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성인간호실습(류마티스내과) CASE

1. 간호사례 연구 (Case Study)Ⅰ. 대상자의 건강상태 사정성명 : ㅇㅇ성별 : F연령 : 36병록번호 :입원일자: 21년 4월 30일입원경로: □ 외래 √응급실진단명 : Systemic lupus erythematosus with other organ or system involvement1) 교환① 의식수준√ alert □ drowsy(deep) □ stupor □ semicoma □ coma※ 활력 징후는 아래 진단검사와 함께 기록② 영양건강식품의 섭취 □안한다 √한다(비타민, 오메가3)식욕상태 □왕성 √보통 □식욕부진식사종류 □일반식 □금식 √특별식이(뉴케어 위관영양액)음식물섭취 경로 □구강 √위관(비위관) □위루좋아하는 음식: 육류 / 싫어하는 음식: 회③ 배설배변 빈도 1 회/일양상 □변비 □설사 □실금 (해당사항 없음)경로 √정상 □기타 경로배뇨빈도 -(도뇨관삽입) 회/일양상 √정상 □빈뇨 □긴박뇨경로 √정상 □도뇨관 삽입 □방광루 □기타④ 피부피부손상 √무 √유손상부위손상종류 □찰과상 □발진 □욕창 □화상 □기타탄력성 √양호 □보통 □불량부종 √무 □유2) 의사소통언어장애 √무 □유언어장애 원인3) 관계① 직업 : 주부② 대인관계 : □매우 만족 □비교적 만족 √보통 □비교적 불만족 □매우 불만족③ 경제상태 □상 √중 □하④ 가족관계: 결혼상태 □미혼 √기혼 □기타자녀수 : 1 가정 내 역할 : 아내이자 엄마가정 내 역할에 대한 자가평가 √아주 잘함 □잘함 □보통 □못함 □아주 못함부부관계(이성) √매우 만족 □비교적 만족 □보통 □비교적 불만족 □매우 불만족⑤ 병원생활: 다른 환자와의 관계 □고립 □위축 √상호작용보호자와의 관계 □고립 □위축 √상호작용의료인과의 관계 □고립 □위축 √상호작용4) 가치① 종교 √기독교 □불교 □가톨릭 □기타 □무교신앙생활정도 □매우 적극적 □비교적 적극적 √보통 □비교적 소극적 □매우 소극적종교상담 의뢰여부 □유 √무종교에 대한 신념 □강하다 √보통이다 □약하다5) 선택① 문제해결을 위한 대처양상 √독립후각: 후각장애 √무 □유미각: 미각장애 √무 □유촉각: 촉각장애 √무 □유8) 지식 : 교육수준 □무학 □초 □중 □고 √대 □대학원질병에 관한 지각 및 지식 √잘 이해함 □이해함 □보통 □모름 □전혀 모름검사에 관한 지각 및 지식 √잘 이해함 □이해함 □보통 □모름 □전혀 모름수술에 관한 지각 및 지식 √잘 이해함 □이해함 □보통 □모름 □전혀 모름Ⅱ. 질환 관련 자료 수집1) 현병력① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황: 09‘ SLE, thrombocytopenia 진단 후 f/u 하던 도중, 5/16 발생한 abd. pain으로 local에서 pain control 시행, 5/28부터 abd. pain agg되면 diarrhea(2회/일), nausea, vomiting(1회/일) 있어 익산H 방문, lab상 결과 PLT 6000 이상 check되어 HYER로 transfer, CT 상 jejunitis, appendicitis, both ureteritis / hydronephrosis dx받고 tx위해 s-car타고 adm.② 병원 도착 시 상태: 5/27 PLT:5/28 A-PLT*1->5/29 PLT 340005/30 Hb:7.2→F-RBC 1pint(+)->Hb 8.6->6/1 RBC 1pint->6/2 Hb:10.4- 통증: 유, 통증점수: FPRS-6, 통증부위: Abdomen:Whole abdomen, 통증양상: 쑤심, 통증빈도: 지속적③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과: 2021.05.16 부터 시작된 Abdominal pain으로 응급실 통해 입원 diarrhea, vomiting 동반되었다고 함.Abdomen soft, flat, Tenderness(+, 우측) / 응급실에서 Abdomen CT 시행함.CT: SLE jejunitis, /c 2ndary appendicitis, both ureteritis /c hydronephrosis=========================================별 다른 이상 없었으며, bowel sound : normoactive 소견 보임. IV steroid도 PO 로 변경함.④ 현시점에서의 주호소: 가스 나와요 / 밥 먹고 괜찮아요 / 두통은 이제 없어요 / bowel sound : normoactive / 증상 변화 없음⑤ 의학적 치료를 위한 수술 및 타과 의뢰상황a. 치료적 수술√무 □유 (진행예정인 수술 없으며 진단적 검사 통해서 아직 경과 살펴보는 중)있다면 수술명 : -수술 일자 : - 마취방법 : -수술 목적 : -수술 전 : -수술 후 : -b. 