[간호학]건강사정 case(폐렴 case)

소개

정말 꼼꼼하게 잘 정리된 레포트 입니다.
아래 내용이 모두 포함되있는 내용이니 사셔도 후회없이
요긴하게 사용가능하실꺼예요~~

목차

▒ 주관적자료
‣ 주호소(Chief Complaint:CC)
‣ 현병력(History of present illness:HPI)
‣ 약물력(Medication)
‣ 알레르기(Allergies)
‣ 과거력(Past Medical History:PMH)
-일반적 건강
-성인기 질병
-사고 및 손상
-수혈
-현재 건강상태
-운동/여가
-식이,수면
-안위
‣ 예방접종(Immunization)
‣ 가족력(Family history:FH)
‣개인력, 사회력(Personal and social history)

▒ 계통별 검토(Review of systems)
‣ 일반적 건강
‣ 피부
‣ 머리
‣ 눈
‣ 귀
‣ 코
‣ 입과 인두
‣ 목
‣ 호흡계(흉곽과 폐)
‣ 심장계
‣ 말초혈관
‣ 유방
‣ 소화기계
‣ 비뇨기계
‣ 생식계
‣ 근골격계
‣ 신경계
‣ 혈액계
‣ 내분비계
‣ 정신계

▒ 신체검진(Physical Examination)
‣ 일반적 모습에 대한 사정
‣ 피부 The Skin
‣ Head & Face
‣ Eye (병원 검안경이용)
‣ Nose
‣ Ear
‣ Mouth & Pharynx
‣ Neck & Trachea, Thyroid gland
‣ 림프절
‣ Thorax & Lung
‣ 심혈관
‣ 유방
‣ 복부 Abdomen
‣ 생식기
‣ 직장
‣말초혈관
‣ 근골육계
‣ 신경계 Nervous system
- 의식상태
- 뇌신경
- 운동
-감각
-반사

본문내용

‣ Head & Face
- 얼굴 좌우 대칭이며 일반적 인상은 평온해 보이며, 두려워하시거나 불안해하는 기색 없으 심. 말수는 많이 없으신 편이나 질문하면 대답 잘해주시고 친절해 대해주심.
- 삼차신경 검진에서 측두근과, 저작근 양측을 촉진하였을때 입의 모양이 좌우대칭임을 확 인할수 있었고, 솜뭉치를 이용한 감각기능검사에서는 양쪽 대칭적인 반응을 보였음.
- 각막반사에서는 각막에 살짝 솜뭉치를 갖다 대었을때 양쪽 눈을 깜박이는 것을 관찰함.
- 제7뇌신경 검사에서 안면근육의 움직임은 좌우 대칭적이고 부자연스러운 양상은 관찰되 지 않았음.

‣ Eye (병원 검안경이용)
- 시력 : 안경이나 렌즈 착용한 적 없음
- 눈의 위치 및 배열상태, 눈썹 : 양눈 대칭이며 눈썹이 다소 옅으심. 문신하신 상태,
- 안검 : 공막위를 완전히 덮을수 있음. 상안검이 조금 쳐짐.
- 누점과 누낭 : 과도한 눈물이나 비루관 폐쇄 없음. 누공을 눌렀을때 눈물 역류하지 않음.
- 결막 : 결막 결절이나 부종 없고 적당한 붉은 색임
- 공막 : 맑고 누런 빛은 없음.
- 각막과 렌즈 : 혼탁하지 않고 그밖에 이상 없음
- 동공의 크기, 모양 및 반사 : 동공의 크기는 양쪽 모두 동일하고 사시나 안구돌출 되어 있지 않음.
- 근거리 반응검사에서 물체를 가까이 가져왔을때 동공이 축소됐고, 멀리 떨어진 물건에 초 점을 둘때는 동공이 확대 되었음.
- 빛을 비추면 동공은 축소하고, 빛을 비추지 않은 반대편 눈도 동공이 축소됨을 관찰함.
- 차폐검사에서도 가리개를 제거한후 약간의 떨림이 있긴 했지만 그 방향을 응시했음.
- 5개 방향 응시검사에서도 정상적인 움직임을 보임
- 폭주검사시 두눈은 평행이 되며 두눈의 폭주는 5cm 정도로 유지되었음.

참고자료

· 없음