Ⅰ. 간호사정1. 일반사항이름박**성별 / 나이M / 19세직업무직교육정도고졸종교무결혼여부미혼가족구성원가족내 역할아들의학진단명[주] Traumatic Shock[부] Traimatic pneumothrox without open wound into thoracic cavity[부] Multiple fracture of lumbar spine and pelvis closed[부] Fracture of sacrum, closed[부] Fracture of ilium, closed[부] Fracture of pubis, closed[부] Fracture of calcaneus, open입원일2023년 11월 23일수(시)술명- open reduction and internal fixation, pelvis (left)- open reduction and internal fixation,phalanges of foot (bilateal)- spinal fusion(PSF T12-L1-L3-L4-iliac c L2/3 total laminectomy)수(시)술일2023년 11월 23일정보제공자모작성일2023년 11월 27일(HD # 4 , POD # 4 )2. 건강력활력징후체온 37.2 ℃맥박 102회/분호흡 14 회/분혈압 70/50mmHg신체계측신장 181cm체중 78kg최근 1개월간 체중 변화: 무음주■ 무 □ 유--> /일흡연□ 무 ■ 유-->전자담배 2년 2회/일주호소Pain, back발병시기 및경과11월 23일 주차하려던 아파트 주민이 아파트 단지 안 화단 안에서 피를 흘리며 쓰러져 있는 것 발견하여 신고함. 환자 본인이 5층에서 떨어졌다고 하며 방창문 열려있음. 내원시 M/S drowsy. P-brace (+). P/S c L/R 6mm prompt/5mm prompt GCS E3 V5 M6 부름에 눈뜨며 질문에 천천히 답하나 바로 눈 감음. 허리가 가장 아프다고 함. chin laceration (3.5cm, puncture +), Rt. heel ope ■ 유-->장기간 침상안정으로 인해 coccyx 부위에 10*10 Gr1 발적 보임기타■ 무 □ 유-->폭력자해위험■ 무 □ 유-->자살위험■ 무 □ 유-->알레르기조영제■ 무 □ 유-->라텍스■ 무 □ 유-->체온조절고체온□ 무 ■ 유-->11/24 이후 38.5도 이상 측정됨저체온■ 무 □ 유12. 안위(Comfort)신체적 안위통증□ 무 ■ 유--> 수술부위 NRS 4-6점오심■ 무 □ 유-->사회적 안위외로움■ 무 □ 유-->고립■ 무 □ 유-->13. 성장/발달(Growth/Development)성장발달지연■ 무 □ 유-->6. 신체검진1. 피부■ 피부색 변화 □ 조직변화 ■ 소양증 □ 건조함 □ 멍 □ 탄력성 변화□ 손톱색 변화 □ 손톱모양 변화 □ 두피 조직변화□ 해당 없음2. 머리□ 머리카락 색 변화 □ 머리카락 분포 상태 변화 □ 머리 혈종 유무 ■ 두통 ■ 외상□ 해당 없음3. 눈□ 사시 □ 시력 변화 □ 공막 충혈 □ 황달 □ 동공 크기 변화□ 빛에 민감함 □ 조정력 장애 □ 대칭성 □ 분비물 ■ 눈물과다 □ 해당 없음4. 귀□ 청력 변화 □ 이통 □ 분비물 □ 감염 □ 귀지과다 □ 이명□ 환청 □ 소음에 민감함 □ 고막 팽창 및 파열 □ 이개 변화 ■ 해당 없음5. 코, 부비동□ 외형 변화 □ 콧물 □ 잦은 코피 □ 재채기 □ 코막힘 □ 부비동 통증□ 후각변화 □ 코골이 ■ 해당 없음6. 입, 인후두□ 입술 변화 □ 치아 문제 □ 잇몸 출혈 □ 점막 변화 □ 입맛 변화□ 구강 내 궤양 □ 편도선 변화 ■ 저작곤란 □ 연하곤란 □ 구강 내 보철물□ 목소리 변화 □ 해당 없음7. 림프절□ 림프절 부종 □ 림프절 압통 □ 목의 부종 □ 경부 경직 ■ 해당 없음8. 유방□ 외형 변화 □ 유두 분비물 □ 유두 착색 □ 유두 형태 변화 □ 통증□ 덩어리 혹은 종괴 □ 유두 자가검진 횟수- /회 ■ 해당 없음9. 