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성인간호학 호흡기계 (천식, COPD, 낭포성 섬유증, 기관지 확장증, 폐암, ARF, ARDS, 흉부수술, 호흡기 장애 대상자 간호)

성인간호학 호흡기계목차폐쇄성 호흡기 질환 --- 3천식 --- 3COPD, 낭포성 섬유증 --- 4,5기관지 확장증, 억제성폐질환과 폐쇄성폐질환 --- 6호흡기계 신생물 --- 7폐암, 흉부수술 --- 7,8흉곽 외상 및 흉곽 질환 --- 9기흉, 흉막염/흉막삼출, 폐부종, 폐색전증 --- 9,10호흡부전 --- 11급성 호흡곤란 증후군, 급성 호흡부전 --- 11,12호흡기 장애 대상자 간호 --- 13기계 환기 --- 13산소요법 --- 14밀봉흉관배액 --- 15체위 배액 --- 16폐쇄성 호흡기 질환< 천식(asthma) >1) 기도의 만성 염증, 가역적인 기도폐색 및 기도의 과민성 증가를 특징으로 하는 폐쇄성 폐질환2) 호기성 공기 흐름을 제한3) 원인- 알레르기 항원(곰팡이 등),- 운동,- 호흡기 감염 (급성 천식발작을 유발하는 가장 흔한 원인)- 코와 부비동 질환- 약물 및 음식 (아스피린 과민성)- 위식도 역류 질환- 심리적 스트레스 (직접적X, 공황이나 불안이 증상 악화시키고 천식 유발)4) 병태생리 : 항원자극에 의한 기도의 과민반응으로 기관지 연축 유발 > 기관지 폐색, 공기 포획, 호흡성산증, 저산소혈증5) 초기반응 : 기관지 평활근 수축, 점액 분비, 점막부종6) 후기반응 : 호산구와 호중구 침윤, 점막 염증, 기도 직경 감소, 기도 저항 증가, 폐의 과팽창7) 임상증상- 천명음, 기침, 호흡곤란- 가슴이 조이는 느낌- 호기 지연- 청진 : 호흡음 감소 > 중증의 기도폐쇄 의미 > 호흡부전 예측- 흉부 타진 : 과다 공명음- 노력성 호흡, 빈호흡- 저산소혈증, 불안, 부적절한 행동8) 진단검사- 호흡곤란, 기침, 천명음- 호기시간 연장- 타진 시 공명음, 청진 시 천명음- 임상증상, 과거력, 최대호기량의 변화, 폐활량 등- 페기능 검사(1초 강제호기량 감소/최대호기유속률 감소/강제폐활량에 대한 1초 강제호기량의 비율 감소)- 혈청 호산구 증가- 혈청 IgE 증가- ABGA- 알레르기 피부검사 / 객담 배양 및 감수성 검사9) 치료 및 성 기관지염이 복합적으로 나타남- 과소환기로 인해 호흡성 산증 유발6) 합병증 : 폐심장증(폐고혈압 때문에 심부전 동반하는 상태), 급성 악화, 급성 호흡부전, 위궤양(코르티코스테로이드 제제의 부작용이나 스트레스 상황으로 발생, 대변의 잠혈 검사에서 양성반응), 폐렴7) 진단검사- 흡연과 함께 호흡곤란, 기침, 객담이 있고 나이가 40세 이상이면 COPD 의심- 병력, 신체검진- 폐기능검사 : 1초강제호기율(1초강제호기량/강제폐활량비율)이 70%이하 > COPD> 감소 : 폐활량, 노력 호기량. 최대 의식환기량, FEV1/FVC, 전폐용량> 증가 : 잔기량, 호기 시간, 기능적 잔기량- ABGA- 심전도- 호기 이산화탄소(ETCO2)8) mMRC 호흡곤란점수 : 0~4점 / 0점: 힘든 운동을 할 때만 숨 참 / 4점: 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 참9) 치료 및 간호- 반좌위(Fowler’s position)- 악화요인의 제거(금연_니코틴 패치 사용, 감염 예방과 치료)- 산소요법(최소한 PaO2 60mmHg 또는 SaO2 90% 이상유지), 산소투여는 안정상태에서 Pa02 55mmHg 이하인 경우에 투여함, 산소치료는 지속적으로 적용, 고농도 산소 사용은 호흡부전 초래(호흡자극 억제)하므로 저농도 산소 사용(비강캐뉼라, 1~2L/min의 저농도로 산소 제공)- pH ventilator 적용- 호흡 재활(재훈련) : 입 오므리고 호흡하기(pursed-lip breathing), 횡격막 호흡- 수분섭취 격려, 필요시 suction- 흉부 물리요법 : 체위배액, 타진, 진동법- 약물요법 : 기관지확장제, 스테로이드(흡입,경구), 항생제, nebulizer 사용- Albuterol : 교감신경 작용제, 기관지 평활근 이완시켜 호흡곤란 호전(B2 수용체 자극)- pursed lip breathing : 혈중 이산화탄소 제거에 효과적, 기도허탈 예방- 고칼로리, 고단백식이 권장. 씹기 쉽고 가스를 형성하지 않는 음식 권장 (마른 조직은 폐의 기능을 할 수 없음- 종양의 성장으로 주변 조직을 침범하고 기도 폐쇄- 전이는 반대편 폐, 간, 뇌, 뼈, 부신 등4) 임상증상- 초기에는 대부분 증상 없음, 후기에 증상(피로, 체중 감소, 식욕 부진) 나타남- 지속적인 기침 / 혈액이 섞인 객담- 흉통- 호흡곤란(기관지 협착이 있는 경우)- 목소리 변화- 청진 시 천명음(기관지 협착이 있는 경우)5) 진단검사 : Chest X-ray, CT, MRI, PET, 객담검사, 기관지 생검6) 치료 및 간호- 외과적 수술 (전폐절제술, 폐엽절제술)- 전폐절제술 : 완전 측위를 엄격히 금함, 환측을 아래로 하여 1/4정도의 측위(종격동 변위 위해)- 폐엽절제술 : 어느 쪽으로나 돌아누울 수 있음- 방사선 치료- 항암화학요법- 표적 치료- 면역요법, 광선요법, 기도 내 스텐트 적용술, 냉동요법(but 