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뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH) case study 간호과정 3개

뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH)사례연구 보고서목차Ⅰ. 서론p. 31. 사례연구 제목2. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의Ⅱ. 문헌고찰p.3-61. 질환에 대한 개요(원인, 유발요인 등)2. 해부 및 생리 요약3. 주 증상 및 병태생리4. 진단방법 및 주요검사소견5. 치료 및 간호6. 합병증 및 예후Ⅲ. 사례연구p.1. 사례연구 대상자에 대한 개괄적인 요약 : 대상자의 건강력, 입원동기2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약- 일반적 사항- 과거력(과거질병력, 입원경험, 수술경험)- 현 병력- 가족력- 현재 질환과 관련된 치료과정, 입원 후 치료과정(Progress)3. 신체검진 및 간호사정4. 진단적 검사 소견5. 치료계획(약물 및 의학적 치료 내용)6. 간호과정Ⅳ. 참고 문헌p.Ⅰ. 서 론1. 사례연구 제목: 뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH)2. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의뇌혈관이 막히거나(뇌경색) 파열되는(뇌출혈) 등 뇌 혈류 장애로 인해 발생하는 질환인 뇌졸중은 일반적으로 허혈성과 출혈성으로 구분되며 출혈성 뇌졸중 중 뇌내 출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)은 모든 뇌졸중의 약 10% 정도이다. 뇌내 출혈은 예후가 나쁘며 사망률이 40~80%에 이르고, 첫 48시간 이내 약 50%가 사망에 이른다. 뇌혈관은 뇌에 산소와 영양을 공급하는 통로로 뇌혈관에 문제가 생기면 산소와 영양공급이 중단되어 그 부위에 뇌세포가 손상되거나 죽게 되면서 반신마비, 혼수, 어지럼증 등의 증상이 나타나게 된다. 뇌졸중은 한국인 사망 원인 4위이자 돌연사의 주범이다. 국내에서만 연간 10만 명 이상이 노출되어 있고 뇌졸중이 발생하면 치료 후 1/3은 정상적으로 생활하는 반면 1/3은 후유증으로 일상생활에 지장을 받고, 나머지 1/3은 움직임 자체가 어려울 정도로 증상이 심각하다. 하지만 문제는 뇌졸중이 발생해도 증상이 대수롭지 않거나 방치해 상태가 악화된 후 병원을 방sm, rebleeding이 있는지 사정수두증? 혈액이 뇌실계로 누출되면 뇌척수액의 흡수를 방해하여 수두증이 발생? 지주막하출혈 시 흔히 발생? 수두증으로 뇌실은 확대되고 치료하지 않으면 두개내압이 상승하여 생명이 위험할 수 있음? 두개내압 상승을 막기 위해 뇌실외배액법, 두개-심방단락술, 두개-복강단락술로 과도하게 축적된 뇌척수액을 배액함혈관경련? 혈관 경련은 두개내 조직의 허혈과 경색증을 초래하여 의식수준의 감소, 운동과 반사의 변화 등 신경계 결손을 증가시킴혈관의 재출혈과 파열? 동맥류나 동정맥기형이 있는 경우 흔함? 첫 출혈과 파열 후 24시간 이내 또는 7~10일 후에 잘 발생함? 초기 증상이 뇌동맥류에서 혈액이 누출되어 발생한 경우라면 동맥류가 치료될 때까지 재파열의 위험이 있음? 갑작스러운 심한 두통, 오심과 구토, 의식 수준 저하 및 신경학적 징후는 재출혈과 두개내압 상승으로 인해 나타날 수 있음경련? 뇌졸중의 가장 흔한 합병증? 혈류의 막힘 정도, 뇌내출혈 범위 및 영향을 받은 뇌영역에 따라 다름? 경련을 예방하기 위해 항경련제를 투여함예후? 응급조치가 늦어지면 뇌압이 상승해 의식을 잃고 사망하게 되고 증상이 심할때는 수술이 성공적으로 진행되더라도 예후가 좋지 못 할 때가 많음? 심한 두통을 호소하나 의식이 있는 환자는 비교적 예후가 좋으나 무의식 환자는 내외과 중환자실 치료에도 불구하고 예후가 나쁨Ⅲ. 사례연구1. 사례연구 대상자에 대한 개괄적인 요약 : 대상자의 건강력, 입원동기대상자 정보고OO(M/76세)입원동기평소 거동이 가능했으나 2023년 12월 23일 물컵 든 채로 쓰러져 아들 불렀다고 하고 당시 대화는 가능했지만 stuporous mental change, Rt hemiplegia 증상 보여 OOO ER도착. 내원 시 E2V4M1, Motor Ⅰ/Ⅳ Ⅰ/Ⅴ보여 intubation시행 후 brain CT 상 ICH소견. ICU부재하여 본원으로 전원건강력- 10년 전 폐암절제술(어느 쪽인지 기억X), 2-3년 전 다리혈관 확장술, Bl : 2023년 12/23일 EVD 삽입 → 28일 제거RRT(HD/PD): 없음6. 기타 간호사정- 수면양상: semicoma상태로 항상 누워있음- 운동범위(ROM): 수동적으로 관절가동범위운동 시행- 감염양상: 수술 이후 CPR 상승 및 Pnesumonia 소견2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약3. 신체검진체중: 65 kg 키: 163cm 체온: 36°C 맥박: 79회/min호흡: 16회/min 혈압: 146/96mmHg부 위결 과피부 : 색깔 (창백, 발진, 박리 청색증, 황달)? 피부박리, 청색증, 황달 등 없음윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다, 번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)? 번질번질함(손등, 발)? 