호흡기계■ 호흡곤란 □ 잦은 감기 □ 부속근의 사용 유무 □ 호흡음 변화 ■ 객담 □ 기침□ 객혈 □ 야간 발한 □ 가슴 모양 변화 □ 해globin)12~16g/dL▼8.6▼8.9▼9.4▼ 만성 빈혈, 심한 출혈Hct(Hematocrit)36~48%▼19.8▼27.4▼26.1▼ 철결핍성빈혈, 간경변증, 출혈, 임신MCV(Mean corpuscularVolume)80~98fL83.983.585.0-MCH(Mean corpuscular Hb)26~32pg29.728.729.1-MCHC(MCH concentration)32~36g/dL35.434.334.5-RDW(Redcell DistributionWidth)11.5~14.5%14.013.813.4-Plt(Platelet)150 ~ 400 x10^3/uL▼85▼85▼108▼ 골수억제, 재생불량성 빈혈PCT150 ~ 400 x10^3/uL0.0900.1100.090-MPV(Mean Platelet Volume)8.2-12.6fL10.011.010.3-PDW(Mean Distribution Width)9.6~15.2%9.79.511.4-DiffCountSeg. Neutrophils42~75%▲83.3▲80.9▲77.8-Lymphocytes20~50%▼3.5▼4.7▼8.9▼ 바이러스 감염,, 영양부족, 스트레스상황Monocytes2~10%▲13.0▲10.38.5▲ 박테리아, 곰팡이 또는 바이러스 감염Eosinophils0~5%0.71.50.2-Basophils0~2%0.30.50.2-ESR(Erythrocyte SedimentationRate)0~20mm/hrEosinophils countreticulocyte count혈액응고검사BT(Bleeding Time)PT(Prothrombin Time, sec)10.1~13.1sec▲15.9▲13.812.8▲ 출혈경향PT(Prothrombin Time, %)80~120%▼51.3▼66.3▼75.9▼ 출혈경향PT(Prothrombin Time, INR)~1.2▲1.27▲1.291.17▲ 응고인자의 결핍 또는 간장애aPTT(activated PartialThromboplastin Time)21~33sec▲36.1actuse at 5th metatarsal baseotherwise unremarkable.CT:3p-foot (let)2023-11-23foot CT. left.comminuted fracture at calcaneus.-> s/p internal fixation.- associate diffuse soft tissue emphysema.comminuted fracture at navicula-> s/p screw fixation- no postop unusual findingfracture at cuboid.otherwise unremarkable.6) 영상의학적 검사7) 기타 진단검사검사명검사일검사소견비고Ⅱ. 간호진단■ 간호진단 목록진단날짜진단번호진단명11/23#1통증 및 근골격계 장애와 관련된 신체기동성장애11/25#2염증반응과 관련된 고체온11/24#3신체손상 및 수술과 관련된 급성통증11/24#4부동 및 보조기 착용과 관련된 피부통합성 장애의 위험11/23#5외과적 처치와 관련된 감염 위험성11/24#6부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결11/23#7수술부위와 관련된 출혈 위험성11/24#8장기적인 부동과 관련된 변비11/24#9근골격계 장애와 관련된 낙상위험성11/25#10신체적 손상과 관련된 불안11/24#11우울감과 관련된 폭력의 잠재성 : 자해Ⅱ. 간호진단진단번호및 진단명#1. 통증 및 근골격계 장애와 관련된 신체기동성장애주관적 자료(SD)“왼쪽 발은 움직이기 힘들어요”객관적 자료(OD)대상자의 진단명- Multiple fracture of lumbar spine and pelvis closed- Fracture of sacrum, closed- Fracture of ilium, closed- Fracture of pubis, closed- Fracture of calcaneus, open좌측 발가락 감각(-), 움직임(-)(11/23) 수술명- ORIF, pelvis (left)- ORIF,phalanges of foot (bi체선열을 유지함- 상체를 15도 elevation시켜 주었다.2023-11-25대상자의 활력징후를 매시간 측정하였다.