사례연구 보고서수강분반조이름학번성명제출일대상자 정보성별/ 나이M/53의학적 진단(DSM-5)주요우울장애(major depressive disorder)주호소(Chief complaint)“만사 귀찮고 의욕 없으며 가족들과 주위에서 나를 욕하는 것 같아요.” by pt주문제(Chief problem)/주증상(symptom)우울, 불안, 무력감, 자살사고, 관계망상- 건물 경비원 면접에 들어간 순간 면접관이 실직한 이유를 묻자 자신을 경멸스러운 눈빛으로 쳐다보는 것 같아 모멸감이 들음- “만사 귀찮고 의욕 없으며 가족들과 주위에서 나를 욕하는 것 같아요.”- “더이상 아내나 딸아이에게 폐 끼지치기 싫어서,, 저만 없어지면 되거든요..”신체적인 문제가만히 있기 힘들 정도로 다리가 저리다고 호소함.현 문제 최초발병시기1년 전, 20년간 다니던 회사에서 정리해고 대상자로 퇴직한 이후입원치료횟수없음일상생활양상식습관한끼 섭취시 1/2 섭취수면양상수면제를 복용하여 잠을 잠배변양상이상없음개인위생잘 씻지 않음. 머리는 기름지고 턱수염도 덥수룩함활동상 문제점병실에 혼자 있으려고 하고, 병동 환자들과 어울리지 않음PT성장 발달력발달단계발달이론발달특성영아기 (출생~1세)정신사회적 발달단계2남 중 장남으로 출생. 원하던 아이로 태어남.신뢰감VS불신감유아기 (1~3세）자율성 VS 수치심잘 기억은 나지 않으나 동생이 태어났던 기억이 남학령전기 (3~6세)주도성 VS 죄책감어머니와 함께 동생을 주로 돌보아주었던 기억이 나며 유치원에 입학해서 가야하는데 가기 싫어하며 유치원 앞에서 어머니 치맛자락을 붙잡고 울던 기억이 남. 다녔다고 함. 얼마 지나지 않아 잘 다녔다고 함.학령기 (7~12세)근면성 VS 열등감초등학교 입학 후 반 회장도 하고 친구들을 여럿 사귀었음. 학교 끝나면 놀이터에서 늦게까지 놀기도 하고 지금 생각하면 제일 행복했던 시간이라고 함.청소년기 (12~18세)자아정체감 VS 역할혼란집안이 어려워지면서 철이 일찍 들었던 시기라고 함. 부모님게 순종적이었으며 어려운 집안 형편 때없어지면 된다함.? obsession 강박사고사고형태? autistic thinking 자폐적사고? magical thinking 마술적사고? lack of abstract thinking추상적사고 결여지각(perception)장애환각? auditory hallucination 환청? visual hallucination 환시? tactile hallucination 환촉? olfactory hallucination 환후? gustatory hallucination 환미착각 /기타? illusion 착각? depersonalization 이인감? derealization 비현실감기분(mood)장애감정종류? euphoria 다행감? elation 의기양양함? exaltation 기고만장함? ecstasy 황홀감■ depression 우울“저는 필요없는 사람이에요. ”, “더이상 아내나 딸아이에게 폐 끼치기 싫어서.. 저만 없어지면 되거든요.”■ anxiety 불안면담 내내 눈을 마주치지 않음. 입원해 있는 것이 집안에 보탬이 안된다고 집에 보내달라고 함.? panic 공포? ambivalence 양가감정? apathy 무감동감정기복? blunted affect 둔화된 정동감정적절성? inappropriate affect 정서부조화언어(speech)장애? mutism 함구증? ward salad 말비빔? psellism 말더듬? neologism 신어조작증행동(behavior)장애? hyperactivity 과다행동■ hypoactivity 과소행동눈을 마주치지 않고 대화도중 면담을 거부함. 