얼음주머니는 NO)- 팔운동 : 수술한 날부터 수동적 팔운동 시행(되도록 빠른 시일 내), 관절 운동범위까지 운동, 하루에 2~3번씩 수일간 능동적 운동, 수술 받은 쪽 팔로 수행, 운동하기 30~40분 전 진통제를 투여하여 통증을 완화- 효율적 산소공급을 위한 투여속도는 5-6L/분 (비강캐뉼라)< 흉부 수술 >1) 흉부 외상의 종류 : 천공 외상(개방성 상처>호흡 불가), 비천공 외상, 임상 증상(혈흉, 기흉, 종격동 변위, 타박상, 늑골골절, 동요가슴, 심장압전 등)2) 수술의 방법- 개흉술(thoracostomy) : 심장, 폐, 식도, 흉부대동맥, 전방 척추로 접근하기 위해 흉부를 절개하는 방법- 영상보조흉곽수술(video-assisted thoracic surgery, VATS) : 광범위하게 사용되는 최소 침습적 수술 접근법 / 실시간으로 흉강 내부를 이차원 영상으로 제공 / 흉막, 폐의 종양과 결절, 종격동 종양, 간질성 폐질환 등의 상태를 진단하고 처치 시 사용3) 수술의 종류- 피질제거술(피질박리술)- 탐색개흉술(시험적개흉술)- 폐절제술 : 보편적으로 폐암 수술 시 적용- 폐엽절제술 : 수호흡음 감소, 허탈된 폐- 긴장성 기흉 : 종격동 편위 Xray로 진단, 호흡장애, 심한 호흡곤란, 맥박 증가, 호흡음 감소, 피하기종, 심하면 저혈압, 심음 감소 / 공기가 축적되어 흉강 내 양압을 형성하면 이환된 부위의 폐허탈, 종격동이 손상 받지 않은쪽으로 이동, 종격동의 압축으로 심박출량이 감소되고 정맥귀환이 감소- 외상 동반 (ARDS는 외상X)3) 진단검사 : Chest X-ray (공기층 확인, 폐는 붕괴됨, 종격동이 한쪽으로 밀림)4) 치료 및 간호 :- 밀봉흉관배액법- 긴장성 기흉 환자에게 응급 처치 : 호기 시 공기 배출 되지 않아 폐 허탈 발생하기 때문< 흉막염/흉막삼출(pleurisy/pleural effusio) >1) pleurisy : 폐를 싸고 있는 흉막이나 낭(sac)의 염증으로 인해 통증이 있는 상태- 숨 쉬는 동안 염증이 생긴 늑막이 마찰하여 통증 생김- 대체로 흡기 시에 더욱 심해지며, 흉막이 마찰되는 마찰음을 청진 가능- 마른기침, 고열, 전신 쇠약감2) pleural effusion : pleural cavity에 흉막액의 양이 증가한 상태- pleurisy와 증상 비슷- 흉부 호흡음 감소< 폐부종(pulmonary edema) >1) 모세혈관에서 간질과 폐포로 체액의 빠른 이동이 일어나서 생명에 위협적인 상태, 뚜렷한 가스교환 장애 유발< 페색전증(pulmonary embolism) >1) 응고된 혈액이 심장을 통하여 폐로 순환되다가 폐의 혈관을 막아서 발생2) 원인 : deep vein thrombosis, 부동, 최근의 수술, 골절, 비만, 임신, 울혈성 심부전, 심근경색증, 에스트로겐 요법3) 증상 : 빈 호흡, 호흡곤란, 흉통, 폐동맥압 상승, 저혈압, 빈맥, 저산소혈증, 동맥 혈액 pH증가, 기침, 청색증, 객혈, 흉막마찰음, 흡기와 호기시 흉통, 우심부전4) 치료 : 항응고요법, 혈전용해요법, 폐색전 절제술5) 간호중재- 처방된 항응고제 투여(PT, PTT 결과 확인/아스피린과 같이 복용X)- 산소 요법, 심 이산화탄소가스 교환을 위한 표면이 감소되어 저한소혈증 발생- 호흡부전4) 임상경과- ARDS 유발요인이 발생한 후 24시간 이내에 호흡부전의 증상을 보이며 72시간 내에는 90%가 발생- 호흡곤란, 청색증, 빈호흡, 호흡노력, 기침 등의 증상을 호소함- 흉부 X선 검사에서 다른 원인으로 설명 불가능한 양측성 폐침윤이 보이며 수포음이 폐 전체에 나타남- 심각한 동맥혈 저산소혈증 증상 나타남- 점차 질환이 진행함에 따라 산소투여에도 심한 저산소혈증이 개선되지 않음- 저산소증이 심해지면 중추신경계 기능 장애 초래5) 진단검사- 흉부 X선 검사, CT, ABGA- ARDS 진단 기준> 시간 : 갑자기 발병> 산소화 정도 : 동맥혈 산소분압과 산소 흡입농도 비율(PaO2/Fio2)이 200mmHg 이하, PaO2 매우 낮고 PaCO2는 정상이거나 낮으며 pH는 증가 > 급성호흡성 알칼리증> 흉부 X-선 검사 : 양측성 폐포 및 폐 침윤 소견> 심장기능 상실 없이 폐모세혈관쇄기압이 18mmHg 이하(심인성 폐질환은 폐모세혈관쐐기압 상승)6) 치료 및 간호- 기계환기 : 산소요법 목표는 PaO2 55~80mmHg, SaO2 88~95%를 유지하는 것> 폐포 허탈 방지> 1회 호흡량 설정 : 기계환기로 1회호흡량을 낮게(6mL/Kg) 유지할 경우 사망률 감소> 체외막산소공급(ECMO)> PEEP적용 : 심박출량 저하 가능성O, 혈압 하강과 소변량 감소 증상 확인> 계면활성제 투여는 신생아에게만 한다.> 폐포모세혈관압 측정- 수액요법- 약물요법(부신피질호르몬, 흡입성 폐혈관 확장제/항응고제, 이뇨제, 혈관 이완제 등 투여)- 병원 내 감염 예방, 식이요법- 합병증 예방, 활력징후 감시- 수분전해질 관리, 부동관리- 심리적 안위증진- 환자교육- 체위 : 복와위(관류분포 변화) / 측와위(체위배액 증진)호흡기 장애 대상자 간호< 기계 환기 >1) 적응증 : 무호흡, 호흡불능 또는 기도보호 불능, 급성호흡부전, 중증의 저산소증(저산소혈증), 호흡근 피로(흡입산소농도,FiO2),

