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[A+] 모성간호학 실습 산과 케이스 임신성 당뇨병(간호진단 3개) 평가D별로예요

팀 케이스 임신성 당뇨병(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)학교명실습기관명실습교수명실습 기간조원학번 / 이름Ⅰ. 문헌고찰임신성 당뇨병(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)1. 정의임신 이전에 이미 당뇨병이 있던 경우와 달리, 임신에 의해 유발되는 질환으로 임신 중에 당대사의 생리학적인 변화가 과장되어 나타난다.임신 전 기간 동안 임산부의 대사 이상으로 인해 태아 손상이 생길 수 있다. 임신 초기에는 태아 손상 및 자연 유산이 발생할 수 있고, 임신 중기와 말기에는 거대아, 고인슐린증, 사산 등이 발생할 수 있다. 임신성 당뇨병으로 인하여 태아가 과도하게 커져 이로 인해 분만 손상이 일어난다.임신성 당뇨병 환자의 50% 이상은 20년 이내 현성 당뇨병이 발병한다. 장기적으로는 자녀에게 비만과 당뇨병이 생길 수 있다.2. 원인임신성 당뇨벙의 원인은 태반락토젠, 난포호르몬, 황체호르몬 등의 태반 호르몬이 인슐린의 분비를 억제하는 작용과, 태반 인슐린 분해 효소의 작용이 관련된 것으로 추정한다.태아에서 분비되는 호르몬에 의해 인슐린 저항성(insulin resistance), 즉 혈당을 낮추는 인슐린의 기능이 떨어져 세포가 포도당을 효과적으로 연소하지 못하면, 정상 임산부는 인슐린 저항성을 극복하기 위해 췌장에서 인슐린 분비가 증가한다. 그러나 임신성 당뇨병이 있는 임산부는 인슐린 저항성을 극복할 만큼 인슐린이 충분히 분비되지 못하기 때문에 인슐린 저항성과 분비 장애는 모두 임신성 당뇨병의 중요한 원인이다. 췌장 베타 세포를 항원으로 인식하는 자가 항체가 발견되기도 한다.3. 임상증상대부분은 특징적인 증상이 나타나지 않지만 종종 피로감, 쇠약감 등의 증상을 나타내고, 임신성 고혈압을 동반하기도 한다.4. 진단임신성 당뇨병은 경구 당부하 검사로 진단한다. 임신성 당뇨병일 가능성이 큰 임산부는 최초로 산전 관리를 받으러 갔을 때 경구 당부하 검사를 시행하고 그렇지 않은 임산부는 임신 24~28주 정도에 선별 검사로 의사항? 유도 분만으로 인해 자궁 과자극이나 빈수축이 흔히 발생할 수 있다.? 유도 분만에 실패하면 제왕절개술로 분만해야 한다.? 자궁수술을 한 경우, 비정상 태반, 제대 탈출, 태아의 머리가 지나치게 큰 경우나 거대 태아, 산모의 골반과 태아의 머리가 불균형한 경우, 비정상 태위, 태아 곤란증, 회음부에 질병이 있는 경우 등에서는 유도 분만이 불가능하다.? 옥시토신과 같은 자궁수축제를 과량 투여하면 과도한 자궁 수축으로 인해 태아산소결핍증이 발생할 수 있다.Ⅲ. 간호과정1. 대상자 자료수집 (Assessment)1) 간호력(1) 일반적 특성이름:나이: 36진단명: 임신성 당뇨로 인한 분만 유도수술명: 질 분만입원기간: 2020/11/27~직업: 은행원교육정도:종교: 가톨릭결혼기간:가족형태:가족구성원: 남편, 아들남편: 나이:직업:교육정도:종교:부부관계:생활정도:가족계획: 희망자녀수:현재자녀수: 1 명피임경험:사용한 피임방법 종류:가장 최근 적용했던 피임방법:(2) 월경력 (Menstrual History)초경(Menarche):주기(Interval):기간(Duration):양(Amount):월경시 불편 증상:마지막 월경일(LMP): 년 월 일분만예정일(EDC): 2020 년 11월 27일(3) 산과력 (Parity)(G ; 2 ) - - (T ; 1 ) - - (P ; 0 ) - - (A ; 인공: 0 회, 자연: 0 회) - - (L ; 1 )모성연령분만(유산)년 월임신기간분만형태분만소요시간합병증신생아성별체중수유법기타3320178자연남3,345g(4) 건강력(Health History)입원동기와 주 증상: -1 station에서 자궁경부 2cm 확장되어 유도분만 하기 위해 분만실로 입원임신주수: 39 주산전진찰장소:횟수:(5) 과거병력① 과거 병력에서 특별한 문제점은 있는가?Gyn. disease:VD:DM:Tbc:Hypertension:Epilepsy:Operation:Rubella:Viral disease:Allergy: 조개류Phlebitis:Psyc40U/L141~149mEq/L3.5~5.9mEq/L103~111mEq/L0.01~0.47mg.dl85371.129.3/24.1135▼3.9101▼혈액응고검사Prothrombintime(INR)activated PTTFibrinogenBT0.9~1.10 INR24.8~36.2 sec196~391mg/dl1~3min초음파 검사BPP(Biophysical profile)NSTFAST기타( )임상적 해석을 기술하시오.RBC 상승▲: 혈액 점도 증가, 심한 혈액 충혈, 비장비대, 간과 비장종대, 소화성궤양, 전신 소양증HCT 상승▲: 빈혈CI? 