간호사를 등지고 돌아 누음. 무기력하고 힘이 없음? mannerism 기행증? stereotype 상동증? compulsion 강박행동? aggressive behavior 공격행동지남력(orientation)장애time 시간? 장애가 있다. ■ 없다.place 장소? 장애가 있다. ■ 없다.person 사람? 장애가 있다. ■ 없다.기억력(memory)장애immediate [0-1.2 (mg/dL)]2. 고지혈증 검사- T-Cholesterol : 130▼ [140-240 (mg/dL)]3. 간염검사- HBsAg(일반) : -- HBsAb(일반) : +임상심리검사(각각의 검사를 간단히 정의하고 결과는 종합적으로 기록)1. HAMD: 우울정도를 평가하는 도구로, 감정상태, 죄책감, 자살사고, 불면, 초조 또는 사고의 지연, 불안, 체중감소, 신체증상 등의 중증도를 관찰자가 평가하여 점수를 부여하여 평가- 0~6점: 정상- 7~17점: 경함 우울- 18~24: 중간 정도 우울- 25이상: 심각한 우울2. PHQ-9: 우울증 선별도구로 간단하게 우울증을 선별하고 심각도를 평가하기 위해 만들어진 자가보고형 검사이다. 지난 2주 동안 문항에 해당하는 문제를 얼마나 자주 겪었는지에 대해 평가함- 0~4: 정상- 5~9: 경미한 수준- 10~14: 중간 수준- 15~19: 약간 심한 수준- 20~27: 심각한 수준3. PHQ-15: 신체증상, 통증을 중점으로 한 척도로 PHQ-9와 차이점은 지난 4주 동안 문항에 해당하는 증상에 시달렸는지에 대한 설문지이다.- 0~4: 정상- 5~9: 경미한 수준- 10~14: 중간 수준- 15~30: 심한 수준4. SSI-BECK(성인기준): 자살과 관련된 생각과 행동을 측정하는 척도. 합계 점수가 높을수록 자살에 대한 사고가 더 많음- 9~11점: 연령 집단에 비해 자살생각을 많이 함 (: 주의)- 12~14점: 연령 집단에 비해 자살생각을 상당히 많이 함 (: 고위험)- 15점 이상: 연령 집단에 비해 자살생각을 매우 많이 함 (: 고위험)5. GAD-7: 일반호된 불안장애 척도를 활용하여 대상자의 불안 심각 정도를 알아보기 위함- 0~4점: 정상- 5~9점: 경미한 수준- 10~14점: 중간 수준- 15~21점: 심한 수준6. MMSE: 인지기능의 손상을 간단하고 신속하게 측정하고 선별하는데 널리 쓰이는 대표적인 검사- 24점 이상: 정상- 20~23점: 치매 의심- 15~19점: 경증 치매 의심-문에 집안이 다 망한 것 같아 잠을 못 잠- 첫날 수면제를 먹고 자긴 했지만 그 이후로 그럭저럭 자고 있다함8. 수면장애- 새치 있고 기름진 머리에 턱수염이 덥수룩하게 나 있음, 만사 귀찮고 의욕이 없다함.9. 자가간호결핍: 목욕, 면도#1. 간호진단(Problem) : 만성적 자존감 저하[정의] 자신의 능력에 대해 부정적 평가나 느낌이 최소 3개월 동안 지속되는 것관련요인 또는 원인(Etiology)징후, 증상 또는 행동특성(Sign & Symptom, Characteristics)생물학적 원인- 노르에피네프린, 세로토닌 등 신경전달물질의 결핍- 성인 남성주관적 자료- 저는 필요가 없는 사람이에요.. 