학교| 2024.12.02| 16페이지| 3,000원| 조회(89)

호흡기계, 폐암, COPD, 천식, 성인간호학, ARF, ARDS, 기관지 확장증, 흉..

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성인간호학 호흡기계 (호흡기계의 기능 및 건강사정, 상부기도 질환, 하부기도 질환)

성인간호학 1 호흡기계목차호흡기계의 기능 및 건강사정 _ 3시진, 촉진, 타진, 객담양상 --- 3청진, 호흡곤란 간호진단, 진단검사 --- 4폐기능검사, 방사선검사, ABGA --- 5피부검사, 기관지경검사, 기관지조영술, 흉곽천자 --- 6폐 스캔, 호흡기계 구조, 폐 환기, 계면활성제 --- 7상부기도 질환 --- 8알레르기성 비염, 급성바이러스성 비염, 독감 --- 8비중격 만곡증, 비출혈, 비용종, 급성 인두염 --- 9부비동염, 편도선염 --- 10편도선 주위농양, 수면 무호흡, 후두염 --- 11후두암, 상기도 폐색 환자 간호 --- 12하부기도 질환 --- 13폐렴 --- 13결핵 --- 14투베르쿨린 반응검사, 폐농양, 작업성 폐질환, 무기폐 --- 15호흡기계의 기능 및 건강사정< 시진 >1) 전반적인 모습을 통해 호흡기계 질환의 단서 확인2) 좌위, 후면에서 전면으로, 위에서 아래로3) 흡기:호기 = 1:24) 흉곽 전후경과 좌우경 비율 = 1:25) 청색증, pursed lip 호흡, 고상지두< 촉진 >1) 폐렴, 폐종양과 같이 물이 차거나 밀도가 높을 때> 진탕음(진동감) 증가2) 늑막삼출증, 폐의 과팽창> 진탕음(진동감) 감소3) 기흉, 무기폐> 진탕음 촉진 안 됨< 타진 >1) 종류 (정상 소견: 공명음)종류특징질병공명음(resonance)둥글고 낮은 음정상 폐과공명음(hyperresonance)공명음보다 더 길고 낮고 큰 음폐기종, 기흉고음(tympany)높고 큰 북소리 같은 음폐 전체에서 고음 타진 시 큰 기흉평음(flatness)매우 짧고 낮은 음폐 적출, 흉막삼출둔탁음(fullness)짧고 높고 작은 음늑막삼출액, 폐렴, 폐부종, 무기폐, 액체 차있는 폐< 객담 양상 >1) 세균성 감염> 객담 다량, 진한 노란색 또는 녹색의 화농성 객담2) 폐렴구균성 폐렴 > 녹슨 쇠 빛 객담3) 만성기관지염, 기관지 확장증 > 점차적으로 객담 양 증가4) 폐부종 > 다량의 거품이 있는 분홍색 객담5) 객담검사- 병원체 확인 / 비정상세포 확태 평가 / 수술 전 폐기능 평가 / 호흡 치료 효과 및 폐쇄성 폐질환과 제한정 폐질환을 구별하기 위해 시행2) 1회호흡량(Vt) : 안정상태에서 1회 호흡 시 들이쉬거나 내쉬는 공기량. 정상 0.5L3) 흡기예비량(IRV) : 안정상태에서 흡기 후 최대로 더 들여마실 수 있는 공기량. 정상 3L4) 호기예비량(ERV) : 안정상태에서 호기 후 최대로 더 들여마실 수 있는 공기량. 정상 1L5) 잔기량(RV) : 최대로 노력하여 공기를 배출하여도 폐포에 남아 있는 공기량. 정상 1.5L6) 폐활량(VC) : 최대로 들이마신 후 최대로 내쉬었을 때의 공기량. 정상 4.5L7) 강제호기량(FEV) : 1초 동안 빠르게 내쉰 공기량8) 강제폐활량(FVC) : 최대한 깊게 들이 쉰 후 최대한 내쉰 공기량9) 공기환기율(FEV1/FVC) : 75%이상이 정상, 감소 시 폐쇄성 호흡기 질환10) 환기기능 검사 : 안정 시 호흡을 하다가 최대로 숨을 들이마신 후에 가능한 끝까지 천천히 내쉬고 다시 안정 시 호흡으로 돌아오는 과정에서 폐용적 및 폐용량을 측정 (검사 전 금연)11) 강제호기 검사 : 강제폐활량, 1초간 강제호기량, 강제 중간호기유량 등을 확인하는 검사12) 폐확산능 검사 : 가스가 폐포로부터 혈액으로 확산되는 정도를 측정하는 검사13) 정상 수치는 예측값의 80~120%14) 정상 성인 남성 1회 환기량은 400ml / 과한기로 인한 호흡성 알칼리증 나타날 수 있음15) 비침습적 방법이며 특정질환의 진단을 위해 단독적으로 사용될 수 없다.< 방사선 검사 >1) 흉부 X선 사진2) 경부 측면 사진3) 부비동 사진4) 컴퓨터 단층 촬영5) 자기공명영상6) 양전자방출단층촬영7) 폐혈관조영술8) 기관지조영술< 동맥혈 가스분석 (ABGA) >1) 검사부위 : 요골 동맥, 상완 동맥, 대퇴 동맥2) 검사 전 : Allen test, 소독제로 피부 준비3) 검사 : 헤파린 처리한 주사기로 2~2.5ml 채혈 / 동맥에 90도로 천자 / 혈액 표본의 공기방울 제거 / 채혈지 / 바늘 삽입 위해 호기 말에 숨을 참는다 / 30분 이내에 제거되는 늑막액이 1500ml 넘지 않도록 한다.6) 검사 후 : 천자부위 위로하여 안정, 측와위(늑막액의 유출 방지) / 활력징후, 천자부위 드레싱 자주 관찰 / 바늘 제거 후 무균적 폐쇄성 드레시을 하고 압박을 가해 줌 / 합병증 흉부 x-ray로 관찰 / 심호흡 권장< 폐 스캔 >1) 방사성 동위원소를 주입한 후 방사능 측정 장치에 잡히는 동위원소의 입자를 그래프로 나타내는 것2) 환기-관류 검사 (폐색전 확인) (환기량과 관류량의 비율=0.8)3) 정상 : 동질의 방사능 / 비정상 : 방사능이 감소되어 있거나 없으면 환기나 관류 부족< 호흡기계의 구조 >1) 호흡 및 순환 중추는 뇌교에 있다.2) 오른쪽 기관지가 왼쪽 기관지보다 짧고 굵어 이물질 흡인 위험 높다.3) 폐는 우측 3엽, 좌측 2엽으로 구성되어 있다.4) 호흡기 기관 점막의 상피세포는 섬모가 있어 이물질을 인두까지 밀어낸다.