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골수염 case study A+(간호과정 2개, 전해질불균형+고체온)

골수염CASE STUDYA. 대상자 사정Ⅰ. 일반적 사항1. 인적사항· 이름: 전OO 성별: 남 연령: 70세· 결혼상태: ? 미혼 ? 기혼 ■ 이혼 ? 사별· 교육수준: 중졸 · 직업 및 직위: 무직 · 종교: 무교· 경제수준: ? 상 ? 중 ■ 하· 보험: ■ 의료보험 ? 의료보호 ? 기타_____________· 흡연: ? 무 ■ 유 정도 1갑/일, 50년· 음주: ? 무 ■ 유 정도 소주, 3병/주Ⅱ. 병력1. 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): 우측 무릎 화농성 관절염, 무릎관절증, 우측 기타 골수염으로 뿌리병원에서 8/23 우측 슬관절 관절경적 세척수술 시행했고 배양검사 결과 MRCNS 로 IV anti cover 중이나 fever 지속되어 상급병원 진료 필요하다는 의뢰서 가지고 내원함.· 입원일: 9/9 · 진단명: Osteomyelitis, unspecified, lower leg· 입원경로: ? 외래 ■ 응급실· 입원방법: ? 보행 ? 휠체어 ■ stretcher cart(bed)· (입원시)활력징후: 117/73-79-20-36.32. 과거력· 질환 및 기간: ? 당뇨 ? 고혈압 ? 심질환? 악성종양 ? 간질환? 호흡기질환■ 관절염 ? 혈액질환 ? 정신질환? 기타_______________________· 입원경력: ■ 무 ? 유 입원이유 및 횟수:· 수술경력: ■ 무 ? 유 수술이유 및 횟수:3. 가족사항 및 가족력:· 가계도: family tree를 그리기? 남자 ○ 여자= 결혼 - 형제, 자매, 부모-자녀■● 사망 ▧? 질병 ?○ 건강, 생존Ⅲ. 신체검진1. 전반적 신체· 신장: 154cm · 체중: 52.2kg· 비만도: ? 저체중 ■ 정상 ? 과체중 ? 비만· 활력징후: 117/73 ? 79 - 20 ? 36.32. 호흡, 순환· 호흡횟수 : 20회· 호흡양상 : ■ 정상 ? Rale ? Wheezing? Pleural friction ? 청진? 우측 ? 좌측)· 동공크기와 모양 : ■ 우측(정상) ■ 좌측(정상)11. 기동영역· 관절운동(ROM) 범위 : ? 잘됨 ■ 잘안됨(부위: 양쪽 무릎)· 관절상태 : ? 정상 ? 골절 ? 탈구 ■ 관절염 ? 기타________· 근 력 : ■ 상지 Rt/Lt 100/100 %, ■ 하지 Rt/Lt 50/50%? 편측(부전)마비 ? 사지(부전)마비 ? 하지(부전)마비 ? 양측(부전)마비· 근긴장도 : ■ 정상 ? Rigidity ? Spasticity ? Hypertonia? Hypotonia ? Flaccidity· 기 동 력 : ■ 독립 ? 의존 (의존정도 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ)· 일상활동 : ■ 독립 ? 의존 (의존정도 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ)※ 근력평가 기준등급근력상태5 (100%)4 (75%)3 (50%)2 (25%)1 (10%)0 (0%)Norma(N)Good(G)Fair(F)Poor(P)Trace(T)Zero(Z)중력과 충분한 저항하에서 능동적 정상 관절운동중력과 어느정도의 저항하에서 능동적 정상 관절운동중력을 이기고 능동적 관절운동중력 제거 상태에서 능동적 정상 관절 운동수축은 가능하나 능동적 관절운동은 불가능근육의 수축의 증거가 없음※ 기동력 및 일상활동 의존정도 평가기준등 급상 태ⅠⅡⅢⅣ보조 도구나 장비를 필요로 함다른 사람의 감시나 도움을 필요로 함보조도구, 장비 및 다른 사람의 도움을 필요로 함완전 의존, 혹은 전혀 참여하지 않음12. 수면· 수면장애 여부 : ■ 무 ? 유 (이유 ____________________________)· 수면시간 : 7시간/일· 수면보조물 사용 여부 : ■ 무 ? 유 (이유 ____________________________)· 낮잠여부: ■ 무 ? 유 (____________ 시간/일)13. 통증, 정서상태· 통증 여부 : ■ 무 ? 유※ 통증이 있는 경우부위__________________, 강도 __________/10점, 시기/기간 _______________특성_____________________4▼1.46▼1.66-hs CRP, EM0~0.3▲16.96▲15.91-mg/dLElectrolyte battery, serum(EM)Sodium135-145135137140mEq/LPotassium3.5~5.0▼3.3▼3.33.8mEq/LChloride98~106100101103mEq/LTotal CO224~32252526mEq/LChem. BatteryCalcium8.2~10.8▼7.7▼7.9▼7.6mg/dLGlucose60~109▲127--mg/dLeGFR90 이상▼63▼89.0▼89.9mL/min/1.73m^2Creatinine0.60~1.201.160.820.80mg/dLBUN8~20▼7.3▼5.7▼3.1mg/dLGamma-GT8~73▲173▲199▲179IU/LProtein6.5~8.2▼5.1▼4.9▼4.4g/dLAlbumin3.5~5.1▼2.9▼2.9▼2.5g/dLAST0~40▲413822U/LALP40~130▲159▲162▲174U/L① 혈액검사날짜검사명검사이유결과9/8Femur Lat(Both)골수염 진단R/O chronic osteomyeltis, distal femur, Rt,R/O chronic osteomyeltis, proximal tibia, Rt.9/8Knee Lat(Both)골수염 진단R/O chronic osteomyeltis, distal femur, Rt,R/O chronic osteomyeltis, proximal tibia, Rt.9/8Blood Culture원인균 확인Staphylococcus epidermidis9/8MRI: Knee (RT)(CE)골수염 진단1. Diffuse synovial proliferation and enhancement in right knee - slightly decreased amount of joint effusion since 2022-09-07 outside MRI - periarticular diffuse subcutaneous edema at right knee - multif 가스 제거제, 염증성 장질환 치료제1pk 1일 3회[P.O]- 짙은 소변, 옅은 대변, 복통, 구역, 구토- 눈 및 피부의 황변- 때때로 어지러움, 두통, 불규칙한 심장박동- 설사, 미각변화, 목마름 등Vancomycin HCl 1G/V (Vancomycin)9/9~14펩티도글리칸 전구체의 -DAla-DAla-기와 결합하여 세포벽 펩티도글리칸의 생합성을 저해주로 그람양성균에 작용하는 항생제1g 1일 2회[Mix IV]- 피부 발진/벗겨짐/물집- 가슴통증, 호흡곤란- 배뇨량/배뇨횟수의 감소, 급격한 체중증가, 손/발목/발의 부종- 피가 섞인 설사- 발열, 오한, 기침, 인후통Cinezolid inj 600MG/300ML/BAG (Linezolid)9/14~펩티도글리칸 전구체의 -DAla-DAla-기와 결합하여 세포벽 펩티도글리칸의 생합성을 저해vancomycin TDM 결과를 확인하고, hydration에도 신기능 저하 소견 보여 항생제 변경600mg[IV]- 알레르기 반응: 가려움 얼굴/손의 부종, 입/목구멍 부종, 따끔거림, 가슴 답답함, 호흡 곤란.- 불안, 안절부절증, 빠른 심장박동, 발열, 발한, 근육경련/수축, 메스꺼움, 구토, 설사, 환시/환각- 피가 섞인 설사- 현기증, 어지러움, 심한 허약감, 피로, 혼돈- 손/팔/다리/발의 마비, 따끔거림, 작열감ChlorpheniRAmine inj 4MG/2ML/A (ChlorpheniRAmine)9/13~14알레르기 반응은 H1-히스타민 수용체에 히스타민이 결합하여 발생되는데 클로르페니라민은 이 결합을 차단하여 약효를 나타낸다.항히스타민제 & 알레르기 치료제1 amp[IV]- 알레르기 반응(가려움, 두드러기, 얼굴/손의 부종, 입/목의 부종 및 따끔거림, 흉부압박감, 호흡곤란 등)- 심한 피로감 등Albumin 20% 100ML/BTL (Albumin)9/13알부민 보충알부민의 상실(화상, 신증후군 등) 및 알부민 합성저하(간경변증 등)에 의한 저알부민혈증1 btl[IV]알러지반응, 어두운 뇨색, 뇨량감소, hydration에도 신기능 저하 소견 보여 항생제 변경)⑥ 대상자가 충분한 휴식을 취할 수 있도록 조용하고 편안한 환경을 제공한다.⑦ 체온이 상승한 경우 가벼운 침구를 적용하고 가벼운 옷을 입힌다.⑧ 추위를 느끼고 오한이 있는 경우 이불을 덮어주거나 옷을 덧입힌다.⑨ 고체온으로 인한 탈수의 증상과 징후를 관찰하고 필요시 처방에 따라 정맥으로 수액을 공급하거나 수분섭취를 권장한다.약물용량경로Plajuop(Plasma Solution A)1000ML/BAG1 bag[IV]교육적 중재① 대상자에게 고체온 증상과 징후에 대해서 교육하고, 증상이 있을 시 간호사에게 즉시 알리도록 한다.①오한기: 추위, 오한, 창백한 피부, 소름이 돋음, 체온 상승→수분섭취, 여분 담요 적용, 활동제한②발열기: 구강점막 건조, 갈증, 탈수, 근육통, 졸림, 경련→가벼운 옷, 침구 적용, 휴식, 시원한 환경 조성, 체온이 높을 경우 미온수 스펀지 목욕③회복기: 발한, 오한 감소, 상기된 피부→오한이 없을 경우 미온수 스펀지 목욕, 수분섭취 증가, 활동제한, 가벼운 옷 입히거나 홑이불 덮어주기진단적 중재① 체온은 대상자의 상태를 반영하는 지표이기 때문에 주기적으로 측정하여 이상징후가 있는지 확인하기 위함이다.② 심박동수 상승, 혈압 저하, 의식저하, 조직상승 전신 열감, 안면 홍조, 과도한 땀, 탈진, 탈수 등의 고체온 증상을 사정하여 그에 적합한 간호 중재를 하기 위함이다.③ WBC, CRP는 대상자의 염증 상태를 확인하는 지표이기 때문에 이를 관찰하여 그에 따른 처방을 내리고 간호중재를 하기 위함이다.④ 섭취량과 배설량을 사정함으로써 수분 전해질 균형을확인하여 탈수를 예방하기 위함이다.⑤ 배양검사결과에 따라 항생제를 변경해야 하기 때문이다.치료적 중재① 급히 체온을 낮추어야 하는 대상자에 증발력이 물보다 강한 알코올을 물에 첨가하여 체온을 내릴 수 있는 습냉 방법이다. 차가운 물은 처음에 역반응이 발생하여 열이 더 오를 수 있으므로 물의 온도는 18℃ 이상이어야 한다.② 미온수 스/PKG