감소▼: 저염소혈증, 구토, 에디슨병, 만성설사Na 감소▼ : 나트륨배설증가(과도한 발한, 이뇨제, 알도스테론 분비 저하, 신장질환), 나트륨 섭취 저하, 구토, 설사, 수분과다, ADH분비억제약명Dr’s order(용량, 방법)사용목적부작용Oxytocin30 units in 500 mL Normal saline IV. Begin at 1 mU/min (1mL/hr). increase 1 to 2 mU/min every 30 to 60 min untill adequate labor achieved. maximum 20 mU/min자궁수축 호르몬진통, 모유 분비 촉진제쇼크, 부정맥,혈압강하 또는 상승,식욕부진 등Lactated Ringer1000 mL IV 125 mL/hr혈액 및 유체 손실, 저 칼슘 혈증, 칼륨의 결핍, 전해질 불균형, 저 나트륨 수준, 낮은 칼륨 수준, 낮은 마그네슘 수준, 낮은 칼슘 농도, 부정맥, 고혈압 및 기타 증상의 치료로 사용혈청 전해질 농도의 희석, 과도한 수분 공급, 폐부종, 산 - 염기 불균형3) 사용약물4. 분만 진행 과정(1) 분만 진행 과정- 입원 시 정보진통시작 일시2020년 11월 27일 10시 00분자궁수축 특성불규칙 ? 규칙 □간격 2분 지속시간 30초 수축강도 : 강 ? 중간 □ 약 □이슬 동반 유무 및 시기유 ? 무 □파막 여부유 □ 무 ?경관개대(Dilatation)2 cm경5분 후분만 1시간 후자궁저부 높이u-2u-2u-1.5u-1u+0자궁수축 상태좋음좋음좋음좋음좋음질출혈 여부있음, 100cc있음, 95cc있음, 90cc있음, 75cc있음, 50cc오로(색/양)적색 / 300cc적색 / 290cc적색 / 270cc적갈색 / 250cc적갈색 / 230cc회음절개부위발적, 붓기, 출혈발적, 붓기, 출혈발적, 붓기, 출혈발적, 붓기발적, 붓기통증정도NRS 10NRS 10NRS 9NRS 9NRS 8혈압134/85mmHg130/83mmHg127/80mmHg120/78mmHg120/78mmHg맥박/호흡110/25105/21100/2095/1890/18섭취량/배설량-----간호처치 및 교육내용흉식 호흡법 격려,이완법 교육마사지, 냉요법이완법 격려,마사지마사지, 냉요법마사지- 분만 4기 관찰 기록성별(Sex) ♀ ? ?체중(Weight) 2.8kg신장(Height) 50cm상태 (status) : 생존(Alive) ? 사망(Death)아프가 점수(Apgar Score) : 1분 7점 5분 8점Heart Rate : Absent 100회/분↓ 100회/분↑ ?Muscle Tone : Absent some Flexed ? Well FlexedRespiration : Absent Weak ? StrongIrritability : Absent some Motion Cry ?Color : Blue pale Pink body & Blue extremity ? complete pink5) 신생아 간호6) 분만 관련 정서적 상태 및 요구도 사정(1) 모성전환- 분만 후 느낌은 어떠합니까?= 분만 과정이 너무 힘들었지만, 낳고 나니까 괜찮아졌어요.- 아기를 본 느낌과 기대는 어떠합니까?= 너무 예쁘고 기뻐요.(2) 수유방법- 수유는 어떤 방법으로 할 예정입니까?= 모유수유를 하고 싶어요.(3) 산후조리- 산후조리는 누가 도와줄 예정입니까?= 친정엄마요.- 산후조리와 육아에 문제가 있다면 어떤 문제입니까?= 금전적인 문제가 있어 걱정이 많아요.- 산후조리와 육증가시키고, 자궁수축 강도를 완화해준다.간호평가? 단기목표 : 대상자는 2일 이내에 통증 점수가 감소한다. (3점→1점 이하) (달성)? 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 없다. (달성)간호진단회음부 절개와 관련된 감염 위험성자료수집? 주관적 자료① “회음부 부위가 따갑고 아파요”② “화끈거리는 느낌이 있어요”③ “소변을 볼 때 따끔거려요”? 객관적 자료① NRS 3점② 정중회음절개술③ 얼굴을 찡그리며 통증 호소④ 체온 37도⑤ 패드 적용.간호목표? 단기목표 : 3일 이내에 감염을 의미하는 증상, 징후가 보이지 않을 것이다.? 장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 감염과 관련된 증상이 보이지 않을 것이다.간호중재간호계획 및 수행이론적 근거? 활력징후를 측정한다BPTPR11/27135/7537.3902211/28130/7037.0932111/29125/7036.89520활력징후는 대상자의 신체상태를 평가하는 지표로, 체온을 통해 감염 여부를 확인 할 수 있다. 감염되면 체온이 상승되고, 맥박이 빨라지며, 호흡수가 빨라진다.? 대상자에게 감염 증상에 대해 교육하여 감염 증상이 나타났을 때 빠르게 간호사에게 알리도록 교육한다.(대상자에게 감염 증상에 대해 교육하였다- 감염 징후와 증상은 종창, 발적, 통증, 열감, 식욕부진, 오심, 구토 등으로 이런 증상이 발견되었을 때에는 반드시 의료진에게 꼭 말씀해주세요.)대상자가 감염의 징후와 증상을 인지할 수 있으면 감염에 대한 처치가 빠르게 시행될 수 있다.? .회음부 간호를 위해 좌욕을 교육한다.(물을 끓인 후 약 38~40도 정도로 너무 뜨겁지 않게 식힌 물에 15~20분간 회음절개 부위를 담가 놓은 후 절개부위를 두드리면서 건조시키는 좌욕을 교육하였다.)좌욕은 회음 절개 부위의 염증 예방과 대소변이나 출혈 등으로 더러워진 회음 부위를 깨끗이 한다.? 회음부에 얼음찜질을 적용한다(회음부가 화끈 걸릴 때 얼음팩을 5분~10분 적용하였다.)외상이 있는 부위에 즉시 냉기를 적용하면 통증을 경감시키고 혈관 수축을 증대시켜서