손가락, 발바닥 건조하여 하얗게 각질 관찰됨? 손톱 이상없음머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위. 모양, 혈종 유무)압통? 짧은 하얀 머리카락? 그물같은 흰 붕대로 감싸져있음얼굴 : 균형형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통? 얼굴 대칭적이며 혈종, 압통 없음림프절 : 경림프절 (부종, 압통)쇄골상림프절 (부종, 압통)상박골림프절 (부종, 압통)액와림프절 (부종, 압통)서혜림프절 (부종, 압통)대퇴림프절 (부종, 압통)비장림프절 (부종, 압통)? 부종, 압통 없음눈 : 사시시력공막(출혈, 황달) 동공 - 크기(오른쪽, 왼쪽 지름 ㎜)빛에 대한 대응조정력대칭성시야결막(충혈, 염증)안구? 사시, 충혈, 황달 없음? 동공 크기 full이며 빛에 반응하지 않음귀 : 청력, 외이이도분비물고막(팽창, 파열)이개(크기, 색, 압통, 상처 lumps)? 청력 이상없음? 이도분비물, 고막 팽창, 파열,이개 압통, 상처 없음코 외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부)비강(막힘, 분비물, 점막의 색)중격(출혈, 천공)중비갑개(크기, 색, 종창)부비동의 압통? L-tube(18Fr) 적용? 비강 분비물로 조금 막힘? 출혈, 천공, 종창, 압통 없음구강 : 입술(균형, 색, 상처)치아(수, 위치, 빠진 치아, 충치, 치료한 치아)잇몸(부종, 색ed ptt)21.0-33.0 sec25.3▲ 혈우병, vit K결핍, 간질환, DIC▼ 암, DIC초기, 급성출혈 직후Fibriongen180-400mg/dl615.5▲ 감염증, 악성종양, Nephrosis 증후군, 임신, 경구피임약▼ 선천성 Fibrinogen 결손증, 악성종양D-dimer0-0.55ug/ml9.56▲ 당뇨▼ 저혈당증검사 목적 및 방법? 목적: 응고인자가 증가, 감소 혹은 결핍되었는지 평가하기 위해 시행? 방법: 정맥혈액에서 채혈주요 검사 전·후 간호전 : 대상자에게 검사에 대한 설명 및 교육, 부종이 없는 부위 선정, 알코올을 건조시켜 혈액과 섞이지 않도록 함후 : 출혈이 멈추도록 천자부위 지혈③ 혈액응고검사검사명정상치검사치임상적 의의1/21/31/4정상수치와의 비교, 원인보상(Compensation)PH7.35- 7.457.4997.4677.460▲ 알칼리증, infection of urethra, 유문폐쇄▼ 산증, dysfunction of renal, high-protein dietpH호흡성산증보상안된↓부분적 보상↓보상된→호흡성알칼리증보상안된↑부분적 보상↑보상된→대사성산증보상안된↓부분적 보상↓보상된→대사성알칼리증보상안된↑부분적 보상↑보상된→pCO234 ? 45 mmHg25.928.932.1▲ 호흡성 산증, 저환기, 대사성 알칼리증 보상▼ 호흡성 알칼리증, 과도환기, 대사성 산증의 보상CO₂호흡성산증보상안된↑부분적 보상↑보상된↑호흡성알칼리증보상안된↓부분적 보상↓보상된↓대사성산증보상안된→부분적 보상↓보상된↓대사성알칼리증보상안된→부분적 보상↑보상된↑pO280 ? 90 mmHg121.8167.0179.5▲ 과호흡 의심, 고농도 산소공급을 받을 경우 폐손상 올 수 있음HCO₃호흡성산증보상안된→부분적 보상↑보상된↑호흡성알칼리증보상안된→부분적 보상↓보상된↓대사성산증보상안된↓부분적 보상↓보상된↓대사성알칼리증보상안된↑부분적 보상↑보상된↑HCO323 ? 29 mmol/L20.321.123.0▲ 대사성 알칼리증 보상, 호흡성 산증▼ 대사성 산증의 보상,진, 가려움, 호흡곤란, 현기증, 두피이상감, 두통 등페르디핀 주 Perdipine inj10mgnicardipine hcl[IV]? 이상 고혈압의 구급처치, 응급성 고혈압증 치료제? 얼굴 달아오름, 가슴 두근거림, 두통, 무기력, 어지러움, 구역, 졸음, 부종만니톨 주사액 MANNITOL INJ 20% 100ml (Bag)D-mannitol 100g/500㎖[IVF] 1일 4회? 이뇨 작용을 통해 과다한 체액을 제거하여 압력을 조절? 흉부압박감, 협심증, 빈맥, 고혈압 또는 저혈압, 두통, 구역 등타미풀 주 TAMIPOOL INJascorbic acid 100㎎, d-biotin 60㎍, folic acid 400㎍, cyanocobalamin 5㎍, retinol palmitate 1.815㎎ 등[IVFX]? 체내에 비타민 A, B1, B2, B6, C, D, E 등을 보급? 과잉투여 시 비타민 A 및 D에 대한 과민반응, 쇽, 아나필라시양 증상 등세포라탐 주 Cefolatam inj 1gcefoperazone/sulbactam[IVQ] 12시간마다? 항생제? 설사, 구역, 구토, 간수치 상승, 두통, 가려움, 두드러기, 주사부위 통증, 발열, 오한 등알부민 주 ALBUMIN INJ 20% 100mlhuman serum albumin 0.2g/㎖[IV]? 알부민의 상실(화상, 신증후군 등) 및 알부민 합성저하(간경변증 등) 에 의한 저알부민혈증, 출혈성 쇽? 발열, 안면홍조, 두드러기, 오한, 요통 등제일 펜타스타치 10% JEIL PENTASTARCH 10% INJ 500mLpentastarch 10g/100㎖[IV] 12시간마다? 혈액량 부족시 혈장량을 증가시키거나 백혈구분리반출술(Leukapheresis)의 보조요법으로 사용? 두드러기, 저혈압, 출혈, 멍, 지혈시간 지연 등포스텐 주 20ml PHOSTEN INJ 20ml (Amp)(PP)monobasic potassium phosphate 136.1㎎/㎖[MIX]? 칼륨결핍을 수반하는 저인산혈증? 다.

