성인간호실습 Case Study간호진단 2개, 간호과정 2개SBAR 포함위장관계 케이스 스터디위암(AGC)목차Ⅰ. 사례보고서p.2~361. 입원 경로 p. 22. 간호력 p. 23. 신체 검진표 p. 74. 소화영양배설계 사정지침 p. 101) 간호력5. 진단 검사 소견 p. 141) Hematology2) Blood chemistry3) Arterial Blood Gas Analysis(ABGA)4) 특수진단검사6. 약물투여 기록지 p. 177. 간호기록 p. 218. 간호과정 p. 24Ⅱ. SBAR 의사소통 p. 38Ⅰ. 사례보고서1. 입원경로곽OO 환자(남, 50세)는 Spleen injury로 splenectomy 받은 기왕력 있는 분으로 hematemesis를 주호소로 내원하였습니다. 환자 11월 1일 내원하여 EGD를 시행하였고 EGD상 AGC에 의한 bleeding 의심돼 epinephrine injection 시행하였으며, 이후 환자 추가 출혈 없어 bx 위해 f/u EGD시행하였습니다.이후 환자 추가적인 급성기 합병증 없어서 외래에서 경과관찰 하기로 하고 퇴원하였으나, 11월 7일 점심 식사 중 오심을 느껴, 식당 밖에서 쉬던 중 Hematemesis (10공기)로 기절하셔 ER통해 내원하였습니다. PET CT 검사 이후 11.10 응급 수술로 Total gastrectomy를 실시하였습니다.2. 간호력성명 : 곽지용성별 : M연령 : 50직업 : 우체부주소 : 광주광역시 서구 마재로전화번호 : 010 -사정일자 : 2021-11- 08정보제공자 : 본인영 역진 단 명1. 건강증진 (Health promotion)과거/현재 건강섭생의 이해장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성대상자의 관점치료이행의 정도 적극적 ? 소극적 □건강추구행위비효율적 가정관리치료요법의 비효율적 이행 : 지역사회치료요법의 비효율적 이행 : 가족건강유지 능력 변화치료요법의 비효율적 이행치료요법의 효율적 이행2. 영양 (Nutrition)건강식품의 섭취 안함 □ 함 ? > 영양제점막, 공막, 안검결막, 손톱 등) 및 부종- 피부 온도, 결, 습도, 탄력성, 압통- 피부병변: 위치, 분포, 삼출물 유무, 냄새- 손톱: 모양, 색깔, 경도- 피부색 정상, 윤기 없고 건조- 피부 온도 정상, 압통 무- 손톱의 색, 모양 정상- 좌우 대칭, 형태 정상- 중앙 복부 절개술로 드레싱 부착 중, 배액량 50/60 선홍색호흡기계:- 흉곽 전후면(모양, 대칭, 확장, 압통)- 호흡(횟수, 양상, 퇴축, 부속근 사용)- 흉곽 전후면: 정상- 호흡 20회/min, 규칙적, 퇴축 x, 부속근 사용은 원활함.복부:- 윤곽: 색깔, 모양, 돌출부위, 연동운동, 복수- 가벼운 촉진/심부촉진: 강직, 압통, 덩어리, 탄력성, 반사통- 복부 팽만 무- 복부 연동운동 정상- 복수 무- 복부강직, 덩어리 무- 압통(수술부위 통증), 반사통x- 탄력성 정상신경계:- 의식상태: 지남력, 인지, GCS- 소뇌/운동기능: 자세, 보행, 조정력, 불수의적 움직임- 감각기능: 통각, 촉각, 위치/진동감각, 식별감각- 지남력, 인지력 정상- C/S : Alert- 자세, 보행, 조정력 정상- 감각기능 정상4. 수술 전.후 처치(1) 수술 전 처치 및 간호병실: 865 성명: 곽OO 연령: 만 50 성별: male 과명: GES진단명: AGC(Advanced gastric cancer수술명: Open Total gastrectomy감염정보없음알러지정보없음수술 전 활력징후BP: 100/64mmHg T: 36.4℃ P: 60회/분 R: 16회/분SpO2: 98%수술동의서 받기수술동의서 (+)수혈동의서 (+)마취동의서 (+)준비사항금식(+)피부준비 (+)의치제거 (미해당)장신구제거 (+)속옷제거 (+)콘텍트렌즈 제거 (미해당)피부반응 검사Zenocef skin test: negatvie수술부위 표식(+) by Dr. 