Case Study 양식(1) 일반적 정보이름전O순성별/나이F / 83입원날짜/ HD2021.05.13입원경로ER진단명panperitonitis,gastric ulcer환자사정일수술명laparoscopicexploration수술일시/POD2021.05.13입원동기2021.05.08부터 음식 거의 못 먹고, 2021.05.13부터 시작된 abdominal pain, chest pain을 주호소로 하여 응급실 내원과거병력-최근 투약상태: 유-치아상태: 양호-당뇨, 결핵, 알레르기: 무-고혈압: 유-보조기구: 무-수술력: 무-입원력: 무-가족력: 무자가 투약자가 약물 없음* 필요 시 가계도는 추가로 작성하여 붙임(2) 질병에 대한 정보(진단, 정의, 증상, 치료, 예후 순으로 하되 증상과 치료는 대상환자에게서 관찰된 내용을 O, X로 표시한다)진단혈액검사에서 백혈구 증가, 전해질 이상, 산혈증 등의 소견을 보일 수 있다. 원인균에 대한 적절한 항생제 투약을 위하여 혈액 배양 검사를 시행한다. 복막염의 원인이 되는 복강 내 장기를 확인하기 위하여 흉부 및 복부 X선 촬영, 복부 초음파, 복부 컴퓨터 단층촬영 등의 영상학적 검사를 시행할 수 있다. 이 외에 복수 천자, 복강 내 세척 등을 시행하여 얻은 검체로 백혈구 수, pH(산도), 단백질 등을 검사해서 세균성 감염인지 비세균성 감염인지 등을 구분할 수 있다.정의복막염이란 복강 및 복강 내 장기를 덮고 있는 얇은 막인 복막에 생긴 염증을 말한다. 주로 복강 속에 장액, 섬유소, 세포, 고름 등이 고여서 생기며, 급성 또는 만성으로 일어날 수 있고, 복부 전체 또는 부분적으로 나타날 수 있다.증상복막염의 시작은 일반적으로 급성이지만 점진적인 경우도 있다. 감염에 대항하기 위해 염증부위로 혈액이 모여 충혈되고 연동운동은 감소하며 분비물은 증가한다. 장관 내에 액체와 공기가 정체되어 복부팽만(O), 강직(O), 통증(O), 구역(O), 구토 등을 초래한다. 종종 움직일 때 더 심한 통증을 호소하며, 복부근육이 판자처럼 단치료복막염은 생명을 위협하는 질환이므로 즉각 철저하게 치료한다. 파열된 장기의 복구가 필요한 상황이면 전신상태를 고려하여 수술한다. 증상이 지속되는데도 원인을 찾지 못하면 시험적 개복술(exploratory laparotomy)를 시행한다. 지지적 치료는 수분섭취량과 배설량 관찰, 혈량 유지를 위한 정맥 내 영양, 전해질 및 산-염기 불균형의 교정, 항생제 투여 등이다, 수술 전에 통증을 완화하기 위한 중재가 필요하나 진통제는 진단의 단서를 은폐할 우려가 있으므로 주의하여 사용한다. 간호사는 대상자를 자주 관찰하여 증상의 변화를 확인한다. 호흡기 합병증을 예방하고 복강 내 화농성 물질이 다른 부위로 퍼지지 않도록 반앉은자세를 취해준다. 구역과 구토를 경감시키기 위해 진토제를 투여하며, 구토 시 구토물의 양과 상태를 기록한다. 복막염의 가장 흔한 합병증은 마비성 장폐색으로 자주 장음을 확인하고, 고열이 있으면 의식저하가 올 수 있으므로 안전관리가 필요하다. 간호사는 대상자와 가족이 두려움을 표현하고 질문할 수 있도록 한다. 수술 후 간호로 영양과 수분 및 전해질 보충, 항생제 투여, 안위와 휴식을 위한 처치 등을 안전하고 효율적으로 수행한다.예후원인에 따라 경과와 합병증은 다양하게 발생할 수 있다. 증상이 심하지 않고 생체 징후가 안정적인 경우에는 수액 및 항생제 투여로 호전될 수 있으나, 수술적 치료가 필요한 경우가 많다. 복막염이 진행하면서 체액 및 전해질 불균형, 패혈증, 쇼크, 급성신부전 등이 발생할 수 있으며, 복강 내 농양이 발생할 수 있다.진단위궤양이 의심되는 사람에게 위장조영술이나 상부위장관내시경 검사를 시행하여 위장에 궤양이 있음을 확인하면 된다. 위궤양이 확인되면 반드시 악성종양과 연관이 있는 궤양인지를 감별해야 하므로, 위장조영술보다는 조직검사가 가능한 위내시경 검사가 바람직하며, 위궤양의 원인인자인 헬리코박터균의 존재 유무를 확인하는 것이 필요하다. 위궤양은 치료 후에도 위내시경 검사를 통해 궤양이 완전히 치유되었는지 확인해야 하며, 헬리코는 위궤양의 재발을 방지하는 것이다. 위궤양의 증상은 궤양이 치유되면서 호전된다. 궤양에 대한 치료는 크게 세 가지 종류로 나누어 볼 수 있는데, 첫째, 위궤양의 치료, 둘째, 헬리코박터균에 대한 치료, 셋째, 위궤양의 합병증에 대한 치료이다. 위궤양에 대한 약물치료에는 위산분비 억제제, 궤양의 치유를 돕는 점막 보호인자 등의 약물이 사용되며, 4~8주간 복용한다. 헬리코박터균에 대한 치료는 두 가지 이상의 항생제와 위산 억제제를 포함하여 1~2주간 복용한다. 출혈, 위출구폐색, 장천공 등의 합병증에 대해서는 내시경적 치료뿐만 아니라 수술적 치료까지 시행해야 하는 경우가 많다.예후위궤양과 연관된 합병증으로는 출혈, 천공, 위출구 폐색 등이 있다. 위궤양으로 인한 출혈(피를 토하거나, 흑색변, 혈변 등이 나타남)은 60세 이후에 잘 발생하며, 흡연자, 진통제를 복용하는 사람들에게서 더 흔하게 나타난다. 위궤양이 치료되지 않은 경우에는 궤양이 점막을 뚫어서 장천공이 생기기도 하며, 유문부(위와 십이지장이 연결된 부위)에 재발성 궤양이 있는 경우에는 부종과 염증으로 인해 위장에서 음식이 빠져나가지 못하는 위출구 폐색이 나타나기도 한다.