의/약학| 2025.03.21| 33페이지| 1,500원| 조회(110)

뇌내출혈, ICH case study, intracerebral hemorr

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급성 위궤양(Acute gastric ulcer) 사례연구 보고서 간호과정 3개

사례연구 보고서: 급성 위궤양(Acute gastric ulcer)학년/파트학번성명실습기관실습부서실습기간지도교수목차Ⅰ. 서론 p. 3사례연구 제목2. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의Ⅱ. 문헌고찰 p. 3-61. 질환에 대한 개요(원인, 유발요인 등)2. 해부 및 생리 요약3. 주 증상 및 병태생리4. 진단방법 및 주요검사소견5. 치료 및 간호6. 합병증 및 예후Ⅲ. 사례연구 p. 7-291. 사례연구 대상자에 대한 개괄적인 요약 : 대상자의 건강력, 입원동기2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약- 일반적 사항- 과거력(과거질병력, 입원경험, 수술경험)- 현 병력- 가족력- 현재 질환과 관련된 치료과정, 입원 후 치료과정(Progress)3. 신체검진 및 간호사정4. 진단적 검사 소견5. 치료계획(약물 및 의학적 치료 내용)6. 간호과정Ⅳ. 참고 문헌 p. 29Ⅰ. 서 론사례연구 제목: 급성 위궤양(Acute gastric ulcer)현대 사회에서의 바쁜 일상으로 점차 아침식사는 줄어들고 저녁의 비중이 높아지며 가공식품, 인스턴트 식품 섭취 및 외식, 직장을 가진 어머니의 증가 등으로 인해 각 가정에서의 균형 있는 식단의 공급이나 건전한 식습관 형성을 위한 기초적인 영양교육도 어려워지고 있으며 이렇게 한국인의 맵고 짠 음식, 불규칙한 식습관 등은 각종 위장관 질환을 불러일으킨다. 위궤양은 자극적인 음식, 흡연, 스트레스, 약제, 헬리코박터균의 감염, 악성종양 등에 의해 손상되어 조직학적으로 괴사된 점막의 결손이 점막하층 이하까지 발생하는 경우이다. 십이지장 궤양과 달리 위궤양은 악성종양에서 나타나는 경우도 있다. 그리하여 위 질환 중 하나인 위궤양 진단을 받은 환자분을 케이스 대상자로 선정함으로써 위궤양에 원인, 임상증상, 진단방법, 치료와 간호에 대해 학습하여 위궤양 환자에게 적절한 간호를 제공하고자 한다.2. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의Ⅱ. 문헌고찰질환에 대한 개요(원인, 유발요인 등)위산과 펩신의 공격으로 위장 점막의 결손이 발생하 부작용 ↓부교감 신경차단제평활근에 작용하는 아세틸콜린의 작용을 차단함으로써 위 운동 감소와 위액분비를 억제하고 위 배출시간을 연장시켜 음식물의 제산 효과를 길게함산 분비가 최고조에 달하는 식후 1시간에 복용하는 것이 가장 좋으며 지속효과는 4~5시간위궤양 환자는 오히려 위 내 정체로 통증과 더불어 불편감이 유발될 수 있음위 유문부폐색, 녹내장, 양성 전립샘 비대증 환자는 금기제산제이상적인 제산제는 산도를 감소시키고 장기간 효과가 있으며 맛이 좋고 변비나 설사 같은 증상을 일으키지 않으며 약물의 전신효과가 나타나지 않아야 함제산제의 중화효과는 공복에 복용한 경우 20~30분 지속되나 식후 복용한 경우 3~4시간 지속됨흔히 사용하는 제산제는 염화알루미늄(aluminium hy-droxide)와 염화마그네슘(magnesium hydroxide) 혼합물이며, 마그네슘을 알루미늄이나 칼슘 중 하나와 결합시킨 제산제가 시판되고 있음알루미늄제제: 장관 내에서 인과 결합하여 인 배설 촉진, 변비 유발마그네슘제제: 설사 유발, 신부전 환자에게 사용할 경우 마그네슘 독성 위험칼슘제제: 변비 유발, 가스트린 방출을 자극해서 산 분비 촉진위산을 완충시키는 효과가 있으나 치유를 촉진하거나 재발을 예방하지는 못함but, 펩신과 단백소화 효소가 생성되는 것을 예방하며 유문부-십이지장의 긴장력을 감소 시키기 때문에 활동성 소화성 궤양을 치료하기 위해서 충분한 양의 제산제를 매시간 복용 하면 위산이 90%까지 중화됨디큐마롤(dicumarol), 암피타민 (amphetamine)의 흡수를 증진시키고 테트라사이클린, 철 분, 디곡신(digoxin)과 같은 약물흡수를 방해하므로 올바른 복약지도 필요점막 방어벽 보호제점막으로 수소이온 확산되는 것 예방, 점액생성을 자극하여 위궤양 치유 촉진수크랄페이트(sucralfate)궤양기저부에서 단백질과 결합하는 황산화 이당류(sulfonated disaccharide)로 펩신, 담즙, 위산에 대해 방어벽을 형성하고, 점액, 중탄산염, 프로스타글란딘 분비를 없음 ■체중: 50kg 증가 □ 유지■ 감소 □키: 160cmBMI: 19.53(정상)BST: 97mg/dl관련증상: 구토 □ 설사 □ 갈증 □ 기타 ■ (혈변, 토혈, 발한)좋아하는 음식: 싫어하는 음식:기타 관련 특이 사항: 무 ■ 유 □관련된 간호요구사항 없음영역배뇨경로: 자연배뇨 □ 도뇨관 ■ 방광루 □ 기타 □양상: 정상배뇨 ■ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □ 요실금 □빈도: 5회/일, 배뇨 시 동반 증상: 없음 ■ 있음 □배변양상: 정상변 □ 변비 □ 설사 □ 변실금 □ 기타 ■ (혈변)빈도: 7회/주, 배변 시 동반 증상: 없음 □ 있음 ■ (항문통증)호흡호흡곤란: 무 ■ 유 □ 호흡수: 16 회/분맥박수: 80 회/분호흡양상: 정상 ■ 빈호흡 □ 좌식호흡 □ 비익호흡 □ 기타 □호흡음: 정상 ■ 악설음 □ 나음 □ 천명음 □ 기타 □호흡시 동반 증상: 