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수술응급간호학 케이스스터디_뇌경색_비효과적 뇌조직 관류의 위험/신체 기동성 장애/고체온 평가A+최고예요

성인수술응급간호학응급실 case study[ 뇌경색 ]과목명성인수술응급간호학학과간호학과담당 교수학번제출일2022.11.이름1. 대상자 사정 도구Ⅰ. 병력1. 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): aphasia, fever, alerted mentality· 입원일: 2022년 11월 16일 · 진단명: Cerebral infarction· 입원경로: ? 외래 ■ 응급실· 입원방법: ? 보행 ? 휠체어 ■ stretcher cart(bed)· (입원시) 활력징후: 체온 39.2, 맥박 103, 호흡 20, 혈압 115/56· PI: 없음2. 과거력· 질환 및 기간: ? 당뇨 ? 고혈압 ? 심질환? 악성종양 ? 간질환 ? 호흡기질환? 관절염 ? 혈액질환 ? 정신질환? 기타_______________________· 입원경력: ■ 무 ? 유 입원이유 및 횟수: _____· 수술경력: ■ 무 ? 유 수술이유 및 횟수: _____· 수혈여부: ■ 무 ? 유 수혈이유 및 횟수: ____· 한방치료: ■ 무 ? 한약 ? 침 ? 뜸 ? 부항?기타__________________· 민간요법: ■ 무 ? 유 종류__________________Ⅱ. 신체검진1. 전반적 신체· 신장: 174cm · 체중: 64kg· 비만도: ? 저체중 ■ 정상 ? 과체중 ? 비만· 활력징후:시간SBPDBPPRRRBTSPO211/16 20:32115561032039.210020:42----38.2-20.58125561052038.59921:2194461082038.09821:*************7.39822:10964610430-9722:40965810522-9823:10104529125-9623:50109529822-9811/17 00:*************.79701;*************.39903:*************.310004:5311454902036.310006:0011549962036. -7을 5회 실시하고, 못하면 3을 빼게 해본다.· 판단력 장애 : ■ 무 ? 유5. 영양, 대사· 식이형태 : ? 일반식 ? 연식 ? 전유동식 ? 맑은 유동식 ■ 기타_______· 음식물섭취 경로 : ? 구강 ? 비위관 ? 위(장)루 ■ TPN ? PICC· 식욕부진 : ■ 무 ? 유· 오 심 : ■ 무 ? 유· 구 토 : ■ 무 ? 유· 연하곤란 : ? 무 ■ 유· 치아상태 : ■ 양호 ? 충치 ? 부분의치 ? 완전의치· 구강점막 : ■ 정상 ? 창백 ? 건조 ? 백태 ? 기타_______· 복 부 : ■ 정상 ? 복수 ? 복부팽만 ? 간비대(복부둘레 ________________cm)6. 배설· 배변양상 : ■ 규칙적 ? 불규칙적· 상 태 : ■ 정상 ? 빈뇨 ? 지연뇨 ? 긴박뇨? 요실금 ? 혈뇨 ? 배뇨시 통증 ? 기타____________· 경 로 : ? 자연배뇨 ? 간헐적 도뇨 ■ 유치 도뇨 ? kissmo? 방광루 ? 기타_________· 색 : ■ Straw ? Dilution ? Dark yellow ? Redish? Brownish ? 기타_________7. 피부· 피 부 색 : ■ 정상 ? 창백 ? 청색 ? 홍조 ? 황달 ? 기타______· 피부특성 : ? 정상 ■ 발한 ? 