김OO수술 전주요 임상 소견Foley’s cath 삽입함 for OPV/S stable수술장으로옮긴 시간2021. 11. 10.PM 14:30이동수단침대수술 전 투약pantg31.1 ▼45 이상: 호흡성 산증, 대사성 알칼리증PO280~100 mmHg90.3정상HCO322~26 mEq/L22.8정상BE-2 ~ +2 mEq/L-0.7정상SIO295~98%97.4정상4) 특수 진단 검사특수 검사명검사 일자검사 결과검사 전 준비 및 교육 여부검사 중 참여 및지지 여부검사 후간호 여부Torso PET-CT(F-18 FDG)11.8위 주변 Lt개가(림프절) 비대로 Biopsy 맡김.OXOChest PA11.9~11.1511.9(N)11.10(N)11.11(N)11.12(mild ileus)11,13(mild ileus)11.14(mild ileus)11.15(N)OOOEndoscopy- biopsy11.5AGC 판독진행성 위암△△△Torso PET-CT5. 약물투여 기록지약물 명8일910수술1112131415투여 목적 / 효과부작용pantolocInj 40mg IV- 위.십이지장궤양 재발 방지를 위해서 사용.- H.pylori를 박멸하는 효과피로, 무력증, 권태감, 불면증, 두통 등peniramin4mg/2mlIV- 위.십이지장궤양 재발 방지를 위해서 사용.- 고열, 두드러기, 소양성 피부질환(습진 피부염, 피부소양증, 약진, 곤충자상), 알레르기성비염, 혈관 운동성 비염저혈압, 쇼크, 배뇨기관 장애, 오한, 흉통 등palnoxi0.075mg/1.5mlIV- 오심, 구토를 예방하기 위해 사용수술 후 24 시간 까지- 구역 및 구토의 치료두통, 변비, 설사, 피로감, 복통, 불면증 등Remiva2mg IV-수술 후 통증완화를 위해 사용.-마취유도 및/또는 마취유지의 진통.호흡장애, 어지러움, 저혈압, 서맥 등Allpain100mg/10mlIV- 수술 후 통증완화를 위해 사용.- 급성통증의 대증요법, 특히 수술 후 통증 완화오심, 구토, 피로함 , 두통, 발한 등20% 100ml Albumin IV- 출혈로 인해 소실된 알부민 보충을 위해 사용.알부민의 상실(화상, 신증후군 등) 및 알부민 합성저하(간경변증 등) 에 의한 저알부민혈증, 출혈호흡양상501175. 출혈과 관련된 체액부족 위험성520182) 간호과정(1) 수술과 관련된 급성통증간호진단수술과 관련된 급성통증사정 단계주관적 자료11.10“진통제 좀 놔주세요”“수술 부위가 아파요”“배가 너무 땡겨서 걷지를 못하겠어요.”객관적 자료11.10- 수술 부위 통증- 통증 강도 : NRS 4점- 특성 : 욱신거리고, 약한 소양증과 열감- 투약 약물 : 수술 후 통증 완화를 위해 Remiva, Allpain, DenoGAN, Fentanyl, Tramadol을 사용간호목표장기목표? 대상자는 퇴원 시까지 수술 부위의 NRS 점수가 2점 이하로 감소할 것이다.단기목표? 대상자는 3일 이내(11/13) 통증 완화 방법을 한 가지 이상 말로 표현한다.? 대상자는 수술 후 7일 이내(11/17) PCA를 중단할 것이다.간호계획1) 진단적 계획① 통증 특성을 사정한다.② 통증과 연관된 증상이나 징후를 사정한다.③ PCA 사용을 위해 적합한 대상자인지를 사정한다.④ 통증 완화에 대한 대상자의 기대를 사정한다.2) 치료적 계획① 통증 완화에 대한 요구를 예상한다.② 통증 호소에 즉각적으로 반응한다.③ 처방된 대로 진통제를 투여한다. 약물의 효과를 평가하고 의도하지 않은 증상과 징후를 관찰한다.④ 통증은 일시적이며, 통증조절을 위해 다양한 방법이 사용될 수 있음을 대상자에게 자주 알려준다.3) 교육적 계획① PCA 사용법을 대상자에게 교육한다.② 통증완화 약물의 부작용을 교육한다.③ 통증의 양상과 조절 정도를 표현하도록 교육한다.④ 금연과 금주의 중요성을 교육한다.⑤ 통증 원인, 적절한 예방, 완화조치에 대한 예상지침을 제공한다.