보조근 사용 □ 기침 □ 객담 □ 청색증 □술통형 흉곽 □ 창백 □ 혼돈 □ 발한 □두통 □ 흥분 □ 안절부절 □ 기타 □ABGA:기타 관련 특이 사항: 무 ■ 유 □관련된 간호요구사항 없음배설/교환영역K-MBI:항목12345전혀 할수 없음많은 도움이 필요중증도의 도움이 필요최소의 도움이나 감시가 필요완전히 독립적으로 수행개인위생01345목욕하기01345식사하기025810용변처리025810계단오르기025810옷입기025810대변조절025810소변조절025810보행※0381215휠체어 이동01345의자/침대 이동0381215범위0 100※보행이 불가능하고 휠체어를 사용하는 대상자의 경우에만 측정LOM: 무 ■ 유 □보조기구(지팡이, 보행기, 의수족): 무 ■ 유 □피로나 허약감 호소: 무 ■ 유 □운동습관:물리치료 의뢰여부: 무 ■ 유 □여가활동사회활동호흡곤란: 무 ■ 유 □호흡기 사용: 무 ■ 유 □호흡양상: 정상 ■ 빈호흡 □ 좌식호흡 □ 비익호흡 □ 기타 □흉부검진: 정상 ■ 술통형 □ 측만증 □ 기타 □:기침: 무 ■ 유 □기침시 객담배출: 무 ■ 유 □수면시간: 7시간/일숙면여부: 예 ■ 관련된 간호요구사항 없음안위(Comfort)영역연령에 맞는 성장발달 여부: 예 ■ 아니요 □발달지연: 대근육 운동 □ 소근육 운동 □ 언어 □사회심리적 발달 □주돌봄제공자:기타 관련 특이사항: 무■ 유□관련된 간호요구사항 없음성장/발달(Growth/Development)3. 신체검진체중: 50 kg 키: 160cm 체온: 36.5°C 맥박: 80회/min호흡: 16회/min 혈압: 119/87mmHg부 위결 과피부 : 색깔 (창백, 발진, 박리 청색증, 황달)피부박리, 청색증, 황달 등 없음윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다, 번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)피부 건조머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위. 모양, 혈종 유무)압통희거나 회색빛의 머리카락혈종, 압통 없음얼굴 : 균형형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통얼굴 대칭적이며 혈종, 압통 없음림프절 : 경림프절 (부종, 압통)쇄골상림프절 (부종, 압통)상박골림프절 (부종, 압통)액와림프절 (부종, 압통)서혜림프절 (부종, 압통)대퇴림프절 (부종, 압통)비장림프절 (부종, 압통)부종, 압통 없음눈 : 사시시력공막(출혈, 황달) 동공 - 크기(오른쪽, 왼쪽 지름 ㎜)빛에 대한 대응조정력대칭성시야결막(충혈, 염증)안구사시, 충혈, 황달 없음동공 빛에 대한 대응 대칭적귀 : 청력, 외이이도분비물고막(팽창, 파열)이개(크기, 색, 압통, 상처 lumps)청력 이상없음이도분비물, 고막 팽창, 파열,이개 압통, 상처 없음코 외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부)비강(막힘, 분비물, 점막의 색)중격(출혈, 천공)중비갑개(크기, 색, 종창)부비동의 압통비강 막힘, 분비물, 출혈, 천공, 종창, 압통 없음구강 : 입술(균형, 색, 상처)치아(수, 위치, 빠진 치아, 충치, 치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색, 상처, 출혈반, 발진 궤양)혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통)인두(색, 모양)후두(모양, 소리-5.2 g/㎗2.92.72.63.4▲ 쇼크, 탈수, 정맥천자 시 장기간 지혈대를 한 경우▼ 간경변증, 간괴사, 간염, 전신감염, 만성염증, 영양실조, 노화, 사구체신염, 신종(부종, 단백뇨), 자가면역질환, 백혈병Alk.Phosphatase35-130U/L81676994▲ 부갑상선 항진증, 결핵, 과도한 비타민D 섭취, 다발성 골수종, 악성종양▼ 부갑상선 저하증, 칼슘 섭취 부족, 마그네슘결핍, 신부전증, 영양실조, 알코올 중독ast (got)0-40U/L25191924▲ 쇼크, 심장 수술, 급성췌장염, 임신중독증, 화상, 갑상샘 기능 저하증, 급성 신장질환, 용혈성 빈혈, 골 근육질환, 상해alt (gpt)0-41U/L12101114▲ 간질환, 심장 장애, 용혈성 빈혈, 염증성 위장질환Glucose70-110mg/dL131979193▲ 당뇨병, 심근경색, 갑상샘 기능 항진증, 위 절제, 요독증, 췌장질환, 스트레스▼ 인슐린 과잉 분비, 뇌하수체전엽 기능 저하증, 당뇨병치료제 과잉투여UricAcid2.4-5.7mg/dL2.42.22.33.5▲ 전이성 암, 다발성 골수종, 백혈병, 항암 화학치료, 만성 신장질환, 임신성 고혈압, 알코올 중독 등Calcium Total8.6-10.2 mg/dL8.07.77.88.5▲ 부갑상선 항진증, 결핵, 과도한 비타민D 섭취, 다발성 골수종, 악성종양▼ 부갑상선 저하증, 칼슘 섭취 부족, 마그네슘결핍, 신부전증, 영양실조, 알코올 중독Phosporus2.5-4.5mg/dL2.92.33.03.0▲ 고칼슘혈증, 부갑상선 기능 항진증, 이뇨제 과다복용, 영양실조, 알코올 중독, 당뇨병성 케톤산증갑상선 기능저하증▼ 부갑상선 기능저하증, 신부전, 약물과다복용Na136-145 mEq/L141139138143▲ 다한, 폐 감염증, 화상, 요붕증, 삼투압이뇨, 삼투성 설사▼ 나트륨과다, 영양부족, 부적당한 수액K3.5-5.1 mEq/L3.33.73.73.3▲ 신부전, 부신피질 기능 저하증, 탈수▼ 구토, 설사, 과도한 배뇨, 심부전Cl98양증 등