의/약학| 2023.02.09| 27페이지| 3,200원| 조회(184)

성인간호학, 케이스스터디, 골수염, 성인간호학실습

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TKRA 케이스스터디 A+(매우 꼼꼼, 간호과정 2개, 비효과적 말초조직관류의 위험+급성통증)

성인간호학실습사례보고서TKRAA. 대상자 사정Ⅰ. 일반적 사항1. 인적사항· 이름: 박OO 성별: 여 연령: 77세· 결혼상태: ? 미혼 ■ 기혼 ? 이혼 ? 사별· 교육수준: 초등졸이하 · 직업 및 직위: 회사원 · 종교: 기독교· 경제수준: ? 상 ■ 중 ? 하· 보험: ■ 의료보험 ? 의료보호 ? 기타_____________· 흡연: ■ 무 ? 유 정도__________· 음주: ■ 무 ? 유 정도__________· 투약: ? 무 ■ 유 종류: 외부 병원에서 처방받은 고혈압과 고지혈증약 복용 중임.· 중등도 신체활동(10분이상): 0일/주 규칙적 운동: 0회/주Ⅱ. 병력1. 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): Knee pain· 입원일: 2021-11-16 · 진단명: Primary gonarthrosis· 입원경로: ■ 외래 ? 응급실· 입원방법: ■ 보행 ? 휠체어 ? stretcher cart(bed)· (입원시)활력징후: 체온 36.8, 맥박 61, 호흡 20, 혈압 140/802. 과거력· 질환 및 기간: ? 당뇨 ■ 고혈압 ? 심질환? 악성종양 ? 간질환 ? 호흡기질환? 관절염 ? 혈액질환 ? 정신질환? 기타_______________________· 입원경력: ■ 무 ? 유 입원이유 및 횟수: __________________· 수술경력: ■ 무 ? 유 수술이유 및 횟수: __________________· 수혈여부: ■ 무 ? 유 수혈이유 및 횟수: __________________· 한방치료: ■ 무 ? 한약 ? 침 ? 뜸 ? 부항?기타__________________· 민간요법: ■ 무 ? 유 종류__________________3. 가족 사항 및 가족력:· 가계도: family tree를 그리기? 남자 ○ 여자= 결혼 - 형제, 자매, 부모-자녀■● 사망 ▧? 질병 ?○ 건강, 생존Ⅲ. 신체검진1. 전반적 신체· 신장: 151.5cm · 체중:h ? 기타_________7. 피부· 피 부 색 :■ 정상 ? 창백 ? 청색 ? 홍조 ? 황달 ? 기타______· 피부특성 : ■ 정상 ? 발한 ? 건조 ? 축축함 ? 소양감 ? 기타______· 온 도 : ■ 정상 ? 냉함 ? 기타· 탄 력 성 : ■ 양호 ? 보통 ? 불량· 부 종 : ■ 무 ? 유 (부위__________, 정도_________, 형태_________)· 피부손상 : ■ 무 ? 유※ 손상부위 : ______________, 크기 __________cm * __________cm※ 손상종류 : ? 찰과상 ? 열상 ? 궤양 ? 발진 ? 기타________※ 욕 창 : 부위__________, 크기 __________cm * __________cm8. 의사소통· 의사소통 : ■ 원만 ? 곤란 ? 불가능 이유_____________________· 언어장애 : ■ 무 ? 유 (이유________________________________)· 언어장애 종류 : ? 말하기 ? 듣기 ? 쓰기 ? 이해하기· 가능한 의사소통 방식 : 말하기, 듣기, 쓰기, 이해하기 모두 가능9. 감각기능· 촉각 : ■ 정상 ? 과민 ? 저림 ? 감소 ? 무감각, 이상부위· 통각 : ■ 정상 ? 과민 ? 감소 ? 소실, 이상부위10. 반사기능· 표재성 반사 장애 : ? 바빈스키반사 ? 각막반사 ? 인두반사 ? 복부표재성반사· 심부건 반사 : ■ 정상 ? 항진 ? 감소 ? 무반응, 이상반응 부위________· 안구와 동공반사 : ■ 우측 (정상) ■ 좌측 (정상)· 안검하수 : ■ 무 ? 유 (? 우측 ? 좌측)· 안검폐쇄 능력손상 : ■ 무 ? 유 (? 우측 ? 좌측)· 동공크기와 모양 : ■ 우측(정상) ■ 좌측(정상)11. 기동영역· 관절운동(ROM) 범위 : ? 잘됨 ■ 잘안됨(부위: 양쪽 무릎)· 관절상태 : ? 정상 ? 골절 ? 탈구 ■ 관절염 ? 기타________· 근 력 : ■ 상지 Rt/Lt 100/100 %, ■ 하지 Rt/Lt 50/50%? 편측(때는 3~5mm 정도로 연골 두께를 유지하지만, 무릎관절을 지나치게 사용하거나 충격을받게 되면 연골이 닳아 없어지면서 증상이 나타나게 된다.2. 병태생리① 무릎의 연골이 닳아 관절의 부드러운 부분이 점차 없어지고 염증이 생기며 통증이 나타난다.② 연골이 더 닳고 뼈도 닳기 시작하면서 뼈 돌기가 자라나서 움직일 때마다 통증이 있음③ 다 닳아버린 뼈와 뼈가 직접 부딪친다.④ 관절이 뻣뻣해지고 통증이 생기며 윤활액이 많이 나와서 관절이 붓는다.3. 일반적 증상 및 징후- 사두근의 강한 수축에 의해 계단 오르기와 일어서기가 힘들어지면서 슬개골 주변의 동통과 이상음이나타날 수 있다.- 활액막의 비후, 관절액의 증가, 근 경련 등으로 인해 근 위축, 운동 제한, 염발음이 나타날 수 있다.- 영상 검사상으로는 부정정렬, 특히 무릎관절 안쪽의 변형이 보인다.