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A+case study/지역사회간호학/가족간호진단/간호진단3개/

? 사례요약방문일면담자가족간호내용2017.03.08(수)OOO혈압측정, 의약품 전달, 약물복용 확인사례 요약대상자는 OO세 할머니이시며, 독거노인으로 25년 전 심장질환으로 OOO병원에서 심장판막수술을 받고 이후로 꾸준히 약물복용 하는 중이다. 과거 고혈압, 퇴행성관절염 진단받아 현재 약물치료 중이며 운동이 부족하다. 대상자 현재 혼자 거주하고 있으며 첫째아들과 막내아들이 3주에 1번 정도 방문하고, 일주일에 2-3번 전화통화 한다. 청력에 문제가 있어 불편함을 겪지만 의사소통 능력에는 문제가 없어 보인다. 보통 하루에 1-2끼니를 드시고, 일상수행능력은 문제가 없지만 다리를 쭉 펴면 앉아있기 힘들어서 자세가 불안정한 모습 관찰되었다.얼굴이 붓고 숨이 차는 등 힘들어서 OOOO병원에 2017년 2월 14일 입원하고 2월 17일에 퇴원하였는데 처방받은 약을 “약을 먹어도 나아지지가 않아, 약이라면 아무것도 싫어, 먹던 약이 더 복잡해졌어, 약 안 먹고 죽으려고”하며 안 드시겠다고 10일 전에 모두 버리셨다. 방문 시 복용 중단한지 10일이 넘어 온몸이 전체적으로 많이 붓고 숨차하시는 상태였다. 다시 처방받아 약을 먹자고 설득해도 싫다고 거부하셨다. 방문 간호 갔을 당시 첫째아들이 대상자와 함께 있었으며 대상자 “죽으면 죽고 살면 사는 거야, 사는 게 마음이 아파”라고 말씀하셨으며, 노인 우울 검사 시 14점으로 확인되었다. 대상자 혈압 사정 시 180/80으로 확인되었고, 수치를 확인하자 걱정하셨고 아들이 혈압약과 와파린을 재처방 받아 복용하고, OO에 있는 병원으로 모시고 가겠다고 설득하였다. 대상자 2008년 1월부터 2-3개월에 한 번씩 보건소에서 방문간호를 받고 있다.1) 사정단계사정 영역건강문제 영역 및 사정 내용가족구조/발달주기①가족형태- 대상자 현재 1세대가구(독거노인)임- 성인인 아들 두 명과 현재 떨어져 살고 있음②발달주기와 발달과업 : 노년기가족체계유지①재정상태 : 직업x, 1순위 기초생활수급자임.②관습 및 가치관 : 매일 집안에서만 생활하심.서 죽겠다고 하시는 등 삶에 대한 만족도는 낮음④가족 규칙 : x상호작용및 교류①의사소통 : 일주일에 약 2-3번 가족들(주로 첫째아들과 막내아들)이 전화통화로 안부를 물음, 2-3주에 한 번씩은 찾아옴.②역할 : 독거노인이기 때문에 혼자서 집안일을 하고 있음③사회화와 양육 : 훈육 및 자녀교육, 가훈④의사결정 및 권위 : 아들이 설득하려해도 건강문제나 모든 것을 스스로 의사결정을 하려하심.⑤사회참여와 교류- 대상자는 거동이 불편 하고 심장질환 때문에 숨이 차서 주로 집안에 있음.- OOOOO병원에 가기 싫다고 하심.- 사회복지사 선생님이 1달에 1번씩 방문하심.지지①정서적, 영적 지지 : 가족밀착도②지지자원 : 아들들이 2주-3주에 1번씩 방문, 보건소에서 2달에 1번 방문함. 사회복지사 선생님이 1달에 1번씩 방문하심.대처와 적응①문제 해결 : 거의 모든 문제를 스스로 해결하려 하심.첫째 아들이 걱정해서 의견을 제시해도 들으시질 않으심.②생활의 변화건강관리①가족건강력 :②생활방식 : 관절염으로 인해 운동이 부족.현재 처방받은 약물을 모두 버려 복용 중단한지 10일이 넘어 온몸이 전체적 으로 많이 부은 상태.하루에 1-2끼 드심.③자가간호능력: 본래 약을 잘 챙겨 드시던 분인데 최근 처방받은 약의 복용방법과 종류와 횟수가 달라지고 우울하여 약을 다 버린 상태로 약을 다시 먹고자 하는 의지가 없음④건강관리행위 : 관절염으로 인해 운동이 부족.심장질환으로 25년 전 충북대병원에서 심장판막수술을 받고 이후로 꾸준히 약물복용(와파린) 하는 중임.과거 고혈압 진단받아 고혈압 약물 복용중임.과거 퇴행성 관절염 진단받아 약물 복용중임.대상자 “죽으면 죽고 살면 사는 거야, 사는 게 마음이 아파”라고 말 씀하셨으며, 노인 우울 검사 시 14점으로 확인됨.보건소에서 2-3개월에 한번 씩 방문 건강관리 옴.본래 약을 잘 챙겨 드시던 분인데 최근“약을 먹어도 나아지지가 않 아, 약이라면 아무것도 싫어, 먹던 약이 더 복잡해졌어, 약 안 먹고 죽으려고”하며 안 드시겠다고 10일 활 수행능력(ADL): 식사하기/잠자리에서일어나기/세수하기/배변하기/배뇨하기/변기에 앉고 일어서기/옷을 입고 벗기/목욕하기/걷기 또는 휠체어타 기/계단 오르내리기▷일상수행 하는데 다소 지장은 있지만 모두 가능함⑥도구적 수행능력(IADL): 식사준비/청소/세탁/전화사용/쇼핑/대중교통이용/투약/재정관리▷도구적 수행하는데 다소 지장은 있지만 모두 가능함주거환경① 주거지역- 다세대 주택의 1층에 거주하고 있음.- 주변에 경로당이 없음.- 가까운 곳에 상점이 거의 없음.② 생활공간 : 물건이 많이 없고 정돈된 것 같이 깔끔함.현관입구에 턱이 있고 화장실문에 턱이 있음전기장판을 틀고 생활함.방이 식사와 취침공간이 함께 있는 원룸형태임③ 위생상태 : 깨끗하고 말끔히 잘 정돈 되어있음④ 안전상태 : 계단의 폭이 좁고 낮고 많음강점(2) 이차 가족사정가. 가족구조도▷사정하지 못함나. 가족밀착도다. 