의/약학| 2025.03.21| 29페이지| 2,000원| 조회(107)

위궤양, 급성 위궤양, 급성 위궤양 사례연구 보고서

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Traumatic ICH (외상성 뇌내출혈) CASE STUDY 간호과정 3개

1사례연구 보고서: Traumatic ICH (외상성 뇌내출혈)학년 및 파트학번성명실습기관실습부서외사중화자실(TICU)실습기간지도 교수목차Ⅰ. 사례연구p. 31. 일반적 정보- 대상자 정보- 입원동기와 주증상- 건강력- 활력징후2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약- 간호정보 요약- 문진 / 관찰 주요사항- 신체검진 주요사항- 진단적 검사 주요사항- 치료계획(약물 / 오더)3. 간호과정- 간호사정- 간호진단- 간호계획(목표, 계획)- 간호평가4. 비판적 사고-분석-평가-추론Ⅱ. 결론 및 제언p. 18Ⅲ. 참고 문헌p. 18Ⅰ. 서 론1. 일반적 정보1) 대상자 정보기록일자 : 2024 년 9 월 24 일성명이OO성별M연령54세등록번호99OOOOO주소직업단순노무자체중80kg신장168cm혈액형O+입원일자2024. 08. 09입원경로응급실정보제공자보호자(여동생)진단명Traumatic ICH - without open intracranial wound2) 입원동기와 주증상입원동기쓰러져 있는 상태로 발견. 옆에 킥보드 있고 헬멧없으며 지나가는 행인에게 발견되어 119타고 응급실 내원함.주증상altered mental state3) 건강력현병력? Traumatic ICH? periodontal absscess? cerebral contusion, NOS과거력? 2-3년 전 TA로 다리골절가족력없음4) 활력징후입원 시T36.5℃R14회/minP106회/minBP130/81 mmHg작성 시T36.8℃R29회/minP103회/minBP150/90 mmHg2. 간호사정 요약 / 주요사항간호정보 요약? 이OO(M/54)? 진단명: Traumatic ICH without open intracranial wound? 주호소: altered mental state? 상기환자 2-3년 전 TA로 다리골절 외에 과거력, 가족력 없으며 주증상 altered mental state로 옆에 킥보드 있고 헬멧없으며 지나가는 행인에게 발견되어 119타고 응급실 내원.문진 / 관찰 주요사항? mental stupor인 상태로 “이OO님 맞으시죠?” 하면 고개 끄덕이듯이 반응하며 눈을 뜨고 자는 모습 관찰되기도 함? GCS 8점 (E2, M5, V1)으로 자극에 눈뜨나 눈맞춤 없고 통증 자극 주면 양팔 구부리는 정도 가능하며 다리 움찔거리며 움직임.? pupil light reflex: both 2mm+? Motor power: Rt. arm/leg G3/G2, Lt. arm/leg G3/G2? ventilator CPAP care 중, apnea 관찰되고 BP, RR 조절 잘 안됨? 알레르기 없음신체검진 주요사항? 8/21 tracheostomy? 9/9 Levin tube (18size)? 9/14 foley cath (16Fr)? 9/23 Rt. PICC ? dressing tegadem 적용 중? 9/24 Rt. dosal A-line? 팔 억제대 적용 중? 머리, 피부 등 위생상태 관리 안됨? 사지감각있고 피부색 변화, 순환상태 양호함? 그 외 특이사항 없음진단적 검사 주요사항검사명정상치검사치9/239/249/25WBC3.5-10 × 10³/㎕13.4518.249.63RBC4.32-5.63 × 10^6/㎕3.323.143.07Hgb13-17 g/㎗10.39.89.5Hct39-51 %31.029.128.4PLT140-400 × 10³/㎕93.492.792.5MCV85.0-98.5 fl31.031.230.9MCH27.4-32.1 pg33.233.733.5MCHC31-34 g/㎗13.413.713.7PDW8.5-15.0 fl8.67.98.6P-LCR15-42 %15.613.816.7MPV9-12.1 fl8.98.79.1neutrophil37.9-71.0 %79.882.969.8Lymphocyte17.5-50.0 %14.311.820.8Monocyte2-9 %4.03.46.2Eosinophil0-5 %1.31.52.7Basophil0-2 %0.60.40.5ESR0~15 mm/h231815? Hematology검사명정상치검사치9/239/249/25ProteinTotal6.6-8.7 g/㎗6.86.56.2albumin3.5-5.2 g/㎗3.73.63.5ast (got)0-40 U/L171316alt (gpt)0-41 U/L13109Glucose70-110 mg/dL154139131Phosporus2.5-4.5 mg/dL4.14.04.0Na136-145 mEq/L141142139K3.5-5.1 mEq/L4.03.73.8Cl98-110 mEq/L10010399Mg1.58-2.55 mg/dL2.42.42.2BUN8-26 mg/dl172018creatinine0.7-1.3 mg/㎗0.690.600.56eGFR90 mL/min/1.73㎡이상119.5140.4152.0Osmolality(s)289-302 mOsm/kg301297294lonized ca1.05-1.35mmoL/L1.271.251.19CRP0.00- 0.300 mg/dL0.412.371.05? Chemistry검사명정상치검사치9/239/249/25PH7.35- 7.457.4997.4677.460pCO234 ? 45 mmHg25.928.932.1pO280 ? 90 mmHg121.8167.0179.5HCO323 ? 29 mmol/L20.321.123.0BE-2 ? 2 mmol/L-1.2-1.30.6O2Sa94 ? 100 %99.199.699.3? ABGA? 방사선 검사Brain angio CT with C(NS) [reading]1. Multifocal contusional hemorrhage in bilateral cerebrum. 양측 대뇌에서 다발성 좌상성 출혈2. Focal ICH in right side pons, 우측 교뇌에서 국소 ICH-> R/O diffuse axonal injury. 확산성 축삭 손상 의심3. Focal old lesions in right periventriculra white matter. 우측 뇌실 주위 백질에 국소성 오래된 병변4. No significant stenosis or aneurysm in bliateral intracracial and neck arteries. 양측 두개내 동맥과 경부 동맥에 의미있는 협착이나 동맥류 없음.chest AP [reading]Hypertension heart disease, with calcium plaques in aortic knob, and intubation with CVCinsertion status.Otherwise, No remarkable active lung pathology.chest AP [reading]No remarkable interval change since last study.치료계획(약물/오더)① order? oral care? check V/S q 1hrs? BR with frequent position change q2hr? head elevation 30? Tube Feeding (Diet용) = 300cc/duty? check I/O q 8hr? check U/O q 1hr? check neurology sign? keep foley catheter? Restrain for patient safty ? duty change 시 사지 motor, pupil, mental 확인하고 인계할 것? DVT 예방위해 SCD apply? 100