- 무릎 관절증이 진행되면 무릎이 아프고 붓거나 운동 범위가 줄어들고, 삐걱거리는 소리가 들리기도 한다.- 무릎에 걸리는 하중이 심해지면 연골 조직이 닳으면서 무릎 통증이 악화되고 다리가 휘거나 절룩거리는 증상이 나타날 수 있다.4. 치료 및 간호-무릎관절증의 대증요법으로 관절을 편하게 해주되 적당한 운동을 병행하는 방법이 있다.- 물리치료에는 온열치료와 한랭치료가 있으며, 온열치료는 찜질, 적외선, 초음파 등을 사용하며한랭치료는 얼음이나 냉습포 등을 사용하여 관절의 염증을 감소시키는 치료방법이다.- 연골판 파열, 십자인대 파열 등은 관절 내시경 수술을 통해 치료를 진행한다.- 퇴행성 관절염이 심하고 보존적 치료에 반응하지 않는 경우, 인공관절 치환술(TKRA)을 시행한다.- 비만이 있으면 무릎에 무리한 하중이 실리므로 정상 체중을 유지하도록 노력해야 하고, 쪼그리고 앉거나 바닥에 앉는 것을 피해야 한다.- 무릎에 직접적인 무리가 가지 않는 운동인 자전거 타기, 수영, 천천히 걷기 등이 도움이 된다.- 등산, 달리기 등의 운동을 하기 전에 충분한 스트레칭도 도움이 된다.D. 대상자에게 적용된 특수치료 및 처치날짜처치/치료측정한다. (수행)② 대상자에게 심부정맥혈전증의증상을 사정한다. (관찰)③ Homan‘s 징후를 사정한다. (관찰)- Homan’s 징후 사정 방법1) 검사 대상자는 똑바로 등을 대고 눕는다.2) 검사자는 한 손으로 검사 대상자의 무릎을 약간 구부리고 다른 한 손으로는 발을 발등을 향해 구부린다.3) 이때 검사 대상자가 종아리나 무릎 뒤 오금 쪽에 통증을 호소한다면 호만 징후 검사 양성이며 심부정맥혈전증을 의심하고 검사를 진행한다.④ 하루에 1번 수술 부위인 오른쪽 하지의 부종 분포, 정도를측정한다. (관찰)-깊이와 시간 측정1) 측정할 부위를 3~5초간 부드럽게 압력을 가한 후 재빨리 손을 뗌2) 부종의 정도는 4점 척도1+ : 경도의 요흔성 부종:쉽게 회복정상 발과 다리 모양보다 조금 인지할 수 있는 2mm 함요.2+ : 중정도의 요흔성 부종 : 1+보다 깊은 부종을 회복하는데 10~15초 걸림정상 모양보다 조금 4mm 심부 함요.3+ : 중증 요흔성 부종 :1분 이상 지속발과 다리 부종 동반한 6mm 심부 함요.4+ : 매우 심한 요흔성 부종 : 2~5분간 지속, 사지에 요흔의 자국 존재발과 다리 심한 부종을 동반한 8mm 심부 함요.⑤ 오른쪽 하지의 피부 온도를 촉진한 다. (관찰)⑥ 모세혈관 재충전 검사를 시행한다.(관찰)⑦ 오른쪽 하지의 맥박을 촉지한다.(관찰)(대퇴동맥, 후경골동맥, 슬와동맥, 족배동맥)⑧ 오른쪽 하지를 상승하였을 때 하지의 피부색이 창백해지는지 사정한다.[진단적 중재]① 심부정맥혈전증이 발생하면 대상자에게 발열, 열감 등의 증상이 있을 수 있으므로 체온을 주의 깊게 관찰한다.② 심부정맥혈전증이 발생하면하지부종, 염증, 종창, 열감, 장딴지 근육과 대퇴부 압통이 나타날 수 있다.③ Homan‘s 징후를 사정함으로써심부정맥혈전증을 빠르게 진단하고 그에 따른 치료를 진행하기 위함이다.④ 정맥혈의 순환부전이 일어나면 하지 부종이 나타날 수 있다.⑤ 피부 온도는 혈류 순환상태를 파악할 수 있는 지표가 되며피부가 축축하거나 차갑다면 순환이 적 공기 압축 장치 적용(IPC), 침상안정 시하지를 심장보다 높게 유지하기② 대상자와 보호자에게 수술 부위 말초조직의 혈액순환 감소의 증상을 교육하고, 증상 발생 시 의료진에게 알리도록 설명한다.?말초조직의 혈액순환 감소의 위험성-수술 부위 하지의 혈액순환 저하가지속되면 하지정맥류가 나타날 수 있다-혈액순환 저하가 지속되면 심할 경우에는 이상 감각, 조직괴사가 일어날 수 있다.?말초조직의 혈액순환 감소 증상-오른쪽 하지의 차가움-오른쪽 하지 저림·감각감소-오른쪽 하지의 부종-오른쪽 하지의 청색증, 창백-오른쪽 하지 경련[교육적 중재]① 심부정맥혈전증의 위험성과 예방법에 대한 교육을 진행함으로써 대상자에게 심부정맥혈전증의 위험에 대해서 경각심을 가지게 하여 예방방법을 효과적으로 실천시키기 위함이다.② 말초조직의 혈액순환 감소 증상을 교육함으로써 정보를 제공하고, 의료진이 대상자의 상태 변화에 따라서 즉각 대처하기 위함이다.?진단진술문: 수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증?간호진단 정의: 실제적 혹은 잠재적 조직손상이나 그러한 손상으로부터 발생하는 불유쾌한 감정적, 정서적 경험간호사정(11/29~12/7)간호목표간호계획?및?중재이론적?근거평가 & 재계획[주관적 자료]? “진통제 놔주세요.”? “수술 부위가 쑤시고 쓰라려요.“? ”CPM 하고 나면 통증이 더 심해져요.“[객관적 자료]? 진단명:Primary gonarthrosis? TKRA(Rt.knee):11월 29일 09:05? 통증 평가(1) 11/29 (post op)통증사정도구: NRS강도: 2위치: op. site양상: 날카로운 느낌빈도: 자주기간: 10~20분(2) 11/30 19:30통증사정도구: NRS강도: 6위치: op. site양상: 타는 듯한 느낌빈도: 자주기간: 10분 정도(3) 12/1통증사정도구: NRS강도: 7위치: op. site양상: 쑤시는 느낌빈도: 자주기간: 10~20분 정도(4) 12/2통증사정도구: NRS강도: 6위치: op. site양상: 쑤시는 느낌빈도: 간헐적기간:.