타과의뢰□무 √유- UR(비뇨기과):*. Osteopenia (2020.08.20)*. Uterine myoma*. Tacrolimus S/E (LFT elevation)*. h/o Benign breast mass, Lt. s/p excision (2005)*. h/o Acute cholecystitis s/p cholecystectomy (2013.11)*. h/o Papillary thyroid cancer s/p lobectomy and isthmusectomy, Rt. (2018.02.23)상기환자 상기 병명으로 본과 입원하여 치료 중인 자 입니다.응급실에서 시행한 abdomen CT에서 both hydronephrosis 확인되었고, Rt ureter tumor의심소견 또한 확인되었습니다. 이에 대해 urine LBP 검사 시행한 상태입니다.환자 특별히 urinary Sx은 호소하고는 있지 않습니다.abdomen CT에서 보이는 hydronephrosis 및 r/o ureter tumor에 대해 귀과적 evaluation 및 management 관련하여 문의 드립니다.또한 hydronephrosis 호전양상을 파악하기 위해 abdomen CT 를 f/u 하는게 좋을지, 아니면 abdomen sono 등 다른 modality로 f/u이 가능할지 문의 드리며, f/u 주기에 대해서도 귀과적 고견 여쭤봅니다 감사합니다.→ cytology result l myalgia 있어 PDS 25mg > 40mg 증량 및 cipol 125 > 150mg 증량하였으나 PLT 14k, petechia 있어 입원함. PLT transfusion 및 mPDS 500mg mini pulse 시행하고 PDS 50mg 으로 증량. 당시 추후 Rituximab 투여 가능성 설명함.2013.11 본원 GS에서 Acute cholecystitis로 Laparoscopic cholecystectomy 시행함.2017.02 외래에서 시행한 Lab에서 확인된 Thrombocytopenia 소견으로 입원하였고, mPDS 125mg 로 Steroid therapy, PLT transfusion 시행함. Steroid tapering 하여 PDS 30mg 로 감량 후에도 PLT 감소 소견 보이지 않았고, 임신 준비 위하여 Haloxin 감량.2018.02 본원 이비인후과 입원하여 Thyroid cancer 로 thyroid lobectomy and isthmusectomy, Rt. 시행하였음.2018.06 OPD 검사 결과 PLT 9000 확인되어 입원. 약제 조절한 후 검사결과 호전되어 퇴원.2020.12.10 bicytopenia, proteinuria로 입원. 입원하여 mPDS 125mg 시작하였으나 호전안되어 IVIG 투여. renal biopsy 시행 필요하나 thrombocytopenia 소견 있어 보류, PDS 30mg, Myrept 500mg bid로 유지하여 퇴원 진행.- 입원기간: 시기와 함께 각 입원기간 명시② 과거의 수술경험√무 □유있다면 수술명 : -수술시기 : -이유 : -③ 만성질환□무 √유있다면 종류 □고혈압 □당뇨병 □만성심질환 □만성신질환 √기타(21'5 alopecia-탈모)이환기간(진단받은 이후부터) 1month관리방법 √약물복용 □운동요법 □식이요법 □기타관리내용 탈모약 복용④ 흡연 √ 무⑤ 유전성 질환 √ 유있다면 종류: 당뇨⑥ 알레르기 √ 유⑦ 음주 √ 무⑧ 호흡보조기의 이용 √안한다 □한다3) 가족력① 친절한 모습 보임③ 인지능력 : Orientation, 집중력, 기억력, 지적인 능력- 현재 인지능력 : 지남력, 집중력, 기억력 → 이상 없음④ Level of Consciousness√alert □drowsy □stupor □semicoma □coma⑤ Glasgow Coma ScaleEye Opening ResponseVerbal ResponseMotor Response4-spontaneous3-to speech2-to pain1-none5-oriented4-confused conversation3-inappropriate word2-incomprehensive word1-none6-obeys command5-localizes to pain4-withdraw to pain3-flexion to pain2-extension to pain1-none→ 정상인은 15점, 심한 혼수상태는 3점∴ 현재 환자는 15점으로 의식수준에 전혀 이상없음.5) 동통□무 √유 (abd.pain 호소하여 ER내원)- FPRS 척도 기준 평가있다면 부위 : Head(Both) / abdominal pain(RUQ) / Back(Rt)특성 : 쑤심빈도 : 간헐적지속시간 : 11-30분악화요인 : 취침 직전 통증 호소동반되는 다른 증상 : -Ⅲ. 활력징후 및 진단검사 결과1) 활력징후날짜혈압맥박호흡체온5/28 3AM137/981052037.65/28 5AM120/70782036.65/29 6PM120/70761836.86/1 6PM110/60682036.66/3 6PM120/808820366/5 6PM110/70622036.56/7 6PM120/80682036.36/9 6PM130/80642036.52) 응급혈액검사 (abnormal한 수치 기준)검사항목결과(5/28)결과(6/5)정상치결과 및 해석RBC3.26▼3.72▼4.2-6.3Jejunitis, Appendicitis, Ureteritis, Hydronephrosis로 인해 혈액 소실(출혈)이 발생했을 가능성Hb9.6▼10.80.3