수행 및 중재단계합리적 근거1) 진단적 중재① 대상자의 통증의 질, 양상, NRS 척도 점수 등을 사정한다. (RN, SN)날짜시간부위강도양상11.1020:30abd.siteN4쑤심11.1102:00abd.siteN4쑤심03:00abd.siteN2쑤심08:00abd.siteN2쑤심16:00abd.siteN2쑤심11.1208:00abd.sit같은 옷을 입게 하고 모니터링 한다.⑦ 수혈 전, 중, 후 V/S을 측정한다.⑧ 수혈 후 부작용 유무를 확인한다.2) 치료적 계획① 필요시 의사 오더에 따른 수혈을 준비한다.② 체액부족을 완화시키기 위해 N/S를 IV로 투여한다.③ 충분한 수분섭취를 하도록 제공한다.④ 처방된 약물을 투여한다.⑤ 침상 안정을 하도록 한다.3) 교육적 계획① 대상자에게 체액부족의 기전과 위험성에 대해 교육한다.② 대상자와 보호자에게 수분섭취의 중요성에 대해 교육한다.③ 대상자와 보호자에게 퇴원 후 식이를 포함한 교육을 실시한다.수행 및 중재단계합리적 근거1) 진단적 중재① V/S이 안정될 때까지 1시간마다 측정한다. 이후 2시간 뒤에 V/S을 측정한 후 정규 V/S을 모니터링 및 기록한다. (RN, SN)03:5072/4936.5892004:10102/6936.1712004:50110/6736.5702006:5094/6136.1802012:0098/6636.4822017:00107/7136.4822022:00108/7236.3882008:0098/5736.0681812:00102/6036.1822016:00105/6036.0702022:0098/6036.3642008:00116/7936.4621414:20100/6436.4601620:30119/8836.3932021:30107/8136.0901822:00115/8036.4901922:30117/8436.5911808:00129/8836.0802016:00124/8336.8902022:00129/8636.4942008:00102/6936.5992016:00107/7436.2932022:00118/8236.2942008:00101/7036.41002016:00105/7337.61002022:00126/8436.4902008:00106/7236.91032016:00105/7336.81002022:00112/7336.7852008:00107/7436.3802016:00128/8536.07320② CBC(전혈구)검사에 대해 Hb, RBC었다.
분만실 Case Study최종 A+ 받았음문헌고찰 O간호과정 3개목차Ⅰ. 산후출혈 문헌고찰1. 산후출혈의 정의2. 산후출혈의 원인과 위험요인3. 조기산후출혈4. 후기산후출혈Ⅱ. 간호사례1. 입원경로2. 산부 건강사정도구3. 분만 기록지4. 신생아 사정도구5. 산욕기 산부 사정도구6. 임상 검사 및 진단적 검사 결과 및 의의7. 사용약물Ⅲ. 간호과정1. 분만 중 발생한 자궁경관열상과 관련된 급성통증2. 산후출혈과 관련된 체액부족위험성3. 자궁동맥색전술과 관련된 감염위험성Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 산후출혈(postpartum hemorrhage) 문헌고찰1. 산후출혈(postpartum hemorrhage)의 정의산후출혈은 질 분만 후 500ml 이상의 출혈, 제왕절개분만 후 1000ml 이상의 출혈이 있는 것을 뜻한다. 이는 자궁상부의 수축성 조직인 태반 부착 부위와 비수축성이거나 수축이 약한 조직인 자궁하부, 자궁경관, 질 또는 넓은 인대 등에서 일어난다.산후출혈은 24시간 이내에 출혈이 발생하는 조기 산후출혈(early postpartum hemorrhage)과 24시간 이후부터 6~12주 사이에 발생하는 후기 산후출혈(late postpartum hemorrhage)로 구분한다.2. 