의/약학| 2023.02.09| 23페이지| 3,500원| 조회(263)

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제왕절개 케이스스터디 A+(간호과정 3개, 체액과다+급성통증+불안)

여성간호학실습 사례보고서전치태반으로인한 제왕절개A. 입원동기 및 주 호소(10/31 기준)Ⅰ. 입원동기 : OO OG에서 산전 진찰 받던 산모로 전치태반 관하여 큰 병원 분만 권유 받아29주경부터 OOO 교수님 외래 f/u해오다 수술 위해 입원함Ⅱ. 주 호소 : ameno 37+5 wks for c/secB. 대상자 사정(10/31 기준)Ⅰ. 일반적 사항1. 인적사항· 이름: 최OO 성별: 여 연령: 38세· 결혼상태: ? 미혼 ■ 기혼 ? 이혼 ? 사별· 교육수준: 대졸 · 직업 및 직위: 주부 · 종교: 무· 경제수준: ? 상 ■ 중 ? 하· 보험: ■ 의료보험 ? 의료보호 ? 기타_____________· 흡연: ■ 무 ? 유 정도__________· 음주: ■ 무 ? 유 정도__________· 투약: ? 무 ■ 유 종류 Zolpid 10 MG/T (Zolpidem)※전치태반, 수술, 정신과적 병력과 관련된 불안Ⅱ. 병력1. 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): 모태안 OG에서 산전진찰 받던 산모로 전치태반 관하여 큰 병원 분만권유받아 29주경부터 OOO 교수님 외래 f/u 해오다 수술 위해 입원함· 입원일: 2021년 10월 31일 · 진단명: Placenta previa specified as without hemorrhage· 입원경로: ■ 외래 ? 응급실 ※전치태반, 수술, 정신과적 병력과 관련된 불안· 입원방법: ■ 보행 ? 휠체어 ? stretcher cart(bed)· (입원시)활력 징후: 체온 36.6 , 맥박 81 , 호흡 20 , 혈압 108/692. 과거력· 질환 및 기간: ? 당뇨 ? 고혈압 ? 심질환? 악성종양 ? 간질환 ? 호흡기질환? 관절염 ? 혈액질환 ■ 정신질환 (Bipolar, panic Ds, 수면장애)? 기타_____________________ ※전치태반, 수술, 정신과적 병력과 관련된 불안※임신, 수술, 정신과적 병력과 관련된이다 ? 생각 없다※전치태반, 수술, 정신과적 병력과 관련된 불안※임신, 수술, 정신과적 병력과 관련된 수면양상장애12. 인지/지각· 질병에 관한 지각 및 지식: ■ 잘이해함 ■ 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 검사에 관한 지각 및 지식: ■ 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 수술에 관한 지각 및 지식: ■ 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 질병 치료법에 관한 지식: ■ 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 투약에 관한 지식 정도: ? 잘이해함 ■ 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 신체활동에 관한 지각상태: ■ 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 잘못된 인식 : 없음· 알고자 하는 정보 : 없음· 의료인과의 관계 및 기대 : 없음13. 관계/지지체계· 가족의 지지정도: ■ 협조적 ? 비협조적 (? 이용가능한 지지체계________)· 가족의 방문빈도 : 보호자 매일 상주함· 환자의 가족에 대한 생각 : 긍정적인 반응· 질병으로 인한 성기능 변화 : ■ 무 ? 유(변화사항____________)· 성병 및 성과 관련된 문제 : ■ 무 ? 유(문제사항____________)· 성생활만족정도 : 사정하지 못함14. 대응 및 스트레스 양상1. 가족 내 문제 또는 스트레스 : 없음2. 가족 내 문제가 있을 때 의논대상 : 사정하지 못함가족 내 문제가 있을 때 해결방법 : 사정하지 못함스트레스 대처 반응 : 사정하지 못함C. 대상자의 질병 일반적 소개전치태반 (placenta previa)1. 원인-태반이 경관 내구에 걸친 경우, 자궁하절부 형성과 경관 내구 확장으로 태반부착부위가 찢 어지면서 발생함, 자궁하절부의 자궁근섬유가 수축하지 못하여 찢어진 혈관이 압박되지 못 하므로 출혈이 더 조장된다.-35세 이상의 고령임부, 다산부, 다태임신, 과거 자궁 내막의 손상(소파술, 제왕절개, 유산, 전치태반 과거력 등), 흡연-전치태반은 유착태반, 감입태반, 천공태반 등과 동반되는 경우가 많은데, 실제수치 증가, 감각이상, 식욕부진, 졸음, 발열, 피로, 피부건조, 가려움증 등Gaster(Famotidine)11/1~11/2위점막 보호제약물 사용으로 인한 손상을 방지하기 위해 사용20MGIV변비, 설사, 두통, 어지러움, 간수치 증가, 감각이상, 식욕부진, 졸음, 발열, 피로, 피부건조, 가려움증 등Lexapro(Escitalopram)11/5우울증 치료제우울 및 불안 감소하기 위해 사용5MGPO구역, 식욕감소, 체중증가, 안절부절, 성욕감소, 불면증, 졸림, 어지러움, 지각이상, 설사, 변비, 구토, 관절통, 피로 등Ropiva 0.75%(Ropivacaine)11/1국소마취제제왕절개를 포함한 수술시 경막외 마취, 전달마취, 침윤마취150MGIV저혈압, 서맥, 메스꺼움, 구토, 허리 통증, 흉통, 빈맥, 두통, 감각 이상, 오한, 가려움증, 저칼륨 혈증, 요로 감염, 빈혈, 근육 경련, 호흡 곤란 등Ketocin(Ketorolac Tromethamine)11/1중등도 및 중증의 급성통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기요법제왕절개로 