사회지지도(3) 자료분석사정영역문제영역의미있는 자료결론더 필요한 자료가족구조및체제유지가족형태- 대상자 현재 1세대 가구로 혼자 살고 있음- 대상자는 현재 성인인 아들 두 명과 현재 떨어져 살고 있음독거노인재정- 수입원은 아들+정부지원비- 기초생활수급대상자빈곤가족실제적인 수입과 지출형태자존감- 자존감이 낮고, 자신의 삶에 만족하지 못하고 있 음.- “죽으면 죽고 살면 사는 거야, 사는 게 마음 이 아파”라고 말씀하셨으며, 노인 우울 검사 시 14점으로 확인됨.삶의 질 저하구체적인 면담(왜 그런 생각이 들었는지)가족규칙가족이 인지하는 규칙 없음상호작용및교류의사소통- 일주일에 약 2-3번 가족들(첫째아들과 막내아 들)이 전화통화로 안부를 물음, 2-3주에 한 번씩 은 찾아옴.가족간친밀감 부족역할집안일을 혼자 함의사결정과 권위- 아들이 설득하려해도 건강문제나 모든 것을 스스로 의사결정을 하려하심.사회참여와 교류- 대상자는 거동이 불편 하고 심장질환 때문에 숨이 차서 주로 집안에 있음.- 병원에 가기 싫다고 하심.- 사회복지사 선생님이 1달에 1번씩 방문하심.사회참여 부족지지정서적/영적지지지에 1번 방문함.- 사회복지사 선생님이 1달에 1번씩 방문하심.지지자원 활용부족친척(인근에거주하는)대처와적응문제해결방법- 거의 모든 문제를 스스로 해결하려 하심.- 첫째 아들이 걱정해서 의견을 제시해도 들으 시질 않으심.생활의 변화건강관리대상자 건강사정- 심장질환으로 25년 전 OOO병원에서 심장 판막수술을 받고 이후로 꾸준히 약물복용(와 파린) 하는 중임.- 과거 고혈압 진단받아 고혈압 약물 복용중임.- 과거 퇴행성관절염 진단받아 약물 복용중이 며 현재 거동이 불편함.- 대상자 “죽으면 죽고 살면 사는 거야, 사는 게 마음이 아파”라고 말씀하셨으며, 노인 우 울 검사 시 14점으로 확인됨.- 본래 약을 잘 챙겨 드시던 분인데 최근 “약을 먹 어도 나아지지가 않아, 약이라면 아무 것도 싫어, 먹던 약이 더 복잡해졌어, 약 안 먹고 죽으려고” 하며 안 드시겠다고 10일 전에 모두 버리심.- 약을 안 드셔서 온몸이 붓고 숨차하심- 약을 다시 먹고자 하는 의지가 없음.- 신장 155cm, 체중 50kg, BMI 20.8으로 정상 체중이심.- 다리를 쭉 펴면 앉아있기 힘들어서 자세가 불안정 한 모습 관찰됨부적절한질병관리약물조사, 약물종류, 복용량, 부작용과 현재증상관련여부, 몸무게 변화양상가족건강력생활양식- 관절염으로 인해 무릎이 아파 자세가 불안정하 며, 운동이 부족하고 집안에서만 생활하심.- 하루에 1-2끼 드심.운동부족불안정한 자세부적절한식습관자가간호능력- 본래 약을 잘 챙겨 드시던 분인데 최근 처방받은 약의 복용방법과 종류와 횟수가 달라지고 우울하 여 약을 다 버린 상태로 약을 다시 먹고자 하는 의지가 없음.부적절한 투약관리약물의 종류, 복용 횟수, 복용방법 등건강관리행위- 관절염으로 인해 운동이 부족.- 심장질환으로 25년 전 충북대병원에서 심장 판막수술을 받고 이후로 꾸준히 약물복용(와파린) 하는 중임.- 과거 고혈압 진단받아 고혈압 약물 복용중임.- 과거 퇴행성관절염 진단받아 약물 복용중임.- 대상자 “죽으면 죽고 살면 사는 거야, 사는 게 마음이 아파”- 보건소에서 2-3개월에 한번 씩 방문 건강관리 옴.- 본래 약을 잘 챙겨 드시던 분인데 최근“약을 먹어도 나아지지가 않아, 약이라면 아무것도 싫어, 먹던 약이 더 복잡해졌어, 약 안 먹고 죽으려고” 하며 안 드시겠다고 10일 전에 모두 버리심- 약을 다시 먹고자 하는 의지가 없음.약물 복용 불이행부적절한 건강관리행위(투약)약물 버린 이유주거환경주거지역인적이 드문 다세대주택안전계단의 폭이 좁고 낮고 많음.안전사고의가능성생활공간- 물건이 많이 없고 정돈된 것 같이 깔끔함.- 현관입구에 턱이 있고 화장실문에 턱이 있 음- 전기장판을 틀고 생활함.- 방이 식사와 취침공간이 함께 있는 원룸형 태임부적절한 생활공간위생강점2) 가족간호진단간호문제관련요인(원인)#1 부적절한 건강관리약물복용 순응도 저하운동 부족부적절한 식습관가족 친밀감 부족#2 삶의 질 저하삶에 대한 만족감 부족.가족 결속력 부족#3 사회적 고립(가능성)부정적인 생각(죽으면 죽는다는 생각)불편감(숨참, 관절통)으로 인한 이동의 어려움지지자원 활용 부족(가족, 지역사회)?가족진단의 우선순위 결정(5점 아주높음 4점 높음 3점 보통 2점 낮음 1점 아주 낮음)간호진단실제로 행동함으로 변화된결과관찰,경험할수 있음도미노현상을 일으킬수 있음관심도가 높음쉽게 수행가능함응급, 긴급을 요함가족전체에 영향을 줌총점부적절한 건강관리54555529삶의 질 저하35444525사회적 고립(가능성)233324173) 가족간호계획일반적 목표구체적 목표대상자는 2018년 4월까지 규칙적인 약물복용, 운동수행 및 식습관개선, 가족 간의 친밀감 증가로 적절한 건강관리를 할 수 있다.1. 대상자는 2017년 10월까지 하루에 3번 먹어야 할 약물을 지속적으로 복용하여 95%이상의 투약 이 행율을 달성한다.2. 대상자는 2017년 10월까지 95%이상의 간단한 운 동을 실천한다.3. 대상자는 2017년 10월까지 95%이상의 식단표대로 실천한다.4. 대상자는 2017년 6월까지 첫째 아들과 친밀감이 향상된다.4) 가족간호수행계획 및 수행관준/방법

의/약학| 2020.11.19| 3페이지| 2,000원| 조회(1,103)

case study, 지역사회간호과정, 지역사회간호학실습, 가족간호과정, 보건소..