집에서나 사회에서나..- “아직 제가 쓸모 있다고 생각하지 않습니다.”- “나는 이제 할 수 있는게 아무것도 없다는 생각 때문에 괴롭습니다.”심리적 원인- 20년간 다니던 회사 정리해고 로 퇴직으로 인한 사회적 침체성- 방어기제: 함입- 자신의 무능력과 무모함 때문에 집안이 망한 것 같은 죄책감- 가장으로써 집안의 보탬이 되어야겠다는 부담사회/문화적 원인- 어려서부터 집안 형편이 어려워 일찍 철들어 공고에 진학- 환자보다 늦게 입사한 대졸 출신 후배가 숭진객관적 자료- 진단명:주요우울장애(major depressive disorder)- 눈맞춤 저하- 위축된 행동스트레스 요인- 1년 전 20년간 다니던 회사에서 정리해고 대상자로 퇴직함- 퇴직금을 모두 주식에 투자하였으나 주식폭락으로 다 날림목표(Nursing Goal)장기목표를 수립하고 단계적인 단기목표를 구체적으로 세운다.장기목표퇴원시까지 로젠버그 자존감 척도 25점 이상으로 측정된다.단기목표대상자는 3주 이내에 자존감을 향상시키는 방법에 대해 3가지 이상 설명할 수 있다.간호계획(Nursing Plan)표준간호계획이론적 근거1. 정신심리적중재1) 환자와 짧지만 빈번한 접촉을 통해 간호사는 환자의 가치와 소통하고, 결과적으로 환자가 대화를 시작하는데 편안함을 느끼는 시간으로 활용할 수 있다.2) 적극적인 감정된 일과표를 작성할 수 있도록 도와준다.- 새롭게 하고 싶은 일(30분) 추가하기: 좋아하는 일, 취미, 병동 환자들과 대화하기 등? 대상자의 강점을 확인하고 강화한다.- 대화를 통해 강점을 확인하고, 종이에 적어보도록 한다.- 강점으로 작용할 만한 사안을 발견했을 때, 인정해주고 칭찬을 해준다.수? 성취감과 긍정적 경험을 가질 수 있는 자아존중감 향상 프로그램에 참여하도록 격려한다.- 처음에는 대상자에게 간단하고 혼자 비교적 빠르게 끝낼 수 있는 일부터 해보도록 격려하고, 라포가 형성된 의료진과 함께 하는 활동, 소수의 사람들과 하는 활동, 이후에는 단체 프로그램 등 여럿이서 하는 활동, 조금 더 복잡한 과업 및 활동에 참여할 수 있도록 점진적으로 늘려나간다.? 프로그램에 잘 참여하였을 때 긍정적 강화를 한다.목? 치료진이 제공하는 성취가능한 과제를 수행하도록 한다.- 자아존중감 향상프로그램시 대상자에게 참여한 환자들에게 설문지를 나눠주도록 하고, 프로그램 이후 설문지를 걷도록 요청한다.? 자존감 향상 방법을 교육한다.- 자기주장 강화하기- 원만한 대인관계 형성하기- 나자신을 용서하기- 자기격려하기 등- 하루 3번 자존감 향상 연습을 실시한다. (자기 확신, 명상과 기도)금? 자기주장 훈련방법을 교육한다.- 자기 주장 훈련이 무엇인지 구체적으로 설명한다.- 자신에 대한 소개를 하게 하고 자기 주장의 구체적인 목표를 설정하도록 돕는다.- 목표 설정에 따라 자기 주장훈련을 할 수 있는 행동과제를 부여한다.- 적절하고 솔직하게 감정이 담긴 대화를 주고 받는 연습을 한다.- 요청하기와 거절하기를 연습한다.- 역할연기를 통해 행동을 시연한다.평가장기목표퇴원시까지 로젠버그 자존감 척도 25점 이상으로 측정된다.단기목표대상자는 3주 이내에 자존감을 향상시키는 방법에 대해 3가지 이상 설명할 수 있다.#2. 간호진단(Problem) : 스트레스로 인한 비효율적인 대응[정의] 안녕과 관련된 요구를 관리하는데 실패한 인지적·행동적 노력으로 인해 스트레스 원에 대해 타당하지 않.