< 폐 환기 >1) 순응도 : 흉벽이 빠르게 확장하는 정도2) 폐포의 표면장력이 증가하면 폐확장이 어려워 순응정도가 낮아진다.3) 계면활성제는 표면장력을 감소시켜 호흡을 용이하게 만든다.4) 호기 시 흉곽내압은 대기압 계면활성제 농도 낮아짐 > 표면장력 증가4) 폐포 수축 > 계면활성제 농도 높아짐 > 표면장력 감소5) 한숨 쉬면 분비 촉진6) 신생아에게만 성공적상부기도 질환< 알레르기성 비염 >1) 특정 알레르기원에 대한 비강정막의 반응2) 최초로 알레르기원에 노출되었을 때 감작이 발생하며 항원 특이적 면역글로불린(IgE)을 생산3) 항히스타민제, 교감신경자극제, 항콜린제, 코르티코스테로이드, 비강울혈 완화제 등 / 탈감작요법 / Corticosteroid(비강용) : 권장량 사용시 전신에 미치는 영향X, 일시적 비강 화끈거림, 점막 건조 현상4) 고열, 심한 흉통, 이통이 2주 이상 지속되거나 감기가 재발되면 병원 치료를 받음5) 합병증 예방하기 위하여 코를 풀 때 양쪽 비공이 열려 있는 상태로 푼다.6) 치료 및 간호 : 코를 비중격 쪽으로 10분 정도 압박하여 지혈 / 머리를 약간 앞으로 숙인 자세에서 반좌위나 좌위 / 혈관수축제, 소작, packing(혈관수축제 함유한 거즈 등) / 외과적 시술(동맥결찰)< 비용종 >1) 점막이나 결체조직에 생긴 포도송이 같은 양성 혹 / 알레르기성 비염있는 사람에게 흔함2) 원인 : 비점막이나 부비동 자극, 알레르기 또는 감염 (만성 부비동염)3) 증상 : 코막힘, 콧물 양상 변화, 음성의 질 변화4) 치료 : 양성 비용종은 스테로이드 흡입과 용종제거술, 만성 부비동염과 동반인 경우가 대부분이므로 부비동 수술 같이 함< 급성 인두염 >1) 인두 벽의 급성 염증으로 편도선, 구개, 구개수가 포함됨2) 원인 : 바이러스, 세균(용혈성 연쇄상구균), 진균 감염3) 증상 : 인후통, 건조감, 연하통과 연하곤란, 발열, 목이 까끌거리는 것에서부터 심한 통증까지 다양함4) 간호목표 : 감염 조절, 증상 완화, 2차 합병증 예방5) 간호 : 수분 섭취 증가, 필요시 진통제 투여, 항생제 투여(증상이 사라지더라도 재발 가능성 높아 증상 사라져도 약 복용해야함), 따뜻한 생리식염수로 목을 함수, 인후 세척 시 목 뒤쪽으로 튜브 넣기 / 증기 흡입 / 귤이나 오렌지주스 피하기6) 만성 인두염 : 만성 감염 / 알코올, 흡연, 자극성 음식 / 증상 : 지속적인 인후통, 건조한 점막7) 연쇄상구균 Penicillin(7~12일간 투여), Cephalosporin / 바이러스성은 대증요법으료 치료< 부비동염 >1) 원인 : 비염이 부비동으로 퍼지거나 정상적으로 배액되는 길이 막혀 발생2) 알레르기가 있거나 감기에 자주 걸리는 사람, 비중격 만곡증이 있는 경우에 흔하게 발생급성 부비동염만성 부비동염병태생리상부 호흡기계 감염 후 부비동 개구부 폐쇄급성 부비동염 후 농양 제거되지 않고 3주 경과증상- 전두, 볼, 치아에 심한 통증- 발열, 오심, 피로, 무력감, 지속적 기침- 두통, 감염된 부비동 압통, 분비물 증가- 화농성 분비물, 울혈- 아침2) 수면시간 4시가 미만 또는 9시간이 넘는 경우 사망률 증가3) 수면 중 호흡 변화- 수면 시 : 분당 환기량 감소 > PaCO2 증가, PO2 감소- 화학 자극에 대한 환기 반응 감소- 상기도 확장근 활동성 감소, 상기도 저항 증가 > 상기도 개방성 감소4) 코골이- 정상 성인의 25% / 목의 연조직이 진동되어 소리가 나는 것 / 코를 고는 사람의 5~10%에서 폐쇄성 수면무호흡증 발생5) 중추성 수면 무호흡 , 폐쇄성 수면 무호흡6) 치료와 간호 : 수면 자세를 바꾸거나 체중 감량, 혀와 목의 구조 이탈을 방지하는 자세 교정기구는 폐쇄 예방에 효과적 / 가정에서의 호흡관찰은 ㅅ김부전, 폐쇄성 폐질환, 신경근육 질환이 없는 환자에게 이용됨 / 비지속성 양압호흡 치료< 후두염 >1) 후두점막의 염증(성대부종 동반)2) 원인 : 급성 바이러스, 세균 감염, 만성 후두염3) 증상 및 치료 : 쉰 목소리, (개가 짖는 듯한)기침, 연하곤란, 인후통, 급성 후두염은 상기도 감염이 사라지면 해결4) 만성 후두염 중재 : 쉰 목소리가 2주 이상 계속되면 악성종양 감별검사를 받도록 한다. / 후두암 판별 위해 후두경검사 실시 / 일시적으로 목소리 아예 사용하지 않기< 후두암 >1) 유발요인 : 흡연, 음주, 만성적인 후두염 등2) 증상 : 쉰 목소리(초기), 호흡곤란, 연하곤란(후기), 목의 덩어리(전이 시)2) 수술 : 성대박리술, 레이저수술, 성대절제술, 부분 후두절제술, 전체 후두절제술, 근치 경부절제술 등 / 후두 절제술 시 목소리가 변화하거나 영구적으로 상실할 수 있다.3) 수술 후 간호 : 흡인, 수분섭취, 통증관리, 상처관리, 심리간호, 자가간호 및 환자교육, 언어재활, 후두 절제술 시 출혈 사정(우선적 간호), 수영 금지4) 화학요법은 3,4단계의 후두종양 환자에서 방사선 요법과 병행 / 방사선 치료 시 : 태양빛 노출 피하기, 치료범위 지워지지 않도록 주의하고 피부는 건조하고 깨끗하게 유지, 전기면도기를 사용하여 상처 나지 않도록 해야함5) 항암제에는