시간13:0014:0015:0013:00BP120/80123/60130/70128/60PR85828382RR14141415BT38.638.337.537.08시간 마다 한 번씩 통증사정 도구를 이용하여 통증의 위치, 양상을 사정하였다.-> both leg op site 통증 및 back pain 호소날짜11/25강도3점양상10분간 쑤시는빈도간헐적- 대상자에게 비약물적 통증조절방법을 적용하였다.-> 수술부위 ice pack 적용함8시간마다 대상자 수술부위 Motor grade 단계 및 감각을 사정하였다.- “환자분 왼쪽 다리 움직여봐요.”라고 말한 뒤 엄지발가락 움직임(+)-> motor grade 1단계- 엄지발가락을 만지며 몇 번째 발가락을 만지고 있는지에 대한 질문에 100%는 아니지만 느껴진다고 대답함- 우측 다리와 좌측 손에 tingling sense 있다고 말함추가적인 통증 및 신체손상을 예방하기 위해 2시간마다 체위변경 및 수술부위 dressing을 실시하였다.- 체위변경 및 dressing 시행함- Lt. buttock 10*10 cm Gr1 관찰됨-> 욕창의 진행으로 인한 추가적인 통증 예방을 위해 sore 부위 이지폼 적용함- 양 손에 edema 관찰됨-> 양 손 elevation시킴근육의 강직을 예방하고 환자가 편안한 체위를 위한 신체의 기능적 선열을 유지하였다.- 대상자의 체위에 따른 적절한 지지부위에 베개 및 수건을 적용하여 적절한 신체선열을 유지함- 상체를 15도 -> 30도 elevation 시켜 주었다.2023-11-26대상자의 활력징후를 매시간 측정하였다.시간13:0014:0015:0013:00BP135/70125/65124/68130/60PR86848391RR14141416BT37.136.837.036.58시간 마다 한 번씩 통증사정 도구를 이용하여 통증의 위치, 양상을 사정하였다.날짜11/25강도1점양상쑤시는빈도간헐다.
과제 7사례연구CO4Ⅰ. 간호사정1. 일반사항이름목 ○ ○성별 / 나이M/41직업택시운전교육정도비공개종교무교결혼여부미혼가족구성원본인, 아버지, 어머니가족내 역할아들입원일2023년 11월 4일입원경로■ 구급차 □ 의자차 □ 걸어서□ 입원 □ 기타( )정보제공자□ 화자 ■ 가족 □ 의무기록□기타( )알레르기□ 음식 □ 약물 □ 기타■ 해당사항 없음일차진단명대퇴골 경부의 상세불명 부분의 골절작성일2023년 11월 17 일(HD # 14 , POD # 11 )2. 건강력활력징후체온 36.7℃맥박 96 회/분호흡 20 회/분혈압 130/80 mmHg신체계측신장 180 cm체중 60kg최근 1개월간 체중 변화: 없음음주□ 무 ■ 유--> 1회/주 4병/회흡연□ 무 ■ 유--> 1갑/일 20년주 호소Lt Hip pain, chr alcolnlics발병 시기 및경과발병일 2023.11.01.발열 □유 ■무/ 기침 □유 ■무/ 가래 □유 ■무/ 낙상 ■유 □무열흘 전 집을 나가 모텔에서 음주함. 최근 술을 많이 마셨으며 기억나는 외상력은 없으나 좌측다리통증으로 신고되어 119 구급차를 통해 응급실로 내원함.HD # 1Lt. skeletal traction으로 침상안정 하고 있으며 움직임에 제한이 있음. 알코올 금단증상으로 인해 손과 얼굴의 떨림이 보임. 치료 받던 중 침상에서 소변을 봐 침대를 옮겼지만 옮긴 후에도 움직이지 못하겠다며 소변을 봄. 이후 남자소변기 처방이 났고 Foley 16fr 적용함.HD # 3bipolar hemiarthroplasty 수술 전 BP 101/74로 저혈압 소견을 보였으나 수술 후 V/S 정상범위 유지함. G-VAC유지 중으로 큰 배액통이 불편해 보행이 어렵다고 호소함.과거력 또는 현재력□ 당뇨병 □ 고혈압 □ 심질환 □ 암 □ 간질환 □ 뇌졸중 □ 절단 □ 관절염□ 혈액질환 □ 신질환 □ 호흡기 질환 □ 정신건강문제 □ 간질발작 □ 외상 □ 기타■ 없음가족력□ 당뇨병 □ 고혈압 □ 심질환 □ 암 □ 간질환 □ 결핵 □ 기타 ■ 없음3. 간호우미 □ 집이 아닌 특수시설4. 