의/약학| 2022.10.12| 13페이지| 2,000원| 조회(150)

성인간호학, case, 성인간호실습, 류마티스내과

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근골격계 해부생리

근골격계 해부생리과목담당 교수학번이름근골격계는 근육과 뼈, 연골, 인대, 힘줄 및 근막 등의 다양한 결합조직으로 구성되어 있다. 근골격계는 생리적으로 움직임과 자세 변화를 가능하게 해주며 신체의 다른 조직을 지지한다. 또한 신체기관과 연조직을 보호하고 근접한 근육을 움직이는 지렛대의 역할을 하며, 적혈구 생성 및 칼슘과 인 등의 무기질을 저장한다. 이러한 골격근은 수축을 하여 관절에서 운동이 일어나게 하고, 목에서 머리를 똑바로 세우는 것 같이 신체의 자세를 유지하기 위해 지속적으로 긴장한다. 자세를 유지하는 근긴장은 자동적이지만, 사람이 깨어 있어야 가능하다. 그래서 동물들과는 다르게 사람들은 선 채로 잠을 잘 수 없는 것이다.1) 인체의 골격 (뼈): 인체의 골격은 신체조직의 내부골격을 이루며 성장, 적응, 재생이 이루어지는 조직이다. 또한 내부장기를 보호하고 근육을 고정시킨다. 골격은 206개의 뼈들로 구성되어 있고 두 부분으로 나뉜다. 축을 이루는 몸통 골격(두개골, 척추, 늑골)은 80개의 뼈들로 구성되어 있고, 뇌, 척수, 심장과 폐를 보호한다. 사지 골격은 126개의 뼈들로 이루어져 있고 사지, 쇄골, 견갑골과 골반뼈로 구성된다.(1) 뼈의 모양 분류- 장골(긴 뼈, long bone) : 팔, 다리에 있는 뼈로 뼈몸체를 중심으로 길이가 긴 형태이다. 상완골, 요골, 척골, 대퇴골, 경골, 비골, 수지골이 이에 속한다.- 단골(짧은 뼈, short bone) : 손목과 발목을 형성하는 뼈이다. 손목뼈, 발목뼈가 이에 속하며 긴 축을 갖지 않는다.- 편평골(flat bone) : 두개골, 늑골, 흉골, 견갑골 등을 구성하는 뼈와 골반대를 형성하는 뼈를 의미하며, 부드러운 신체 부분을 보호하거나 근육 부착 장소를 제공한다.- 불규칙 골 : 척추, 귓속뼈, 아래턱뼈 그리고 골반과 같이 모양이 일정하지 않은 뼈를 말한다.(2) 뼈의 구조- 육안적 구조 : 전형적인 긴 뼈는 골체(=골간)라는 중앙 부분과 말단 부분인 근위뼈끝 및 원위뼈끝으로 구성된다. 골간 구성된 황색 골수가 있다.골단은 뼈의 끝부분으로 아동기와 성인 초기에 뼈가 성장하는 부분이다. 골단은 연골이나 판에 의해서 골간과 분리되어 있다. 성인이 되어 뼈의 성장이 완성되면 골간 연골이 뼈로 대치되며 골 단과 골간이 연결된다. 아동기에 골단판이 성장되면 뼈의 성장이 지연되고 사지가 단축된다.뼈는 골막이라는 두 개의 결합조직층으로 덮여 있다. 골막은 건과 인대가 뼈에 부착할 수 있는 자리를 제공해준다.뼈는 골막이라는 두 개의 결합조직층으로 덮여있다. 골막은 건과 인대가 뼈에 부착할 수 있는 자 리를 제공해준다. 골막의 외층은 혈관과 신경의 공급이 풍부하며 이들은 볼크만관을 통해 뼈 속 으로 들어간다. 골막의 내층은 샤아피 섬유라는 교원질 섬유를 통해 뼈에 부착되어 있다.- 현미경적 구조 : 골단위 또는 하버스계라고 부르는 원통형의 구조들이 서로 인접하며 형성되는 치밀골은 틈새가 적고 매우 조밀하며 단단하다. 하버스계 중 하버스관은 뼈의 장축을 따라 평행으로 배열된 긴 기둥으로, 내부에 혈관을 포함하고 있다. 각각의 하버스계를 둘러싸고 있는 동심성 원인 골층판과 골층판 사이의 골소강에 골세포가 포함되어 있으며, 골소강은 골소관이라는 작은 관으로 서로 연결되어 있다. 골막을 통해서 들어온 혈관과 신경섬유는 하버스관과 골소강에 연결되어 있다.해면골은 치밀골과 달리 스펀지처럼 틈새가 많으며 동심성 원으로 배열되어 있지 않다. 해면골은 적색골수나 황색골수로 채워져 있으며, 골수강 내 혈관으로부터 혈액을 공급받는다.(3) 뼈의 구성: 유기체의 뼈대는 아교질로 형성되어 있다. 아교질은 몸의 수축과 이완 과정에서 저항할 수 있는 강한 장력을 제공해 주고, 염류는 뼈가 압박에 저항하도록 지지한다. 아교질과 염류의 결합으로 뼈는 쉽게 부서지지 않으며 단단하게 유지된다.뼈는 골모세포, 골세포 및 파골세포의 세 종류로 구성되어 있다.- 골모세포(osteoblasts) : 뼈를 생성하는 역할- 파골세포(osteoclasts) : 뼈를 파괴하는 역할골모세포는 약 3~4개월간 생어 골세포가 완성된다. 이후 골모세포의 약 70% 이상이 사멸되고, 일부는 골세포로 분화된다. 파골세포는 정상적인 골세포를 파괴하는 것이 아니라 손상되거나 낡은 골세포를 분해한다.(4) 뼈의 기능1) 뼈는 신체의 형태 제공, 무게 지탱 / 뼈는 신체의 중요 기관과 조직을 보호하는데, 두개골은 뇌, 늑골은 폐와 심장을 보호한다. 뼈는 건과 인대가 부착되는 곳으로, 신체는 건에 의해서 뼈에 부착된 근육의 수축으로 움직인다.2) 뼈는 조혈기관으로 뼈 속 골수강에서 조혈세포가 생성되며, 골수는 적색골수와 황색골수로 구분된다. - 적색골수는 주로 조혈세포로 구성되어 있고, 골반이나 두개골, 흉골, 늑골, 척추뼈 및 겹갑골 등의 편평골과 장골의 골단부에 존재한다.- 황색골수는 대부분 지방세포로 구성되어 있으며, 장골의 골간 등에서 발견된다.3) 뼈에는 칼슘, 인, 염분 등 무기질이 저장되어 있으며, 뼈는 세포대사를 위해서 무기질을 저장하거나 방출한다.