산후출혈의 원인과 위험요인- 자궁이완(또는 자궁무력증)- 비뇨생식기 열상- 자궁파열- 자궁내번증- 자궁기형- 혈액응고장애, 혈종- 전치태반, 태반조기박리, 태반부착이상 등과 같은 태반이상- 수태산물의 잔류(태반, 양막 등)- 이전의 자궁수술 : 제왕절개수술, 자궁근종절제술의 상흔- 자궁퇴축부전3. 조기 산후출혈(early postpartum hemorrhage)1) 정의 : 조기 산후출혈은 분만 후 24시간 이내에 발생한 출혈로 출혈량이 많고 이환율이 높다. 또 장시간 지속되며 원인의 90%는 자궁이완이며, 태반부착 부위에서 출혈이 지속된다.2) 원인별 증상 및 간호 - 자궁이완(1) 정의 : 자궁이완(자궁무력증)은 자궁근의 긴장이 부족한 것으로 저긴장의 결과로 조기 산후출혈을 일으킴(착된 경우, 임신 5~6개월 자연유산이나 인공유산 후 잔류태반 시- 태반만출: 보통 1~2회의 강한 자궁수축으로 정상적으로 태반이 박리됨. 태반박리 약 90%는 15분 이내, 5%는 30분 이내, 1~2%는 45분 이내 일어남. 30분 이내 박리되지 않으면 용수박리 시도- 태반 제거 후 출혈이나 감염에 대한 위험이 지속적으로 발생할 수 있음.(2) 자궁퇴축부전: 커진 자궁체부가 산욕기가 끝나도 임신 전 자궁의 크기로 복구되지 않고 기능회복이 지연되는 것- 원인: 수태사물의 잔류, 감염, 자궁의 비정상적인 위치, 근종, 임신성 영양막 질환이 순환을 방해하기 때문- 증상: 지연된 오로 배출, 압통과 함께 출혈이 있음. / 내진 시 물렁물렁한 자궁 촉지 / 지속적인 출혈과 복부통증, 압통, 피로 등 호소 / 요통, 골반중압감4) 간호사정- 양손 진찰법으로 자궁을 촉진- 오로 분비량, 양상 등 사정- 초음파 검사를 통해 잔류된 태반 조직 찾을 수 있음- 자가 간호와 신생아 간호 여부5) 간호중재- 순환혈액량 증가를 위해 수액을 정맥주입- 자궁을 자극하기 위해 자궁 수축제 투여 (괴사 조직 배출도 함)- 자궁 마사지로 출혈 감소 (안될 시 자궁압박법 실시)- 휴식, 적당한 영양 섭취- 출혈 양, 형태 잘 감시하고 정확하게 측정- 감염 예방을 위해 회음부 청결 관리Ⅱ. 간호사례1. 입원경로- 이OO 환자(여, 38세) 2021-11-21 Local(미즈피아 산부인과)에서 Oxytocin&propess induction 하에 3.47kg 여아 S-D함. 분만 중 Cervix Laceration 발생해 vaginal bleeding 지속되어 embolization 실시 후 ER으로 전원함.- 전원 당시 Mental Alert, V/S 안정적이었으며, Genital에 gauze 1x, cotton ball 3x, roll gauze 1x packing 되어 있었음. Pad count 3장을 전부 적실만큼의 출혈 있었음. Fluid mixed oxytocin, P/S 1L 유지 기인하는 혈전색전합병증의 예방 및 치료2. 후천성 항트롬빈Ⅲ 결핍의 예방 및 치료 (중독, 간염 등에 의한 급성 간부전증 / 패혈증, 다발성외상, 양수색전증 등의 소모성 응혈이상증)아나필락시스 쇼크, 과민반응, 간장(ALT·AST 상승), 오심/구토, 발열, 두통, 오한 등과민반응의 병력이 있는 환자데노간주1g(Propacetamol Hydrochloride)11/241g / 1일 1회 / IV통증이나 고열로 인해 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우1. 외과 수술 후 통증2. 발열의 단기간 치료알레르기 반응, 전달기구를 사용하지 않고 프로파세타몰을 다루어 접촉피부염이 있던 의료인이 투여받을 경우 중증의 과민반응 발생, 오심/구토 등1. 파라세타몰에 대한 과민반응, 간부전, 중증 용혈성 빈혈 환자2. 소아3. 임신 초기의 임부대원덱사메타손주사액 5mg/1mL(Dexamethasone Disodium Phosphate)11/215mg / 1일 1회 / IV1. 중증감염의 위급 시2. 