[간호]각종 차트의 구성 및 내용

소개

처음 병원 실습에 나가는 간호학생들을 위해 필요한 자료입니다.
차트를 공부하고 실습에 임하시길 바랍니다. 차트에 각종 용어에 대한 설명과 차트 작성방법 등이 작성되어 있습니다.
보시면 실습하실때 도움이 되시리라 생각됩니다.

목차

1) CLINIC SHEET
2) NURSES RECORD
3) INTAKE AND OUTPUT NOTE
4) 수술전 처치 및 간호상태 확인표
5) 당뇨 기록지
6) 카덱스
7) PHYSICIAN`S ORDER

본문내용

1. Date : 입원하는 날부터 기록한다.
2. Hosp. Day : 입원일이 첫날로 1부터 기록한다.
3. OP. Day : 수술 당일은 “OP"라고 기록하고 다음날부터 1, 2, 3…→적색으로 기록한다.
4. Hour of Day : 입원 시 가까운 시간에 기록한다.
5. 그래프 : 첫 칸에 세로로 "Admitted Via OPD"라고 쓴다.
※ 입원시간 기록한 밑 부분의 그래프에 V/S 기록한다.
1) Pulse : 적색
2) BT : 검정색
3) BR, RR : N-Duty 적색으로 기록한다.
6. Weight/Height : 입원 당시의 키, 몸무게 기록한다.
7. AST : 시행한 날 항생제 이름 기입하고 결과를 기록한다. (단, Positive인 경우만 기록하고 “+”로 쓴다. : 적색으로)
8. Diet : 3등분하여 기록하고 변동이 없어도 매일 아침 칸을 중심으로 기록, 또 식사 변경 시 변경식사 때 바뀐 식사 종류를 기록한다.
9. Blood Transfusion : 혈액의 종류를 쓰고 수량은 정자(正)로 표기한다.
10. Lab & X-ray : 입원하여 시행한 것만 기록한다. (후불로 시행되는 것들. OPD, ER에서 선수납 한 것은 기록하지 않는다.)
11. Urine : 정자(正)로 횟수 기록한다.
12. Stool : 안본 것은 “0”으로 쓰고 횟수는 정자(正)로 기록한다.
13. Other : 기타 배액관의 이름을 쓰고 나온 량을 기록한다.
14. Total I/O : 적색으로 24시간동안 들어가고 나온 총량을 기록한다.
15. Special Procedure : Consult해결 시나 물리치료, 좌욕 등을 기록한다.(물리치료는 시작 날과 해지일 만 기록한다.)




NURSES RECORD

1. 간호기록지 일반원칙
1) 간호기록은 법적인 근거자료로 사용될 수 있으므로 간호수행을 정확히 기록하고 인정된 약어 외에는 한글로 기록하는 것을 원칙으로 한다.
2) 간호사 서명은 시간대별로 해야하며 한글로 정확히 한다.
3) 낮 근무와 저녁 근무의 기록은 흑색으로, 밤 근무의 기록은 적색으로 한다.
4) 기록을 잘못했을 경우 적색으로 두 줄을 긋고 기록상 오류(mistaken entry)라고 표기한다.
5) 각 Duty 때마다 Rounding 후 환자 상태에 대한 기록을 해야하며 날짜가 바뀔 때에는 적색으로 자정 선을 그어서 표기한다.
6) Page가 바뀔 때에는 왼쪽 상단에 날짜를 기입한다.

참고자료

· 제가 실습할 때 병동내에 비치되어 있는 지침서를 참고한 자료입니다.
· (한양대학교 병원)