-> 혈중 칼슘농도가 감소하면, 부감상샘은 부갑상샘호르몬을 방출하여 파골세포를 자극하고 칼슘을 방출시킨다. 또한 신장의 칼슘 배설을 감소시키고 대신 인의 배설을 증가시킨다. 장에서는 칼슘 흡수를 증가시키기 위해 칼슘의 능동적인 흡수형태인 비타민 D로의 대사 변환을 증가시킨다.-> 혈중 칼슘농도가 증가하면, 갑상샘으로부터 칼시토닌이 분비되어 뼈에서 칼슘이 유리되는 것을 억제한다.4) 손상이나 골절 초기에는 먼저 혈종이 형성되면서 뼈의 재형성 과정이 시작된다. 손상 초기에 혈종의 섬유소는 그물망을 형성한다. 그 다음으로 육아조직이 생산되는데 이를 전가골이라고 한다. 골모세포는 구조화되기 전에 뼈 기질 덩어리에 침착되는데 이를 가골이라 한다. 이어서 골소주(뼈 잔기둥)와 하버스계가 형성된다. 결과적으로 뼈의 가장자리는 손상 받기 전의 크기와 모양으로 재형성된다.2) 관절과 인대: 뼈는 관절로 연결되어 있고 관절은 뼈가 움직일 수 있는 범위를 결정한다.(1) 관절의 종류- 섬유성 관절 : 섬유성 결합조직에 의해 뼈가 단단히 결합된 후 2년 내에 융합된다.▶ 인대결합 관절 : 인대결합 관절은 봉합관절만큼 강하지 않으며, 인대로 연결되어 있다. 좌우로 약간씩 움직일 수 있다. 원위부의 경골과 비골의 관절이 좋은 예이다.- 연골성 관절 : 뼈와 뼈 사이에 연골로 연결된 관절을 말하며, 약간의 움직임이 가능하다.▶ 유리연골결합 : 가장 흔한 연골의 형태이며, 중등도의 교원질 섬유로 구성된 유리연골로 뼈들이 결합되어 있다. 성장 후 유리연골결합이 뼈로 대체될 때까지 일시적인 뼈대로 작용한다. 골단과 골간 사이나 늑골에 있는 관절이 유리연골결합에 속한다.▶ 섬유연골결합 : 유리연골에 대부분이 교원질 섬유로 구성된 단단한 섬유연골이 부착되어 뼈들이 결합되어 있다. 약간씩 움직일 수 있으며 관절 내의 충격을 흡수한다. 추골판이 대표적인 예이다.- 활막 관절 : 자유롭게 움직일 수 있으며, 체위와 움직임을 변화시킨다.# 뼈의 말단은 관절연골이라는 유리 연골로 덮여 있다.# 활막은 관절을 윤활하게 하고 연골의 영양공급을 위한 활액을 생산한다.# 인대는 관절낭을 강화시켜 주고 움직임을 제한한다.# 관절은 관절낭으로 덮여 있다.-> 활막관절의 가동성- 굴곡 : 두 관절 사이의 각도의 감소- 신전 : 두 관절 사이의 각도의 증가- 과신전 : 관절을 과도하게 펴기- 외전 : 몸의 중심에서 멀어지는 움직임- 내전 : 몸의 중심으로 가까워지는 움직임- 회전 : 중심축을 따라 도는 움직임- 순환 : 관절의 근단부를 고정하고 말단 부위가 원으로 도는 운동- 외번 : 발바닥이 바깥쪽을 향하는 발목의 움직임- 내번 : 발바닥이 안쪽을 향하는 발목의 움직임- 회내 : 손이 신체의 앞쪽에 있을 때 손바닥이 땅을 향하도록 전박이 회전하는 움직임- 회외 : 손이 신체의 앞쪽에 있을 때 손바닥이 하늘을 향하도록 전박이 회전하는 움직임- 전축 : 땅에 평행되게 몸의 일부를 앞쪽으로 움직임- 퇴축 : ㄸㆍㅇ에 평형되게 몸의 일부를 뒤쪽으로 움직임(2) 점액낭과 건초점액낭(bursa)은 서로 반대로 움직이는 동 작을 용이하게 해주기 이나 건과 뼈 사이에 있다.건초(tendon sheath)는 점액낭과 유사한 원통형 활막판이다. 건초는 일정한 마찰을 일으키는 관절을 가로지르는 건에 있다. 건 초는 건을 둘러싸고 있고 건이 미끄러질 정도의 액체로 채워져 있으며 쿠션과 같은 기능을 한다.(3) 인대 : 인대는 섬유성 결합조직으로 관절과 뼈를 연결하며 움직이는 동안 안정감을 준다. 어깨관절의 상완골두는 견갑골의 얕은 관절와에 들어가 있다. 어깨관절은 느슨하게 구성되어 있어서 자유롭게 움직일 수 있으나, 전위되기 쉽다. 어깨에는 오훼상완인대와 상완관절인대가 관절의 안정성을 유지해준다.무릎은 경첩관절이며 다른 움직임을 제한하는 인대를 가지고 있다. 무릎 내, 외측의 측부인대는 대퇴과로부터 경골로 신장할 때 안정성을 제공해준다. 슬개인대는 전방의 힘을 유지해 주고, 십자인대는 무릎의 전후에서 안전성을 유지해준다. 무릎을 신전할 때, 전방십자인대는 과도신전을 못하도록 팽팽해지고, 굴곡할 때는 후방십자인대가 뒤쪽으로 미끄러지지 않도록 팽팽해진다.3) 골격근- 스스로 움직일 수 있는 임의근 : 횡문근 또는 골격근 (∵ 가로 줄무늬가 있어서)- 골격근 수축 시 뼈에 힘이 가해져서 뼈가 움직이게 되며 골격근은 말초신경계에 의해 조절- 골격근은 많은 근섬유로 구성되어 있고, 근섬유는 근막이라는 섬유성 결합조직으로 싸여 있다. 근막이 근육을 통과해서 신경섬유속이라는 다발로 근육들을 분리한다.# 현미경적 구조 : 근육세포는 많은 핵을 가지고 있고, 실과 같은 근원섬유가 다발을 형성하고 있다. 근원섬유는 어두운 밴드(A-띠)와 밝은 밴드가 교대로 되어 있어서 줄무늬로 보인다. 근원섬유는 더 작은 단위, 즉 근섬유분절로 나뉜다. 근섬유분절에서 실제적인 근수축이 일어나며, 밝은 밴드(I-띠)의 중간을 가로지르는 Z-띠에 의해 일정 범위로 수축한다. 근 필라멘트로 굵은 필라멘트와 얇은 필라멘트 2개의 밴드가 근섬유분절 내에 있으며, 단백질 성분의 필라멘트가 근육을 수축시킨다. 근초는 각 근섬유를 둘러싸는 얇은 보호막이다.착된 곳