의/약학| 2022.10.20| 22페이지| 2,000원| 조회(1,406)

케이스스터디, 임신성당뇨병, 사례보고서, 임신성 당뇨병 케이스

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[A+] 모성간호학 실습 자궁경부암 SOAP 케이스 (부인과, 간호진단 3개)

자궁경부암(cervical cancer)학교명실습기관명실습교수명실습 기간조원학번 / 이름Ⅰ. 문헌고찰1. 정의자궁은 크게 두 부분으로 나뉘는데, 자궁의 약 4분의 3을 차지하는 몸 부분(체부)과 질로 연결되는 목 부분(경부)이 있다. 자궁경부암은 자궁의 목 부분인 자궁경부에 발생하는 암으로 한국 여성암 중 가장 많이 발생되는 암 중 하나다. HPV가 만들어 내는 바이러스의 단백질들이 암 발생을 억제하는데 중요한 인체의 종양억제유전자로부터 만들어지는 단백질들의 기능을 억제함으로써 암 발생이 유발된다고 알려져 있다. 그 밖에 흡연, 장기이식 등으로 인하여 면역 억제 치료를 받고 있는 경우 등도 자궁경부암의 발생률이 높은 것으로 나타나고 있다.2. 원인HPV가 만들어 내는 바이러스의 단백질들이 암 발생을 억제하는데 중요한 인체의 종양억제유전자로부터 만들어지는 단백질들의 기능을 억제함으로써 암 발생이 유발된다고 알려져 있다. 그 밖에 흡연, 장기이식 등으로 인하여 면역 억제 치료를 받고 있는 경우 등도 자궁경부암의 발생률이 높은 것으로 나타나고 있다.3. 증상자궁경부암에 걸렸더라도 초기에는 아무런 증상이 없다. 암이 진행되면 성관계 후 출혈, 월경 이외의 비정상적 출혈, 악취가 나는 분비물 또는 출혈성 분비물, 배뇨 곤란, 아랫배와 다리의 통증 등이 나타난다.1) 출혈자궁경부암의 첫 증상은 주로 경미한 출혈이며 월경 사이의 출혈이나 성교 후 또는 심한 운동이나 힘을 들여 대변을 본 후에 접촉출혈이 있는 것이 특징이다. 그러나 암이 상당히 진행된 경우에도 출혈이 없을 수도 있다.2) 질 분비물질 분비물 이상은 담홍색 또는 핏빛을 띤 분비물이 묻는 정도이며 병이 진행되면 출혈과 질분비가 심해지며 궤양이 심해지고 이차감염에 의해 분비물에서 악취가 난다. 또 암이 자궁경부의 앞뒤로 퍼지게 되면 방광과 직장에 불쾌한 느낌이 든다.3) 통증통증은 암이 상당히 진행되기 전까지 느끼지 못하고 자궁경부암 말기에 나타난다.4. 진행단계1기 : 암이 자궁경부에만 국한되고 다른 부위로 퍼: 병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우4기 : 병변이 주변 장기(방광이나 직장점막)를 침범하거나 원격전이가 된 경우5. 진단1) 자궁경부세포검사질경을 넣어 자궁경부를 보이게한 다음 세포 채취용 솔로 자궁경부와 질세포를 채취하여 유리 슬라이드에 펴 발라서 현미경으로 검사하는 방법이다. 세포검사는 자궁 경부암의 초기 발병을 나타내는 비정상적인 편평 세포를 조기 검진한다.2) 질확대경검사자궁경부세포검사나 육안 관찰에서 이상이 있으면 시행하는데, 이는 자궁경부의 비정상 부위를 질확대경으로 확대하여 자세히 보는 것이다.3) 조직검사조직검사는 자궁경부에서 작은 조직을 떼어내어 염색한 후 현미경으로 조직을 관찰하는 것이다.4)원추절제술조직검사를 시행해도 암세포가 자궁경부의 표피에만 있는지, 기저막을 뚫고 더 깊이 침범했는지가 확실하지 않을경우 원추절제술을 한다. 원추절제술은 자궁경부암의 침윤 정도를 확인하는 진단뿐만 아니라 치료로도 이용할 수 있다.5) 방광경 및 S결장경검사자궁경부암이 방광과 직장의 점막을 침범했는지 여부를 확인하기 위하여 시행하는 검사다. 침윤성 자궁경부암이 확인되어 병기를 정확히 설정하기 위하여 시행한다.6) 경정맥 신우조영술(IVP)암이 요관, 방광, 요도 등의 장기에 침범했는지 확인하기 위한 검사다.7) 전산화단층촬영검사(CT) 및 자기공명영상(MRI)자궁경부암 치료방법 및 예후 결정에 가장 중요한 자궁경부 주위조직의 침윤 및 림프절 전이 여부를 알기 어렵기 때문에 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 이용한다.4) 양전자방출단층촬영(PET)암세포의 대사를 영상화함으로써 암의 유무 및 분포를 보여주는 검사다. 전신을 촬영하며 암조직이 정상조직에 비해 뚜렷하게 나타나고 다른 검사로 찾기 어려운 원격전이, 재발 등을 알 수 있다.6. 치료1) 상피내 병변동결요법, 레이저절제술, 전기응고요법, 원추절제술, 환상투열요법, 자궁적출술 등2) 침윤성 자궁경부암자궁적출술. 방사선치료, 항암화학요법지시키는 치료법이다.5) 항암화학요법암세포를 파괴하기 위해 항암제를 투여하는 방법이다. 항암제는 주로 정맥을 통해 주입되며 혈류를 통해 전신을 순환하여 암세포를 죽이는 치료다.6) 자궁절제술? 근막의 자궁절제술 : 가장 범위가 적은 수술로 근막만 포함한 자궁을 떼어낸다.? 변형된 근치자궁절제술 : 기인대, 자궁천골인대의 중앙1/4을 제거한다.? 근치자궁절제술 : 자궁천골인대와 기인대의 대부분을 절제하고, 질상부 1/3 및 골반림프절을 절제한다.? 광범위 근치자궁절제술 : 요관주위조직, 방광상부동맥과 질의 3/4까지 절제한다.? 부분골반장기절제술 : 원위요관 및 방광을 절제한다.7. 간호1) 수술 전 간호대상자와 가족에게 수술과 관련된 정보를 제공하고 수술 승낙서를 받는다. 