due to colon cancerCONCLUSION (결론)Right IHD dilatation --- TACE related bile ductstricture, suggested No delineation of DN in S5 subcapsular area noted in CTLC with splenomegaly & ascites /GB stoneseptated cystic lesion in spleen, about 14mm sized --- R/O splenic lymphangioma or hemangioma경도자 동맥 화학 색전술, 방사선 고주파 소작술 후 상태이다.간경화증과 함께 비장비대와 복수, 담석이 있다.I&O 측정일시총 섭취량 (경구+정맥)총 배설량소변대변배액6/*************0006/*************018006/*************020006/1*************13014006/*************012006/*************010006/15, 6/19은 총 섭취량보다 총 배설량이 많다.2)투여약물약물명투여경로효능효과부작용프리페넴 주 500mg1일 0.5~1.0g을 2~3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적 정맥주사유효균종 : 포도구균, 연쇄구균, 대장균, 시트로박터, 클레브시엘라, 엔테로박터, 세라티아, 슈도모나스, 인플루엔자균, 아시네토터, 박테로이드 등쇽, 아나필락시양 증상 :드물게 쇽 증상과민반응 : 스티븐스- 존슨증후군, 맥관부종, 독성표피괴사용해, 때때로 발진혈액계, 간장, 신장 등 장애제일 알맥스 현탁액1회 1~1.5g을 1일 3회, 식후 30분~1시간에 경구 복용 필요시 취침 전에 1회 더 복용 할 수 있음다음 질환의 제산작용 및 증상의 개선 : 위 다.

의/약학| 2022.03.13| 21페이지| 1,500원| 조회(878)

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