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A+/아동간호학실습/아동간호 간호진단/ 간호진단 2개/ 아동폐렴/ 고체온과 관련된 간호진단/ 아동간호학 간호과정

간호과정 #1간호진단 Ⅰ: 다량의 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상(진단일 : 6/22~6/24)정의 : 호기나 흡기 양상의 변화로 적절한 환기가 이루어지지 못하는 상태자료 수집주관적 자료1. “어제보단 나아졌는데 여전히 쌕쌕거려요.”2. “계속해서 기침해요.”객관적 자료1. 잔 기침 몰아서 많이 한다.2. 환아 쌕쌕거림 관찰되었다.3. 수액요법 및 분무요법 시행하였다.4. 호흡수는 정상이지만 호흡이 불편해 보였다.5. 청진시 rale sound 들렸다.6. pneumonia 진단 받았다.과학적 근거대상자는 폐렴 환아로 기관지 분비물이 많아 기침을 자주하고 호흡 시 쌕쌕거리는 등 호흡에 불편함이 있기 때문에 중재가 필요하다.간호 목표단기목표1대상자는 5일 이내에 쌕쌕거림이 더 이상 나타나지 않을 것이다.단기목표2대상자는 2일 이내에 호흡기도 분비물이 감소할 것이다.장기목표대상자는 퇴원시까지 호흡음은 깨끗하고 지속적으로 정상적인 호흡을 유지할 것이다.간호 계획 (이론적 근거)간호계획이론적 근거진단적 지시1. 호흡양상, 호흡수와 호흡의 질, 체위를 사정한다.(- 호흡 : 1분 동안의 호흡수 및 흡기와 호기의 구성비율 확인- 흉곽의 전면 : 흉곽의 구조, 호흡양상, 확장의 대칭성, 부속근의 사용, 피부색깔 사정- 호흡시 부속근 사용 확인: 부속근의 비대는 부속근을 많이 사용한다는 것을 암시)2. V/S을 측정한다.3. 호흡음을 청진한다.4. 수분섭취를 격려한다.5. 적절한 습도를 유지시킨다.치료적 지시6. 필요시 흡인을 시행한다.7. 처방에 따라 nebulizer를 적용한다.8. 필요시 흉부물리요법을 시행하여 기침과 가래배출을 유도한다.9. 처방에 따라 항생제와 해열제를 투여한다.10. 필요시 산소를 공급한다.교육적 지시11. 활동 중 휴식 시간을 갖도록 교육한다.12. nebulizer사용법을 교육한다.진단적 지시1. 환자의 호흡상태를 사정하고 앞으로 간호중재의 방향을 결정하기 위함이다.2. v/s은 환자의 항상성기전을 나타내며 계속적인 측정으로 대상자의 상태를 파악할 수 있다.3. 호흡음을 청진하여 대상자의 호흡기능 상태를 알 수 있다.4. 수분은 분비물을 묽게 하여 배출을 용이하게 하며, 따뜻한 물은 기관지를 이완하여 기침을 용이하게 한다.5. 습도는 객담배출을 용이하게 한다.치료적 지시6. 흡인은 상기도 내의 분비물을 빼주어 호흡이 용이해 진다.7. 기관지분비물을 액화시키고 기관지 평활근을 이완시켜 분비물 배출이 용이해 진다.8. 기관지 벽의 분비물을 떨어뜨려 배출이 용이하도록 한다9. 염증반응 감소와 해열제 투여로 열로 인한 호흡부담을 줄인다.10. 조직의 저산소증을 예방하고 산소를 투여함으로서 객담배출을 용이하게 한다.교육적 지시11. 과한 활동은 호흡곤란을 야기 시킬 수 있다.12. 제대로 된 사용법을 알고 효과적이게 사용할 수 있도록 하기 위함이다.간호 수행1. 호흡수는 정상범위 안에 있었지만 호흡양상은 깊고 빨랐다. 호흡의 질이 저하되어있었고 체위는 대체로 fowler's position을 취하고 있었다. 흉부견축 없었고 확장은 대칭적이였다. 부속근사용 없었고 청색증이 나타나지 않고 피부색은 안색과 조화를 이루었다.날짜6/226/236/246/25호흡수14:004005:002605:002605:002418:003012:003212:002814:002618:003818:00282. 매일 V/S을 측정하였다.날짜시간HRRRBT6/2214:001404038.418:001263037.76/2305:001242636.712:001123237.918:001203838.26/2405:001262437.512:001202637.018:001142837.16/2505:001263036.914:001222836.83. 6월 22일부터 6월 24일까지 호흡음을 청진했을 때 rale sound가 들렸다.4. 수분섭취를 격려하여 하루에 1~1.5L의 물을 마시도록 하였다.(6/22)5. 환아 주변 환경에 적절한 습도를 유지시키도록 하여서 건조하지 않게 가습기를 제공하였다.(6/22)6. 흡인은 필요하지 않아서 수행하지 않았다.7. 처방에 따라 nebulizer를 적용했고 약물은 벤토린과 풀미코트를 사용했다. 적용 후 호흡이 편안해졌고 부작용 나타나지 않아서 입원기간동안 계속 사용하였다.(6/22~6/24)8. 흉부물리요법으로 타진법을 시행하였다.(6/23)타진법 : 손의 자세는 손가락을 컵 모양으로 만들고 엄지손가락을 모은다. 치료동안 손목, 팔, 어깨관절을 이완상태로 유지하면서 손의 컵 모양을 유지하는 것이 중요하다.9. 