간호기록

소개

간호기록에 대한 문헌고찰 내용입니다.

목차

1.간호기록의 정의
2.간호기록의 목적
3.간호기록의 원칙
4.기록의 유형
5.간호기록의 내용
6.일반적인 간호기록 방법
<참고문헌>

본문내용

.간호기록의 정의:입원시의 환자사정에서부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서

2.간호기록의 목적
￭의사, 간호사 등 의료인들간의 의사소통 수단 ￭법적 문서화
￭간호계획 수립 시 정보 제공 ￭연구 ￭통계
￭감사: 평가에 이용 ￭교육
￭진료비 산정 시 증거로 활용

3.간호기록의 원칙
1)사실성:의무기록은 사실에 기초하여야 한다. 기록은 간호사가 보고, 듣고, 느낀 것을 서술적이며 객관적인 양식으로 작성되어야 한다. 객관적인 기록은 직접 관찰하고 처치한 결과로 이루어진다.
적합하지 않은 단어:~처럼 보인다, ~같다, 분명히 등
2)정확성:정확한 계량척도를 사용하는 것은 기록을 정확히 남기는데 매우 중요하다.
ex)물 300cc 섭취
3)완결성:기록은 완성되어야 하며 환자간호에 대한 전반적 정보가 압축되어 간결하게 표현되어져야 한다.
4)동시성:환자간호에 있어 시간에 대한 관념은 매우 중요하다.
즉시 기록:활력징후, 투약과 처치, 진단적 검사나 수술을 위한 준비, 상태변화에 대한 사정, 입원, 이동, 퇴원, 사망, 갑작스러운 변화에 대한 처치
5)형식성:보다 원활한 의사소통을 위하여 기록은 일정한 형식으로 만들어진다.
6)보안성:보안이 유지된 의사소통은 대상자에게 믿음과 신뢰를 준다. 법적으로도 의료인은 대상자로부터 얻는 모든 정보의 비밀을 유지해야 할 의무가 있다.

참고자료

· -임난영 외(2006), 기본간호학Ⅰ, 수문사