의/약학| 2025.03.21| 18페이지| 2,000원| 조회(139)

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무릎관절증(Gonarthrosis) 사례연구 보고서(간호진단3개 ,간호계획은 사정,진단까지만 있음)

사례연구 보고: 무릎관절증(Gonarthrosis)학년/파트학번성명실습기관실습부서(정형외과)실습기간2023.2.13 - 2023.2.24지도교수목차Ⅰ. 서론p. 31. 사례연구 제목2. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의Ⅱ. 문헌고찰p.3-71. 질환에 대한 개요(원인, 유발요인 등)2. 주 증상 및 병태생리3. 진단방법 및 주요검사소견4. 치료 및 간호Ⅲ. 사례연구p.8-301. 사례연구 대상자에 대한 개괄적인 요약 : 대상자의 건강력, 입원동기2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약- 일반적 사항- 과거력(과거질병력, 입원경험, 수술경험)- 현 병력- 가족력- 현재 질환과 관련된 치료과정(Progress)3. 신체검진 및 간호사정4. 진단적 검사 소견5. 치료계획(약물 및 의학적 치료 내용)6. 간호과정① 간호사정② 간호진단Ⅳ. 결론 및 제언p.31Ⅴ. 참고 문헌p.31Ⅰ. 서 론1. 사례연구 제목: 무릎관절증(Gonarthrosis)2. 연구의 필요성 및 목적 : 사례선정의 의의무릎관절증(gonarthrosis)은 무릎에 염증이 발생하는 모든 질환을 의미하고 관절 연골의 국소 변형으로 시작하여 점차 퇴행성 변화를 보이며 연골하골의 비대와 활액막의 이차적 염증반응이 특징적으로 나타나는 질환으로, 연령이 증가함에 따라 발생이 증가한다. 특히 노인여성에서 유병률이 높은데 현재 평균수명이 증가하며 노령인구가 증가함에따라 그 발병확률도 증가하고 있으며 내가 임상실습을 하고있는 병동 환자분들 중에서도 세분이나 무릎관절증이라는 질환을 가지고 계신다. 퇴행성 무릎관절증은 관절증 질환 중에서 가장 많이 나타나는 질환으로 55세 이상인 경우에는 약 80％, 75세인 경우에는 거의 전 인구가 이 질환을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 노령인구가 증가하고 있는 이 상황에서 무릎관절증질환을 가지고 입원한 환자에게 보다 효율적인 간호를 제공하여 대상자의 빠른회복을 돕고자 연구하였다.Ⅱ. 문헌고찰[무릎관절증(Gonarthrosis)]1. 질환에 대한 개요(원인, 유발강직을 완화시키는 효과가 있음.영양과 운동요법? 환자가 과체중이라면 체중감량 요법이 중요한 치료의 한 부분 -> 비만이 있으면 무릎에 무리한 하중이 실리므로 정상 체중을 유지하도록 노력? 체중부하 관절의 부담을 최소화시키기 위해서 적절한 식이요법이 요구됨.? 무릎에 직접적인 무리가 가지 않는 운동인 자전거 타기, 수영, 천천히 걷기 등이 도움이 됨.? 등산, 달리기 등의 운동을 하기 전에 충분한 스트레칭을 하는 것도 무릎관절증을 예방하는 데 도움이 됨.보완대체요법? 증상완화를 위해 침술, 요가, 마사지, 심상유도법, 치료적 접촉 등을 사용? 통증조절에 보다 안전하고 효과적임.? 영양보충제로서 글루코사민(glu-cosamin), 콘드로이친(chondroitin sulfate) 등은 관절염의 통증조절과 관절기능 향상에 유용한 결과가 보고되고 있음.2) 외과적 치료1) 인공관절 치환술(관절성형술, arthrolasty, total joint re-placement)? 목적: 통증을 없애고 경화된 관절의 기능을 소생시켜서 관절운동범위를 유지하고, 기형을 교정하여 관절의 안정감을 유지하기 위함.? 외상이나 골관절염인 경우 인공관절 치환술은 매우 효과가 좋음.? 근육상태가 좋고 뼈의 과잉 증식이 없으면 대부분 예후가 좋음.? 관절염 환자의 경우 골다공증이 심해지고, 비구 내측벽의 두께가 얇아지며 대퇴골이 약해지는 단점이 있음.무릎 인공관절 부분치환술(unicompartmental knee arthroplasty)? 손상된 최소한의 무릎관절부분만을 절삭해 인공관절로 대치? 무릎관절의 변형도가 적어도 무릎인대가 좋지 않은 경우에는 시행하지 않음.무릎관절전치환술(total knee replacement; TKR, total knee arthro-plasty; TKA)? 대퇴골, 경골, 슬개골의 연골이 파괴된 상태에서 금속 및 폴리에틸렌 인공 보철기로 전체를 대치? 무릎 보철기는 대체적으로 3개의 요소로 구성(대퇴부위, 경골판, 슬개버튼)-> 이 3가지 구성요소로 이루어진 인공) 음주: 무 ■ 유 □10) 흡연: 무 ■ 유 □11) 기타 관련 특이 사항: 무 ■ 유 □12) 관련된 간호요구사항 없음2. 영양(Nutrition)영역1) 일반적 외모2) 식욕 상태: 항상 좋음 □ 향상됨 □ 보통 ■저하됨 □ 항상 나쁨 □3) 음식 섭취 경로: 구강 ■ 비위관 □ 위루 □총비경구영양(TPN) □ 정맥수액 □4) 식사 종류: 금식 □ 일반식 ■ 특별식이 □5) 식사 횟수: 평상시 회/일 현재: 3회/일6) 수분섭취량: ml/일7) 음식 알러지: 무 ■ 유 □8) 연하장애: 있음 □ 없음 ■9) 체중: 53.7kg 증가 □ 유지 ■ 감소 □10) 키: 145cm11) BMI: 25.5(중도)12) BST: mg/dl13) 관련증상: 구토 □ 설사 □ 갈증 □ 기타 □14) 좋아하는 음식: 싫어하는 음식:15) 기타 관련 특이 사항: 무 ■ 유 □16) 관련된 간호요구사항 없음3. 