인한 통증 감소하기 위해 사용30MGIV구역, 소화불량, 설사, 구토, 고혈압, 심계항진, 창백, 실신, 서맥, 발적, 두통, 발한, 어지러움, 근육통, 혼미, 핍뇨, 신염, 미각이상, 시야흐림, 출혈시간연장 등Magnesium Oxide11/2~11/5완화제산도 조절을 통해 위 손상 방지하기 위해 사용250MGPO소화기계 : 때때로 설사가 나타날 수 있음대사이상 : 장기 대량투여에 의하여 고마그네슘혈증이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 인정되는 경우에는 감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다.Lasix(Furosemide)11/1~11/2이뇨제부종 조절하기 위해 사용20MGIV피로, 어지러움, 두통, 근육경련, 시력장애, 오심, 구토, 식욕부진 등Luckyfen(Loxoprofen)11/2~11/5해열, 진통, 소염제C-sec으로 인한 증상을 감소시키기 위해 사용60MGPO발진, 가려움, 발열, 두드러기, 호흡곤란자의 상태를 알 수 있는 척 도이다. 이러한 활력징후의 변화 는 곧 신체기능의 변화를 나타낸 다.② 체중은 수분의 과다 또는 탈수를 반영하는 지표이다.-급격한 체중의 증가나 감소는 체액의 과다나 결핍을 나타내며 1kg의 체중증가는 1L의 체액증가를 의미한다.③ 부종을 주기적으로 측정함으로써 대상자의 상태 변화에 즉각 대처하기 위함이다.-깊이와 시간 측정1) 측정할 부위를 3~5초간 부드럽게 압력을 가한 후 재빨리 손을 뗌2) 부종의 정도는 4점 척도1+ : 경도의 요흔성 부종:쉽게 회복정상 발과 다리 모양보다 조금 인지할 수 있는 2mm 함요.2+ : 중정도의 요흔성 부종 : 1+보다 깊은 부종을 회복하는데 10~15초 걸림정상 모양보다 조금 4mm 심부 함요.3+ : 중증 요흔성 부종 :1분 이상 지속발과 다리 부종 동반한 6mm 심부 함요.4+ : 매우 심한 요흔성 부종 : 2~5분간 지속, 사지에 요흔의 자국 존재발과 다리 심한 부종을 동반한 8mm 심부 함요.④ 섭취량과 배설량을 4시간마다 확인하여 체액 불균형의 여부를 사정하고, 그에 따른 올바른 중재와 처방을 내리기 위함이다.[장기적 목표]1. 대상자는 7일 이내에 부은감을 호소하지 않는다.⇒ 평가방법: 퇴원한 후외래 진료 시에 부은감이 아직도 느껴지는지 질문할 것이다.- 아직 7일이 지나지 않음.(목표 진행 중)[단기적 목표]1. 대상자는 1일 이내에Total I/O가±500~1000cc로유지된다.⇒ 평가방법: 4시간마다수분 섭취량과 배설량을 측정한다.11/2섭취(intake)배설(output)01:0065020505:0070020509:0060095010:00150→02:00 4hr I/O 650/200, total 3700/1965→06:00 total I/O 4400/2165-11/2 10:00에 foley 제거하고 furo 20mg 적용 후 2HU 950cc 측정됨.(목표 달성)2. 대상자는 부종 완화에 대한 교육 직후부종 감소 방법에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.⇒ 평가방법: 대상자에게적 중재]① 활력징후 측정은 가장 기본적인 대상자의 상태를 알 수 있는 척도이다. 이러한 활력징후의 변화는 곧 신체기능의 변화를 나타낸다.② NRS를 이용한 통증정도의 사정은 통증 중재의 첫 번째 단계이다.③ 통증의 유발요인을 피하도록 하고완화요인을 사용함으로써 대상자의 통증을 감소시킨다.④ tramadol과 같은 마약성 진통제는 졸림, 구토, 오심, 정신 혼미, 호흡수 감소 등의 부작용을 일으킬 수 있으므로 진통제 투여에 따른 부작용을 면밀히 관찰해야 한다.[장기적 목표]1. 대상자는 퇴원 전까지 통증을 호소하지 않는다.⇒ 평가 방법 : 병동 순회 시에 통증이 어떠한지 질문할 것이다.-약물적 중재와 비약물적 중재를 통해서 11/2 이후 퇴원일인 11/5까지 back 및 op site 통증을 호소하지 않았다. (목표 달성)[단기적 목표]1. 대상자는 PCA 교육직후 PCA의 원리에 대해 말할 수 있다.⇒ 평가 방법: PCA의 원리에 대해서 질문할 것이다.- PCA 교육직후 대상자는 “ 이 버튼을 누르면 진통제가 주입되는데 버튼을 누를 때마다 계속 주입되는 것이 아니라 15분마다 1번씩 주입되는거군요.”라고 말함.(목표 달성)2. 대상자는 수술 후 1일 이내에 NRS 2점 이하를 달성한다.⇒ 평가 방법 : NRS- 11/2 01:00강도: 1위치: back, op site양상: 쑤시는 느낌빈도: 간헐적기간: 5분 (목표 달성)3. 대상자는 수술 후 2일 이내에 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.⇒ 평가 방법 : 현재 수술부위와 등 통증은 어떠한지 질문할 것이다.-11/3 대상자는 “이제 좀수술 부위와 등 통증이 괜찮아진 것 같아요.”라고 말함.(목표 달성)[치료적 중재]① 적절한 신체 자세 및 체위변경을 시행한다. (관찰)② 처방에 따라 진통제를 적용한다. (관찰)- PCA, tramadol 50mg IVs, paceta 2g+NS 100cc IVs③ 복대를 사용하여 통증이 있는 부위를 지지한다. (관찰)④ 통증을 말로 표현하도록 하며 정서적으로 격려한다. (관.

의/약학| 2023.01.25| 29페이지| 3,000원| 조회(528)

제왕절개, 모성간호학, 간호과정, 케이스스터디, 모성간호학실습

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성인간호학실습 심근경색 case study A+(간호진단 8개, 간호과정 2개, 급성통증+비효과적 건강관리)