약물분류약품명용법용량투여기간약리작용투여목적부작용 및 주의사항근이완제>중추성 근이완제비씨메토카르바몰 주사 500mg/5ml1회 500mg 정맥주사.11/6~정확한 작용기전은 알려지지 않음. 중추신경을 억제해 근육 이완 효과를 나타내고, 근섬유에는 직접적으로 작용을 일으키지는 않는 것으로 알려져있음근육의 경직성 이완, 근경련 감소, 수반되는 통증 감소과민증, 서맥, 저혈압, 졸음, 어지러움 등염산톨페리손과 함께 투여 시 시조절장애 발생. 이외에 다른 약물과 함께 투여 시 감량 필요하며 단독투여가 바람직하다.지혈제보트로파제주 2KU/2ml/A1일 1~2KU IV11/6~혈액 및 조혈기관 질환에 사용하며 전신작용으로 혈액응고를 촉진시켜 지혈을 도움.골절 및 수술로 인한 출혈을 지혈하기 위함구토, 구역, 복부 불편감, 발열, 오한, 혈당상승 등임신 중이거나 수유 중인 경우 의사와 상의해야하며 출혈 경향이 있으므로 상처가 생기지 않도록 주의비마약성 진통제데노간주 1g1회 1~2g4시간 간격 2~4회 투여11/6~정맥주사 시 가수분해과정을 거쳐 아세트아미노펜의 효과를 냄통증이나 고열로 인해 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우(외과수술 후 통증)홍반, 두드러기, 일시적인 구토, 어지러움, 권태 등간부전 환자, 중증 용혈성 빈혈 환자. 소아에게는 사용하지 않도록 주의해열, 진통, 소염제콕스케어캡슐 200mg1일 1회 아침 식후 30분 PO11/6~Cyclooxygenase-2 (COX-2) 효소 활성을 감소시켜 프로스타글란딘 전구체 형성을 감소시킴으로써 프로스타글란딘 합성을 억제성인의 급성통증 완화 (수술 후 통증)기관지염, 불면증, 고혈압, 기침, 말초부종, 가려움 등병용금지, 임부금기, 노인주의비알칼로이드계 마약뉴신타서방정 50mg1일 2회, 약 12시간 간격 PO11/6타펜타돌은 엔도르핀 분비를 조절하는 물질인 노르에피네프린과 세로토닌이 머무르는 시간을 늘려 분바량 증가로 통증전달 차단장기간의 지속적인 마약성 0.90.7-total CalciumCK(Creatine Kinase)In.phosphorusHDLMg(Magnesium)Fe(Iron)Na(Sodium)141~149mEq/L137.4140.9143.5-K(Potassium)3.5~5.0mEq/L4.684.075.02-Cl(Chloride)98-110mEq/L105.9106.7-TCO2(carbon dioxide Total)21-33mmol/L3) Blood Gas Analysis항목정상범주결과임상적 의의11/4pH7.35~7.457.414-pCO235~45mmHg36.7-pO283~108mmHg▼44.5ABEe(Base excess)-2~2mmol/L-1.6-HCO3 (bicarbonate)22`26mmol/L22.9-TCO2(CO2 content)23~27mmol/L19.9-Sta-HCO322-26mEq/L23.4-SaO2(O2 saturation)95~100%▼80.84) 기타 혈액검사구분항목정상범주결과임상적 의의11/611/711/8Blood Chemistryhs-CRP 아침/점심/저녁 3회 총 15분간 시행할 수 있도록 시간표를 만들고 시행 시 옆에서 지도한다.3. 대상자가 침상, 의자, 이동차로 이동할 때, 적절한 기술과 도구를 사용한 이동 훈련을 한다.4. 필요시 처방에 따라 진통제를 투여한다.- 뉴신타서방정 50mg- 콕스케어캡슐5. 처방된 물리치료(도수치료)를 받도록 격려한다.)- 도수치료는 비수술, 비약물적 방법으로 통증완화와 가동범위 증가, 만성 통증 및 신체기능 제한 감소에 효과적이다.6. 대상자에게 비약물적 통증조 절방법을 적용한다.(이완요법, 심상요법, 냉찜질, 온찜질, 마 사지, 휴식 등)1. 올바른 보조기구 사용법을 설명하고 적절한 보조기구의 사용을 격려한다.2. 대상자에게 약물 투여 시 약물요법, 목적, 용량, 부작용을 교육한다.서명Ⅳ. 간호수행진단번호및 진단명#1. 통증 및 근골격계 기능 약화와 관련된 신체기동성장애수행날짜수행내용2023-11-078시간 간격으로 V/S을 측정하(+)작업치료과 연계_운동치료매트 및 이동치료(+)근력 강화 및 지구력 운동치료(+)근력 강화 및 지구력 운동치료(+)2023-11-08대상자에게 이후 재활 활동에 대한 계획을 설명하였다.