학교| 2024.12.02| 15페이지| 3,000원| 조회(180)

호흡기계, 폐렴, 결핵, 성인간호학, 비염, 인두염, 편도선염, 후두암, 상부기도 질환, 하부기도 질환

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성인간호학 신경계 (파킨슨병, 중증 근무력증, 다발성 경화증, 치매, 경련성 질환, 삼차신경통, 길랑바레 증후군 등)

성인간호학2 신경계2 정리퇴행성 질환 / 경련성 질환 / 말초신경질환퇴행성 질환 ㅡㅡㅡㅡㅡ 3파킨슨 병 ----- 4근위축성 축삭경화증 ----- 5중증 근무력증 ----- 5만성진행성 무도병 ----- 6다발성 경화증 ----- 7치매 ㅡㅡㅡㅡㅡ 8섬망, 병태생리, 종류 및 원인 ----- 8경고증상, 증상과 징후 ----- 9진단검사, 치료 및 간호 ----- 10경련성 질환 ㅡㅡㅡㅡㅡ 10발작, 원인, 병태생리 ----- 10부분발작, 전신발작, 뇌전증 지속증 ----- 11진단 및 관리 ----- 11말초신경질환 ㅡㅡㅡㅡㅡ 12삼차신경통 ----- 12안면신경 마비 ----- 13길랑-바레 증후군 ----- 13< 퇴행성 질환 >1. 파킨슨병 (Parkinson’s disease; PD)1) 정의- 만성퇴행성 중추신경계 장애- 남자 > 여자- 도파민과 아세틸콜린의 정상적인 균형이 이루어지지 않아서 발생하는 질환2) 원인- 기저신경절의 허혈성 변화- 파킨슨병 유발 약물, 독성 물질- 가족력(특정 유전자의 돌연변이에 의해 유발)- 원인모름(특발성) : 가장 많음- 그 외 : 뇌 외상, 수두증, 저산소증 등3) 병태생리- 흑질에서 도파민 분비 신경원 파괴 → 도파민 부족 → 운동의 시작과 통제 어려움, 수의적 섬세한 움직임 조절 안 됨- 중뇌와 뇌의 기저에 있는 세포 사멸 → 추체외로계 손상 → 조화로운 움직임X (무표정), 자세유지 불능, 진전 발생- 도파민과 아세틸콜린(Ach)의 불균형 → 운동 불능, 경직 유발- 대뇌피질의 위축&신경 소실 → 치매, 내인성 우울증 유발4) 증상- 잠행적, 서서히 진행- 초기 증상 : 미약한 떨림- 3대 증상 : 휴식 시 ㄸ?ㄹ림(Resting tremor), 강직(Rigidity), 운동불능(Akinesia)- 떨림> 초기 증상, 약 75%에 나타남> 활동을 시작하면 감소, 수면 시 사라짐> 환약제조양떨림(pill rolling tremor) : 엄지와 검지로 환약이나 동전 또는 작은 물체를 돌리는 듯한 움직임을 보임>odopa : 도파민 전구물질> Sinement : levdopa + carbidopa (levodopa가 말초조직에서 사용되는 것 억제, 도파민 효과 증대)> 부작용 : 오심, 구토, 구강건조, 체위성저혈압, 변비, 불안> 주의점 : 알코올, 단백질, 비타민B6 함유한 비타민제 피함> 항콜린성 약물 : Artane, Cogentin / 진전, 근육강직 완화 / 부작용 : 구강건조, 변비, 요정체, 흐릿한 시야> 그 외 : 모노아민 옥시다제B 억제제, COMT 억제제, 도파민 작용제7) 간호- 적합한 운동프로그램 적용(물리치료, 작업치료)> 마사지, 스트레칭, 걷기, 자전거타기, 수영 등- 규칙적 체위 변경> 엎드린 자세 : 베개 없이 딱딱한 침대에 눕는 것- 모든 관절의 ROM- 보행 시 외상 예방법 교육- 진전 감소 위해 앉아 있을 시 팔걸이를 꽉 잡도록 하기- 안전한 주위 환경 유지 : 낙상 예방- 영양> 하루 6회 소량의 식사> 쉽게 씹을 수 있고 삼킬 수 있는 음식(←연하곤란, 운동완서증)> 섬유질 식품과 과일 제공8) 예후- 점진적으로 운동 능력 저하- 심한 경우 연하곤란으로 기도흡인 초래2. 근위축성 축삭경화증 (ALS=루게릭병)1) 정의- 운동신경원의 퇴행성 질환> 점진적으로 운동경로(척수의 lateral column에 위치한 피질척수로 손상)를 파괴- 상체 근육의 쇠약과 위축 → 근육의 약화, 위축, 전신피로, 근육경련, 연하곤란 → 호흡근 마비 → 사망- 감각기능과 정신(인지)상태 정상2) 원인- Unknown- 유전(10%) : 질병과 관련된 상염색체 우성 유전자3) 병태생리- 수초탈락 및 흉터조직 형성으로 상부 및 하부 운동신경원의 점진적 퇴행 가져옴4) 증상- 운동기능 수행능력 떨어진다는 것 인지가능- 근육경련, 전신피로- 목, 인두, 후두의 근육이 점차 침범당하면서 발음이 분명하지 않다가 점진적으로 말더듬증 생기고 연하곤란 발생- 폐렴과 호흡기 부전으로 사망5) 진단- 없음- 근육생검, 근전도(EMG)6) 간호- 치료 없음, 증상완화가면 호흡근 무력 ? 근무력증 위기4) 악화요인- 상기도 감염, 정서적 스트레스, 임신- 외상, 극심한 기후 등5) 진단- 혈액검사상 Ach 수용체 항체 증가- Tensilon(anticholinesterase 성분) 검사 (+)> 단기작용 항콜린에스테라제인 tensilon을 IV한 후 근육수축력이 향상되는지를 보는 것> 약해진 근육이 잠시나마 근력이 증가되는 경우 양성으로 진단6) 치료와 간호- 약물요법> 항콜린에스테라제(콜린분해효소억제제_ neostigmine) : 근무력성 or 콜린성 위기를 피할 수 있도록 적정용량 투여하는 것이 중요> 코르티코스테로이드, 면역억제제(자가면역질환이므로)- 혈장 교환법 : 아세틸콜린 수용체의 항체를 혈장에서 제거하는 방법- IVIG (high-dose intrave-nous immune globulin) 투여- 비효과적인 기도청결- 연하장애 : 연식이 적절, 천천히 먹고 작게 베어 먹도록- 환자/가족 교육 : 호흡기계 합병증, 안전한 약물 투여7) 합병증(응급상황)- 근무력성 위기(Ach 부족)와 콜린성 위기(Ach과다)- 증상 : 호흡근마비, 호흡부전 ? 기관내 삽관 및 인공호흡기 필요 - 증상 유사하므로 Tensilon test로 구분- 위기 예방을 위해 콜린분해효소억제제를 적정용량 투여하는 것이 중요4. 만성진행성 무도병 (Huntington’s disease)1) 원인- 단일유전자 상염색체 우성유전2) 병태생리- 아세틸콜린 부족- GABA 부족&도파민과다 → 불수의적 움직임(chorea)3) 증상- 일차적 : 심신쇠약- 인격변화- 치매- 과도한 불수의적 움직임4) 치료와 간호- 흡인과 질식의 위험 → 흡인성 폐렴, 감염으로 사망- 부동으로 인한 피부손상, 의사소통 문제 간호, 유전상담- 에너지 소모가 많으므로 4000-5000kcal 섭취5. 다발성 경화증 (Multiple sclerosis)1) 정의- 만성 퇴행성 신경근 질환2) 원인- Unknown- 자가면역 질환, 유전- 재발 촉진 : 감염, 신체적 손상, 정서 → 증상 완화가 목적- 약물요법> 스테로이드 : 수초탈락 부위의 염증과 부종 감소> 면역억제제, 면역 조절제 등- 물리치료 : ROM운동, 근력강화 운동, 스트레칭, 수중운동- 보조기구 이용하여 일상생활 활동 격려- 활동과 휴식간의 균형 유지(피로는 질환 악화요인)- 악화기 시, 부동으로 인한 합병증 예방- 배뇨 및 배변 장애(변비) 관리- 신경전도 감소되므로 뜨거운 목욕, 증기목욕, 사우나 피함< 치매(Demeentia) >1. 섬망1) 일시적, 급성으로 발생하는 의식 혼동 상태2) 임상 증상- 집중장애, 과민성, 불면증, 안절부절, 혼동- 중환자실 노인환자에게 빈번3) 관리- 섬망을 촉진시키는 요소 제거(원인요소해결)- 약물, 알코올 중단 시 금단증상과 동반될 수 있음- 조용하고 안정된 환경 제공, 친근한 물건, 일관성 있는 간호 등- 약물 : risperidone2. 병태생리1) 유전적, 환경적 요인2) 뇌구조 및 기능의 변화- 신경반> 아밀로이드β단백질과 퇴행성 축삭이 뭉친 것- 신경섬유 덩어리> 타우 단백질 변성으로 신경섬유 덩어리 형성- 신경전달물질인 아세틸콜린 부족> 그 외 Norepinephrine, serotonin 감소- 뇌의 위축> 피질과 백질의 감소> 뉴런 소실, 뇌실 확장3. 종류 및 원인1) 가역성 치매- 정신과적 질환, 대사성 원인, 뇌 기능 장애2) 비가역성 치매(=퇴행성뇌질환)- 신경퇴행성 질환(알쯔하이머 질환)> 치매의 가장 일반적인 형태> 모든 치매의 60~80%> 가족력, 연령증가, 유전적 요인, 외인성 독소- 혈관성 치매> 다발성 경색 치매, 뇌의 국소 빈혈, 저산소혈증, 출혈이 원인> 흡연, 부정맥, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 관상동맥 질환, 뇌졸중 후4. 경고증상 (초기증상)1) 일하는데 영향을 줄 정도로 기억력 감퇴2) 익숙한 과제를 수행하는데 어려움3) 언어 소통의 문제4) 시간과 장소에 대한 감각의 상실5) 판단력이 흐려짐6) 논리적 사고의 문제7) 물건 잘못 두기8) 감정이나 행동의 변화9) 성격(인격)의 변화진행을 지연시키는 효과> Cognex : 식사 1시간 전 투여> Aricept : 잠자기 전 투여- Namenda : 뉴런이 죽는 것을 늦추는 작용- haloperidol : 흥분 진정- 그 외 : 항파킨슨약물(selegiline), NSAIDs, 비타민 E 등3) 보완대체요법4) 가족 중심, 지역사회 중심의 치료관리5) 간호(p1234~1235)< 경련성 질환 >1. 발작(seizure)1) 주요 질환의 증상2) 특별한 이유 X3) 간질 : 만성적 잠재 원인에 의해 지속적인 발작2. 원인- 분만 시 손상, 태아 대사장애, 감염, 외상, 뇌종양, 뇌혈관 손상 등- 흔히 아동이나 젊은 성인들에게 발생3. 병태생리- 대뇌피질의 국소부위 또는 전체 부위에 흥분과 억제의 불균형이 있을 때 발생4. 종류 : 부분발작1) 단순 부분발작 (simple partial seizure)2) 복합 부분발작 (complex partial seizure)5. 종류 : 전신발작1) 긴장-간대 발작(tonic-clonic seizure) = 대발작(grand-mal)- 성인에게 가장 흔한 유형- 사지근육 경직, 의식 소실 → 10~20초 self respiration 불가- 30~40초 동안 근육이 율동적으로 경련 일으킴- 청색증, 침 흘림, 혀를 깨물 수 있음, 실금, 동공 고정- 합병증 : status epilepticus(뇌전증지속상태) → 응급 상황2) 결신발작(sbsence seizure) = 소발작(petit mal seizure)- 주로 아이돌에게 발생- 갑작스러운 의식소실 5~10초간 발생6, 종류 : 뇌전증 지속증1) 정의- 발작이 30분 이상 지속되거나 발작 후 완전히 의식을 회복햐지 못한 채 다시 발작2) 증상- 호흡곤란- 발작 멈추지 않으면 : 저산소증, 산증, 저혈당3) 중재- 적극적 중재 필수- 기도확보와 유지가 가장 우선적7. 진단 및 관리1) 건강력2) 발작에 대한 정확하고 상세한 기술3) EEG4) 치료- 응급관리 : 기도유지, 산소공급, 필요시흡인, 진정 원인