성인내과간호학 케이스 스터디심근경색(Myocardial Infarction)(A) 대상자 사정Ⅰ. 일반적 사항1. 인적사항· 이름: 이XX 성별: 남 연령: 42· 결혼상태: ? 미혼 ■ 기혼 ? 이혼 ? 사별· 교육수준: 고졸 · 직업 및 직위: 회사원 · 종교 무· 경제수준: ? 상 ■ 중 ? 하· 보험: ■ 의료보험 ? 의료보호 ? 기타· 흡연: ? 무 ■ 유 정도: 20 Pack/Year →※심근의 허혈과 관련된 급성통증· 음주: ? 무 ■ 유 정도: 소주/2~3병/1주에 2~3회/20년→※심근의 허혈과 관련된 급성통증· 투약: ■ 무 ? 유 종류:· 중등도 신체활동(10분이상): 0일/주, 규칙적 운동: 0회/주Ⅱ. 병력1. 주 증상(chief complaints) 및 현 병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): chest pain →※심근의 허혈과 관련된 급성통증· 입원일: 2021.05.21· 진단명: Myocardial infarction with non-ST elevation→※심근의 허혈과 관련된 급성통증· 입원경로: ? 외래 ■ 응급실· 입원방법: ■ 보행 ? 휠체어 ? stretcher cart(bed)· (입원 시) 활력징후: 체온 36.6, 맥박 107, 호흡 18, 혈압 152/1102. 과거력· 질환 및 기간: ? 당뇨 ? 고혈압 ? 심질환? 악성종양 ? 간질환 ? 호흡기질환? 관절염 ? 혈액질환 ? 정신질환? 기타· 입원경력: ■ 무 ? 유 입원이유 및 횟수: __________________· 수술경력: ? 무 ■ 유 수술이유 및 횟수: 허리디스크 3~4YA· 수혈여부: ■ 무 ? 유 수혈이유 및 횟수: __________________· 한방치료: ■ 무 ? 한약 ? 침 ? 뜸 ? 부항?기타__________________· 민간요법: ■ 무 ? 유 종류__________________3. 가족 사항 및 가족력:· 가계도: family tree를 그리기? 남자 ○ 여자= 결혼 - 형제, hroat)· Head: ■ 정상 ? 외상 ? 두통 ? 종양· Eye: 시력(Rt____, Lt____), ? 통증 ? 종양 ? 안경이나 렌즈동공의 크기 : ■ 정상 ? 확대 ? 축소동공 빛반사 : 사정하지 못함동공의 대칭성 : ■ 대칭 ? 비대칭의안 : ■ 무 ? 유분비물 : ■ 무 ? 유 (형태 : _________________)· Ear: ■ 정상 ? 보청기 ? 이통? 분비물 ? 이명 ? 현훈· Nose: ? 후각 ? 비출혈 ? 분비물 ? 외상이나 염증· Throat: ? 임파선 비대 ? 갑상선 비대4. 의식 및 인지기능· 의식수준 : ■ Alert ? Drowsy ? Stupor? Semicoma ? Coma· GCS : Eye opening _4___점, Verbal response _5___점, Moter response _6___점 (총점 _______15_________점)관찰사항반 응점수EYE-OPENING POINTSpontaneous4In response to sound3In response to pain2No response even to painful stimuli1VERBAL RESPONSE POINTOriented5Confused conversation4Inappropriate words3Response with incomprehensible sound2MOTOR RESPONSEObeys a simple response6Localized painful stimli5withdraws from pain4· 지남력 : ? 무 ■ 유 (■ 사람, ■ 시간, ■ 장소)· 지각 이상: ■ 무 ? Delirium ? Hallucination· 기억력 장애 : ■ 무 ? 장기기억 ? 최근기억 ? 손상 후 기억※ 장기기억- 출신 초등학교, 출생지, 성장지역 등에 대해 물은 후 보호자에게 확인※ 최근기억- 당일 아침이나 점심에 일어난 일을 확인※ 계 산 : 100에서 -7을 5회 실시하고, 못하면 3을 빼게 해본다.· 판단력 장애 : ■ 무 ? 유5* __________cm8. 의사소통· 의사소통 : ■ 원만 ? 곤란 ? 불가능 이유_____________________· 언어장애 : ■ 무 ? 유 (이유________________________________)· 언어장애 종류 : ? 말하기 ? 듣기 ? 쓰기 ? 이해하기· 가능한 의사소통 방식 : 말하기, 듣기, 쓰기, 이해하기 모두 가능9. 감각기능· 촉각 : ■ 정상 ? 과민 ? 저림 ? 감소 ? 무감각, 이상부위· 통각 : ■ 정상 ? 과민 ? 감소 ? 소실, 이상부위10. 반사기능· 표재성 반사 장애 : ? 바빈스키반사 ? 각막반사 ? 인두반사 ? 복부표재성반사· 심부건 반사 : ■ 정상 ? 항진 ? 감소 ? 무반응, 이상반응 부위________· 안구와 동공반사 : ■ 우측 정상 ■ 좌측 정상· 안검하수 : ■ 무 ? 유 (? 우측 ? 좌측)· 안검폐쇄 능력손상 : ■ 무 ? 유 (? 우측 ? 좌측)· 동공크기와 모양 : ■ 우측 정상 ■ 좌측 정상11. 기동영역· 관절운동(ROM) 범위 : ■ 잘됨 ? 잘안됨(부위_________________________) · 관절상태 : ■ 정상 ? 골절 ? 탈구 ? 관절염 ? 기타________· 근 력 : ■ 정상 ? Rigidity ? Spasticity ? Hypertonia? Hypotonia ? Flaccidity· 근긴장도 : ■ 정상 ? Rigidity ? Spasticity ? Hypertonia? Hypotonia ? Flaccidity· 기 동 력 : ■ 독립 ? 의존 (의존정도 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ)· 일상활동 : ■ 독립 ? 의존 (의존정도 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ)※ 근력평가 기준등급근력상태5 (100%)4 (75%)3 (50%)2 (25%)1 (10%)0 (0%)Norma(N)Good(G)Fair(F)Poor(P)Trace(T)Zero(Z)중력과 충분한 저항하에서 능동적 정상 관절운동중력과 어느정도의 저항하에서 능동적 정상 관절운동중력을 이기고 능동적 관절운동중력 제거 상태에서 전혀모름· 신체활동에 관한 지각상태: ? 잘이해함 ■ 이해함 ? 보통 ? 모름 ? 전혀모름· 잘못된 인식 사정하지 못함· 알고자 하는 정보: 없음· 의료인과의 관계 및 기대: 양호15. 관계/지지체계· 가족의 지지정도: ■ 협조적 ? 비협조적 (? 이용가능한 지지체계_________________)· 가족의 방문빈도: 아내 상주 중· 환자의 가족에 대한 생각: 사정하지 못함· 질병으로 인한 성 기능 변화 :사정하지 못함· 성병 및 성과 관련된 문제 : 사정하지 못함· 성생활만족정도: 사정하지 못함(B) 입원 동기 및 주 호소1. 입원 동기 : 5일 전부터 목 부위 숨이 막히는 듯한 느낌, 가슴 답답함, 가슴 통증이 20분이상 지속되어 local 정신과 방문. 정신과에서 공황장애 의증 하에 약 처방 받음, 금일 처음 정신과에서 처방받은 약을 복용하였으며, 이후 앉아있던 중 가슴이 조이는 통증과 목 부분 답답함이 있어 본원 응급실 내원2. 주 호소 : chest pain3. 진단명 :#1. Myocardial infarction with non-ST elevation#2. Newly diagnosed DM (HbA1C: 8.6%)#3. Mixed hyperlipidemia낙상 위험 평가: 35점 (중위험군) →※통증과 관련된 낙상의 위험(C) 대상자의 질병 소개에 대한 일반적 소개1. 원인심근경색은 고령, 흡연, 고혈압, 당뇨, 가족력, 비만, 운동 부족 등으로 내피세포가 손상되어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이 활성화되면서 급성으로 혈전이 생성되어 이 혈전이 혈관의 70% 이상을 막아 심근의 일부가 괴사하면서 발생한다.2. 병태생리-plaque 안에서의 출혈, 미란, 궤양, 파열→혈관 내피세포 탈락 후 미세혈전 생성 →혈관 경련(응고 기전 활성화, 혈전 생성)→몇 분 안에 혈전이 혈관 내강을 막음→혈류 폐색-20분 이내에 혈액공급이 안 되면 심근세포는 죽고 자가소화 시작, 염증반응 발현→세포 내 리소좀 파괴→심근세포 내 효소들이들어주는 장치이다.PCPS는 심근경색으로 기능이 약화된 환자의 심장과 폐가 회복될 수 있는 시간을 제공한다.통증 조절약물요법morphine sulfatemorphine은 흉통이 NTG로 완화되지 않을 때 처방하며, 심근경색 통증을 완화하고 평활근을 이완시키며 순환 카테콜아민을 감소시켜 심근 산소요구도를 감소시킨다.morphine의 부작용에는 호흡감소, 저혈압, 서맥, 심한 구토 등이 있다.nitroglycerin, NTGNTG는 동맥협착 부분을 확장하고 심장 동맥 경련을 직접 완화하거나 prostacyclin을 방출하여 완화하며 허혈 부위의 곁순환을 증진하는 강력한 심장 동맥 혈관확장제이다.기타 통증 관리산소요법산소공급은 심근 조직에 산소량을 증가시킨다. 산소를 2~4L/min의 속도로 비강 캐뉼라를 통해 공급하여 동맥혈 산소포화도가 95% 이상이 되도록 유지한다.조직 관류 증진혈전 용해 요법섬유소 용해제(tissue plasminogen activator, urokinase, streptokinase)는 심장 동맥 내 혈전을 용해하고 심근의 혈류를 회복하기 위해 사용되며 죽상 경화반 파열로 발생한 혈전을 녹여 관상동맥을 재개통한다.구강 약물요법①아스피린: 혈전 용해제 투여와 관계없이 심근경색 대상자에게 폐색부위의 혈소판 응집을 예방하기 위해 아스피린을 투여한다.②베타 교감신경 차단제: 심근수축력과 심박동수를 감소시켜 심실부정맥, 경색으로 인한 사망률을 감소시킨다.2) 심근경색 환자 간호① 통증-흉통이 가라앉을 때까지 침상안정을 취한다.-흉통 시 심근의 허혈 상태를 알기 위해 심전도를 관찰한다-흉통이 일어난 즉시, 약물투여 전후, 통증이 완화된 후 활력 징후를 관찰한다.② 혈역학 감시-부정맥을 모니터하고, 항부정맥 제제를 투여한다.-혈중 칼륨치를 모니터한다.③ 신체 활동퇴원 후 첫 주 동안은 집에서 멀리 나가지 않도록 하고 적절한 활동을 하도록 교육한다.-혈관확장제(NTG)를 항상 가지고 다닌다.-운동 전, 중, 후에 맥박을 측정한다.-지나친 긴장을 초래하는 rmal