처방에 따라 항생제는 유박탐과 지스로맥스를 투여(6/22~6/25)하였고 해열제로는 멕시부펜(6/22 2pm)과 세토펜시럽(6/23 pm6:30)을 투여하였다.10. 산소공급은 필요하지 않아서 수행하지 않았다.11. 주양육자인 어머님께 환아 활동 중 휴식 시간을 갖도록 교육하였다.(6/22)12. 어머님께 nebulizer 사용법을 교육해드렸다.(6/22~6/24)간호평가단기목표1"대상자는 5일 이내에 쌕쌕거림이 더 이상 나타나지 않을 것이다."는 6/24 청진 시 rale sound가 거의 들리지 않았고, 깊고 빠른 호흡양상이 나타나지 않았으며, 보호자가 밤에 잠을 안 설치고 잘 잤다고 하였고, 6/24일 오후에 쌕쌕거림이 없어졌다고 말하였다 따라서 단기목표1은 달성되었다.단기목표2“대상자는 2일 이내에 호흡기도 분비물이 감소할 것이다.“ 내원 당일 환아는 기침을 1분에 10번 정도 하는 모습 관찰되었으나 nebulizer 지속적으로 시행 후 6/24 환아 기침 5분에 1~2번 정도 하는 모습 관찰되었다. 따라서 단기목표2는 달성되었다.장기목표“대상자는 퇴원시까지 호흡음은 깨끗하고 지속적으로 정상적인 호흡을 유지할 것이다.”는 환아는 퇴원시(6/25 pm2:20)까지 호흡수나 호흡양상은 정상을 유지하였으나 rale sound가 약간 남아있었다. 내원당일 잔기침을 몰아서 하였고 쌕쌕거림으로 호흡 시 불편감이 있어보였으나 기침을 5분에 1~2번 정도 하여 보호자가 기침과 쌕쌕거림이 없어졌다고 말하였다. 따라서 장기목표 달성되지 않았다.간호과정 #2간호진단 Ⅱ: 질병과정과 관련된 고체온(진단일 : 6/22~23)정의 : 체온이 정상범위 이상으로 상승된 상태자료 수집주관적 자료1. “해열제를 먹었는데도 열이 아직도 나네요.”2. 어머니가 아이의 이마에 손을 얹고 열이 나는 것 같다고 함.객관적자료1. 환아의 체온이 38.7℃까지 올라갔다.2. 38도 이상 발열있어 prn)맥시부펜과 세토펜을 복용하도록 하였다.3. 38도 이상 시 prn처방확인 후 타이레놀 6cc복용하도록 하였다.4. 환아의 이마와 몸을 촉진하였을 때 뜨겁고 얼굴이 빨갛게 상기되어있었다.5. 환아가 울며, 기운이 없어보였다.과학적 근거이 대상자는 폐렴에 걸린 환아로 질병과정에서 38℃이상의 고열이 발생하였기 때문에 중재가 필요하다.간호 목표단기목표1대상자는 6시간 내로 체온이 36.5~37℃가 될 것이다.단기목표2대상자는 2일 이내에 고체온 증상(오한, 거친호흡, 경련 등)이 나타나지 않을 것이다.장기목표대상자는 퇴원시까지 정상체온을 유지할 것이다.간호 계획 (이론적 근거)간호계획이론적 근거진단적 지시1. 해열제 투여 후 2시간마다 체온을 측정하여 경과를 관찰한다.2. 안면홍조가 있거나 몸이 뜨거운지 사정한다.3. 구강점막이 건조한지 고열로 인한 탈수 증상이 있는지 사정한다.치료적 지시4. 처방에 따라 해열제를 투여한다. (환자의 체온이 38도 이상일 때는 prn으로 맥시부펜4cc복용한다.)5. 수액요법을 유지하고 수분섭취를 증가시킨다.6. 필요시 액와나 서혜부에 냉찜질을 해준다.교육적 지시7. 미지근한 물수건으로 피부를 닦아주거나 미온수로 스펀지 목욕 하여 열을 낮추도록 교육한다.8. 오한이 나타나면 일단 담요를 덮어 주고 오한이 사라지면 시원하게 하도록 교육한다.진단적 지시1. 지속적인 체온측정으로 환자의 상태를 사정한다.2. 발열이 있으면 얼굴이 빨갛게 상기되고 몸이 뜨겁다.3. 고열로 인해 구강점막이 건조하고 탈수가 될 수 있다.치료적 지시4. 해열제는 감기로 인한 발열 및 동통의 완화 효과를 가진다.5. 상실한 수분을 보충하고 충분한 순환량을 유지하기 위해서다.6. 열을 체외로 증발시키기 위해서다.교육적 지시7. 미온수 마사지는 체온을 내리는데 도움을 준다.8. 오한은 체온이 상승하기 전에 나타나며 발한은 고열을 떨어뜨릴 때 나타나는 증상이다.간호 수행1. 해열제 투여 후 2시간마다 체온을 사정하였다.날짜시간BT6/2216:0037.918:0037.720:0037.06/2320:2037.622:0037.423:4037.1

의/약학| 2020.11.19| 6페이지| 2,000원| 조회(861)

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A+/성인간호학실습/수술후 간호진단/간호진단2개/ 수술관련 간호진단/ 통증과 관련된 간호진단