배설/교환영역1) 배뇨경로: 자연배뇨 ■ 도뇨관 □ 방광루 □ 기타 □양상: 정상배뇨 ■ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □ 요실금 □빈도: 5 회/일, 배뇨 시 동반 증상: 없음 ■ 있음 □2) 배변양상: 정상변 ■ 변비 □ 설사 □ 변실금 □ 기타 □빈도: 7 회/주, 배변 시 동반 증상: 없음 ■ 있음 □3) 호흡호흡곤란: 무 ■ 유 □ 호흡수: 18 회/분맥박수: 73 회/분호흡양상: 정상 ■ 빈호흡 □ 좌식호흡 □ 비익호흡 □ 기타 □호흡음: 정상 ■ 악설음 □ 나음 □ 천명음 □ 기타 □호흡시 동반 증상: 보조근 사용 □ 기침 □ 객담 □ 청색증 □ 술통형 흉곽 □ 창백 □ 혼돈 □ 발한 □ 두통 □ 흥분 □ 안절부절 □ 기타 □4) 기타 관련 특이 사항: 무 ■ 유 □5) 관련된 간호요구사항 없음4. 활동/휴식(Acitivity/Rest)영역1) K-MBI: 74점항목12345전혀 할수 없음많은 도움이 필요중증도의 도움이 필요최소의 도움이나 감시가 필요완전히 독립적으로 수행개인위생01345목욕하기01345식사하기025810용변처리025810계단오르기0258 유 □8) 관련된 간호요구사항 없음11. 안전/보호(Safety/Protection)영역1) 활력징후체온: 36.0℃ 측정부위: 고막호흡: 18회/분 호흡을 위한 보조기구: 무 ■ 유 □맥박: 101회/분 측정부위: 상완인공심박동기 착용: 무 ■ 유 □혈압: 111/80 mmHg 측정부위: 상완2) 피부피부손상: 무 ■ 유 □외과적 절개: 무 □ 유 ■ 부위: Rt. knee외과적 드레싱: 무 □ 유 ■ 부위: Rt. knee개구부/장루: 무 ■ 유 □ 부위:장루관 형성술 의뢰: 아니오 ■ 예 □피부 탄력성: 양호 ■ 보통 □ 불량 □부종: 무 □ 유 ■ 부위: Rt. legBraden scale: 19점3) 안전/보호 위협요인감염유발 가능 질환: 무 ■ 유 □침습적 시술: 무 □ 유 ■관련 지식 부족: 무 ■ 유 □예방접종 미실시: 무 ■ 유 □기도청결 부적절: 무 ■ 유 □흡인 위험: 무 ■ 유 □구강점막 손상 위험: 무 ■ 유 □각막손상 위험: 무 ■ 유 □요로손상 위험: 무 ■ 유 □낙상 위험: 무 □ 유 ■안구건조 위험: 무 ■ 유 □출혈 위험: 무 ■ 유 □상해 위험: 무 ■ 유 □오염: 무 ■ 유 □자살 위험: 무 ■ 유 □쇼크 위험: 무 ■ 유 □피부통합성 장애 위험: 무 □ 유 ■수술 후 회복 지연: 무 ■ 유 □외상 위험: 무 ■ 유 □자해 위험: 무 ■ 유 □타인에 대한 폭력 위험: 무 ■ 유 □약물 부작용 위험: 무 ■ 유 □4) 기타 관련 특이사항: 무 ■ 유 □5) 관련된 간호요구사항 없음12. 안위(Comfort)영역6) 활력징후체온: 36.8℃ 측정부위: 고막호흡: 20회/분 호흡을 위한 보조기구: 무 ■ 유 □맥박: 83회/분 측정부위: 상완인공심박동기 착용: 무 ■ 유 □혈압: 120/78 mmHg 측정부위: 상완7) 피부피부손상: 무 ■ 유 □외과적 절개: 무 □ 유 ■ 부위: Rt. knee외과적 드레싱: 무 □ 유 ■ 부위: Rt. knee개구부/장루: 무 ■ 유 □장루관 형성술 의뢰: 아니오 ■ 예 □피부 탄력성: 양호, 혹은 면역력과 관련4-10× 10³/㎕6.0112.06▲8.83▲ 급성 감염, 염증성 질환, 급성 출혈, 조직 괴사, 혈액질환▼ 바이러스성 감염, 중증감염, 약물복용, 재생 불량성 빈혈RBC적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악4-5.4× 10^6/㎕4.133.60▼2.40▼▲ 급성감염, 염증성 질환, 급성출혈, 조직괴사, 혈액질환▼ 바이러스성 감염, 중증감염, 재생불량성 빈혈, 악성빈혈Lymphocyte면역반응 관여 백혈구 관련(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)20-44 %25.510.3▼11.8▼▲ 바이러스감염, 독성, 괴사, 스트레스, 결핵, 만성감염, 림프구백혈병▼ 급성감염의 초기, 호지킨병, 스테로이드의 투여, 스트레스Hemoglobin폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능 파악12-16g/㎗12.611.3▼7.5▼▲ polycythemia, COPD, CHF▼ 빈혈, 심한 출혈, 용혈, 암, 만성출혈, 영아Segmented neutrophil백혈구 중에서 가장 많은 비중을 차지하는 것으로 세균이 침입했을때 이를 제거하는 역할로 생체방어기능의 평가하기 위함50-75 %66.582.8▲77.8▲▲ 바이러스성 감염, 임파성 백혈병, 림프종, 결핵▼ 장티푸스, 파라티푸스 등 바이러스 질환, 리케치아 감염증, 약물중독, addison병, basedow병 등 내분비 질환, 재생불량성 빈혈, 급성 백혈병, 과립구감소증의 혈액질환, 방사선 조사, 비기능항진증Monocyte알레르기 질환, 감염, 염증 등을 파악2-9 %6.36.67.8▲ 감염, 교원질성혈관질환, 단핵구성 백혈병▼ 약물요법Eosinophil0-5 %1.20.12.4▲ 알러지, 피부질환, 기생충감염Basophil0-2 %0.50.20.2▲ 과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 골수 전이기, 알러지질환Hct혈액에서 혈구 즉 건더기가 얼마나 되는지 보는 검사, 혈액이 너무 진하거나 옅거나 파악할 수 있고, 실혈 유무를 판단36-48 %37.732.6▼21.9▼▲ 다