수술 전에는 직장을 비워 수술부위 압력을 감소시키고 수술부위 청결을 위해 피부를 준비한다. 수술 중 방광팽만으로 인한 방광의 외상과 감염을 예방하기 위해 유치 도뇨관을 삽입한다.2) 수술 후 간호안위간호를 위해 마약성 진통제를 제공하여 통증을 관리할 수 있고 몸을 움직일 때는 수술부위를 지지하거나 복대를 하여 긴장을 줄인다. 회음부 불편감을 해소하기 위해 좌욕, 회음램프 또는 얼음주머니를 제공한다. 수술 후 호흡기계 합병증을 예방하기 위해 심호흡이나 기침을 유도하고 수술부위를 지지해준다. 수술 후 성기능 회복에는 아무런 지장이 없ㅇ믕르 설명하고 성관계는 6~8주 후부터 시작이 가능하다는 것을 교육한다.Ⅱ. 시나리오 및 SOAP김OO 님은 40세 여성으로 몇 달 전부터 경미한 출혈, 악취나는 질 분비물이 있었고, 병원에 방문하여 자궁경부 조직 검사 결과 인유두종 바이러스 18유형이 관찰되어 정밀검사(MRI)를 받아본 결과 자궁경부암 Ⅱ기 진단이 나와 수술을 하기 위해 OO병원에 입원하였다.결혼 기간이 15년 된 기혼 여성이며, 산과력은 2-0-2-2, 두 아이 모두 질 분만을 하였다.인유두종 바이러스 18유형이 관찰되었으며, 진단을 받은 이후 밥을 잘 드시지 않았다.산모의 의식은 명료하나 NR임상검사 결과에서의 특이점은 WBC가 15×10³/㎕, CRP 1.5mg/dl로 정상 수치보다 상승되었다. 평소 식사 섭취량이 항암치료 전보다 절반으로 줄어들었고 몸무게도 60.5kg→57.9kg으로 감소되었다. 이로 인한 임상적 의의로는 급성통증, 감염위험성, 영양불균형을 알 수 있었다.수술 후 통증이 심한 산모의 v/s를 측정하고 수술 부위를 사정하였다. PCA 사용법과 다양한 통증완화법을 교육하고 지속적으로 통증을 사정하였다. 침습적 처치를 받고있는 대상자의 중심정맥관 드레싱 간호 전 후에 손씻기를 철저히 하며, 대상자에게도 손씻기 교육을 하였다. v/s과 임상검사 수치를 지속적으로 사정하여 감염위험성을 확인하였다. 감염 징후를 자주 관찰하였고 대상자에게 처방된 항생제를 투여하였다. 항암치료를 받고 식욕이 부진한 대상자의 매일 식사량을 사정하고, 점차 식사량을 늘려나갔다. 매일 아침식사 전에 체중을 측정하고 저녘시간 이후엔 식욕 상태를 확인하였다. 구강간호를 시행하고, 항암제는 취침 전에 투여, 필요시 진토제를 투여하도록 했다.간호진단수술과 관련된 급성 통증s"아... 너무 아파요...““왜 이렇게 아프죠...?”“수술 한 곳이 너무 아파요”“진통제를 맞아도 아파요...”o- 11/30 오전 자궁절제술 시행- 수술 직후 V/S시간BPPTR09:00110/808237.825- 얼굴 찌푸리며 앓는 소리 내는 것 관찰- PCA : 비씨펜타닐시트르산염주사, 케토신주사, 중외엔에스 투여 중- NRS 10점 통증척도: 7점 (3/5 13:40PM)A환자는 현재 자궁경부암으로 자궁절제술을 하고 현재 수술후 1일째로수술 부위 통증을 호소하여 통증사정 결과 NRS 7, 맥박수 82/min으로측정되며 얼굴을 찌푸리며 수술한 곳이 아프다고 호소. PCA를 투여중임에도 아프다고 호소하는 상태로 대상자의 통증조절을 위한 중재가 필요한 상태임.p1. 통증 강도, 부위, 특성을 사정하고 말로 표현하도록 할 것이다.통증 양상과 NRS 척도 점수를 사정하고 기록함으로서 시간의 경과에 드레싱의 훼손이 있을 시, 수술 후 감염의 위험성이 높아지며 통증의 원인이 될 수 있다.3. 수술 직후, 15분 후, 30분 후, 1시간 후의 V/S을 측정할 것이다.활력징후 측정을 통해 대상자의 전반적인 건강 상태를 확인할 수 있으며, 통증은 HR이나 BP 등의 V/S, 호흡 등에 영향을 미칠 수 있다.4. PCA가 제대로 작동하고 있는지, 줄이 꼬여있지 않은지 확인을 할 것이다.PCA의 올바른 적용을 통해 약물을 주입하여 통증을 줄일 수 있다.5. 수술 부위를 복대로 지지해 줄 것이다.자궁절제술 후, 복부 근육을 지지할 수 있다.6. 이완요법 등의 다양한 통증완화법을 교육할 것이다.대안요법을 통해 신체를 이완시키고 관심을 다른 곳으로 전환시킴으로서 통증이 경감될 수 있다.7. PCA 작동법을 교육할 것이다.대상자가 직접 진통제의 양을 조절함으로서 통증을 효과적으로 관리할 수 있다.간호진단침습적 처치와 관련된 감염위험성s“열이 나요”“수술 부위가 아파요”“수술 부위가 빨간 것 같아요”o- 수술 부위에 발적- WBC, CRP 수치 상승함WBCCRP11/30151.5- Fever : 11/309 : 0037.8℃10 : 0038.2℃11 : 0038.5℃- 유치도뇨관 삽입 상태A수술 후 수술 부위에 발적과 발열감이 있으며 통증을 호소하였고, 통증으로 인해 잠들기 어렵다고 불편감을 호소한다. 대상자는 열이 있는 상태이며 WBC와 CRP 수치가 상승하여 감염 위험성이 높은 상태이므로 간호중재가 필요하다고 판단됨.p1. 대상자와 접촉 전, 후 손씻기를 하며 대상자에게도 손씻기를 교육한다.(대상자와 접촉 전, 후 손소독제를 이용하여 항상 손을 씻었으며, 대상자 침상에 손소독제를 배치하여 자주 사용할 것을 교육하였고, 화장실 사용 후 물과 비누를 이용하여 손 씻을 것을 교육하였다.)2. 대상자의 활력징후를 측정하고 기록할 것이다.(대상자의 활력징후를 측정하여 기록하였다.)BPTPR10:00110/6038.2℃722011:00120/7038.5℃84203.드레싱 교환, 상.)