간호진단#1 수술과 관련된 급성통증#2 운동수행능력 저하와 관련된 피부손상 위험성간호과정 #1간호진단 Ⅰ수술과 관련된 급성통증(진단일 : 11/21~11/30)과학적 근거급성통증이란 단기간에 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 또는 그러한 손상으로 기술된 불쾌한 감각적이고 감정적인 경험이고 생리적 징후는 혈압 및 맥박변화 ,불안정, 얼굴에 나타나는 통증표현, 호흡수의 증가 등이 있다.조경숙 외(2016). 성인간호학 상, 현문사원종순 외(2012). 간호과정과 비판적 사고, 현문사차영남 외(2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사합리적 근거주관적자 료- “아파요”객관적자 료- Lt. Amputation above Knee 함.(11/22)- NRS 6점 이상 지속적으로 확인됨.(11/22~ )- 마약성 진통제 투여중임.- 얼굴을 자주 찡그리고 있음.- 통증으로 힘들다며 Rt. leg떨고 있는 모습 관찰됨(11/23 00:00)- 통증 때문에 잠도 못 잔다고 보호자 말함.(11/22)간호 목표장기목표 :대상자는 2주 이내에 NRS 2점 이하를 지속적으로 유지한다.단기목표 :1. 대상자는 4일 이내에 진통제 투여 후 NRS 4점 이하로 통증이 조절된다.2. 대상자는 7일 이내에 통증이 경감되었다고 말로 표현한다.간호 계획(이론적 근거)진단적 지시1. NRS를 사용하여 통증을 사정한다.2. 통증이 있다면 바로 그때 통증의 빈도, 양상, 위치 등을 사정한다.3. 활력징후를 사정한다.4. 투여한 진통제의 효과와 부작용을 사정한다.5. 수면양상을 사정한다.치료적 지시6. 처방에 따라 진통제를 투여한다.7. 통증이나 두려움, 불안을 표현할 기회를 주고 대상자의 이야기를 경청한다.(대상자가 힘들어하면 옆에서 최선을 다해 돌보아줄 것이라는 사실을 알려 안심하게 한다.)교육적 지시8. 통증의 원인에 대해 설명하고 인지-행동요법을 교육한다.9. IV PCA 사용 방법과 부작용에 대해 교육한다.진단적 지시1. 대상자의 통증정도를 사정함으로서 빠르고 적절한 간호 16:00 216:00 2 23:30 5 IR 08:00 2 16:50 217:40 6 IR11/26 11/2700:00 2 11:10 6 IR 00:00 2 08:00 208:00 2 16:00 2 00:20 6 IR 16:00 205:50 6 IR11/28 11/2900:00 2 09:55 6 IR 00:00 2 16:00 208:00 2 16:00 2 08:00 211/3000:00 2 01:25 6 08:00 2 16:00 22. 통증이 있다면 바로 그때 통증의 빈도, 양상, 위치 등을 사정하였다.통증이 있을 때마다 바로 사정하였다. 위치 : Lt. leg , 빈도 : 간헐적, 양상 : 욱신욱신 11/22 11/2300:00 2 14:30 7 00:00 6 08:00 302:40 6 14:36 8 00:30 4 11:40 605:25 6 15:30 7 02:00 5 16:00 208:00 2 16:50 6 05:30 5 19:15 614:00 7 20:40 611/24 11/2508:00 2 19:30 2 00:00 2 16:00 216:00 2 23:30 5 08:00 2 16:50 217:40 611/26 11/2700:00 2 11:10 6 00:00 2 08:00 208:00 2 16:00 2 00:20 6 16:00 205:50 611/28 11/2900:00 2 09:55 6 00:00 2 16:00 208:00 2 16:00 2 08:00 211/3000:00 2 01:25 6 08:00 2 16:00 23. 활력징후를 사정하였다.11/22BPHRRRBTSpO2특이사항00:00121/69751836.59408:0095/61811836.69311:50131/87742036.49316:00125/74931636.19811/23BPHRRRBTSpO2특이사항00:00117/83912036.49508:00151/83931836.39216:00132/74862036.59822:25147/6095159511/24BPHRRRBTSpO2특이사항00:451036.19616:00129/75851836.19711/30BPHRRRBTSpO2특이사항00:00131/791031836.796nasal prong2L/min08:00107/62971836.69716:00132/751002036.3954. 투여한 진통제의 효과와 부작용을 사정하였다.약물을 투여 후 통증사정도구로 통증을 사정하였다. 약 1시간 뒤에 NRS 2점으로 확인되었고, 대상자에게 아까랑 비교하여 “지금은 통증이 어떠세요? 많이 나아지신 것 같아요?”라고 물으니 “응”이라고 대답한 것으로 보아 효과 있음을 확인하였다.진통제 투여 후에도 아프다고 호소할 때에는 PRN으로 마약성 진통제 추가 투여하였다.보호자가 대상자 평소보다 졸려 하는 것 같다고 말하였다. (11/23)5. 수면양상을 사정하였다.11/22 : 통증 때문에 잠 잘 못 잤다고 말함.11/23 : 통증 때문에 1시간자다가 계속 깨고 다른 대상자들도 잠못잤다고 말함.11/24 : 한 번 깼지만 통증이 덜해 잠 잘 잤다고 말함.11/25~ : 이제 잠은 잘 잔다고 말함.6. 처방에 따라 약물을 투여하였다.→ 11/22~11/23 까지 처방에 따라 NRS 5점 이상 시마다 PRN으로 morphine HCI inj 5mg + NS 50ml를 IV로 투여하였다.