내분비 장애, 류마티스성 장애, 교원성 질환, 피부 질환, 알레르기성 질환, 안과 질환, 위장관 질환, 혈액 질환, 종양성 질환, 부종성 질환, 신경계 질환 등감염증, 소화성궤양, 위장출혈, 당뇨병, 월경이상, 쿠싱증후군, 골다공증 등1. 관절강내, 점액낭내, 2. 건 주위에 감염증이 있는 환자3. 생백신 투여4. 단순포진, 대상포진, 수두 환자5. 신생아, 미숙아 등듀라토신알티에스주 0.1mg(Carbetocin)11/210.1mg / 1일 1회 / IV자궁무력증으로 인한 출산 후 출혈의 방지두통, 저혈압, 홍조, 오심, 복통, 가려움, 열감, 빈혈, 호흡곤란 등1. 옥시토신에 비해 작용시간이 길기 때문에, 이 약에 의해 유발된 자궁 수축은 투약중단만으로는 멈추지 않으므로 분만 전에 투여해서는 안됨2. 관상동맥 질환, 간질환, 간질환자3. 소아에르빈주사액 0.2mg/mL(Methylergometrine Maleate)11/211mg / 1일 1회 / I을 찡그리고 눈 감고 있음.- 11/22 NRS09:30abd.siteN5쑤심간헐적10분inj.추가Poor10:00abd.siteN3----Fair15:20abd.siteN5쑤심지속적20분inj.추가Poor15:50abd.siteN2----Fair16:00abd.siteN2쑤심간헐적10분 이내-Fair20:20abd.siteN5쑤심지속적30분이상inj.추가Fair20:50abd.siteN2----Fair24:00abd.siteN2쑤심간헐적10분이내-Fair- 11/21~11/22 투약 정보- Toraren Inj 75mg IV- Tramadol Inj 50mg IV- Tramadol Inj 50mg IV- Airtal tab 100mg po (x2, bid)간호목표- 대상자는 1일 이내(11/24) 복부 통증이 완화되었다고 말할 것이다.- 대상자는 1일 이내(11/24) 통증 완화 방법을 두 가지 이상 말로 표현할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 복부 부위의 NRS 점수가 2점 이하로 감소할 것이다.간호계획1) 진단적 계획① 대상자의 통증 특성에 대해 지속적으로 사정한다.② 통증과 연관된 증상이나 징후를 사정한다.③ 통증 완화에 대한 대상자의 기대 정도를 사정한다.④ 통증이 삶의 질(수면, 식욕, 활동, 감정, 대인관계 등)에 미치는 영향을 파악한다.2) 치료적 계획① 통증 경감을 위해 처방에 따라 진통제를 투여한다.② 약물 투여 후 효과를 평가하고, 부작용을 관찰한다.③ 비약물적 통증 완화 중재와 환경조성을 통해 통증을 줄인다.3) 교육적 계획① 비침습적 통증 완화 방법에 대해 교육한다.② 통증의 양상 정도를 표현하도록 교육한다.③ 투여하는 진통제에 대한 부작용에 대해 교육한다.수행 및 중재단계이론적 근거1) 진단적 중재① 대상자의 통증 특성(질, 양상, NRS 점수 등)에 대해 지속적으로 사정함. [11/23~11/25] (RN) (SN)날짜시간부위강도양상빈도지속시간중재환자반응11.2306:00abd.siteN5쑤심지속적30분이상추가(inj.)Poor06: 140Potassium4.3 → 3.4▼3.1▼ → 3.5- V/S날짜시간BPTPR11/2118:25100/6036.81182019:25120/6037.21202020:25110/6036.51162023:00130/8036.71062000:00120/8036.71102011/2208:00130/7037.41002012:00110/7036.91022016:00110/6037.0982020:00120/7036.710020- 11/21~11/22 투약 정보- Albumin 20% Inj 100mL IV- Antithrombin Ⅲ Inj 500IU IV (x2, bid)- Duratocin RTS Inj 0.1mg IV- Eruvin Inj 1mg IV- Heparin Sodium Inj 25000IU IV- 0.9 % N/S Inj 100mL, 500mL, 1000mL IV- Plasma Solution A Inj 1000mL IV- 5% D/S Inj 500mL IV- 0.9 % N/S Inj 500mL, 1000mL IV- Plasma Solution A Inj 1000mL IV- I/O11/2111/22Input(IV)6300cc1800ccOutput1220cc2440cc간호목표- 대상자는 1일 이내(11/24) 갈증이 완화되었다고 말할 것이다.