건조 ? 축축함 ? 소양감 ? 기타______· 온 도 : ? 정상 ? 냉함 ■ 기타· 탄 력 성 : ■ 양호 ? 보통 ? 불량· 부 종 : ■ 무 ? 유 (부위__________, 정도_________, 형태_________)· 피부손상 : ■ 무 ? 유※ 손상부위 : ______________, 크기 __________cm * __________cm※ 손상종류 : ? 찰과상 ? 열상 ? 궤양 ? 발진 ? 기타________※ 욕 창 : 부위__________, 크기 __________cm * __________cm8. 의사소통· 의사소통 : ? 원만 ■ 곤란 ? 불가능 이유: aphasia로 네, 아니오 이외의 답 못함· 언어장애 : ? 무 ■ 유 (이유:on3. 대상자의 질병 소개뇌경색1. 원인 및 병태생리뇌경색은 뇌혈관이 막혀 혈액이 공급되지 않는 것으로, 목 부분에 위치한 경동맥, 척추 기저 동맥부터 뇌 안에 있는 어떠한 혈관이라도 막힐 수 있으며 이로 인해 혈관 지배 부위가 괴사하여 증상이 발생한다. 원인에 따라 뇌혈관 자체에 혈전이 생겨 혈관이 막히는 뇌혈전증과 다른 부위에서 발생한 혈전이 혈관을 타고 올라와 막는 뇌색전. 뇌의 작은 혈관이 막혀 발생하는 열공성 뇌경색으로 나눌 수 있다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 만성 질환이 있거나 관상동맥질환, 부정맥 등 심장질환이 있는 경우 뇌졸중의 위험이 상승하므로 주의하여야 한다. 일과성 허혈 발작이나 뇌졸중 과거력이 있는 경우, 흡연이나 비만, 과음 등의 생활 습관을 가진 경우도 뇌졸중의 위험을 높일 수 있다.2. 증상 및 징후증상은 어느 부위의 혈관이 영향을 받았느냐에 따라 다양하게 나타날 수 있다. 몸의 한쪽 감각이 느껴지지 않거나 움직이지 않을 때, 어지럼증과 구토, 의식 소실, 연하곤란, 발음 곤란, 언어장애, 안면 마비, 시야 이상이 갑작스럽게 발생한 경우에는 뇌경색을 의심할 수 있다. 대한 뇌졸중 학회에서는 웃을 수 있는지, 두 손을 앞으로 뻗을 수 있는지, 발음이 명확한지, 시선이 한쪽으로 쏠리는지에 대한 증상으로 뇌경색을 설명한다.3. 진단 검사CT, MRI, 뇌혈관 조영술을 시행하여 혈관 경색의 여부와 정도, 위치를 확인하여 그에 따른 약물 치료나 수술 치료를 고려한다. 원인을 찾기 위해 초음파 등 다른 검사도 시행할 수 있다.4. 치료 및 간호초기에는 혈전 용해제와 항혈전제를 사용해 혈액을 다시 원활하게 흐르게 하는 치료를 시도한다. 치료가 성공적인 경우 증상이 즉시 호전되며 수일 이내로 회복된다. 또한 혈전 형성 방지를 위해 아스피린과 같은 항혈소판제제, 헤파린과 같은 항응고제를 투여한다. 이때 뇌 혹은 다른 혈관에서 출혈이 발생할 수 있으므로 주의한다. 수술적 치료로는 경동맥 내막 절제술, 혈관 성형술, 스텐트 삽입술 등을 시도해 혈 검사 및 진단검사1. 혈액검사11/1611/17참고치CBC검사(검체명 : E.D.T.A.(Blood))WBC8.21▲11.34.0 ~ 10.0 x10^3/uLRBC4.32▼3.574.2 ~ 6.3 x10^6/uLHb▼11.2▼9.713 ~ 17 g/dLHct▼34.7▼29.139 ~ 52 %MCV80.581.680 ~ 95 fLMCH▼26.027.127 ~ 33 pgMCHC32.333.332 ~ 36 g/dLRDW▲14.714.711.5 ~ 14.5 %PLT count201179150 ~ 400 x10^3/uLNeutophil(%)▲93.6-42 ~ 75 %Lym(%)▼4.6▼7.520 ~ 50 %Monocyte(%)▼1.03.22 ~ 10 %EO(%)0.60.00 ~ 5 %Basophil(%)0.30.20 ~ 2 %ANC▲ 7.68▲ 9.841.68 ~ 7.50Chemistry&Electrolyte 검사(검체명 : Serum(Blood) )Calcium8.2▼ 8.08.2 ~ 10.8 mg/dLphosphorus▲2.02.92.5 ~ 5.5 mg/dLGlucose▲119▲ 11060 ~ 109 mg/dLcreatinine0.840.720.60 ~ 1.20 mg/dLeGRF115.9123.490 ~ mL/min/1.73m^2BUN11.3▼ 7.88.0 ~ 20.0 mg/dLUric acid5.54.53.0 ~ 7.0 mg/dLalbumin▼ 2.9▼ 2.53.5~5.1 g/dLprotein▼ 5.7▼ 4.86.5 ~ 8.2 g/dLsodium135▼ 134135 ~ 145 mEq/Lpotassium4,64.43.5 ~ 5.5 mEq/Lchloride10210498 ~ 110 mEq/Ltotal co2▼ 20▼ 2022 ~ 29 mmol/Lhs-crp▲ 9.90▲ 10.550 ~ 0.3 mg/dLcholesterol127113~ 240 mg/dLAST35210 ~ 40 IU/LALT▲ 67▲480 ~ 40 IU/LALP▲ 180▲ 14740 ~ 130 U/LC 질환을 예방하도록 한다.? 외적 자극으로 인해 두통, 혈압 상승 등을 초래할 수 있다.? 고혈압은 뇌혈관에 압력, 손상을 주어 두개내압 상승, 뇌혈관 파열을 일으킬 수 있다.? 염증 반응에 의해 뇌 손상이 악화될 수 있으므로 손상 초기 항염 해열 작용은 신경 보호에 도움이 된다.[교육적 중재]? 보호자와 함께하도록 하여 안정을 도모한다. (관찰)? 대상자와 가족에게 혈전용해술 및 치료 방향에 대해 교육한다. (관찰)> 간호기록 “NR 김남영 보호자(부인)에게 검사결과 설명하며 면담함. care plan 설명함.”? 대상자와 가족에게 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침과 구토 금지 등 두개내압 상승 방지에 대해 교육한다. (계획)? 불안은 교감신경을 항진시켜 혈압 상승 및 두통 등을 일으키므로 친숙한 사람의 존재를 통해 대상자를 안정시킨다.? 시행될 중재와 앞으로의 계획을 설명하여 질병에 대한 공포감을 완화시킨다.? 두개내압이 상승하면 뇌간이 자극되어 갑작스러운 구토나 두통 등이 나타날 수 있다. 뇌압 상승은 생명이 위협받는 상태이므로 빠른 처치와 치료가 필요하다.: 건강을 손상시키는 뇌 조직 순환 감소의 위험# 진단 2 : 감염으로 인한 염증과 관련된 고체온간호사정간호 목표간호계획 및 중재이론적 근거평가 및 재계획[주관적 자료]- 보호자 “내원 전 열이 나 힘들어하는 모습을 보였다.”- 보호자 “내원 전 17시 오한을 호소했다.”[객관적 자료]- 119 현장 도착 당시 BT 39.7도 측정되어 일반 격리실 안내함.- 11/16 20:32 응급실 내원 당시 BT 39.2도 측정됨.- 11/16 21:33 피부 촉진 시 발한 심함- 11/16 20:42 fever control 위해 ACETPHEN PREMIX 1bag 정맥 주사함.- Neutophil 16일 93.6% 측정됨.- hs-CRP 16일 9.90, 17일 10.55mg/dL로 측정됨.- pro-BNP 17일 1767pg/dL로 측정됨.- 16일 일반 배양 검사에서 Sputum: GP rods A fe