의/약학| 2022.10.20| 12페이지| 2,000원| 조회(318)

모성간호학, 자궁경부암, SOAP, 시나리오, 모성간호실습

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[A+] 모성간호학 자궁외임신 시나리오 (SOAP 포함)

모성간호학 soap 시나리오 과제Ectopic pregnancy(자궁외임신)과목명모성간호학담당교수님제출일학년 반학번 이름목차1. 상황, 환자정보1p(개인신상, 입원동기, 건강력, 문진 및 임상검사결과 증상과 징후 치료내용)2. SOAP 2P2-1 난관 적출 수술과 관련된 급성통증 - 2p2-2 자궁외임신파열에 의한 출혈과 관련된 심박출량 감소 - 3p2-3 수술로 인한 처치와 관련된 감염의 위험 - 4p3. Scenario (입원&수술 후 경과) 5p(환자상태, 치료내용)1. 상황,환자정보평소 골반염을 앓고 있었던 31세의 김OO씨는 11월 3일부터 임신테스트기로 임신 사실을 알게 되어 산부인과를 외래하면서 임신을 준비하였으나, 초음파로 자궁 내에서 재태낭을 확인하지 못하였고, 혈철 β-hCG 검사 결과 1470IU/mL으로 정상임신에 비해 수치가 덜 상승하는 증상을 보였다. 이후 간간히 하복부에 복통을 호소하며, 갈색혈이 보이는 증상을 보였지만 초음파 검사로 다른 위치에 있는 태아를 찾지 못해 자궁외임신, 유산, 자궁내 임신이지만 너무 작아 보이지 않을 수 있다는 얘기를 의사에게서 들었다. 12월 2일, 밤 11시쯤 김미영씨는 참을 수 없는 복통과 하혈, 제와 부근이 푸르스름하게 보이고(컬렌징후), 어지럼증, 오심을 호소해 응급실을 통해 내원하였고, 김미영씨는 ectopic pregnancy(자궁외임신)을 진단 받아 Tubectomy(난관절제술)에 들어갔다.산모의 의식은 명료하나 NRS 통증 척도 8점, 혈압은 90/50mmHg으로 낮았고. 맥박 110회, 호흡 25회, 체온 37.9℃로 높게 측정 되었다. 또 숨쉬기가 힘들다고 호소하며 쌕쌕거리는 소리를 내며 숨쉬기 불편해 하는 모습이 관찰 되었고, 손과 발이 창백하고 차가웠으며, 심장리듬이 간헐적으로 PVC, VT가 관찰 되었다. 이에 김간호는 대상자에게 흉통이 나타나는지, 가슴이 답답한지 물어보며 사정했고, 당장 담당의사에게 연락을 취해 산소마스크 10L/min을 처방 받아 처방된 산소를 공급해주며 자세㎕ 수치로 상승, 반대로 RBC 3.5×10{}^{6}/㎕, Hb 4g/dL, HCT 29%, PLATELET 110×10³/㎕으로 정상수치보다 하강하였다. 이로 인해 검사결과의 임상적 의의로는 급성감염증, 빈혈, 관절염을 알 수 있었다. 처방된 약물로는 morphine sulfate 30mg IM, Rho(D) 면역글로불린 50㎍ IM가 처방되었다.담당간호사 김간호는 산모에게 PCA 사용법을 교육하고 주변 환경을 편안하게 만들어 산모에게 통증을 표현하도록 격려하였다. 지속적으로 통증을 사정한 결과 NRS 통증 척도가 3점으로 낮추어졌다. Foley catheter를 적용하고 있는 대상자에게 회음부 간호 시행 후 Foley bag 관리 방법을 교육하고 수술부위를 포함한 IV site 주위 피부를 사정하고 유치도뇨관의 상태를 확인하였다. 충분한 수분섭취와 ampicillin을 투여하고 혈액검사와 v/s측정으로 감염의 위험성을 낮추었다.간호진단#1. 난관 적출 수술과 관련된 급성통증(Acute pain)Domain 12. 안위(Comfort)Class 1. 신체적 안위(Physical Comfort)s1. “움직일 때 너무 아파요”2. “진통제를 맞았는데도 계속 아파요”o1. 대상자가 통증으로 인해 계속해서 찡그리는 표정을 짓고 있음(NR8점)2. V/S 90/50 37.9 25 1103. Foley catheter 적용 중4. WBC↑,RBC , Hb, HCT, Platelet ↓A환자는 현재 자궁외 임신으로 양측 난관 절제술을 받고수술 부위 통증을 호소하여 통증사정 결과 NRS8, 맥박수110으로 측정되어통증조절을 위한 중재가 바로 필요한 상태이다.p1.통증의 양상을 사정한다. (강도, 양상, 부위, 시기)*통증 정도를 말로 표현하도록 하여 기록, 관찰함으로써 동통의 변화양상 및 동통정도를 알 수 있다.날짜시간NRS지속시간위치12/307:00830분이상수술부위08:00630분이상수술부위09:03310분이내수술부위2.통증에 대한 감각과 감정을 구체적으로 표현하도을 조절하는 방법을설명한다.(PCA 사용방법 설명)*무통주사 사용방법과 현재 나타나는 증상에 대한 이유를 설명하여 불안감을 감소시킨다.*무통주사의 사용방법과 나타날 수 있는 증상에 대해 설명하였다.(※정해진 용량이 투여된후 일정기간 버튼을 눌러도도 진통제가 투여되지 않음을 설명)4. 통증지각을 높일 수 있는 요인이 있는지 사정하고 이를 제거한다.*도뇨관의 꼬임은 방광의 긴장을 증가시켜 통증을 느낄 수 있으며 감정적인 스트레스도 통증지각을 증가시킬 수 있다.*도뇨관의 꼬임이나, 환의나 시트의 구김, 주위의 소음 등이 있는지 사정하였다.간호진단#2. 자궁외임신파열에 의한 출혈과 관련된 심박출량 감소(Decreased cardiac output)Domain 4. 활동/휴식(Activity/Rest)Class 4. 