- 대상자는 1일 이내(11/24) 입술과 구강점막의 건조함이 나타나지 않을 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 lab 검사 수치가 정상범위를 유지할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 비정상적인 출혈 양상이 나타나지 않을 것이다.간호계획1) 진단적 계획① 대상자의 V/S을 주기적으로 측정한다.② 대상자의 I/O를 매일 측정한다.③ 대상자의 패드 출혈량(Pad Count)을 매일 측정한다.④ Lab(WBC, PLT, Hb, PT, aPTT, Albumin, Sodium, Potassium) 수치를 관찰한다.⑤ 대상자의 부종 유무, 구강점막의 수분 정도를 사정한다.⑥ 대상자의 정신 상태 변화 및 쇽 발생유무를 관찰한다.2) 러워요”
2021년도 1학기정신건강간호학실습1V-sim Case study팀보고서1) 일반적 정보? 이름 : OO Carter ? 성별 / 나이 : M / 28세? 직업 : 식료품점 점원 ? 종교 : 확인 불가? 결혼 상태 : 미혼 ? 교육 정도 : 고등학교 졸업까지 확인? 입원일 : 2021/05/22(토) ? 사회경제적 상태 : 확인 불가? 입원 당시 주증상: 폭력적인 성향을 보이며, 약 섭취를 거부하고, 음식에 독이 있다며 먹지 않음.① 현병력그는 두 차례 정신건강의학과 병원에 입원해 각종 약을 복용하였는데, 현재 복용 중인 약으로 인해 체중이 증가하자 최근 복용을 중단한 상태임. 또한, 그의 어머니는 그가 컴퓨터 앞에만 있으며 외출을 하지 않고, 그의 음식에 독이 들었다고 말하는 걸 들었다고 함.그는 오늘 아침 어머니와 함께 있을 때, 폭력적으로 변했고 어머니가 Carter에게 약을 먹으라고 하자 테이블을 던지는 등의 행동을 보였음. 그의 어머니는 그가 난폭하게 굴자 경찰에 신고했고, 경찰은 그를 병원으로 데려옴.② 발달력? 청소년기: 학교에 적응하지 못하고, 점차 혼자 다님.? 초기 성인기: 직장에 적응하지 못하고, 주로 혼자 다님.2) 건강 관련 정보? 음주/흡연 여부, 양상: 확인 불가? 식습관: 음식에 독이 들었다며 식사를 거부함.? 배변 습관: 확인 불가? 개인위생: 손 밑에 때가 있고, 옷과 얼굴에 뭐가 묻어있으며, 지저분함.? 수면: 약 12시간 정도 잠을 자며, 때때로 낮잠을 자지만 피곤을 호소함.? 신체 질병: 확인 불가? 대인관계: 외출을 하지 않으며 집에서 고립되어 있음.? 스트레스 요인: 주변에서 들리는 목소리.? 스트레스 대응 방법: 목소리 때문에 너무 바빠 아무것도 할 수 없음.? 가계도 : 아버지, 형제자매 확인 불가+ 추가사항- 1년 전 새로운 약으로 바꾸고 난 뒤 약 10kg(20lb) 체중이 증가함. (현재 178cm/95kg 비만)3) 약물치료① 사용 약물구분성분명용량/day(하루 용량)적응증(target symptoms)가능한, 음성증상의 악화 및 인지기능 장애, 항콜린성 작용, 등.Benzo계 항불안제Lorazepamprn) 5mg/8hr상황 관련 스트레스, 불면, 불안, 초조의존과 금단 있음,마약과 알코올 병용 금지.비마약성진통제acetaminopenprn) 650mg/8hr두통, 동통(통증) 및 불면증을 수반하는 통증, 발열의 일시적 완화발진, 발적, 가려움, 부종(후두, 눈꺼풀, 입술등).4) 의학적 진단 (DSM-5)☞ 조현병 Schizophrenia1. 우선순위간호진단목록환자 요구도잠재성/실재성긴박도합계우선순위1. 