→ 11/22(op이후)~11/29(13:00)까지 Fentanyl 1000mcg 3amp + Oxynorm 20mg/2ml 100mg+ Nasea 0.3mg 1amp 을 IV PCA로 투여하였다.→ 11/22~11/29 Durogesic D- Trans parth 25mcg/hr(FTN), 50mcg/hr(FTN) 각 1ea 가슴부위에 부착하였다.→ 11/24~11/30(01:25) 까지 처방에 따라 NRS 5점 이상 시마다 PRN으로 IR-codone 10mg 1 tab PO로 투여하였다.→ 11/30 : Durogesic D- Trans parth 100mcg/hr(FTN)로 용량 증량하시고 다른 prn 진통제는 투여하지 않았다.7. 대상자에게형상이나 감각을 떠오르게 하며 통증감각을 변화시키도록 돕는다.③관심전환요법급성통증을 완화하는데 효과적인 방법이다. 손을 잡아주거나 심호흡을 하도록 격려하여 통증으로부터 관심을 돌릴 수 있게 한다.보호자에게 대상자 통증이 심할 시 위와 같은 방법을 사용 하는 것을 설명하였다.9. IV PCA 사용 방법과 부작용에 대해 교육하였다.(11/22)대상자에게 스스로 통증을 조절 할 수 있어, 버튼을 누르면 일정량의 진통제가 투여됨과 눌러도 참을 수 없을 만큼 아프면 간호사에게 말해달라고 설명하였다.또한 부작용으로 오심, 소양증, 구토 등이 있을 수 있음을 설명하였다.간호 평가[단기목표 1]“대상자는 4일 이내에 진통제 투여 후 NRS 4점 이하로 통증이 조절된다.”는 대상자 IV PCA를 가지고 있고 patch도 부착하였으며, 통증 호소할 때마다 PRN으로 마약성 진통제를 투여한 후에 대상자에게 전과 비교하여 통증정도를 사정하였을 때 나아졌다고 표현하였고, 11/24일까지는 NRS를 사정 시마다 2점, 4점, 5점 등으로 각각 다르게 확인되었지만 11/25일에는 진통제를 추가 투여하지 않아도 NRS 2점인 것을 확인하였으므로 단기목표 1은 달성되었다.[단기목표 2]"대상자는 7일 이내에 통증이 경감되었다고 말로 표현한다." 는 대상자에게 진통제 투여 후 전과 비교하여 통증정도를 사정하였을 때 나아졌고 잠도 잘 잔다고 표현하였고, 11/29일에는 통증이 많이 호전되어 IV PCA를 Stop하였다. PCA stop하고 FTN Patch부착하고 있으나 통증 호소하지 않아 prn진통제 투여하지 않았다. 통증정도를 사정하였을 때 통증이 감소되었다고 말하였다. 따라서 단기목표 2는 달성되었다.[장기목표]“대상자는 2주 이내에 NRS 2점 이하를 지속적으로 유지한다.”는 11/28 이후부터 주로 NRS 2점, 하루에 1번씩은 6점으로 확인되었으나 대상자 이젠 잠도 잘 잔다고 표현하였고, 11/30에는 통증이 있으나 추가적인 진통제 투여 원치 않는다고 하셨다. 이번 주말에 퇴원 예정법을 관련지어 말한다.2. 대상자는 10일 이내에 욕창 사정 시 19점으로 확인된다.간호 계획(이론적 근거)진단적 지시1. 매일 욕창 점수를 사정한다.2. 피부의 전반적인 상태를 사정한다.3. 대상자의 움직일 수 있는 능력을 사정한다.(예 : 앉아있는 동안 체중이동, 침상에서 몸뒤집기, 침대에서 의자까지 이동하기)치료적 지시4. 필요시 피부손상을 예방하는 보조도구를 사용한다.5. 매 2시간 마다 체위변경을 하고 침상 곁에 체위변경 스케줄을 부착하여 이를 따르도록 한다.6. 침구 또는 방수포가 젖었을 때 즉시 교환한다.7. 적절한 영양과 수분을 섭취하도록 한다.교육적 지시8. 대상자나 보호자가 침상머리를 반복적으로 올리지 않도록 교육한다.9. 보호자에게 피부문제 유발요인과 피부손상을 방지하는 법을 교육한다.10. 보호자에게 규칙적으로 피부를 관찰하고, 변화가 있으면 보고하도록 한다.(홍반, 수포, 변색)진단적 지시1. 대상자의 욕창진행정도를 알 수 있다.2. 피부상태를 확인하여 손상정도를 확인할 수 있다.3. 가장 기초적인 것으로 건강한 피부는 팽팽하고, 따뜻하고 건조하며, 피부손상이 없다.치료적 지시4. 보조도구를 이용하여 피부순환을 도울 수 있다.5. 주기적인 체위변경을 통해 욕창 진행을 예방할 수 있다.6. 젖은 침구류를 사용했을 때 피부손상의 위험이 높아진다.7. 피부손상의 유발요인을 줄이기 함이다.교육적 지시8. 침상 머리를 높이면 대상자가 천골쪽으로 미끄러져 내려가면서 응전력이 발생한다.9. 피부문제 유발요인을 행하지 않도록 주의하고 피부손상이 더 진행되지 않도록 할 수 있다.10. 피부를 항상 관찰하여 손상이 더 커지는 것을 막을 수 있다.간호 수행1. Braden Scale Score로 욕창 점수를 사정하였다.11/18 : 16점 11/28 : 17점11/21 : 16점 11/29 : 18점11/26 : 17점 11/30 : 19점2. 매 4시간 마다 피부상태를 관찰하였다.→ 홍반이나 수포, 발진 없음 (11/22~11/30)3. 대상자의 움직일 말함.