학교| 2023.06.09| 13페이지| 3,500원| 조회(222)

치매, 신경계, 성인케이스, 파킨슨병, 성인간호학, 다발성 경화증, 중증 근무력증, 삼차신경통

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성인간호학 신경계 (두부외상, 척수 손상, 추간판 탈출증 등)

< 두부 외상(TBI) >1. 원인1) 자동차와 오토바이 사고 (사망률 남성이 더 높음)2) 그 외 낙상, 폭행과 폭력, 스포츠 관련 외상, 알코올 등2. 병태생리1) 두부에 갑작스럽게 미치는 힘의 결과로 발생2) 두부외상 일으키는 3가지 기전 : 가속도, 감속도, 변형3. 두부외상의 1차적 손상1) 두피손상(scalp injury)- 표피와 찰과상, 열상, 혈종 혹은 좌상 등을 일으키며 가장 가벼운 뇌손상2) 두개골절- 선상골절 : 특별한 치료를 요하지는 않는다.- 함몰골절> 뇌조직 안쪽으로 뼈의 이동을 볼 수 있는 두개골이 함몰된 상태> X선 촬영으로 진단, 외과적 처치가 24시간 이내에 요구됨- 기저두개골절> 두개골의 기저 부위에 선상골절이 있는 것> 뇌척수액이 귀나 코로 누출됨 → 감염관리도 같이 필요> 진단의 기준 : 귀 뒤에서의 출혈, 안구 주위의 반상출혈, 뇌척수액의 달무리 징후> 가장 심각한 합병증 : 두개내 감염, 혈종, 뇌막과 뇌조직의 손상3) 뇌손상- 뇌진탕> 가벼운 두부외상> 수초에서 5분 이내의 의식 상실 올 수 있음> 이 외 다른 비정상적인 신경학적 증상은 나타나지 않음> CT나 MRI의 변화는 없으며 특별한 치료는 없음> 주의 : 오심, 구토, 두통 지속 시 다시 병원 → 뇌손상 가능성- 뇌좌상> 뇌진탕보다 좀 더 심하게 뇌조직의 여러 곳에 출혈, 경색, 괴사와 부종이 옴> 장기간 무의식 상태 초래> CT스캔 상에서 작은 점 출혈 같은 출혈부위 보임- 뇌열상> 뇌조직이 찢어지는 것, 함몰복합골절과 함께 나타남> 뇌실질내 출혈은 뇌열상과 관련이 있으며 반대측 반신마비, 동측 동공 산대 나타남4. 두부 외상의 2차적 손상1) ICP 상승2) 경막외 혈종- 신경학적 응급상황- 두부외상의 약 10%에서 발병- 중뇌막동맥의 열상으로 발생 → 혈종 빠르게 형성- 의식 명료기가 있으며, 의식수준이 빠르게 저하되고, 동공산대 일어남- 외과적으로 치료하지 않으면 천막 탈출이 일어나 호흡 정지에서 사망까지 이르게 됨3) 경막하 혈종- 시상정맥동이 파열관리1) 항상 뇌압 상승 위험이 있는 것으로 간주2) 신경학적 상태 관찰 : GCS, 근력감퇴, 동공반사등3) 뇌척수액 누출여부 판정 : (+) 침상머리 상승, 패드를 대어주고 코를 풀거나 재채기 금지4) 뇌압 상승 예방 간호5) 환자와 가족 교육- 재활간호- 발작가능성대비 : 항경련제(phenytoin(Dilantin)- 성격변화, 집중력감퇴, 기억력장애, 정서변화6) 뇌부종 감소 위해 당류코르티코이드 제제와 삼투성 이뇨제 사용7) 체액과 전해질 불균형의 위험 사정8) 감염의 위험성 사정6. 두부수술 종류1) 개두술(craniotomy)2) 두개절제술(craniectomy)3) 접형동 접근수술- 상위 윗몸과 비강을 거쳐 접형동으로 접근한 후, 종양이 작고 터키안에 위치해 있는 뇌하수체 종양을 제거하는 방법- 코를 통해 내시경을 삽입하여 시행- 윗입술의 안쪽과 잇몸이 만나는 부위를 절개하여 이곳으로 내시경을 삽입하여 시행4) 두개성형술- 두개절제술 후 두개 결손 부위를 대치하는 것5) 뇌실측로술7. 두부수술 전 간호1) 개두술 후 드레싱은 일시적인 청력장애, 안구 주위 부종은 시력 제한을 초래할 수 있음2) 심호흡 방법 훈련3) 머리 삭모 범위는 절개 부위와 환자의 의견을 고려하여 결정4) 수술 전날 두피간호 후 삭모, 필요한 경우 면도 등 피부간호 실시5) 수술 후 안정될 때까지 중환자실에서 머문다는 것 알려줌6) 수술 전부터 항경련제가 처방되며, 뇌부종 감소 위해 스테로이드 투여7) 수액량 제한(두개내압 상승의 위험), 고삼투성제제(manniotol), 이뇨제(furosemide) IV8. 두부수술 후 간호1) 활력징후의 변동 : 두개내압 상승을 의미 → 주의해서 관찰 후 기록2) 의식수준의 변화와 자극에 대한 반응저하는 두개내압 상승을 나타내는 첫 번째 징후- 활력징후, 의식수준, 사지 움직임, 동공 반응, 안구 움직임, 언어능력 등을 첫 2시간 동안 15분마다, 다음 2시간 동안은 30분마다, 그리고 안정될 때까지 매시간 사정3) 동맥압과 중심정맥압 측7) 운동기능 사정8) 두개내압 상승환자의 간호와 유사- 중립적인 선열로 머리와 목 유지- 천막상 수술 후에는 환자 머리 30도 상승시켜 경정맥을 통한 정맥귀환 증가- 중심정맥압 2시간마다 확인- 천막하 수술 후에는 침상머리를 30~45도 상승시키거나 앙와위 취함- 마약성 진통제 사용해서는 안됨- 대변막힘을 손가락으로 제거하려고 시도하거나 관장을 해서는 안 됨< 척수 손상 >1. 원인1) 외상- 자동차, 오토바이 사고, 폭행, 낙상, 운동 시 사고- 젊은 남성 80%, 노인 낙상2. 