양성증상과 관련된 타인에 대한 폭력 위험성112412. 약물의 부작용 증상과 관련된 비효과적 건강유지111323. 환청(비현실적 사고)과 관련된 사고과정 장애011232. 간호과정사정주관적 자료객관적 자료- “목소리는 내 생각을 듣고 내 음식에 독을 넣는 스파이를 막아야 한다고 말해줍니다.”- “그들은 우리 엄마에게 갔고, 곧 당신에게도 갈 것입니다.”- “당신도 그 스파이 중 하나입니까?”- 10년간 정신분열증 병력 있음- 타인을 경계하고 의심하는 모습을 보임- 어머니에게 폭력을 행사하고 약을 먹으라고 했을 때 어머니에게 테이블을 던지는 등의 폭력적인 모습을 보임- 보호자의 신고로 2021.05.22. 응급실 입원함간호진단1. 양성증상과 관련된 타인에 대한 폭력 위험성기대 결과대상자는 1주 이내에 공격적인 행동이 나타나지 않을 수준으로 안정된 정서 상태를 유지할 것이다.단기/장기 목표·단기 목표1. 3일 이내에 본인의 감정을 말로 차분하게 표현한다.2. 5일 이내에 분노를 조절하기 위한 적절한 대처 방법을 1가지 이상 수행한다.·장기 목표1. 입원기간 동안 타인에게 상해를 입히거나 폭력을 행사하지 않는다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행진단적? 대상자와 치료적 관계를 구축한다.? 대상자의 행동을 자주 관찰한다. 일상적인 활동을 할 때에도 관찰한다.? 대상자의 망상, 환각, 초조, 불안 등이 상승 시 대처 전략을 찾기 위해 함께 계획을 세운다.? 대상자와 신뢰무 과격하지 않는지, 침대나 탁자를 치지 않는지 등을 15분마다 관찰하였다.? 망상, 환각, 초조, 불안 등이 상승 시 대처전략으로 병동 걷기, 음악 듣기, 그림 그리기 등 다양한 대안을 제시해주었고, 대상자와 이야기를 한 결과 병동 걷기, 음악 듣기가 가장 간편해 쉽게 할 수 있겠다는 결론이 도출되었다.치료적? 환경 자극을 낮은 수준으로 유지한다.: 적정 수준의 조명과 소음, 적은 수의 사람,단순한 장식? 대상자에게 조용한 태도를 유지하고 전달한다.? 대상자의 망상과 환청에 대해 논쟁하거나 부정하지 않는다.? 불안, 초조, 언어적·행동적 공격성이 증가하는 신호가 있을 때 즉시 중재한다.? 주변의 위험한 물건을 모두 제거한다.? 불안은 자극적인 환경에서 증가한다. 의심이 많고 초조한 대상자는 타인을 위협으로 인지할 수 있다.? 감정은 전염력이 있어 간호사의 불안하고 초조한 감정이 대상자에게 전달될 수 있다.? 논쟁과 부정으로 망상과 환청이 제거되지 않으며, 신뢰관계 형성을 방해한다.? 빠르게 대처함으로써 폭력적인 상황을 방지할 수 있다.? 대상자가 흥분했을 때 타인에게 위험한 물건을 쓰지 않도록 이를 제거한다.? 방문객을 제한하고, 주보호자 한 명만 병실에 있을 수 있도록 하여 환경 자극을 낮은 수준으로 유지하였다.? 침착한 태도, 올곧은 시선과 낮은 목소리, 명확하고 단순한 문장으로 대상자와 대화를 나누었다.? 망상과 환청에 대해 논리적으로 되묻지 않고, 대상자의 망상이나 환청을 표현할 때 “네, 그러셨군요.” 등의 말과 고개 끄덕임을 시행했고, 환청에 대해 이야기할 때 “저는 들리지 않습니다.”라고 분명히 전달하였다.? 대상자가 안절부절못하고, 초조함을 보여 즉시 질문을 하여 대상자가 그 감정에 집중하지 못하도록 하였다. “불안해 보이는데, 제가 어떻게 도와드릴까요?”? 대상자의 주변에 날카로운 물건, 던지면 다칠만한 위험한 물건이 있는지 확인하였고, 그러한 물건을 찾지 못하였다.교육적? 대상자가 현실에 근거하여 사고하고 행동하도록 교육한다.? 대상자가 망행동을 하지 않으며, 전보다 불안을 덜 느끼고 있다고 보고한다.사정주관적 자료객관적 자료- “새로운 약으로 바꾸고 난 뒤, 몸무게가 약 20파운드 증가했습니다.”- “약을 먹었을 때 난 살이 쪘고, 그 독한 것을 먹지 않을 겁니다.”