의/약학| 2020.11.19| 10페이지| 2,000원| 조회(526)

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A+/뇌경색 간호진단 2개/성인간호학실습/뇌경색 간호과정 평가B괜찮아요

간호과정 #1간호진단 Ⅰ뇌동맥혈류 폐쇄와 관련된 조직관류장애(진단일 : 5/27)모세혈관의 혈액공급 결핍으로 인하여 세포에 영양과 산소공급이 감소된 상태과학적 근거조직관류장애란 순환기능이 발해되어 세포로 가는 산소와 영양공급을 감소시켜 세포기능, 에너지 대사, 대사산물 제거 기능이 감소되는 것을 말한다. 징후로는 정신상태의 변화, 의식수준의 변화, 감각/운동 기능의 변화, 기억력상실, 혼돈, 불안정 등 이 있다.대상자는 감각/운동 변화, 불안정 등이 해당되어 진단을 내렸다. 검사 상에서 좌측 뇌의 경색이 나타났으며 우측 시야, 시력 감소가 나타나고 좌측 머리의 통증을 호소하는 것으로 보아 뇌조직 관류의 장애가 있는 것으로 보인다.조경숙 외(2016). 성인간호학 하, 현문사원종순 외(2012). 간호과정과 비판적 사고, 현문사합리적 근거주관적자 료“오른쪽 눈이 안보여”“오른쪽 몸에 힘이 없어”“왼쪽 머리가 터질 것 같아”객관적자 료- cerebral infarction진단받음- 갑작스런 Lt. temporal area의 headache- Rt. 시야와 시력이 감소됨- 불안정한 상태(의료진에게 소리지르고 밀치고 IV Line빼려고 하는 등의 폭력적 행동 나타남)- Rt. general weakness 나타남- hyperlipidemia 과거력있음- 기동력 및 일상생활 의존정도 Ⅲ- 혈액응고검사 결과 D-dimer 수치가 상승(혈전으로 막혀 있기 때문)D-dimer(13:58)< 0.5 ug/mL1.56▲각종 심혈관질환 또는 혈전질환, 파종성혈관내응고의 진단 및 추적관찰을 위한 검사- TPA 투여중임간호 목표장기목표 : 대상자는 전동 전까지 뇌조직 관류가 향상될 것이다.단기목표 :1. 대상자는 6시간 이내에 D-dimer수치를 정상범위로 유지 할 것이다.2. 대상자는 5시간 이내에 NRS가 4점으로 감소될 것이다.3. 대상자는 5시간 이내에 일상생활 의존정도가 Ⅱ로 평가될 것이다.간호 계획(이론적 근거)진단적 지시1. 혈액 응고검사인 D-dimer 검사를 시행한다시1. 처방에 따라 혈전용해제를 투여한다.2. 처방에 따라 삼투성 이뇨제를 투여한다.교육적 지시1. 대상자에게 뇌조직 관류장애시 시야감소, 시력 감소, 편마비는 있을 수 있는 증상임을 설명한다.진단적 지시1. D-dimer 검사를 함으로서 혈전의 용해 정도를 확인 할 수 있다.2. 대상자의 통증정도를 사정함으로서 빠르고 적절한 간호를 제공할 수 있다.3. 기동력 및 일상생활 의존정도를 사정함으로서 대상자의 상태를 지속적으로 확인하고 적절한 간호를 제공할 수 있다.4. 혈전 용해제 투약 후 지나친 혈압 상승은 출혈합병증이나 뇌부종과 관련 있으므로 집중 관찰한다.치료적 지시1. 혈전용해제 투여는 혈관을 막고 있는 혈전을 용해시킬 수 있는 효과적인 방법이다.2. 뇌내압이 상승하게 되면 뇌혈관이 파열될 수 있으므로 뇌부종 감소를 위해 예방할 수 있는 방법이다.교육적 지시1. 뇌손상과 관련된 증상들을 자세히 알려주어 불안함을 줄여주기 위함이다.간호 수행진단적 지시1. D-dimer 검사를 시행하였다.13:58< 0.5 ug/mL1.56▲18:400.432. NRS 통증 평가 척도를 이용하여 통증을 사정하였다.내원당시에는 NRS 9-10점으로 측정되었고 진통제를 투여한 후 1시간 이내에 다시 측정하니 NRS 4점으로 측정되었다.3. 대상자의 기동력 및 일상생활 의존정도를 사정하였다.등급상태ⅠⅡⅢ?Ⅳ보조도구나 장비를 필요로 함다른 사람의 감시나 도움을 필요로 함보조도구, 장비 및 다른 사람의 도움을 필요로 함완전 의존 , 혹은 전혀 참여하지 않음4. 투약 후 혈압을 사정하였다.TPA 투약(16:43)한 후, BP측정하였다.시간BP17:00149/103치료적 지시5. 내원 후 처방에 따라 TPA 3.8mg bolus로 투여하였다.(16:43)6. TPA투여 후 BP 측정 시 높게 나와서 혈관 파열의 합병증을 예방하기 위해 처방에 따라 mannitol 투여하였다.(17:29)(s-osmol > 320시 mannitol skip) 17:44에 중단교육적 지시7. 대상자와 보호자장애, 우측시야소실 등의 증상들이 나타난 것이라고 설명하여 불안을 완화 시켰다.간호 평가[단기목표 1] ○“대상자는 6시간 이내에 D-dimer수치를 정상범위로 유지 할 것이다”는 대상자는 6시간 이내 D-dimer수치가 정삼범위 안으로 유지되었으므로 단기목표1은 달성되었다.[단기목표 2] ○“대상자는 5시간 이내에 통증이 감소 될 것이다.”는 대상자는 NRS 4점, 통증을 표현하는 표정(눈을 꼭 감고 항상 찡그림)이 감소되었고, 혈압 또한 낮아졌으므로 장기목표는 달성되었다.[단기목표 3] ×"대상자는 5시간 이내에 일상생활 의존정도가 Ⅱ로 평가될 것이다."는 대상자가 뇌경색 초기로 처음 내원시보다 진행되어 침상에 거동이 불가능해져 Ⅲ으로 평가된다. 따라서 단기목표 3은 달성되지 못하였다.[장기목표] △“대상자는 전동 전까지 뇌조직 관류가 향상될 것이다.”는 대상자는 infarction의 골든타임에 내원해 tPA투약하여 D-dimer검사 시 수치가 정상범위로 유지되었으며 극심한 두통이 감소하였으나, 일상생활 의존정도와 시야감소, 편마비는 나아지지 않았다. 