의/약학| 2022.10.12| 12페이지| 2,500원| 조회(413)

레포트, 간호학, 근골격계, 성인간호학, 해부생리

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성인간호실습(응급실) CASE

Ⅰ. 대상자 초기평가성명ㅇㅇㅇ성별/연령F/53세주증상Minor trauma발병일시2022/04/13 AM02:00현병력오토바이 운전자로 금일 새벽 오토바이 타던 중 뒤에서 자동차가 들이받았다함. (119 및 경찰진술) 이후 생긴 후두부 열상 및 출혈, 경추통증, 얼굴 찰과상으로 진료위해 119 통해 내원함. LOC(+)상병명Spinal cord injury of cervical spine활력징후36.8℃(Tympanic) - 75/min. – 20회/min. – 161/114mmHg – 98%특이사항Neck brace (+), 2021년 코로나 확진력KTASLevel 2환자반응Alert통증사정통증부위-Neck:both / 통증점수(NRS)-6 / 통증양상 – 표현못함 / 통증빈도 – 지속적알레르기무과거력무* KTAS: Korea Triage and Acuity Scale(한국형 응급환자 분류도구)* NRS: Numeral Rating Scale(수치평가척도)Ⅱ. 현재까지의 처치 및 환자 상태진행된 검사 및 처치검사: COVID-19 항원검사, Brain CT, C-Spine CT, C-Spine MRI, Skull Series, Atlas-Axis open mouth, C-Spine AP and Lateral, T-Spine AP and Lateral, L-Spine AP and Lateral환자 상태(22/04/1313:00PM)환자 어지러운 증상 많이 호전되었다고 함환자 07:00AM 이후로 구토 4회환자 neck brace 착용에 대한 불편감 호소 및 irritable한 모습* C-Spine CT : 경추 CT / T-Spine : 흉추 / L-Spine : 요추* AP : 전후영상* Lateral : 측면영상* Atlas-Axis open mouth : 치아돌기, 고리뼈, 중쇠뼈, 돌기관절 c1,c2를 관찰하는 방법* Neck brace : 경추베개Ⅲ. 대상자 간호진단 우선순위우선순위간호진단#1외상과 관련된 급성통증#2신체 기동성 약화와 관련된 낙상 위“진통제 주세요.”객관적 자료내원동기: 오토바이 운전자로 금일 새벽 오토바이 타던 중 뒤에서 자동차가 들이받았다함. (119 및 경찰진술) 이후 생긴 후두부 열상 및 출혈, 경추통증, 얼굴 찰과상으로 진료위해 119 통해 내원함.내원 시 통증사정: 통증부위-Neck: both / 통증점수(NRS)-6 / 통증빈도 – 지속적상병명: Spinal cord injury of cervical spine보호자 (딸) : “엄마가 너무 아파해요, 조치를 좀 취해주세요.”활력징후04/1302:23BT36.8PR75RR20BP161/114SpO298Paracetamol(1g/100mL): 해열진통제, 04:50 투여간호진단외상과 관련된 급성통증간호계획목표[단기목표]-대상자는 전동 시까지 NRS가 4점 이내로 조절된다.[0점: No pain / 5점: Moderate pain / 10점: Worst possible pain]중재계획계획된 중재근거1. 대상자의 활력징후를 1시간마다 사정한다.외상으로 인한 대상자의 활력징후 변화를 사정하기 위함이다.2. 대상자의 통증 부위, 빈도, 강도(NRS)를 사정한다.대상자의 통증양상을 확인하여, 환자에게 적절한 간호중재를 제공할 수 있다.3. 대상자를 부드럽고 지지적인 태도로 대한다.대상자에게 신뢰감을 줌으로써 환자에게 치료적 행위에 대한 거부감을 감소시킨다.4. 대상자에게 통증의 원인과 진행과정에 대해 교육한다.정확한 정보 제공을 통해 대상자의 불안을 감소시켜 준다.5. 처방에 따라 약물을 투여한다.환자가 호소하고 있는 통증을 약물적 중재로 해결한다.간호중재1. 대상자의 활력징후를 1시간마다 사정한다. (관찰 및 수행): 대상자에게 적용된 모니터링을 활용하여 활력징후를 사정했다.04/1302:2307:0010:00BT36.836.936.7PR758077RR202020BP161/114119/62120/68SpO29899982. 대상자의 통증 부위, 빈도, 강도(NRS)를 사정한다. (관찰)04/1302:2407:0010:00통증유무유유유통ck brace를 적용하고 있는 환자에게 다가가 불편하시지 않으신지, 검사결과가 곧 나와서 설명드릴 테니까 너무 걱정 마시고 조금만 기다려 달라고 말씀드렸다.4. 대상자에게 통증의 원인과 진행과정에 대해 교육한다. (관찰): 대상자와 보호자(딸)에게 대상자가 기억하지 못하는 사고 당시 상황에 대해 설명하여 통증의 원인에 대해 자세히 설명하는 것을 관찰할 수 있었다. 또한, Neck brace 적용 목적과 현재 진행되고 있는 검사에 대해 설명하는 것을 관찰하였다.5. 처방에 따라 약물을 투약한다. (관찰): 대상자가 통증을 호소하여 04:50에 Paracetamol 1g을 투약하는 것을 간호기록(EHR)을 통해 확인하였다. 이후 환자는 07:00와 10:00에 사정한 NRS 통증사정도구에서 각각 4점과 3점을 기록하여 통증이 경감되었다.