(내용을 간략히 요약해서 가능하면 정해진 페이지에 기록한다)(3) 사정 내용① 일반사정 중 질병과 연관이 있는 특이사항- 위천공 있음- 위천공 부분 laparoscopic simple closure 시행함- B/vac 유지 중- WBC, CRP 수치 상승② 활력증상(의미 있는 내용을 중심으로 기록하며, 필요에 따라 처치했던 내용을 기록한다)날짜 or 시간V/S &기타 처치5/135/135/145/155/165/17BP130/70120/80100/60120/60120/60130/70P899878767570R181917201820BT36.236.036.937.137.337.6SaO29698100979698처치및중재N/S 100cc + Denogan 1@ 투여③ 체액검사(의미 있는 검사명과 정상치, 결과를 요약 기록한다: 혈액, 소변, 기타6.4Hct45.246.345.847.246.345.639~49RBC4.84.64.95.25.24.84.5~5.9MCV93.991.490.289.888.990.180~100MCH32.431.730.830.931.331.027~33WBC10.11▲7.7110.17▲8.107.617.054~10Neutrophil7.58▲6.578.05▲6.526.034.811.5~7.5Lymphocyte1.830.72▼1.37▼1.12▼0.89▼1.30▼1.5~3.5Monocyte0.670.40▼0.750.43▼0.600.690.5~1Eosinophil0.02▼0.02▼0.00▼0.02▼0.080.220.04~0.5Basophil0.010.000.000.010.010.030~0.1Platelet29*************172140~400PT11.4Protein6.3▼5.0▼Albumin35▼2.9▼2.6▼2.7▼3.0▼3.2▼3.8~5.1Amylase61179▲Lipase71▲190▲BUN24.0▲20.5▲19.117.011.513.08~20Creatinine0.770.830.740.820.790.570.6~1.2Sodium137134▼*************35~150Potassium4.33.64.32.9▼2.9▼3.63.5~5.5CRP33.21▲55.08189.91▲218.48▲131.24▲67.40▲0~5Calcium7.9▼4.164.37▼4.5~5.0- WBC와 CRP의 수치가 증가됨(감염 위험)④ 심장검사, 방사선검사, 핵의학검사 등(예: X-Ray, CT, MRI, SCAN, SONO,Angio, EKG 등의 판독지를 확인하고 결과요약을 한다)날짜검사명5/135/145/15Abdomen-Pelvis Dual & Triple with-contrast CT위 유문부의 천공으로 인해범 복막염 발생Chest AP폐 병변 보이지 않음폐 병변 보이지 않음폐 병변 보이지 않음Abd supine비특이적 장내 가스laparoscopic exploration위궤양으로 인한 위천공으로 , 두통, 어지럼증, 복통, 변비, 설사, 구역, 구토 등Ambroxol 15mg/2ml??????진해거담제점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환피부 또는 점막손상, 구토, 설사, 복통, 화농성 비염이나 혀의 감각이상, 미각변화Pethidine 25mg??격렬한 통증의 진정호흡억제, 혈압변동, 진정, 환각 등Tridol 50mg/ml amp?중증 및 중등도의 급만성 동통,진단 및 수술 후 동통발작, 과민증, 호흡억제, 혈관확장 등Pantoloc 40mg???십이지장궤양, 위궤양, 중등도 ∼ 중증의 역류식도염상복부통, 설사, 변비, 복부팽만감, 소화불량,구역/구토, 입안건조, 두통Denogan 1q/5ml???외과 수술 후 통증발열의 단기간 치료홍반이나 두드러기 같은 알레르기 반응Nasea 0.3mg/2ml??항암제 투여로 인한 구역 및 구토의 방지, 수술 후 구역 및 구토의 방지간기능 이상, 두통, 피진, 설사, 변비Tazocin 4.5g??????폐렴, 전립선염을 제외한 비뇨기 감염, 복강내 감염 및 담낭염, 피부감염, 호중구감소증 환자의 발열 및 감염증, 세균성 패혈증복통, 오심, 구토, 변비, 소화불량, 두통, 불면증Plasma-lyte148 1L/bag??????세포외액의 보급, 대사성 산증의 보정주사 부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량, 폐부종 등Hartman soln 1L/bag??????순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급·보정, 대사성 산증의 보정뇌부종, 폐부종, 말초부종진단계획수행평가이론적근거#1. 복강 내 염증과 관련된 급성 통증주관적 자료- 배가 너무 아파요객관적 자료- 배를 움켜잡고 웅크린 모습 관찰됨- NRS: 5/10점(양상:쑤시는 느낌, 빈도:간헐적, 지속시간: 15~30분)- CRP 수치 상승- WBC 수치 상승장기목표:대상자는 퇴원 전까지 통증 점수가 1점 이하로 감소될 것이다.단기목표:대상자는 2일 내 통증 점수가 3점 이하로 감소될 것이다.1.통증 정도 및 특성을 사정한다.2.통증 유발 요인과 된다.