의/약학| 2023.01.24| 33페이지| 3,000원| 조회(284)

심근경색, 성인간호학, 케이스스터디, 성인간호학실습

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아동간호학실습 크론병 케이스 A+(간호과정 3개, 고체온+급성통증+영양불균형) 평가A+최고예요

아동간호학실습 CASE STUDY크론병(Crohn’s Disease)(A) 대상자 사정◆ 아동 병동대상자 선택이유:이 환아의 진단명을 보니 성인간호학1에서 인상 깊게 배웠었던 크론병이었고, 이 환아의V/S도 항상 측정하고 라포도 형성하게 되어서 제 케이스 환아로 선정하게 되었습니다.정보제공자: 부■ 조사일시 : 2021 년 06 월 03일■ 월령 : 나이 17세, 성별: 남 여 ?1. 일반적 특성(1) 현재 생활 상태? 가족관계상 특이사항 없음? 동거가족 : 부모 ? 조부모 _ 부모의 형제 _아기 돌보는 이 부모 기타___? 가계도(가족 질병 유무는 가계도에 표시) :? ex) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환? 환아를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가 : 예 ? 아니오 _? 집에서 주로 환아를 돌보는 사람 :엄마 ? 아빠 ? 시부모 _ 친정 부모_ 동거 양육 도우미_비동거 양육 도우미_ 기타_? 부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가 : 예 ? 아니오 _배울 수 있는가 : 예 ? 아니오_? 간호제공자 : 아버지 환자와의 관계 부(2) 환경? 사고경험 : 화상 ■무 □유 중독 ■무 □유 질식 ■무 □유타박 및 자상(장난감) ■무 □유 기타? 학교생활 : 사정 못 함? 경제상태 : 사정 못 함? 후원기관 : 해당사항 없음(3) 발달? 정서상태 :외롭고 절망적인 태도 ■무 □유그룹참여 저조 ■무 □유활동에 대한 관심 결여 ■무 □유공격적 행동을 보임 ■무 □유초조해 함 ■무 □유(4) 수면양상 규칙적 수면시간: 밤 6시간(5) 배변습관 1회/1일(6) 배변 훈련의 완성시기 해당사항 없음(7) 특이할 만한 습관 해당사항 없음(8) 친구관계 원만(9) 언어와 의사소통 기술 intact(10) 적응력 또는 문제해결 능력 :학업성취 해당사항 없음학업에 대한 흥미 해당사항 없음2. 현재의 건강문제(1) 전체적 외양 : 양호(2) 주 호소 (chief complai(이상위치는 선천성이상을 나타낸다)? 감염 ■무 □유 :? 이통 ■무 □유 :? 청력 감소 ■무 □유 :(6) 코? 분비물 ■무 □유 : 종류 양? 감기 ■무 □유 : ______? 코피 ■무 □유 : ______? 코막힘 ■무 □유 :(7) 구강(입, 이, 잇몸과 혀)? 충치 ■무 □유 :________ 출혈 ■무 □유 : ________궤양 ■무 □유 :________ 창백증 ■무 □유 :_______(8) 목? 경부 임파결절 비대 ■무 □유 촉진 시 이동여부 ■무 □유? 인후통 ■무 □유 : ____________? 경직 ■무 □유 : ____________? 연하곤란 ■무 □유 : ____________? 인두 울혈(pharynx injection) ■무 □유 :? 목 쉰소리(hoarseness) ■무 □유 :(9) 호흡기계? 흉곽형태 : 호흡 시 흉곽형태 정상? 호흡곤란 ■무 □유 : 비정상 호흡음 ■무 □유 :(10) 심맥관계? 규칙적 리듬 ■유 □무 : __? 심음 : 제 1심음 __ 제 2심음 __? 심잡음 : ■무 □유(11) 위장관계? 오심 ■무 □유 구토 ■무 □유 복통 □무 ■유? 대변 : 설사 ■무 □유 변비 □무 ■유 혈변 □무 ■유 기타 __(12) 비뇨생식기계? 배뇨간격 규칙적 배뇨시의 동통이나 불편감 ■무 □유 : ______________? 야뇨증 ■무 □유 뇨실금 ■무 □유 핍뇨 ■무 □유 빈뇨 ■무 □유(13) 신경계? 발작 ■무 □유 현기증 ■무 □유 떨림 ■무 □유 허약감 ■무 □유? 의식상태 : 명료 ? 혼미(stupor) __ 반혼수 __ 혼수 __(14) 2차 성징의 발현 여부? 월경 □무 ■유 초경시작시기 __ 월경 시 불편감 □무 □유 : _______? 변성 ■무 □유? 기타(15) 정신 사회적 사정? 아동에게 다음의 행동이 있는가? ■무 □유수면장애 과다행동 학습지연 이상식욕언어장애 격노성 발작 손가락 빨기 손톱 물어뜯기(B) 입원 동기 및 주 호소1. 입원 동기 : Chron’s disease로 본원 pf 내에서 염증을 일으킬 수 있으므로 크론병의 급성악화 시점에서장을 쉬게 함으로써 증상을 완화한다-TPN을 시행하여 대변의 양과 창자액의 분비를 감소시켜 장을 쉬게 하고, 체중증가, 질소균형유지,증상 완화 등을 유도한다.-저섬유식이가 필요한 경우 정제하지 않은 현미, 귀리, 콩류, 생야채, 생과일 등은 피한다.③ 수술요법-약물을 최대한 사용해도 반응이 없거나 합병증으로 영양불량, 빈혈, 장폐색, 심한 체중감소가 발생한 경우 수술이 필요하다.-염증이 광범위한 경우 총결장절제술 또는 직장결장 절제술을 하며 이 경우 회장루를 만들거나회장낭 항문 문합술 (IPAA)을 시행한다.2) 간호① 설사 완화지사제를 투여하고 대변의 양상과 횟수, 양 등을 관찰하며 항문 주위의 피부 손상을 예방하기 위해배변 후 따뜻한 물로 닦거나 좌욕을 하고 보습제를 바르도록 한다.