아동의 건강사정 검진을 위한 발달단계별 접근* 신생아, 6개월 미만 영아(제1급성장기)영아는 검사에 저항 x : 검진 쉬움 ; 낯선 사람 두려움 x검진 순서는 융통성 있게* 6개월 이상 영아분비불안 + 낯선 사람 불안 : 부모 무릎에 앉히고영아의 옷 벗기는 데에 어려움 x -> 방 따뜻* 유아자율성 획득 : 거부 -> 질문하지 않기유아에게 검진을 실시해도 되는지 묻지 않기* 학령전기 아동겁이 많음아동이 검진 장비를 만지고 가지고 놀도록 허락사정절차 간단히 설명* 학령기 아동설명을 하고 진행검사에 기꺼이 협조하며 도움을 주고 싶어 함머리에서 발로 향하는 순서로 검진 실시검진 장비 사용 시범, 원하는 경우 만져보도록한 부위 검사할 때마다 어떤 검사인지 설명아동이 자율성을 느낄 수 있도록 가능한 한 선택권 많이 준다검진은 아동에게 신체 원리 가르칠 좋은 기회* 청소년사생활 보호 예민청소년이 따로 요청하지 않는 한 부모나 형제자매 없는 곳에서 검진을 실시동성인 간호사신생아의 건강증진 및 유지*이행 : 생애 첫 6시간* 출생직후의 적응1) 심장폐 적응낮은 산소농도, 높은 이산화탄소농도 및 낮은 pH -> 연수 호흡중추 자극밝고 추운 분만실 : 호흡 개시에 중요한 자극출생 후 신생아의 첫 공기 호흡 : 체액으로 찬 기도를 비우고, 폐의 용량과 기능을 확보폐가 팽창하고 고농도의 산소(실내공기)에 노출되면서 폐 혈관 저항 감소* 신생아의 생리적 특징1) 호흡기계화학 : 낮은 산소농도, 높은 이산화탄소농도, pH 변화물리 : 열, 기계, 감각 자극공기 유입 -> 폐포 표면장력 감소, 폐포 PO2 증가 => 충분한 산소화 촉진호흡수 : 분당 30~60회주기적 호흡무호흡 : 호흡 중단이 20초 초과2) 심장 기능심박수 : 110~160회 (깊이 잘 때 분당 80~100회 가능...)3) 체온 조절중성온도환경 : 체온 유지에 필요한 최소한의 열 생성 온도 범위피하지방이 적고 체중에 비해 표면적 넓 : 열 손실 큼몸을 떨어서가 아니라 갈색지방조직의 대사를 통해 열 생성미숙아는 총 체액량이 많고 피부가 얇아 증발을 통해 더 많이 손실4) 소화기계간 : 클루쿠론산전이효소(간접->직접) 활성 부족 : 생리적 황달위장관 기능 미성숙단백질, 단당류, 이당류 소화효소 충분췌장의 아밀라아제 생산 부족 : 다당류 소화 제한단백질은 탄수화물만큼 소화하기 쉽지 않음신생아는 지방을 성인만큼 효과적으로 소화하고 흡수하지 못함 : 리파아제 활발 x모유 수유 필요 !침샘은 출생 직후 미성숙 : 구강 아밀라제 부족생후 3일 신생아 위 용량 22~27mL하부식도괄약근과 위의 신경 통제 미성숙 : 역류 발생만삭아는 일반적으로 생후 24(36)시간 내, 거의 모든 경우 48시간 내 태변 배설5) 비뇨기계만삭아의 사구체여과율(낮음)소변을 희석하는 능력은 완전히 발달소변 농축 능력 제한 -> 수분과 전해질 변화 대처 능력 부족수분전해질 불균형하루 총 소변 배출량 : 생후 첫 주까지 약 200~300mL소변은 연한 황갈색, 냄새 거의 없음 (요비중 물에 가깝)6) 혈액계혈액량 체중 lkg당 80~85mL7) 면역계IgGIgA8) 신경계불완전, 미숙대부분의 신경기능은 원시적인 반사작용 ; 나중에 사라짐9) 감각계방향감 : 빛에 따라 시선을 옮김청각 : 다른 기관에 비해 완전후각 : 모유 구분미각과 빨기 : 생후 3일 ; 단맛 신맛 구분촉각 : 만져주는 거 좋아함신생아 사정출생직후 신생아 사정1) 아프가 점수기본적으로 출생 후 1분(분만장)과 5분(신생아실)에 시행7~10점 : 자궁외 생활 적응 어려움 없음4~6점 : 중등도 어려움 ; 모니터링 기계 부착0~3점 : 심한 곤란증 ; 기구 도움 필요2) 재태연령 추정가장 정확출생 4시간 내*재태연령 사정도구a. 