뇌경색이 궁긍적인 문제이다보니 그 질병을 해결하지 못하여서 뇌조직 관류 자체가 해결되지 않은 것으로 보인다. 따라서 장기적인 관찰과 치료가 필요하다고 본다.출처박상연 외 공역,(2006), 정담미디어, 성인대상자를 위한 간호계획 Ⅲ조경숙 외 공저(2016), 현문사, 성인간호학 하권간호과정 #2간호진단 Ⅱ뇌손상과 관련된 급성통증(진단일 : 5/27)정의 : 실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증강도로 지속하거나 예측되는 통증이 6개월 미만 동안 지속되는 상태.과학적 근거급성통증이란 단기간에 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 또는 그러한 손상으로 기술된 불쾌한 감각적이고 감정적인 경험이고 생리적 징후는 혈압 및 맥박변화 ,불안정, 얼굴에 나타나는 통증표현, 호흡수의 증가 등 이다.대상자는 혈압이 높고, 지속적인 통증표현을 하여 진문사원종순 외(2012). 간호과정과 비판적 사고, 현문사차영남 외(2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사합리적 근거주관적자 료1. 환자 계속해서“아 아파!”2. “약줘 이 xx들아”3. “왼쪽 머리가 터질 것 같아.”객관적자 료. 항상 눈을 꽉 감고 표정을 찡그리고 있음.2. NRS 9점 (5/27, 13:32)3. 혈압 210/98mmhg임4. 현재 cerebral infarction 진단 받음.5. 진통제(tramadol) 투여중임간호 목표장기목표1. 대상자는 전동 전까지 통증이 감소 될 것이다.단기목표1. 대상자는 3시간 이내에 NRS 점수가 4점 이하로 떨어져 통증이 경감 될 것이다.2. 대상자는 4시간 이내에 혈압을 정상범위로 유지 할 것이다.간호 계획(이론적 근거)진단적 지시1. 매시간 통증사정 척도인 NRS 통증 평가 척도를 사용하여 통증 정도를 사정한다.2. 통증이 있다면 바로 그 때 통증의 빈도, 양상, 위치, 시작시간, 완화/ 악화 요인을 사정한다. [ PQRST(P:position,Q:quality, R:relieving or aggravating factor, S:severity, T:timing)에 의거하여 사정한다.]3. 매시간 V/S 모니터를 한다.4. 투여한 진통제의 효과와 부작용을 사정한다.치료적 지시1. 처방에 따라 진통제를 투여한다.2. 통증이나 두려움, 불안을 표현할 기회를 주고 환자의 이야기를 경청한다. (환자가 힘들어하면 옆에서 최선을 다해 돌보아줄 것이라는 사실을 알려 안심하게 한다.)교육적 지시1. 통증의 원인에 대해 설명하고 인지-행동요법을 교육한다. (이완요법, 심상요법, 관심전환요법)진단적 지시1. 대상자의 통증정도를 사정함으로서 빠르고 적절한 간호를 제공할 수 있다.2. 대상자의 통증 빈도, 양상, 위치, 시작시간, 완화/악화요인을 사정함으로서 효과적인 간호를 제공할 수 있다..3. v/s은 환자의 항상성기전을 나타내며 계속적인 측정으로 대상자의 상태를 확인 할 수 있다.4. 적절한 통증완화가관계가 변화되면 통증에 대한 민감성이 낮아지고 통증반응도 경감된다.교육적 지시1. 통증의 원인과 완화요법을 미리 알고 있게 하여 공포감을 완화한다.간호 수행진단적 지시1. 매시간 NRS 통증 평가 척도를 이용하여 통증을 사정하였다.내원당시에는 NRS 9-10점으로 측정되었고 진통제를 투여한 후 1시간 이내에 다시 측정하니 NRS 4점으로 측정되었다.2. 통증을 호소할 때 바로 사정하였는데 통증사정은 PQRST(P:position,Q:quality, R:relieving or aggravating factor, S:severity, T:timing)에 의거하여 사정하였다. 빈도는 계속적으로 아프다 하였고 양상은 터질듯하다고 하였다. 위치는 왼쪽 머리이고 통증완화요인은 없고 가만히있으나 움직이나 통증이 똑같다 하였다.(17:26)3. V/S을 측정하였다.시간BPHRRRBTSpO213:27116/88782036.89814:30176/15976199715:00194/103772236.39816:00169/81781536.19617:00149/103771537.09817:31187/9778209617:59210/89239618:40122/8978치료적 지시4. 내원 후 17시 35분에 대상자가 진통제 원하여 처방에 따라 Tramadol 1ml/1amp 투여하였다.5. 진통제를 투여한 후 약 40분 뒤에 통증사정도구로 통증을 사정하였다. NRS 4점으로 내려갔고 또한 대상자에게 아까랑 비교했을 때 “지금은 통증이 어떠세요? 많이 나아지신거 같아요?”라고 물으니 “응”이라고 대답한 것으로 보아 효과 있음을 확인하였다. 호흡억제, 심계항진 등의 부작용은 나타 나지 않았다.교육적 지시6. 통증의 원인에 대해 설명하고 인지-행동요법을 교육하였다.대상자에게 뇌혈관이 막혀서 통증이 심한 것이라 설명하고 완화요법으로 이완요법과 심상요법과 관심전환 요법을 교육하였다. 대상자와 보호자 모두 이해하였다.①이완요법통증을 악화시킬 수 있는 불안, 긴장, 정서적 스트레스를 감소시키기 위하여 사

의/약학| 2020.11.19| 8페이지| 2,000원| 조회(1,428)

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