- 작년부터 Olanzapine과Venlafaxine을 정기적으로 복용 중- 보호자가 최근 약물로 인해 체중이 증가했다고 생각하며 약물 복용하지 않는 것으로 추정된다고 말함.- 보호자가 대상자에게 약을 먹으라고 하자 폭력적으로 테이블을 던짐.- 입원 시, 약 복용을 거부하여 계속 달래가며 약을 먹게 함.간호진단2. 약물의 부작용 증상과 관련된 비효과적 건강 유지기대 결과대상자는 약물의 효과와 부작용, 복용하는 이유를 알고, 안정적인 건강상태를 영위하며 약물과 치료방법을 준수한다.단기/장기 목표·장기 목표1. 대상자는 퇴원 시까지 약물 복용 거부를 하는 일이 발생하지 않을 것이다.단기 목표1. 대상자는 5일 이내에 약물 복용의 필요성을 인식할 수 있다.2. 대상자는 7일 이내에 처방된 약물을 자발적으로 복용할 수 있다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행진단적? 대상자가 약물 복용을 거부하는 이유를 사정한다.? 약물을 한 번에 한 알씩 삼키도록 관찰한다.?대상자의 약물 복용 여부를 주의 깊게 관찰한다.? 대상자가 자신이 생각하고 있는 것에 대하여 조금 더 명확하게 하도록 돕는다. (정신건강 간호학, 현문사, 189p.)? 흡인예방을 할 수 있다. (기본간호학II,현문사,303p.)?약물복용은 환자가 기대한 치료 효과를 얻기 위한 필수적인 요인이다. (ee, W. J., & Bang, Y. Y. (2019). 계획된 퇴원 간호 중재가 기흉 수술 환자의 약물복용 및 치료 지시 이행도, 질병에 대한 지식과 간호 만족도에 미치는 효과. 한국산학기술학회논문지, 20(11),121?129. https://doi.org/10.5762/KAIS.2019.20.11.121)? “약 복용을 중단하게 된 몇 가지 이유를 말해주세요.” 라고 질문하며 대상자의, 358p.)? 대상자가 대안적인 행동과 해결방안을 사용하도록 도울 수 있다.(정신건강 간호학, 현문사, 356p.)? 고립감을 최소화하면서 치유적일 수 있다. (정신건강 간호학, 현문사, 387p.)? 협력을 통해 변화가 가능하다는 것을 강조할 수 있다. (정신건강 간호학, 현문사, 190p.)? 상자가 약물을 거부 하지 않고 복용하였을 때, “잘하셨어요. 다음에도 잘 드실거죠?” 라고 하며 칭찬을 하였다.? 매주 몸무게 측정을 하며 지속적으로 증가할 시, 함께 운동을 하는 등 체중조절에 노력하였다.? 대상자가 자신의 감정을 표현할 때, “그러시군요. 그래서 그렇게 행동하셨군요. 기분이 좋지 않으시겠어요.” 라고 공감하였다.? “함께 노력함으로써 우리는 당신이 치료를 받아서 더 건강해질 수 있을 거예요.” 라고 대상자를 격려하였다.교육적? 대상자에게 약물에 대해 교육한다.? 환청이 나타날 때 간호사에게 알리도록 교육한다.? 약물에 대한 정보를 이해하는 데 어려움이 있는 경우 대상자는 정확하지 않게 약물을 복용하거나, 전혀 복용하지 않을 수도 있다.(기본간호학II,현문사,298p.)? 간호사가 환청이 나타나는 시기를 파악할 수 있어 예방적 중재를 행할 수 있다. 또한, 즉각적인 중재를 행할 수 있다.? 대상자에게 약물 복용 시 나타나는 효과에 대해 설명하고, 동시에 나타날 수 있는 부작용(체중증가)에 대해서도 설명하였다.? 환청이 나타날 시 간호사실로 나와서 얘기하거나 간호사 호출 버튼을 누르라고 교육함. 대상자는 환청이 나타났을 때 간호사에게 얘기함.간호평가·단기목표1. 완전 달성: 대상자는 현재까지 약물 복용을 거부하지 않으며, 약에 대한 지식 정도가 상당하다.2. 완전 달성: 대상자는 처방된 약물을 복용하고 있다.·장기목표1. 완전 달성: 대상자는 안정적인 건강상태를 영위한다.사정주관적 자료객관적 자료- I have to get out of all this poison. It's loud and all around me!-이 감옥 속에서 빠져야 해요. 을 지님
성인간호실습 위암(AGC) 케이스 스터디 (SBAR 포함, 간호진단 2개, 간호과정 2개)