신체 성숙도피부 : 얇고 투명솜털 : 재태연령 증가 시 솜털 감소만삭아 : 피부에서 수분이 빠져나가고 마르면서 발꿈치까지 깊은 주름조산아의 경우 고환은 음낭 속에 없음만삭인데도 안 내려오면 잠복고환만삭아 : 대음순 잘 발달b. 신경근육 성숙도 ; 만삭아 기준자세 : 사지 모두 굴곡사각 창 징후 (손목각도) : 0~15스카프 징후 : 팔꿈치가 가슴 중심선에 닿지 않음활력징후 사정 _ 정상치 기억 !체온 : 36.5~37.2 도맥박 : 분당 110~160회호흡수 : 분당 30~60회혈압 : 수축기 50~70mmHg신체계측1) 체중출생 시 : 2,700~4,000g평균 : 3,100~3,400g체중의 약 70~75% : 물 (성인보다 세포 밖에 물이 많음)생리적 체중감소 ; 3~4일 동안 체중 5~10% 감소 (10% 넘으면 의사에게)2) 머리둘레32~27cm 범위평균 : 33~35cm머리둘레는 가슴둘레보다 약 2cm 크다36개월까지는 머리둘레 측정 !신체검진1) 피부할리퀸 징후 : 측위로 눕히면 위(창백) 아래(붉게)말단청색증 : 말초순환부족 (보온에 힘쓰기)황달 : 간 미성숙 ...좁쌀종(미립종) : 정상 !태지(태아기름막) : 그대로 흡수되게 두기*출생점_ 병변x선천 진피멜라닌세포증 = 몽고반점불꽃모반 : 피부와 높이 같음혈관성모반 : 위로 솟아있음, 저절로 사라지도록 두기2) 머리두개혈종 : 머리뼈~뼈막/ 혈액/ 봉합선 넘지x/ 울어도 커지지 x/ 2~3주 후 사라질 수도... 몇 달간 지속/ 첫날과 둘째 날 나타남산류 : 두피 부종/ 혈청/ 봉합선 넘음/ 출생 시 또는 직후/ 12시간에서 며칠 내 재흡수 (체액은 더 빨리 흡수되니까..)-> 처치x, 관찰 주의3) 머리조절머리가 심하게 뒤로 처지는 현상 : 다운증후군, 미숙아, 저산소증, 뇌손상 등저항 없이 쳐짐 (비정상) / 보통은 쳐질 수 있음... (정상)4) 얼굴마비된 쪽 움직일 수 없음 (눈 감을 수 없음)5) 눈염증 예방 : 에리트로마이신질산은 투여 : 부종, 화학결막염 유발6) 코대칭성과 개방성 검사 중요 ! (입으로 숨을 못 쉬기 때문에...)7) 입파우더 없는 장갑 끼고 둘째손가락이나 새끼손가락으로 경구개와 연구개를 따라 촉진설압자 x !엡스타인 진주 : 경구개와 잇몸 가장자리/ 작고 반짝이며 단단한 흰색 덩어리/ 몇 주 내 사라짐8) 귀성인에 비해 곧고 짧음 : 균이 중이로 전이되기 쉬움9) 목목이 없음억지로 촉진 x쇄골이 부러지지 않았는지 평가 (어깨가 넓을 경우 골절됐을 수도...)10) 흉부유방 충혈 : 남녀 모두, 모체 호르몬 영향, 최대 2주 지속마유 : 젖꼭지 분비물, 모체 호르몬 영향, 짜지 않음 !S3 정상11) 복부시진, 청진, 타진, 청진12) 제대2개 제대동맥 : 비산화혈1개 제대정맥 : 산화혈13) 항문항문폐쇄, 직장폐쇄 확인태변의 첫 배출 확인생후 36시간 내로 태변 