의/약학| 2023.06.26| 22페이지| 2,500원| 조회(649)

뇌경색, 고체온, NIHSS, 신체기동성장애, 비효과적 뇌조직 관류의 위험, 수술..

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지역사회간호학실습 오마하 omaha 간호 과정 케이스 스터디 평가A좋아요

지역사회간호학 2 사례 보고서과 목지역사회간호학 실습학 과간호학과학 년3제 출 일2022.05.091. 욕구 사정 기록68세 A 씨는 현재 장기요양등급 2등급으로 완전 와상 상태이며 아파트에서 주 보호자인 딸, 사위와 함께 거주하고 있다.선천성 소아마비와 수두증, 파킨슨병, 패혈증, 신결석을 앓은 과거력이 있으며 수두증으로 인해 뇌실 복강 간 션트를 적용하고 있다. 청력과 시력은 정상이나 말을 할 수 없어 눈과 손으로만 최소한의 의사소통을 한다. 저작 및 연하장애가 있어 1일 900kcal를 L-튜브를 통해 경관 영양 중이며 가래가 많아 호흡곤란이 있고 잠들기 힘들지만 잘 잔다.와상 상태이므로 일상생활 수행력이 없어 모두 보호자가 수행해야 하고, 인지 상태에 경미한 장애가 있으나 특이 문제 행동은 없다. 기저귀를 착용하고 있으며 때때로 관장을 하나 현재는 배변 양상에 문제가 없다.Braden scale 욕창 위험 척도 14점으로 중간 정도의 위험 상태이고, Huhn 낙상 위험 척도 16점으로 낙상 위험이 아주 크다. k-MMSE를 활용한 인지기능 검사는 현재 의사소통이 불가하며 치매를 진단받아 검사할 수 없다.2. 관찰내용활력 징후는 혈압 110/60mmHg, 맥박 수 87회/분, 산소포화도 98%, 체온 37.1도였다.관절에 구축이 있고 선천성 소아마비와 파킨슨병이 있어 간단한 손동작 이외의 동작은 수행할 수 없었다. 기저귀를 착용했으며 실금과 실변을 한 상태였으나 욕창은 없었다. 가래가 많이 껴 호흡 시 그르렁거리는 소리, 청진시 수포음이 들렸고 가래 섞인 기침을 했다. 호흡할 때 견축이 나타났으며 술통형 가슴을 관찰했다. L-튜브로 영양액을 공급한 지 얼마 되지 않은 상태여서 장음과 위음 또한 청진할 수 있었다. 수두증으로 인해 머리가 비대해진 상태였으며 두피에서 뇌실 복강 간 션트를 관찰할 수 있었다.3. 중재 및 개선점중재-가래가 많이 끼고 기침을 자주 해 분비물 배출에 도움이 되도록 타진법 시행 후 구강 흡인을 시행하였다.-기저귀를 교체하며 욕창 발생 여부를 확인했고, 측위로 체위를 교체해주었다.-관절 구축 진행을 막고 ROM 범위를 넓히기 위해 팔과 다리에 완전 수동 운동을 시행하였다.개선점-욕창이 발생하지는 않았으나 앙와위를 오래 취하고 있어 등이 뜨거웠다. 새로이 욕창이 발생하지 않도록 체위를 자주 변경해주고 기저귀에 주름이 가거나 습한 상태로 방치하지 않도록 한다.-보호자의 수동 운동으로 고관절 부위의 ROM은 양호하였으나 그에 비해 팔과 무릎, 발목의 ROM은 넓지 않은 편이었다. ROM을 늘리고 더 이상의 관절 구축을 예방하기 위해 팔과 다리의 수동 운동을 주기적으로 시행하도록 한다.-가래가 많이 껴 호흡이 힘든 상태이므로 호흡을 돕고 분비물이 배출될 수 있게 측위와 반좌위를 취해주고 등 타진을 주기적으로 시행하도록 한다.문제 분류중재 분류결과영역영역별문제수정 인자증상과징후분류중재대상문제등급지식행동상태생리적호흡개인/실제적-호흡 시 견축이 나타나며 술통형 가슴이 관찰됨-가래 섞인 기침을 하며 얼굴이 붉어짐-폐부에서 수포음이 청진됨-호흡 시 그르렁거리는 소리가 남치료와 절차호흡기계 간호-등 타진으로 분비물 배출을 도움.-구강 흡인을 통해 분비물을 제거함.5점보호자가 대상자의 체위를 변경하고 타진을 해야 하는 이유를 설명할 수 있음.1점완전 와상 상태이므로 스스로 어떠한 행동을 취할 수 없음.3점구강 흡인 및 타진 이후 비정상적인 호흡음이 줄어들었으나 이후 다시 가래 끓는 소리가 남.건강교육, 지도, 상담교육-분비물이 배출되고 호흡을 돕도록 보호자에게 타진을 시행하고 대상자의 체위를 바꿔줄 것을 교육함.

의/약학| 2022.06.05| 6페이지| 2,000원| 조회(508)

호흡, 간호과정, 케이스스터디, ROM, 지역사회간호학실습, casestudy, O..

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