병태생리1) 1차 손상- 초기 물리적 충격 → 신경원 및 지지세포 파괴, 혈관손상, 허혈 초래- 뼈의 이동에 의한 척수 압박, 척수로 가는 혈액 공급의 중단 또는 혈액의 당겨짐에 의해서 발생할 수 있음- 척수진탕(concussion)> 심하게 부딪히거나 밀렸을 때 발생> 병리학적 변화는 없으나 일시적 운동 및 감각 소실> 24~48시간 내 자연적 해결- 척수좌상(contusion)> 압박에 의해서 발생> 척수 내 출혈은 피멍과 부종 초래- 척수열상(laceration)> 총상이나 자상 같은 관통상으로 척수가 찢어짐- 척수절단(transection)> 신경학적 기능상실2) 2차 손상 : 1차 손상 후 점차적인 손상- 척수의 회백질과 백질의 구조적 변화 초래- 수초 파괴 (신경전달 제대로X → 마비/감각상실)- 출혈, 부종(영구적 손상 가능), 혈관경련, 저산소혈증, 허혈, 괴사- 허혈이 장기화 된다면 24시간 이내 손상부위를 지나가는 신경 기능 사실- 손상 후 72시간 후 정확한 예후 진단 가능3. 척수 손상의 후유증1) 척수 쇼크 (spinal shock)- 손상 받은 부위 이하의 일시적인 반사감소 및 감각손실- 척수손상 환자의 50% 정도에서 손상 부위 이하의 감각 소실, 방사 상실, 이완성 마비, 방광, 장운동, 발한, 혈관운동의 장애의 일시적인 신경학적 징후 경험2) 신경학적 쇼크 (neurogenic shock)- 혈관의 교감신경분포의 손상으로 일어나는 혈관확장이 원인- 경1) 손상기전- 과굴곡손상 : 호발부위 C5-6- 과신전손상 : 호발부위 C4-5, T12~L1, 편타성 손상은 과신전 손상의 덜 심한 형태로 척추나 척수의 손상은 없고 연조직의 손상을 입는 것- 압박손상 : 심한 수직력에 의해 척추골이 부서지거나 파열- 회전손상 : 과격한 측면 굴절이나 비틀림에 의해서 발생2) 손상 수준 (p1198 표24-20)- 골격의 손상(척추의 손상+인대의 손상) + 신경학적 손상(골격의 손상+척수의손상)- 감각기능 : 정상 감각이 있는 피부 영역을 확인하기 위해 피부분절을 이용하여 평가- 운동기능 : 중력에 대항하는 전체 운동 범위와 수동적으로 움직이는 근육을 확인하기 위한 근육 분절 검사로 측정- C4 이상 손상 : 횡격막과 늑간근으로 가는 신경지배의 상실 때문에 손상 후 즉각적인 호흡구조가 없으면 호흡부전으로 사망- C7 손상 : 어깨, 팔꿈치, 손목을 들어 올릴 수 있으며 손의 기능도 어느 정도 있음- 척수손상 후 호흡 기능은 손상 수준에 따라 매우 다양하며 특히 경수손상 시 영향3) 손상 정도- 완전 손상 : 척수가 완전히 절단된 상태, 흔하지 않음- 불완전 손상 : 흔하며 운동, 감각, 반사기능 복합적 손상 입었으나 기능 남아 있는 상태5. 임상 증상1) 운동과 감각 기능 같이 사정- 손상 수준 이하- 병변에 수의적 움직임 상실, 통증, 온도, 압박, 고유 수용 감각의 상실, 장과 방광의 기능 상실, 자율신경 반사 이상 일어남2) 호흡기계- C4 수준 : 호흡 불가능3) 심혈관계- T6 수준 : 교감신경계 영향 감소4) 비뇨기계- 요정체, 방광 팽만5) 위장관계- T5 수준 이상 : 위장관계 운동성 감소 → 마비성 장폐색, 위 팽만6) 피부계7) 체온조젤 : 손상 수준 아래로 발한 감소8) 말초혈관 문제 : VTE, DVT9) 반사의 변화- 조기 척수손상 시에는 척수부종 때문에 반사가 소실- 신경기능이나 신경지배가 없는 부위에는 혈압과 체온이 현저하게 ㄸ?ㄹ어지고 반사자극에 대한 반응이 저조함(비전형적 자극에 반응)10) 환자의 85% 이상에서 나타남- 척수 쇼크가 해결된 후 나타남- 원인 : 방광팽만, 장팽만- 고혈압 중재 위해 머리 45도 정도로 높이고 응급으로 항고혈압제 IV 투여- 홍조, 다한, 털이 서 있음(발한을 위해)12) 내과적 응급사항- 손상수준 T6 이상인 경우- 교감신경 과민반응 → V/S 증가 (특히 BP→ICP 증가)6. 합병증1) 폐렴과 기타 폐 합병증2) 심부정맥혈전증 (DVT)- 중력과 관련된 부종이나 무릎 뒤의 압력 등을 피하기- 관절가동범위 운동, 점진적인 압박스타킹, 공기압박바지와 같은 기구를 이용해서 예방- 약물 : 헤파린, 와파린3) 통증 : 강직/근육 경련으로 인해서4) 강직 : 체위와 운동은 강직을 예빵5) 체온조절의 변화- 손상 수준 아래에서 정상적인 체온 조절 불가능- 외부환경이 중요, 규칙적인 체온 측정- 교감신경자극의 소실은 혈관을 확장시켜 피부를 통해 지속적으로 열소실 초래6) 위장관 장애7) 기립 저혈압- 자율신경긴장도의 소실은 하지의 혈액저류 유발- 현기증, 시력장애, 실신 동반- 점진적인 압박스타킹 착용- 탄력붕대 이용, 복대 착용8) 요로계 합병증9) 근골격계 합병증10) 불안과 우울7. 치료1) 응급 처치- 손상 후 첫 1시간 이내의 중재가 손상 범위와 관련된 결손, 환자의 생존, 회복과 재활의 성공에 중요한 영향 끼침- 기도, 호흡, 순환사정- 척추가 움직이지 않도록 고정, 머리와 몸 일직선 유지- 여러 사람이 함께 운반- 경추손상 의심 시 : 호흡부전 증상 관찰, 삽관 준비- 척추쇼크 : 하지에 탄력 스타킹, 도파민 주사- C3 이상의 손상 : 인공호흡기의 보조 없으면 호흡 못할 수도 있음- C7 이상의 손상 : 기관절개술 필요- 정맥 확보 후 수액 주입- 산소공급, 활력징후, 의식상태, 심장리듬 모니터- 보온- 그 외 다른 손상 사정2) 비수술적 방법- 골격견인 (Crutchfield tongs 견인)> 최초 견인 시 추의 무게는 경추 한 마디당 약 1~2.3kg 적당> 처음에는 2.3~4.5kg에서 시작하여 점차결

학교| 2023.06.09| 9페이지| 3,000원| 조회(216)

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성인간호학 신경계 (무의식 환자, 두개내압 상승 환자, 두통 환자 간호)