배출하지 않으면 위장관 폐쇄나 태변장폐색증 의심 !14) 사지상완마비 : 팔이 완전히 또는 부분적 마비 ; 난산 시의 상완신경 외상 원인에르브 마비 : 마비된 쪽 팔꿈치 신전 앞팔 내전15) 다리와 팔발달성 고관절 이형성증 = 형성이상증 : 주름 없는 게 정상신생아 행동사정*신생아 반사긴장목 반사손바닥 잡기 반사모로 반사먹이찾기 반사빨기 반사보행 반사바빈스키 반사신생아 간호_ ABC입원 시 간호 (첫 4시간)A ir : 기도 (분비물 제거)B ody temperature : 체온 유지 조절C ontrol of Injure : 손상예방 Vt.K 투여 (출혈예방)기도유지와 활력징후 안정흡인 필요 : 고무 흡인기 사용양수나 점액 흡인을 막기 위해 구강과 인두를 먼저 흡인한 후 비강을 흡인-> 구강과 인두 분비물 흡기 시 기도로 넘어가는 것 예방중성온도환경 유지체온 : 36.4~37.2 도산소소비와 칼로리 이용 최소화저체온 시 대사산증, 저산소증, 쇼크(저혈당증)신생아 사정 간호 시 복사보온기(방사보육기) 아래에서!머리에 모자 + 포대기비타민 K 결핍성 출혈의 예방외측광근 IM 주사눈 감염 예방에리트로마이신첫 수유 시작의학적 제약이 없는 상황이면 생후 1시간 내로 모유수유 시작= 이상 없으면 조기수유할 수 있다부모-신생아 애착 촉진신생아는 깨어 있고, 눈을 크게 뜨고 있으며, 최적의 거리(17~20cm)멀리 가면 안보임이행기 간호심폐기능 유지 = 기도기능 유지 (A)위험의 징후 : 창백함, 청색증, 무호흡 -> 불안정함의 징후피부색이 변했다면 한랭 스트레스 의심중성온도환경의 유지 (B)칼로리를 체온 유지에 사용 (에너지를 사용하는 것 밖에 못함)추위 -> 신생아 황달 가능성 높임/ 산소의 소비 증가 = 산소요구량 증가호흡수 증가 = 불감성 수분 손실 유발충분한 수분 및 영양 공급 (C)조기 수유 : 위 배출 촉진, 연동운동 항진첫 배뇨는 출생 24시간 내, 배변은 48시간 내매일 같은 시간 신생아 몸무게 측정수유량이 충분하다면 2주 후 출생 시 체중이 회복 = 생리적 체중 감소신생아와 과도하게 접촉 : 대사율, 칼로리 소비, 피로 증가 -> 몰아서 한꺼번에!목욕과 피부 간호목욕 : 감염 통제/ 안정(안녕)상태, 각성상태, 민감도, 근육운동 등 건강상태 사정 도움신생아를 머리에서 다리 방향으로 씻기기여아의 경우 음순은 앞에서 뒤로태지는 24시간 이내 흡수되거나 저절로 사라짐 : 억지로 벗겨내지 x탯줄 간호 : 70% 알코올, 멸균증류수 (o)-> 삼중 색소, 바시트라신과 같은 항균 물질 (x)안전관리신생아 유괴 방지 : 이름표 제자리 확인 (없으면 즉시 다시 채우도록!)합병증 예방심장호흡 모니터 연결감염 예방 : 손 씻기, 방문객 제한황달 : 조기발견 하도록퇴원 시 간호건강 증진 교육신생아의 전반적인 돌보기 기록수면과 활동 : 영아돌연사증후군 발생률 감소를 위해 똑바로 눕혀 재우기 교육신생아 선별검사와 예방접종 프로그램영양공급모유수유WHO : 최소한 6개월까지는 모유만 수유우리나라 : 4~6개월 고형식으로 전환 ; 철분 보충을 위해1) 모유의 단계초유, 이행유, 성숙유2) 장점영아에게 가장 이로움200가지 이상 성분 규명 (아직 규명되지 않은 것도...)일정수준 다량 소화효소 함유다양한 질병과 이환률 감소lgA3) 단점모유수유로 인한 통증