심혈관/호흡기계 반응(Cardiovascular/pulmonary responses)s“숨쉬기가 힘들어요.““숨이 차서 걸어 다니기 힘들어요.”o1. 쌕쌕거리는 소리를 내며 숨쉬기 불편해 하는 모습이 관찰됨.12월2일BPPTR23:0090/5012337.5℃3002:0090/6013037.4℃2804:001/6012837.7℃2606:0090/5012337.5℃302. V/S3. 심장리듬 간혈적으로 PVC, VT 관찰됨4. 손과 발이 차가움A자궁외 임신으로 난관이 파열된 상태임. 현재 파열로 인한 출혈에 의해 숨쉬기 불편해 하는 모습이 관찰되고 손과 발이 차가움 혈압은 정상수치보다 낮고, 맥박과 호흡은 정상보다 빠름. 심전도 결과 간혈적으로 PVC, VT가 관찰되는 것을 보아 출혈에 의한 심박출량 감소가 있다 판단하여 간호중재가 필요하다고 생각함.p1. 2시간 간격으로 V/S를 사정한다.심박출량 감소가 되면 빈맥과 혈압감소와 빠르고 얕은 호흡이 나타난다.2. 심장모니터를 연결하여 심장리듬을 관찰한다.심전도는 심실조기수축과 심실빈맥의 경과를 관찰할 수 있는 지표다.3. 대상자에게 흉통이 나타나는지 물어보고 가슴이 답답한지 물어본다.심박출량 감소 시 산소공급이비정상적인 호흡음은 심박출량을 더욱 감소시키며 폐부종의 발생가능성을 높인다. 또한 혈류 공급이 원활하지 않은 경우 창백해지며 청색증이 나타난다.5. 처방된 산소를 공급한다.산소요구를 충족하기 위해 산소를 공급하여 저산소증을 예방한다.6. 좌위 또는 반좌위를 취해준다.정맥 귀환량을 감소시켜 폐울혈을 완화시키고 복압이 횡격막에 가하는 압박도 감소시킨다.간호진단#3. 수술로 인한 처치와 관련된 감염의 위험(Risk for infection)Domain 11. 안전/보호(Safety/protection)Class 1. 감염(infection)s“수술 한 곳이 조금 붉어진 것 같아요.”“덥고 열이 나요.”o12월3일BPPTR06:0090/5012337.5℃3010:0090/6013037.4℃2814:00100/6012837.7℃2618:00100/7012537.9℃281. V/S2. 수술 부위 발적이 관찰됨3. WBC : 12,4×10 ^{3}/㎕4. Foley catheter 적용 중5. IV line 적용 중6. 소변주머니를 수술 부위보다 높게 올리는 모습이 관찰됨Asalpingectomy 수술을 하고 현재 POD #1. 수술로 인해 침습적 시술이 적용된 상태로 IV line과 Foley catheter을 갖고 있음. Foley catheter 관리방법에 대한 지식부족이 보임. 수술 부위 발적이 관찰되었으며 체온은 37.9℃로 약간의 열 있음. 혈액검사 결과 WBC가 12,4×10 ^{3}/㎕ 수치로 정상보다 증가된 상태로 감염의 위험이 있다고 예상됨.p1. 4시간 마다 활력징후를 측정한다.활력 징후는 대상자의 전반적인 상태를 확인할 수 있는 가장 기본적인 지표이다. 활력징후를 규칙적으로 사정해봄으로써 대상자의 정확한 상태를 파악할 수 있고 적절한 간호를 해주기 위함이다.2. 혈액검사 시행 후 평가한다.혈액검사를 통해 대상자의 전반적인 건강 상태를 알 수 있으며 감염 시 백혈구 수치가 상승한다.3. 수술부위를 포함한 iv site 주위 피부를 사정하고 유치도뇨관의 간호 시행 후 foley bag 관리방법에 대해 설명한다.회음부 주위는 항문과 인접해 있기 때문에 오염으로 인한 감염의 위험성이 있다. 소변주머니는 방광보다 아래에 위치해야 역류가 되지 않아 감염의 유발을 막을 수 있다.6. 금기가 아닐시 충분한 수분섭취를 권장한다.수분섭취는 배뇨량을 증가시켜 도뇨관을 자연적으로 세척하고 감염을 예방할 수 있는 방법이다.3. 입원 후 경과 시나리오#1 난관 적출 수술과 관련된 급성통증(12월 3일 오전 6시, 김OO씨가 내원한 입원 병실에 김간호사가 데이 라운딩을 돌고 있다.)간호사 : 안녕하세요~ 저는 담당간호사 김간호입니다. 김OO님 어제 수술 하신 곳은 좀 어떠세요?산모 : (이불 속에서 몸을 한껏 웅크린 채서 힘 빠진 목소리로 말했다.) .....움직일 때 너무 아파요. 분명 진통제 놔준 거 아니었어요?간호사 : 어디가 언제부터 아프셨어요? 아픈 것을 1에서 10까지의 숫자로 나타날 때 어느 정도로 아프신지 말씀해 주시겠어요?산모 : (짜증내는 목소리로 언성을 높인다.) 아파 죽겠는데 질문이 왜 그렇게 많아요? 수술한 부위가 아까 6시 반부터 계속 아파보기 시작했어요. 숫자로 표현하면..... 8점정도요. 이제 됐죠? 빨리 진통제나 더 놔주세요.간호사 : 김OO님, 지금 옆에 있는 이 장치가 PCA 장치라고 통증이 있으실 때마다 자동으로 진통제가 들어갈 수 있게 누르는 거예요. 혹시 안 누르셨나요?산모 : (이제야 떠오른 듯 당황하는 기색으로) 아....... 이게 처음 보는 기계고 하니까 생소해서 잊어 버렸어요. 사람이 아파 죽겠는데 제대로 기억할 틈이 어디 있겠어요. (여전히 짜증나는 기색이 담긴 목소리로) 그냥 이 버튼 누르기만 하면 되는 거예요?간호사 : 제가 직접 시범 보여드릴게요. (PCA가 작동되게 한 번 누른다.) 다음부터는 이런 식으로 통증이 심해지시기 전에 주입펌프에 달린 버튼을 누르시면 돼요. 버튼을 누르면 정해진 용량이 주입되나, 정해진 용량이 투여된 후 일정기간 버튼을 눌러도 진통제는 투여되지 니다.

