Traumatic ICH (외상성 뇌내출혈) CASE STUDY 간호과정 3개

소개

"Traumatic ICH (외상성 뇌내출혈) CASE STUDY 간호과정 3개"에 대한 내용입니다.

목차

Ⅰ. 사례연구p. 3

1. 일반적 정보
- 대상자 정보
- 입원동기와 주증상
- 건강력
- 활력징후

2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약
- 간호정보 요약
- 문진 / 관찰 주요사항
- 신체검진 주요사항
- 진단적 검사 주요사항
- 치료계획(약물 / 오더)

3. 간호과정
- 간호사정
- 간호진단
- 간호계획(목표, 계획)
- 간호평가

4. 비판적 사고
-분석
-평가
-추론

Ⅱ. 결론 및 제언p. 18

Ⅲ. 참고 문헌p. 18

본문내용

1) 대상자 정보

기록일자 : 2024 년 9 월 24 일
성명
이OO
성별
M
연령
54세
등록번호
99OOOOO
주소

직업
단순노무자
체중
80kg
신장
168cm
혈액형
O+
입원일자
2024. 08. 09
입원경로
응급실
정보제공자
보호자(여동생)
진단명
Traumatic ICH - without open intracranial wound

2) 입원동기와 주증상

입원동기
쓰러져 있는 상태로 발견. 옆에 킥보드 있고 헬멧없으며 지나가는 행인에게 발견되어 119타고 응급실 내원함.
주증상
altered mental state

<중 략>

간호정보 요약
● 이OO(M/54)
● 진단명: Traumatic ICH without open intracranial wound
● 주호소: altered mental state
● 상기환자 2-3년 전 TA로 다리골절 외에 과거력, 가족력 없으며 주증상 altered mental state로 옆에 킥보드 있고 헬멧없으며 지나가는 행인에게 발견되어 119타고 응급실 내원.
문진 / 관찰 주요사항
● mental stupor인 상태로 “이OO님 맞으시죠?” 하면 고개 끄덕이듯이 반응하며 눈을 뜨고 자는 모습 관찰되기도 함
● GCS 8점 (E2, M5, V1)으로 자극에 눈뜨나 눈맞춤 없고 통증 자극 주면 양팔 구부리는 정도 가능하며 다리 움찔거리며 움직임.
● pupil light reflex: both 2mm+
● Motor power: Rt. arm/leg G3/G2, Lt. arm/leg G3/G2
● ventilator CPAP care 중, apnea 관찰되고 BP, RR 조절 잘 안됨
● 알레르기 없음
신체검진 주요사항
● 8/21 tracheostomy
● 9/9 Levin tube (18size)
● 9/14 foley cath (16Fr)
● 9/23 Rt. PICC – dressing tegadem 적용 중
● 9/24 Rt. dosal A-line

참고자료

· 윤은자 외 공저, 수문사(2021), 성인간호학Ⅰ9판 개정
· 유양숙 외, 현문사(2022), 성인간호학(하)
· 성미혜 외 공저, 정문각(2020), 간호과정과 비판적 사고
· 대한진단검사의학회 https://labtestsonline.kr/tests/pr
· 대한민국의약정보센터 KIMS (www.kimsonline.co.kr)