평가단기- 대상자는 전동 시까지 NRS가 4점 이내로 조절된다. (달성): 대상자가 07:00에 실시한 NRS 통증 사정 도구에서 4점을, 10:00에 실시한 NRS 통증 사정 도구에서 3점을 기록한 것을 확인할 수 있었다.#2. 신체 기동성 약화와 관련된 낙상 위험성일시2022년 4월 13일HD #1사정주관적 자료“(Neck brace를 가리키며)이거 하고 있으니까 불편해서 몸을 못 움직이겠어요”“옆으로 떨어질 거 같아.”객관적 자료내원동기: 오토바이 운전자로 금일 새벽 오토바이 타던 중 뒤에서 자동차가 들이받았다함. (119 및 경찰진술) 이후 생긴 후두부 열상 및 출혈, 경추통증, 얼굴 찰과상으로 진료위해 119 통해 내원함 -> 이후 mental은 alert하나, 환자 사고 상황에 대해 기억하지 못함.내원 시 통증사정: 통증부위-Neck: both / 통증점수(NRS)-6 / 통증빈도 – 지속적환자 07:00AM 까지 N/V 호소하며 vomiting 4회환자 거동 불편하여 침상에서 대변 보다가 떨어질 뻔 하여 간호사의 도움을 받는 모습을 관찰환자 현재 Neck brace 적용하고 있어서 앙와위 유지간호진단신체 기동성 약화와 보호자에게 사전에 낙상예방교육을 실시하여 낙상사고의 가능성을 낮춘다.2. 보호자에게 위급한 상황이 아니면 항상 환자의 곁에 상주하라고 교육한다.보호자의 지속적인 상주로 낙상사고의 가능성을 낮춘다.3. 항상 side rail을 올리고 생활한다.Side rail을 통해 환자의 낙상을 예방할 수 있다.4. Neck brace 착용으로 인해 발생하는 불편함을 최대한 해소한다.환자의 불편함으로 인해 환자가 거동하려고 하는 상황을 사전에 방지한다.5. 낙상 예방을 위해 환자 bed를 가릴 수 있는 장애물을 제거한다.간호사의 시선을 방해하는 장애물을 제거하여 낙상사고 발생을 예방한다.간호중재1. 환자 및 보호자에게 낙상예방교육을 실시한다. (관찰): 환자 및 보호자에게 현재 환자에게 적용되어 있는 Neck brace와 C-spine의 부상으로 인해 낙상사고의 가능성이 크다는 것을 알리고, 낙상사고를 예방하기 위해 교육하는 모습을 관찰했다.2. 보호자에게 위급한 상황이 아니면 항상 환자의 곁에 상주하라고 교육한다. (관찰): 대상자와 보호자에게 낙상사고 예방교육을 실시할 때, 보호자에게 상주를 강조하는 모습을 관찰했다.3. 항상 side rail을 올리고 생활한다. (관찰 및 수행): 환자의 용변을 처리한 이후 잠시 내려가 있던 side rail을 발견하고 환자에게 주의시키며 다시 side rail을 올려 낙상사고를 예방하였다.4. Neck brace 착용으로 인해 발생하는 불편함을 최대한 해소한다. (수행): 현재 거동성이 취약한 환자를 위해 환자에게 필요한 처치를 보호자와 함께 수행하여 불편함을 해소해줬다.5. 낙상 예방을 위해 환자 bed를 가릴 수 있는 장애물을 제거한다. (수행): 환자의 예기치 못한 낙상 사고를 예방하기 위해 간호사 및 응급실 의료진들이 항상 시선을 옮길 수 있도록 환자의 bed를 가리는 커튼과 의자, 폴대를 제거하여 사전에 낙상사고를 방지하였다.평가단기- 대상자는 전동 시까지 낙상사고를 경험하지 않는다. (미수행): 현재 환자 전동 전 상황이므리지 않나요?”“혹시나 하는 마음에 마비라도 되지 않을까 걱정되요.”객관적 자료내원동기: 오토바이 운전자로 금일 새벽 오토바이 타던 중 뒤에서 자동차가 들이받았다함. (119 및 경찰진술) 이후 생긴 후두부 열상 및 출혈, 경추통증, 얼굴 찰과상으로 진료위해 119 통해 내원함환자 사고 상황에 대해 기억하지 못함.간호진단예후과 관련된 불안간호계획목표[단기목표]-대상자는 전동 시까지 예후와 관련된 불안함을 언어적으로 표현하지 않는다.중재계획계획된 중재근거1. 불안 상태를 사정한다.-2. 정서적 지지를 제공한다.3. 감정을 말로 표현하도록 한다.환자가 현재 경험하고 있는 감정을 말로 표현하도록 독려하여 환자가 가진 부담을 감소시킬 수 있다.4. 경청한다.주의 깊은 경청은 환자와 간호사 사이의 신뢰감을 강화시킨다.5. 환자의 상황에 대한 적절한 정보를 제공한다.적절한 정보는 환자의 조절력을 증가시키고, 불확실성을 감소시키므로 불안이 감소된다.간호중재1. 대상자의 불안상태를 사정한다. (관찰): 대상자와 의사 간의 면담 과정에서 대상자에게 불안한 정도를 물어보는 것을 관찰했다.2. 대상자에게 정서적 지지를 제공한다. (관찰 및 수행): 대상자의 불안상태 사정을 관찰한 이후 환자에게 다가가서 너무 걱정하지 마시라고 말씀드리며 환자에게 정서적 지지를 제공했다.3. 대상자의 감정을 말로 표현하도록 한다. (관찰 및 수행): 대상자에게 정서적 지지를 제공하며 대상자가 현재 느끼는 감정에 대해서 표현하도록 독려했다.4. 경청한다. (수행): 대상자가 감정을 말로 표현할 때까지 기다려주고, 대상자가 감정을 표현하는 것을 경청하였다.5. 환자의 상황에 대한 적절한 정보를 제공한다. (수행): 대상자의 상황에 대해 대상자 본인이 잘 알지 못하고 있으므로 현재 진행되는 상황과 관련하여 구체적인 정보를 제공하여 불안함을 감소시켜준다.평가단기- 대상자는 전동 시까지 예후와 관련된 불안함을 언어적으로 표현하지 않는다. (미달성): 환자 검사결과 나온 이후 설명 듣고 나서도 예후와 관련된 사