② 영양관리가능하면 구강섭취를 권장하지만, 음식 섭취 후 위장관의 자극 반사로 복통이 생기거나 설사할 수 있으므로 소화가 잘되고 위장관에 오래 머무르지 않는 음식을 소량씩 제공한다.③ 통증 완화-통증 양상을 사정하고, 처방대로 진통제를 투여한다.-통증 양상이 변하면 합병증의 가능성을 고려한다.④ 스트레스 관리-크론병은 스트레스와 관련이 있으므로 효율적인 스트레스 관리방법을 교육한다.(D) 혈액검사 및 진단검사 결과① 혈액검사검사명정상범위2021-05-272021-05-282021-05-312021-06-022021-06-03WBC4~10 (×10³/μL)▲18.71▲15.63▲14.209.34RBC4.0~5.4 (10?/μL)4.16▼3.28▼2.96▼2.70Hb13~17 g/dL▼10.4▼8.3▼7.6▼7.2Hct39~52 %▼32.8▼26.4▼24.0▼21.4MCV80~95 fL▼78.780.480.9▼79.2MCH27~33 pg▼25.1▼25.4▼25.8▼26.5MCHC32~36 g/dL▼31.9▼31.6▼31.833.5RDW11.5~14.5 %▲20.8▲21.2▲20.9▲20.9PLT count150~400 (×1 의한 복강 유리 가스의 확인small bowel dilatation without air fluid level→ R/O paralytic ileus6/3US-liver, gallbladder, biliary duct, spleen, pancreas(general) US (CE)간, 담낭, 췌장, 비장, 혈관계를 포함한 질병의 유무, 병소의 크기와 양상을 진단Abscess in pelvic cavity was showed on CEUS.→※ 염증과 관련된 고체온→※ 염증과 관련된 급성통증(E) 대상자에게 투여된 약물약물명사용기간환자에게 투약한 목적기전용량경로부작용Olimel N9Ecentral5/27~6/3-수분, 전해질, 아미노산 및 칼로리 공급 목적경구 또는 위장관 영양공급이불가능 또는 불충분하거나제한되어 경정맥 영양공급을실시해야 하는 만 2세 이상소아 및 성인 환자들에게 수분,전해질, 아미노산 및 칼로리 공급1500 ML/BAG1 bag[IV]빈맥, 식욕부진, 고트리글리세라이드혈증, 오심, 복통, 설사, 고혈압 등5% DextroseNa 77mEq/ K 30mEq5/27~6/3-수분, 전해질 보급,에너지 보급탈수증, 수술 전후 등의 수분,전해질 보급, 에너지 보급1L/BAG1 bag[IV]고칼륨혈증, 고혈당증, 고삼투압, 고나트륨혈증, 고염소혈증, 저나트륨혈증, 체액 과부하 등Cefotaxime Sodium5/27~6/3크론병 치료, 혐기성균 감염증의 치료적응증- 편도염, 폐렴, 폐농양, 농흉, 기관지염, 기관지확장증(감염 시), 만성 호흡기질환의 2차 감염- 신우신염, 방광염, 요도염, 전립선염- 패혈증, 세균성 심내막염- 수막염- 골수염, 패혈성 관절염- 연조직염- 복막염- 담관염, 담낭염- 창상, 화상, 수술 후 2차 감염, 외상에 의한 감염증- 자궁부속기염, 임질, 자궁내감염, 자궁주위조직염, 골반사강염,바토린선염(농양)- 체내 저항력이 떨어져 있는 환자의 감염 예방2G/V 2g[IV]1) 쇼크 : 아나필락시스 증상, 발적, 호흡곤란, 부종, 기관)30.8▲35.8▲36.5수혈 후 BT 38.0 측정되어tara 20mg ivs 주사6/3→※ 시술과 관련된 감염의 위험(G) 간호과정가능한 간호진단순위실제적 간호진단1염증과 관련된 고체온2염증과 관련된 급성통증3장 마비 및 금식과 관련된 영양 불균형: 신체요구량보다 적음순위잠재적 간호진단1응고시간 지연과 관련된 출혈의 위험2시술과 관련된 감염의 위험실제적 간호진단 1. 염증과 관련된 고체온간호사정간호목표간호계획 및 중재이론적 근거평가 및 재계획주관적 자료? “열감이 며칠 동안 계속 느껴져요.”객관적 자료? 진단명# Crohn’s disease of both small and large intestine, moderate# t-ileum perforation with peritonitis? 주 호소: Fever(+), Chilling(+)? BT날짜BT2021.05.2738.6℃2021.05.2838.8℃2021.05.2938.3℃2021.05.3039.2℃2021.05.3139.0℃2021.06.0138.5℃2021.06.0238.6℃2021.06.0338.0℃? 혈액검사 결과검사명2021-05-272021-05-312021-06-02WBC▲18.71▲15.63▲14.20ESR▲120▲87▲74hs, CRP▲16.71▲29.72▲23.35? Fecal Calprotectin (염증성 장질환 표지자): Positive(411.49)장기목표1. 대상자는 7일 이내에 WBC, CRP 수치가 정상수치로 회복된다.단기목표1. 대상자는 3일 이내에 체온이 37.5℃ 이하로 감소한다.2. 대상자는 3일 이내에 열감이 없다고 표현한다.진단적 중재① 대상자의 체온을 2시간마다 측정한다.② 고체온의 증상과 징후를사정한다.③ CBC 검사를 통해WBC, ESR, CRP 수치를 관찰한다.④ 매일 I&O를 사정한다.치료적 중재① 알코올 스펀지 목욕을 하도록 한다.② 미온수 스펀지 목욕(Tepid massage)을 하도록 한다.③ 대상자는 NPO 중이므로 prn으로 tara 20mg8

의/약학| 2023.01.24| 28페이지| 3,800원| 조회(471)

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