의/약학| 2022.10.20| 9페이지| 2,000원| 조회(445)

모성간호학, SOAP, 케이스, 시나리오, Ectopic pregnancy

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[A+]성인간호학 실습 요로결석 케이스 평가A+최고예요

[CASE STUDY]요로결석(calculus of ureter)실습병원실습 기간이름담당 교수님제출 일자목 차Ⅰ. 서론 --------------------------------------------------------------------------------1. 연구 필요성2. 연구 기간 및 방법Ⅱ. 문헌고찰 ---------------------------------------------------------------------------1. 질병의 정의2. 원인 및 위험 소인3. 병태 생리4. 증상 및 징후5. 진단 방법6. 치료7. 간호Ⅲ. 간호과정 ---------------------------------------------------------------------------1. 간호사정2. 의학적 치료 및 간호중재 내용3. 간호과정 적용Ⅳ. 결론 및 제언 ----------------------------------------------------------------------Ⅴ. 참고문헌 ---------------------------------------------------------------------------Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적요로결석이란 요로계(요도, 방광, 신장)에 요석이 생성되어 소변의 흐름에 장애가 생기는 질병이다.건강보험심사평가원의 조사에 따르면 2012년부터 매년 증가세를 보이고있다. 특히 월별 진료인원을 보면 여름철에 많은데, 이는 땀으로 인한 수분손실이 결석형성을 촉진하기 때문이다. 이처럼 결석은 수분섭취과 관련이 있으며, 복부나 옆구리에 극심한 통증과 함께 혈뇨를 동반하기도 한다. 요로결석은 적절한 치료를 받지 않으면 수신증, 요로감염, 신우신염 등의 합병증을 유발한다.비뇨의학과 환자의 다수를 차지하는 흔한 질병인 요로결석 대상자의 원인과 병태 생리 및 증상과 징후를 학습하여 적절한 간호 중재를 수행하기 위해 본 연구를 진행하였다.2. 연구 기간 및 방법2021. 3. 15 일부터 2021. 3. 24일까지 조선대학교 병원 비뇨의학과 병동 기 00 님을 대상으로 문진과 신체검진 및 임상검사 결과, kardex를 조사하여 자료를 수집하고 적절한 간호중재를 도출하였다.Ⅱ. 문헌고찰1. 질병의 정의- 요로결석(Urinary calculi 또는 stone)은 콩팥 요로계의 어느 부위에서나 형성되어소변의 흐름에 장애를 일으키거나, 요로를 따라 내려오며 손상을 입힘- 콩팥은 결석이 가장 흔하게 형성되는 부위로 신장결석(renal calculi)이라고 함- 환자가 모르는 사이에 배설되거나, 결석 제거 치료를 받게 됨2. 원인 및 위험 소인1) 요 중 침전물- 수분이 고갈되면 소변 중의 칼슘, 요산, 인산 같은 결정이 침전되기 쉬움2) 요의 산도- 정상 산도: pH 4.5~8.0 (약산성)- 비정상적인 산도는 산독증이나 탄산탈수효소의 제제를 투여했을 때,요소 분해 세균의 출현, 심한 만성 설사 때 나타남3) 억제제와 항 억제제- 결석형성 억제 물질: 피로인산염(pyrophosphate), 글라이코스아미노글라이칸(glycosaminoglycan), 구연산염(citrate), 마그네슘, 나트륨 등의 감소- 항 억제제: 요 중 알루미늄, 철분, 실리콘의 증가4) 약물- 아세타졸아마이드(acetazolamide), 탄산칼슘, 중탄산나트륨, 수산화알루미늄(aluminum hydroxide) 등- 비타민 C의 과량 복용: 요 중 수산염(oxalate)을 농축 증가시킴- 삼규산마그네슘(magnesium trisilicate)의 섭취: 결석형성 유발하는 실리콘을 증가시킴5) 요 정체- 결정들이 더욱 쉽게 침전됨- 요 정체의 원인: 요로폐색과 부동- 잦은 체위 변경, 충분한 수분 섭취, 칼슘 섭취 줄임으로써 결석형성 예방해야 함6) 퓨린 대사- 통풍(gout)를 일으키는 요산 결석의 주된 위험요인3. 병태 생리- 과포화된 소변에서 형성된 핵이 결정을 이룸- 작은 결정은 응집 때문에 보다 큰 결정이 형성됨- 어떤 좁은 지점에 걸리게 되면 결석을 형성하기 위한 병소로 사용함- 단백질과 섬유성 기질이 형성되며 결정화된 생성물질이 침전되거나 막히게 되면 결석의 핵이 됨1) 칼슘 결석- 요로결석의 80% 차지함- 종류: 인산칼슘(calcium phosphate) 석, 수산화칼슘(calcium ox alate)석- 원인: 부갑상샘 기능항진, 부동, 골 연화, 쿠싱 질병 등으로 뼈의 재흡수율이 높아져 칼슘이 유리됨, 다량의 칼슘을 과잉 섭취, 비타민 D의 과잉 섭취, 콩팥요세관 손상으로 칼슘 재흡수 안 됨2) 요산 결석- 원인: 고퓨린식이, 통풍3) Struvite 결석- 원인: proteus, psedomonas, klebsiella, staphylococcus 등이 요로감염을 일으켜 소변이 알칼리화되어 ammonium, magnesium, phosphate 등이 과포화되어 형성됨4) cystine 결석- 원인: 시스틴 재흡수 감소하여 시스틴뇨증이 나타나는 유전질환4. 증상 및 징후1) 옆구리 통증(flank pain)- 갑작스러운 갈비척추각(costovertebral angle) 부위에 예리하고 심한 통증- 정수압의 증가로 신우와 근위요세관이 팽창하여 생김2) 오심, 구토, 창백, 발한, 심한 불안, 빈뇨 호소, 간헐적 통증(결석의 움직임), 혈뇨(신결석의 90%)5. 진단 방법(1) KUB, 복부 단순 X-선 촬영- 2cm 이상의 칼슘 결석과 struvite 결석 확인(2) 경정맥 신우조영술(IVP)- 폐색 유무와 폐색 정도 확인- 조영제 주사를 놓고 압박대로 배를 가볍게 누름. 5-10분 간격으로 사진을 촬영함.방광을 소변으로 가득 채우고 촬영함. 30분에서 1시간 정도 소요됨(4) 혈중 BUN, 크레아티닌, CBC, 요 분석 검사와 요 배양 검사(5) 결석 성분 분석- 재발이 흔하므로 예방을 위해 시행함- 혈중 칼슘, 인, 단백질, 전해질, 요산 수치 분석하여 결석형성에 영향을 준 질환 파악- 소변 pH

의/약학| 2022.10.20| 22페이지| 2,500원| 조회(294)