의/약학| 2022.10.12| 7페이지| 2,000원| 조회(338)

응급실, 성인간호학, case, 성인간호실습

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임상종합실습(외과계중환자실)CASE STUDY(DAR적용)

대상자 정보성명 : 박ㅇㅇ성별 : M연령 : 83세 10개월HD : 68(9.2기준)(8.29~9.2)의 기간 동안 환자 관찰POD(수술명) - 44(9.2기준): Decompressive laminectomy진단명 : Degenerative disc disorder of lumbar spine주호소lumbar back pain ? spinal stenosis, lumbar(18’본원) f/u하던 자로 내원 3달전부터 허리 보철물 튀어나오고 6/26 허리통증으로 인해 ER 내원 (S-car 타고 19w adm)hyponatremia ? 전해질 교정 필요(9.2기준) 환자의 NS적 치료 종료 후 ID적 치료 시작 (9.3전동)통증O / FPRS 4점 / shoulder : Lt / back : both / 양상 : 쑤심낙상70세 이상 -> 고위험 중재 대상자욕창Braden scale(욕창 위험 펑가 도구): 18점->고위험 중재 대상자과거력HTN(20’본원) / CKD, bladder cancer(10)gastritis, hyperlipidemia(80) / spinal stenosis, lumbar(18)angina(10)수술력vertebroplasty(20’4/9)TRSF-L234(19’12/18)kypoplasty(19’9/20)간호문제상황1) 가스교환장애2) 피부손상3) 통증4) 신체손상 위험성약물효능 또는 적응증투약경로PLAVIX TAB항응고제PO (adm전 자가 투약)FEROBA TAB빈혈의 예방RABIET TAB소화성 궤양 치료제GASTER TAB소화성 궤양 치료제AROBEST TAB근이완제MULEX TAB근이완제THRUPAS TAB방광 및 전립선 질환 치료제BETMIGA TAB방광 및 전립선 질환 치료제HINECHOL TAB근신경계 질환 치료제MUCOMYST SOLNnebulizer 시 사용-ATROvent UDVCRAVIT INJ폐렴 치료INJFRESOFOL MCT 2% INJ국소, 전신 마취제ULTIAN INJ마약성 진통제MVH INJ비타민 미네랄 제제PHOSTEN INJ전해질 제제PLASMA-LYTE 148 INJ세포외액 보충0.9% N/S INJ간호기록 (DAR 사용)09-0108:00가스교환장애D : Intubation, ventilator care 중임, 적용된 인공호흡기 세팅, 연결상태, humidificaion 상태 등을 확인함, 인공호흡기 적용 중임A : 호흡기계 증상 및 징후 모니터링함A : 섭취량 및 배설량 측정하여 체액상태 모니터링함A : chest percussion 후 suction 시행함R : SpO2 모니터링함. SpO2(100%)09-0109:00피부손상D : ABR state, Braden scale 11점,A : 피부 상태 관찰함. 피부손상 여부(有)- 부위(Rt.mealleous) - 양상 : 삼출물(無)A : 피부 손상 예방을 위한 중재 적용함A : 자세변경 시행, 간격(2hr), 욕창예방도구(air mattress) 목적 : 자세변경(욕창예방)R : 피부 상태 관찰함, sore site Dx 유지중임, 피부손상 여부(有)09-0111:00통증D : ULTIAN, FRESOFOL 사용하여 sedation 중임, 진통제 투약 효과 관찰함, 통증척도(FLACC)A : 비언어적 통증 표현 관찰함A : 통증 완화를 위한 중재 관찰함R : 진통제 투약 효과 관찰함. sedation 유지중임09-0112:00신체손상 위험성D : 70세 이상 낙상고위험군이며 치료적 장치 제거위험 있어 Both restraint apply 중임, 사지의 순환장애 증상 환찰함, 순환장애 (없음)A : 말초맥박 모니터링함A : 말초 순환상태 관찰함A : 부종 관찰함A : 양쪽 침상난간 올리고 낙상순회 시행함A : 침상주변 바닥의 물기 유무, 장애물 제거, 침대 및 overbed table 고정장치 잠금 상태를 확인함A : 가장 낮은 위치로 침대 높이를 낮춤A : 침상 주변의 물품 정리함A : 낙상 예방을 위해 침상 난간 올리고 고정 상태 확인함A : 고위험 낙상 sticker 부착함(환자 팔찌, 침상 이름표)R : 말초 순환상태 관찰함. 억제대 적용 부위 양호함09-0116:00SR동맥관 # _1 Rt. Dosalis : Dressing:Intact/Humidity:Dry/Patency:양호/발적:무/부종:무/삼출물:무/혈종:무/손발 color change 여부:무말초정맥관구분 # : 삽입 부위 관찰말초정맥관사정 # : 문제없음Foley # _3 : 발적:무/삼출물:무L-tube # _2 : Rt.Nasal 70cm : In situ:depth(cm)(70)Endotracheal tube # _1 Oral 24cm순환상태(2시간마다) : 정상피부상태(2시간마다) : 정상신체보호대 적용여부 : 적용신체보호대 적용사유 : 치료적 장치의 유지 어려움 등

의/약학| 2022.10.12| 4페이지| 2,000원| 조회(211)

case, SICU, 외과계 중환자실, 임상종합실습

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지역사회간호실습(노인간호학)