< 무의식 환자 & 두개내압 상승 환자 간호 >무의식 환자1. 의식 변화를 초래하는 원인1) 의식이란?- 자신과 환경을 인식할 수 있는 상태로서 뇌기능의 조정이 요구되는 복합적인 상태2) 구조적 원인- 종양, 뇌졸중, 감염, 외상(대뇌피질 또는 뇌간의 종양과 같은 구조적 병변) ? 신경 전달로 차단 ? 망상활성계의 영향3) 대사성 원인- 대사교란 (예: 저혈당 등), 저산소증, 중독, 경련 ? 뉴런의 기능에 영향- 비타민 B1 결핍상태(베르니케 뇌증), 체온변화(일사병, 저체온증)4) 특이한 의식수준의 변화- 식물상태(VEGETATIVE STATE) : 각성을 의미하는 반응은 있으나 인지적 기능상실- 뇌사(BRAIN DEATH)> 뇌간을 포함한 뇌 전체의 기능 상실, 불가역적 정지 상태> 완전한 의식 소실로 깊은 혼수상태2. 의식수준 용어1) 각성(alert)- 시각, 청각 등의 자극에 충분하고 적절한 반응을 즉시 보이는 상태2) 졸림(somenolence, drowsy) / 기면(lethargy)- 자극에 대한 반응이 느리고, 불완전한 상태이지만 자극을 주면 쉽게 깨어남3) 혼미(stupor)- 통증이나 지속적이고 강한 자극에만 반응을 보이는 상태4) 반혼수(semicoma)- 자발적인 근육의 움직임은 거의 없고 통증자극을 가할 경우 회피 반응을 보이기도 함5) 혼수(coma)- 자발적인 움직임이나 자극에 대한 반응이 없는 상태3. 글라스고우 혼수척도 (GCS)1) 3영역 : 뜨기 반응(4점), 언어 반응(5점), 운동 반응(6점)2) 점수- 15점 : 정상 의식 상태- 3점 : 완전한 혼수(가장 낮은 점수)4. 간이정신상태 검사 (MMSE-K)1) 치매 검사2) 지남력, 기억등록, 주의 집중 및 계산, 언어기능, 기억회상, 이해 및 판단 사정두개 내압 상승 환자1. 원인1) 두개 내 용적 구성- 뇌조직(78%), 혈액(12%), 뇌척수액(10%)2) 이들 요소 중 하나 혹은 그 이상의 요인에 의해 두개내압이 증가2. 병태생리1) ICP- 뇌조직, 혈액, 뇌척수액의 용적에 의해 생기는 압력- 정상 ICP : 5~15MMHG- 정상보상 적용 → 뇌 조직 압박, 국소 빈혈2) 3가지 요소의 불균형 ? 뇌척수액을 거미막하강으로 이동(초기보상기전) ? 보상기전 초과하면 ICP상승 ? 경막 또는 뇌실질 조직의 압박과 허혈3) 뇌혈류 자동조절기전 상실(증상 : 수축기압 상승, 서맥, 호흡감소) ? 대뇌동맥과 정맥 압박 ? 뇌관류 감소4) 4) 뇌혈류- 뇌는 전신 동맥압의 변동과 무관하게 스스로의 대사 요구에 반응하여 자신의 혈류를 조절하는 능력을 가지고 있다.- 심각한 무산소증과 저혈압 상태는 자동조절 상실의 원인이 됨- ICP 상승 → 뇌관류 감소 → PACO2 상승 →PAO2, pH 감소 →(보상기전) 대뇌 혈관 확장 → 두개내 혈액용적 증가 → ICP 상승3. 합병증- 부적절한 뇌관류- 뇌탈출 → 사망4. 뇌혈류에 영향을 미치는 요인1) 신체적, 정신적 활동, 스트레스원2) 이산화탄소(분압)- 증가는 뇌혈관 확장 / PaCO2 증가 = 뇌혈관 활장- 1mmHg씩 증가 또는 감소할 때마다 CBF는 2~4%씩 증가 또는 감소3) 산소(분압) : 감소는 뇌혈관 이완 / PaO2 감소 = 뇌혈관 이완4) 수소이온: 산성-혈관이완 & 뇌혈류증가5) 복강내압, 흉곽내압, 체위, 체온, 혈액가스등5. 임상증상1) 의식수준의 변화- 뇌피질 세포와 망상활성계(RAS)에 산소공급 원활하지 않아 발생된 결과2) 활력징후의 변화- 수축기 혈압 상승, 심박동수 감소, 서맥, 불규칙한 호흡양상- but 상태 악화되면 혈압 하강, 심박동수 증가3) 안구 증상- 동공 확대 및 고정- 대광반사 없거나 느려짐- 편측 동공확대 : 뇌탈출 암시하는 신경학적 응급상태, 다른 뇌신경의 손상일 수도 있음- 유두부종(papilledema) : 오래 지속된 ICP 상승과 관련된 비특이적 증상4) 운동과 감각 기능 감소- 전두엽과 두정엽에 있는 1차성 운동영역과 감각영역 사이의 신경전달로를 압박하여 반대쪽의 운동과 감각의 기능상실을 초래5) 두통- 기침, 배변 시 증가- 오전에 더 심함6) 구토- 오심 없이 나타나는 분출성 구토7) 경련- 대발작 양상6. 진단검사1) CT, MRI, TFCA2) 두개내압 모니터링3) 뇌척수액 배액(EVD : External Ventricular Drainage)7. 신경학적 사정1) 동공반응 : Penlight 사용→ pupil refelex2) 운동 사정(근력 검사)8. 적절한 환기유지1) 기관내 삽관과 기관절개술로 산소공급2) 머리부분 30도 상승 ? 가스교환 용이, 뇌부종 감소3) 흡인은 최소한, 10초를 넘기지 않도록4) 흡인전후 100% 산소공급9. 약물치료1) 삼투성 이뇨제- MANNITOL IV(뇌부종시 사용/혈관확장과 삼투효과), glycerol, urea- 두개내압 감소효과2) 코르티코스테로이드제 : 혈관부종 감소3) 저체온요법 : 대사 요구 감소시켜 두개내압 감소 유도4) 진정제- BARBITURATE계 : 뇌 대사량과 부종감소- 부작용 : 저혈압- 신경학적 검사의 정확성을 흐리게하므로 주의해서 투여5) 예방적 항경련제 투여10. 영양요법1) NPO, TPN2) 필요량의 65~75%로 수분 제한- 탈수상태가 뇌부종을 감소시키는데 효과적이라고 생각하기도 하여 수분 제한- but 체액부족은 심박출량을 감소시키고 혈압을 감소시켜 뇌로 운반되는 산소량과 뇌관류량에 영향을 줄 수 있으므로 유지시키는 것이 안전11. 외과적 중재1) 뇌실루형성술(ventriculostomy)- 과량의 CSF 제거를 위해 시행2) V-P shunt- 뇌수종으로 인한 만성적인 문제는 장기간의 CSF 배액을 위해 뇌실-복막 단락술 시행3) 두개절제술(Craniectomy)- 감압을 위해 두개골의 일부를 제거하는 시술12. 체위1) 목의 굴곡없이 head elevation2) 2시간마다 체위변경하되 천천히 조심스럽게 수행3) 두개내압을 올리는 행위금지- 과도한 둔부의 굴곡금지- 복부팽만 예방- 기침, 흡인, 발살바수기, 배변, 구토, 정서적 흥분금지, 통증 조절

학교| 2023.06.06| 7페이지| 2,000원| 조회(181)

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