A+ CASE STUDY 간호과정 Pneumonia 폐렴 건강사정 보고서

소개

인녕하세요!

저는 간호학과 졸업 후 수도권 대학병원 임상 만 3년차입니다.
학교다닐 때 했던 과제들 정리할 겸 공유해요~

Pneumonia 폐렴 실제 케이스에 대한 간호과정 보고서입니다.
주관적 자료, 객관적 자료, 검진결과 부분 자세하게 작성했습니다.
실제 임상에서 중요하게 봤던 부분들 추가로 수정했습니다.

'간호진단과 간호과정 1개' 입니다.

목차

1. 주관적 자료
- 인구학적 정보, 주호소(C.C), 현병력(P.I), 과거력(Px), 가족력(Fx), 투약력, 계통별문진(ROS)
2. 객관적 자료
- Ht, Bwt, V/S, 사정부위
3. 검진결과 기록
- 진단명: 폐렴, 내원동기, 흡연 유무, 알레르기 유무, 호흡양상, 검진소견 등
4. 종합진술
- 간호진단, 간호사정, 간호목표, 간호계획 및 이론적 근거, 간호수행, 간호평가

본문내용

1. 주관적 자료
⦁인구학적 정보
-이름 : 문○○
-주소 : 전라북도 xx시 xx동 00-00번지
-전화번호 : 010-0000-0000
-성별 : 여
-생년월일 : 1949.xx.xx
-국적 : 대한민국
-결혼상태 : 사별
-직업 : 무

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췌장암

고혈압
-교육 수준 : 중졸

⦁주호소(C.C)
Coughing, Sputum, Rhinorrhea, Dyspnea, Chilling
“자꾸 기침이랑 콧물이 나오고, 가래도 콱 끼고, 숨 쉬기가 벅차. 몸도 오들오들 떨려.”
2주 전부터 URI 증상이 있어 병원을 방문함.

⦁현병력(P.I)
2주 전부터 URI 증상이 시작되어 병원을 방문하였음. 2주 동안 증상이 낫지 않고 더 심해짐. 전신에 오들오들 떨리는 느낌과 답답한 듯 호흡곤란이 심해짐을 호소함. Coughing, Sputum, Rhinorrhea 증상도 나타남. 동시에 식욕부진과 무기력감도 호소함. 증상을 완화시키기 위해 생강차를 마시며 민간요법을 하였지만 낫지 않았음. 현재 고혈압 앓고 있음.

⦁과거력(Px)
-일반적 건강 : 양호.
-성인기 질병 : 5년 전 herpes zoster 발병하여 치료하였음. 3년 전 고혈압 앓기 시작함.
-수술 경력 : 무
-수혈 여부 : 무

<중 략>

일반적 사항
Q. 지금 몸 상태가 어떠신가요?
A. 오들오들 떨리고 무력해요.
Chilling 오한
Inertia 무력감 Fever 열
피부
Q. 피부 발진이 있으신가요?
A. 아니요.
피부발진 유  무
머리
Q. 두통이 있으신가요?
A. 아니요.
두통 유  무
눈
Q. 눈에 분비물이나 눈물이 나오나요?
A. 네, 가끔 눈물이 고여요.
Redness 발적 Pain 통증
눈물
귀
Q. 난청이 들리거나 이명 있으신가요?
A. 아니요.
Amblyacousia 난청
Syrigmus 이명
코
Q. 콧물이 나오시나요?
A. 네.
Nasal bleeding 비출혈
Rhinorrhea 콧물

참고자료

· 없음