I. 대상자 건강상태 사정? 작성일자: 22.09.20? 작성자 : 박ㅇㅇ 간호사? 대상자 이름: 이ㅇㅇ ID No :나이76 세(만 나이)성별□남 ■여현재 결혼상태■유배우(동거 포함) □미혼 □사별 □이혼 및 별거최종학력초등학교 재학 또는 서당 (3년)건강보험 종류■건강보험 □의료보험 □미가입 □기타장기요양보험 등급판정□1등급 □2등급 □3등급 □치매특별등급 ■미판정II. 사회·인구학적 정보III. 노인 신체사정1. 활력징후와 주관적 건강상태현재의 키/체중150cm / 45kgBMI: 20 (정상)질병력고혈압, 폐암가족력무음주력■평생 마신 적 없음 □현재 마심 □과거 마셨으나 현재 중단흡연력■평생 피운 적 없음 □현재 피움 □과거 피웠으나 현재 중단운동■안함 □함배회배회경험 ■없다 □있다 / 실종경험 ■없다 □있다 / 지문등록 ■없다 □있다최근 3개월 동안 치료중인 질병이 있는가?■없다 □있다□근골격계 질환(요통, 관절염, 골다공증 등) ■고혈압 □뇌졸중□심장질환(심근경색, 협심증 등) □당뇨 및 내분비 질환 □호흡기 질환(천식, COPD등) □백내장, 녹내장 □소화기질환(위염, 궤양, 장염 등) □우울증 ■암□비뇨기계 질환(요로감염, 요실금 등) □기타통증이 있는가?□있다 ■없다시력은 어떠한가? (안경을 사용하는 경우 교정시력) → 돋보기 안경 가끔 착용□아주 잘 보인다 □잘 보인다 ■보통이다 □보이지 않는다 □매우 보이지 않는다* 아주 잘 보인다를 5점, 매우 보이지 않는다를 1점이라고 표현할 수 있도록 함청력은 어떠한가? (보청기를 사용하는 경우는 보청기를 사용한 청력)□아주 잘 들린다 □잘 들린다 ■보통이다 □들리지 않는다 □매우 들리지 않는다* 아주 잘 보인다를 5점, 매우 보이지 않는다를 1점이라고 표현할 수 있도록 함현재 자신의 건강상태에 대하여 어떻게 생각하십니까?□아주 건강하다 □건강하다 □보통이다 ■건강하지 않다 □매우 건강하지 않다IV. 기능상태 사정: 자가간호능력1. Barthel ADL Index: 바텔의 일상생활 측정도구 ? 대상자 : ㅇㅇㅇ1. 식사10: 적절한 시간에 식사를 혼자서 할 수 있는 상태5: 수저질 등이나 잘라주기 등 일부 도움이 필요한 상태0: 전적인 도움이 있어야 하는 경우2. 목욕5: 도움 없이 할 수 있다0: 도움이 필요하다3. 개인위생5: 세수, 면도, 양치와 머리손질 등을 혼자서 할 수 있다0: 도움이 필요하다4. 옷입기10: 도움 없이 신발 신고, 보조기를 착용하고, 단추나 지퍼가 사용가능하다5: 도움이 필요하나 반 정도의 일들은 할 수 있다0: 대부분의 일들이 도움이 필요한 경우5. 배변조절10: 도움이 필요없다5: 가끔씩 도움이 필요하다0: 대부분 도움이 필요하다6. 배뇨조절10: 도움이 필요없다5: 가끔씩 도움이 필요하다0: 대부분 도움이 필요하다7. 화장실 사용10: 도움이 필요없다5: 옷을 입거나 휴지로 닦을 때 도움이 필요하다0: 대부분 도움이 필요하다8. 휠체어에서 침대로 이동15: 혼자서 휠체어를 고정하고, 발판으로 발을 올려놓는다(보행자립포함)10: 약간의 도움이 필요하다5: 앉아 있을 수는 있지만 그 외의 대부분은 전적으로 도움이 필요0: 전적인 도움 요망 혹은 이동이 불가능9. 보행15: 보조기 등을 이용해서 혼자서 50미터 이상 걸을 수 있다10: 도움이 있어야 50미터 이상을 걸을 수 있다5: 걸을 수 없으나 휠체어를 이용해서 혼자서 50미터 이동할 수 있다0: 상기 상황 외10. 계단10: 도움이 필요없다5: 가끔씩 도움이 필요하다0: 대부분 도움이 필요하다V. 인지상태 사정1. 인지선별검사(Cognitive Impairment Screening Test: CIST) - 인지기능저하의심인지영역지남력주의력시공간기능집행기능기억력언어기능총점점수2/51/30/20/62/103/48/302. 신경심리검사(CERAD-K)신경 심리 검사CodeTestsScore판정J1Word Fluency4↓↓J2Boston Naming Test7/15NJ3CIST8/30-J4Word List Memory4/30↓↓J5Construction Praxis5/11NJ6Word List Recall0/10↓↓J7Word List recognition5/10↓J8Constructional Recall0/11↓↓J9Trail Making A ? 숫자 순서 (오류횟수 초과)F/360FTrail MAking B ? 한글, 숫자 순서F/360FJ10Stroop word50/100NStroop color28/100↓↓Stroop color-word2/100↓↓*F: 측정 불가, N: Normal기억력지남력판단 및 문제해결중등도 기억력 감퇴 : 최근 사건에 대한 감퇴가 현저, 이로 인해 일상 활동에 지장 있음시간 지남력의 중증도 장애, 검사 시 장소 지남력은 유지되고 있음, 다른 곳에서는 장소 지남력의 장애가 있을 수 있음문제점, 유사점, 차이점 등을 다루는데 중등도 어려움; 대개 사회적 판단은 유지됨사회활동가정생활 및 취미개인 일상생활 동작비록 상기 활동에 대해 현재 부분적으로 관여하고 있으나 독립적으로 수행할 수는 없음; 자세히 보지 않으면 정상처럼 보임가정에서의 기능 수행에 경도 장애가 뚜렷함, 어려운 집안일은 하지 못함; 복잡한 취미와 관심이 없어짐독려가 필요함- 치매의 단계: 1 (경도치매)3. 임상치매평가 척도(Clinical Dementia Rating:CDR)VI. 간호 의존성 사정 ? 대상자 : ㅇㅇㅇ질문평가1먹고 마실 때12소변과 대변을 조절할 때13자세를 유지할 때(일어나고 앉고 자세를 바꿀 때)14움직일 때(화장실을 가거나 방에서 움직일 때)15낮과 밤의 패턴을 유지할 때(낮에 활동하고 밤에 잠을 잘 때, 특히 잠이 들 때)16옷을 입고 벗을 때17체온을 조절할 때(추울 때 옷을 더입고 더울 때 옷을 벗거나 창문을 열려는 것)18개인위생에 대한 활동을 할 때(더려워 졌을 때 닦고 화장실에서 뒤처리)19위험상황에 대처할 때(신호등 구별, 넘어졌을 때 등)110다른 사람과 대화할 때111다른 사람을 만날 때112사회적인 규율을 지켜야할 때(쓰레기를 버린다거나 교통신호 지키기)113전체적인 일상생활을 수행할 때114오락 프로그램에 참여할 때115학습할 때1총점15 점*1점: 도움이 필요하지 않다 ~5점 도움이 필요하다. 9점 평가 안됨VII. 우울 사정(GDS) ? 대상자 : ㅇㅇㅇ노인 우울 척도(Short Form of Geriatric Depression Scale : SGDS)1. 당신은 평소 자신의 생활에 대체적으로 만족하십니까?■예 □아니요2. 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?□예 ■아니요3. 자신이 헛되이 살고 있다고 느끼십니까?□예 ■아니요4. 생활이 지루하게 느껴질 때가 많습니까?

의/약학| 2022.10.12| 5페이지| 2,000원| 조회(152)

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