- 대상자에게 이후 좌측 대퇴부 골절로 인한 재활 활동이 있을 것을 알렸다.- 입원 중 이뤄지는 재활활동에 대한 계획을 설명하였다.2023-11-08대상자에게 적당한 신체선열 유지의 필요와 하지 말아야 할 자세를 교육하였다.- 회복을 위해서는 수술자리를 배게, 쿠션 등을 이용하여 상승시켜 놓아야 하며 인공관절이 빠질 위험이 있기 때문에 다리를 꼬거나 벌리는 자세는 하면 안됨을 교육하였다.2023-11-08대상자에게 이완요법, 심상요법, 냉찜질, 온찜질, 마사지, 휴식 등 비약물적인 통증 관리 방법에 대해 설명해주고 통증이 있을 시 사용 할 수 있도록 격려해드렸다.“팔을 양 옆에 놓고 온 몸에 힘을 빼주세요. 입술을 조금 벌리고 깊은 심호흡을 10번 유도해주세요. 그렇게 20분 정도 방임해주시고, 다시 한번 더 깊은 명상상태를 유도해주세요”- 치로팩(Iice pack)을 수건에 감싸 수술부위에 대어 주었다.2023-11-08대상자 수술부위 움직임과 근력 정도를 사정하였다.- 대상자의 수술부위인 왼쪽 다리의 움직임과 감각 정도, 워커보행 시 기동성과 균형을 사정하였다. (motor power grade 점수 4점)- 사정결과 워커보행 시 천천히 똑바르게 걷는 모습을 관찰하였다.- “화장실 워커로 혼자 갈 수 있어요”/“움직이는데 불편함은 없어요.”- 대상자가 침상에 누워 다리를 위로 올렸다가 내리는 행동을 반복하는 모습 관찰됨.2023-11-088시간 마다 한 번씩 통증사정도구를 이용하여 통증의 위치, 양상, 악화요인, 완화요인을 사 정하였다.날짜11/8 12:0011/8 16:00강도1점1점부위Lt hip op siteLt hip op site양상쑤시다쑤시다기간간헐적(1분간)간헐적 (1분간)- “워커보행 하면 다리가 좀 아파요“- ”이전보다 통증은 많이 줄었어요“2023-11- 낙상위험을 증가시키는 위험요인에 대해 사정한다.5. 하루 8시간마다 사지의 불안정한 떨림이 있는지 사정한다.- 알코올 중독 증상으로 인한 사지의 떨림은 낙상 위험성을 증가시키는 요인이 될 수 있다.1. 대상자가 침상, 의자, 이동차로 이동할 때, 적절한 기술과 도구를 사용한 이동 훈련을 한다.2. 워커 사용 스케줄을 정해주고 사용 시 옆에서 수행지도를 돕는다.-> 아침/점심/저녁 3회 총 15분간 시행할 수 있도록 시간표를 만들고 시행 시 옆에서 지도한다.3. 수술부위 수동적 혹은 능동적 보조 관절가동범위운동을 수행한다.4. 낙상고위험군 식별 표시를 적용한다.5. 항상 Side rail을 울린 상태를 유지한다.6. 호출벨의 위치와 사용법을 교육한 후 호출밸이 울리면 빠르게 대응한다.7. 낙상위험을 감소시키는 안전한 환경을 조성한다.1. 매일 현재 대상자의 상태에 대해 설명한 뒤, 낙상예방의 필요성과 방법을 교육하고 이를 격려한다.-무리한 활동 하면 안되며 활동시간은 15분을 넘기지 않아야 한다는 것을 교육한다.2. 대상자에게 보조기 사용법을 교육한다.서명Ⅳ. 간호수행진단번호및 진단명#2. 수숧 후 보조기구를 활용한 보행과 관련된 낙상 위험성수행날짜수행내용2023-11-07매일 대상자의 균형, 기동성, 스스로 움직임 정도를 사정하였다.- 대상자의 왼쪽 다리의 움직임과 감각 정도, 워커보행 시 기동성과 균형을 사정하였다. (motor power grade 점수 5점)- 사정결과 수술부위 다리 움직임이 크지 않지만 워커보행 시 천천히 똑바르게 걷는 모습을 관찰하였다.- “어제보다는 수술한 다리에 힘이 좀 생겼어요.”2023-11-078시간 간격으로 V/S을 측정하였다.시간10:0011:0012:0013:00BP90/6095/74100/78101/75PR74727870RR20202020BT36.236.336.237.0- Rounding 또는 V/S 측정 시마다 어지러움이 있는지, 또는 어떠한 변화가 있는지 등을 질문하고 대상자의 답변들을 경청하였으며, 매 수행마다 다.
성인간호학실습 외상중환자실 골절케이스 A+ 간호진단 11개 간호과정 2개
