A+/뇌경색 간호진단 2개/성인간호학실습/뇌경색 간호과정

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목차

1. 간호진단

2. 과학적 근거

3. 합리적 근거
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료

4. 간호 목표

5. 간호 계획(이론적 근거)

6. 간호 수행

7. 간호 평가

본문내용

간호진단 Ⅰ

뇌동맥혈류 폐쇄와 관련된 조직관류장애
(진단일 : 5/27)
모세혈관의 혈액공급 결핍으로 인하여 세포에 영양과 산소공급이 감소된 상태

과학적 근거

조직관류장애란 순환기능이 발해되어 세포로 가는 산소와 영양공급을 감소시켜 세포기능, 에너지 대사, 대사산물 제거 기능이 감소되는 것을 말한다. 징후로는 정신상태의 변화, 의식수준의 변화, 감각/운동 기능의 변화, 기억력상실, 혼돈, 불안정 등 이 있다.
대상자는 감각/운동 변화, 불안정 등이 해당되어 진단을 내렸다. 검사 상에서 좌측 뇌의 경색이 나타났으며 우측 시야, 시력 감소가 나타나고 좌측 머리의 통증을 호소하는 것으로 보아 뇌조직 관류의 장애가 있는 것으로 보인다.

<참고문헌>
조경숙 외(2016). 성인간호학 하, 현문사
원종순 외(2012). 간호과정과 비판적 사고, 현문사

합리적 근거

주관적 자료
“오른쪽 눈이 안보여”
“오른쪽 몸에 힘이 없어”
“왼쪽 머리가 터질 것 같아”

객관적 자료
- cerebral infarction진단받음
- 갑작스런 Lt. temporal area의 headache
- Rt. 시야와 시력이 감소됨
- 불안정한 상태(의료진에게 소리지르고 밀치고 IV Line빼려고 하는 등의 폭력적 행동 나타남)
- Rt. general weakness 나타남
- hyperlipidemia 과거력있음
- 기동력 및 일상생활 의존정도 Ⅲ
- 혈액응고검사 결과 D-dimer 수치가 상승(혈전으로 막혀 있기 때문)
D-dimer
(13:58)
< 0.5 ug/mL
1.56▲
각종 심혈관질환 또는 혈전질환, 파종성혈관내응고의 진단 및 추적관찰을 위한 검사
- TPA 투여중임

간호 목표
장기목표 : 대상자는 전동 전까지 뇌조직 관류가 향상될 것이다.

단기목표 :
1. 대상자는 6시간 이내에 D-dimer수치를 정상범위로 유지 할 것이다.
2. 대상자는 5시간 이내에 NRS가 4점으로 감소될 것이다.
3. 대상자는 5시간 이내에 일상생활 의존정도가 Ⅱ로 평가될 것이다.

참고 자료

박상연 외 공역,(2006), 정담미디어, 성인대상자를 위한 간호계획 Ⅲ
조경숙 외 공저(2016), 현문사, 성인간호학 하권
조경숙 외(2016). 성인간호학 상. 현문사
원종숙 외(2012). 간호과정과 비판적 사고. 현문사
차영남 외(2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사
박상연 외 공역,(2006), 정담미디어, 성인대상자를 위한 간호계획 Ⅰ