비뇨기계, 성인간호학실습, 사례보고서

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누가 내 치즈를 옮겼을까 독후감

누가 내 치즈를 옮겼을까 독후감인간관계와 의사소통 교수님께서 책을 읽고 그 책에 나오는 인물의 심리를 분석하라는 과제를 내주셨다. 그래서 나는 옛날부터 자주 몇 번 읽었던 ‘누가 내 치즈를 옮겼을까?’ 라는 책을 꺼내어 오랜만에 다시 읽어보았다. 옛날부터 엄청 재미있고 교훈적이라 많이 읽었던 소설이다. 변화에 대응하는 방법을 소설로 푼 책이다. 이 책의 주인공은 생쥐인 스니프와 스커리 , 꼬마인간인 헴과 허가 있다. 이 들은 미로 속에서 맛있는 치즈를 찾기 위해 열심히 뛰어다니는 것이 일상이다. 스니프와 스커리는 두뇌는 매우 단순했지만 그들의 직관력은 매우 훌륭하다. 그래서 스니프와 스커리는 미로 속을 뛰어다니며 치즈가 없으면 방향을 바꾸어 다른 길로 갔다. 헴과 허는 다른 방법을 사용했다. 그들은 생각하고 과거의 경험을 살리는 능력에 의존했다. 그러다가 어느 날 그들은 치즈창고 c에서 그들이 좋아하는 치즈를 찾게 되었다. 스니프와 스커리는 치즈가 가득한 창고를 찾아도 항상 부지런히 행동하였다. 그들은 치즈 창고의 변화가 생겼는지 매일매일 관찰하고 언제든지 다시 미로를 뛸 준비가 되어있었다. 그들은 창고 속의 치즈가 많아 행복했지만 오만하지 않았다. 하지만 헴과 허는 달랐다. 초반에는 부지런히 행동하였지만, 치즈창고의 치즈가 평생 먹고도 남을 것이라고 생각하고, 집도 치즈창고와 가깝게 이사하고 사회생활도 모두 치즈창고 주변에서 해결하였다. 꽤 오랜 시간이 지난 후 헴과 허의 자신감과 행복함은 오만함으로 바뀌었다. 어느 날 치즈 창고의 치즈가 모두 사라지자, 변화를 감지한 스니프와 스커리는 당황하지 않고 새치즈창고를 찾기 위해 다시 미로를 달렸다. 하지만 헴과 허는 치즈 창고에 치즈가 다 사라진걸 보고도 그 상황을 인식 하지 못했다. ‘누가 내 치즈를 옮겼을까?’ 라며 부정하였다. 그들은 치즈창고의 변화를 감지하지 못하고 새로운 사태를 받아들일 준비가 되어 있지 않았다. 그들은 자신의 삶에 아무런 변화가 일어나지 않으리라고 자신했었다. 이들에게 ‘치즈’란 단순히 음식이 아니라, 행복을 가져다주는 상징물이다. 그런데 그들 관점에서는 자신들의 행복이 한밤의 꿈처럼 사라져버린 것이다. 헴과 허는 다음날에도 치즈창고에 가보았지만 아무 것도 없는 것을 확인한 후 망연자실했다. 허는 이제 사태를 파악하고 미로 속으로 치즈를 찾아나서야겠다고 생각하였다. 하지만 헴은 누가 훔쳐갔다고 생각하고 응당한 보상을 받아야한다고 생각했다. 며칠 후 헴과 함께 기다리던 허는 치즈가 정말 나타나지 않는다는 사실을 알고 운동복과 운동화를 챙겨 미로 속을 달렸다. 하지만 끝까지 헴은 그 미로 속을 달리기 싫다고 치즈가 다시 창고에 나타날거라고 하며 창고 속에 남았다. 허는 미로 속을 달리며 치즈 창고를 찾았다. 하지만 어둡고 복잡한 미로 속에서 치즈 창고를 찾기란 쉽지 않았다. 애써 겨우 창고를 찾아서 문을 열면 텅 빈 창고일 때가 한두번이 아니었다. 그럴 때마다 허는 실패에 대한 두려움 때문에 포기하고 싶었지만 과거의 실수를 반복하고 싶지 않아서 마음을 다잡고 미로속을 달렸다. 며칠을 달리다가 드디어 허는 새로운 치즈창고를 발견했다. 새로운 치즈창고에 들어가니 엄청나게 많은 양의 치즈와 옛 친구 스니프와 스커리가 그를 반기고 있었다. 허는 행복하였다. 치즈를 먹으며 그동안 배운 것을 다시 정리해 보았다. 그가 변화를 두려워했을 때에는 없어져버린 치즈에 대한 집착에 빠져 어찌할 바를 몰랐다. 하지만 지금은 자신의 어리석음을 인식하고 변화하기 때문에 자유롭고 신속하게 치즈를 찾을 수 있던 것이다. 허는 변화에 대한 감지 속도가 늦을수록 타격이 크다는 사실을, 또 과거에 집착하고 미련을 두는 것은 또 다른 변화에 알아차릴 수 없는 과오를 남긴다는 사실을 깨달았다. 그리고 이러한 변화를 수용하는 데 있어 가장 큰 방해물은 자신의 마음속에 있으며 자신이 먼저 변하지 않으면 다른 것도 변하지 않는다는 것을 인정하게 되었다. 그래서 결국 허는 자신이 그토록 원하던 치즈를 발견할 수 있던 것이었다. 하지만 헴은 변화를 두려워하고 현실에만 안주하고 있었기 때문에 텅 빈 치즈창고에서 치즈가 오기만을 기다렸던 것이다. 하지만 그 치즈는 헴이 다시 움직이지 않는 이상 헴에게 찾아오지 않는다. 헴은 자신의 낡은 울타리를 벗어나기 위해서는 안일한 생활과 미래에 대한 두려움을 스스로 극복해야 할 것이다. 누구든 새로운 길을 향해 나아가기 위해서는 스스로의 힘으로 개척해야만 한다. 스니프와 스커리는 치즈가 사라지는 변화에 대해 금방 감지하여 언제든 뛸 준비를 하여 새로운 치즈 창고를 헴과 허보다 빨리 발견하였다. 하지만 헴과 허는 오만하게 있다가 치즈가 사라지자 현실을 부정하게 되었고, 절망하였다. 그나마 허는 치즈가 다시 돌아오지 않는다는 사실을 깨닫고 다시 달려서 새로운 치즈 창고를 늦게나마 발견했지만, 헴은 우울감과 두려움에 빠져 그 텅빈 창고에서 치즈를 하염없이 기다리기만 할 뿐이다. 하지만 헴도 나중엔 허처럼 언젠가 정신을 차리고 미로 속을 뛸 것이라고 믿는다. 허가 미로 곳곳에 헴을 위해 달리다가 떠오르는 자신의 생각들을 벽에 적어놓았기 때문이다. 헴이 그 글을 보고 힘을 얻어 허를 따라 새로운 치즈창고에 도착하지 않을까 라는 생각을 한다. 복잡하게 생각하지말고 , 직관적으로 . 하지만 신속히 변화를 준비하고 적응해야 나도 나의 치즈를 찾아갈 수 있을 것 이다.

독후감/창작| 2022.10.20| 2페이지| 1,000원| 조회(155)

감상문, 서평, 누가 내 치즈를 옮겼을까

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