의/약학| 2025.03.21| 29페이지| 1,500원| 조회(90)

gonarthrosis, 무릎관절증, 무릎관절증 사례연구 보고서

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S-BARReport학년 및 파트학번성명실습기관실습부서실습기간지도 교수S-BAR Report 작성하기 ?1) 작성안내: 임상에서 경험한 환자(3명 이상)를 대상으로 SBAR 작성하기작성일20년 월 일 요일실습부서중환자실(ICU)S(Situation)■ 환자명: 이OO (M/54)■ 진단명: Traumatic ICH■ 환자증상 및 상태: ventilator CPAP care 중인 분으로 호흡수 불안정하고 지속적으로 apnea관찰됨B(Background)■ 과거력: 2-3년 전 TA로 다리골절, 8/21 tracheostomy, 9/23 Rt. PICC 시행함■ 가족력: 없음■ 사회심리력: 없음A(Assessment)■ V/S: 159/111-113-40-36.5-100%■ 검사결과: chest CT상 비정상 소견 없고 CPR, ESR 등상승수치 보였으나 점차 호전되고 있음 HB 9.7, Hct 28.4로 낮은 상태, ABGA 상 PH 7.467, pCO2 28.9, pO2 167.0, HCO3 21.1 측정됨■ 투약기록: RR빨라서 30대 중반까지 observation하자고 하였고 2시간 전 loravan 1mg 먹인상태■ 기타 환자사정상태: 흡인 시 끈적이고 누런 객담이 다량 배출되고, 기침 시 crackle sound가 들림R(Recommendations)■ 검사: ABGA 반복 검사 필요 (pH, pCO2 등 확인하여 호흡 상태 평가)■ 처치:- 주기적인 흡인 (suction) 시행하여 객담 제거- Loravan 1mg 이후 환자의 상태 관찰을 지속하고, 호흡 상태에 따라 약물 조정 고려- 산소 포화도 및 호흡수를 계속 모니터링하여 필요시 CPAP 조정■ 간호계획:- 호흡수, SpO2 및 V/S를 1-2시간마다 모니터링하여 악화 여부 확인- 흉부 물리요법을 시행하여 객담 배출을 도와 기도 청결 유지- 지속적인 GCS 평가를 통해 신경 상태 확인- 혈액검사에서 낮은 Hb, Hct 상태 개선을 위한 수혈 여부 검토2) S-BAR 정보를 바탕으로 간호사에게 인계하는 형식으로 정리하여 서술하시오.안녕하세요. TICU간호사 OOO입니다. 54세 남성 이OO 환자에 대해서 인계드리겠습니다. 8월 9일 옆에 킥보드있고 쓰러진채로 행인에게 발견되어 119타고 내원하였고 외상성 뇌내출혈(Traumatic ICH) 진단받았습니다. 현재 인공호흡기 CPAP care중인 분으로 호흡수가 불안정하고, 주기적으로 무호흡(apnea) 상태가 관찰됩니다. 2-3년 전 교통사고로 다리 골절 이력이 있으며, 8/21 tracheostomy, 9/23 Rt. PICC 시행하였고 현재 호흡 문제가 주된 증상입니다. 가족력이나 사회심리력에서 특이사항은 없습니다. 주치의가 RR 30대 중반까지 observation하자고 하였고 Loravan 1mg을 2시간 전에 투여했는데 현재도 지속적으로 빠른 호흡수가 측정되어 noti필요할 것 같습니다. 환자의 활력징후는 BP 159/111, HR 113, RR 40, 체온 36.5°C, SpO2 100%입니다. 최근 검사 결과에서는 혈액검사 수치 중 Hb 9.7, Hct 28.4로 다소 낮게 나왔으며, ABGA에서는 pH 7.467, pCO2 28.9로 측정되었습니다. 흉부 CT에서는 비정상 소견이 없으며, 흡인 시 누런 객담이 다량 배출되고, 기침 시 crackle sound가 들립니다. 환자의 호흡수를 지속적으로 모니터링하고, 필요시 ABGA 재검사를 시행하여 호흡 상태를 평가해야 합니다. 주기적인 흡인을 통해 객담을 제거하고, 흉부 물리요법을 함께 시행하여 기도 청결을 유지하도록 하며, 혈액검사 수치(Hb, Hct)를 고려하여 필요시 수혈 여부를 검토해야 합니다. 산소 포화도 및 호흡수를 1-2시간 간격으로 모니터링하며, 환자의 상태에 따라 약물 조정도 고려해야 할 것 같습니다.S-BAR Report 작성하기 ?1) 작성안내: 임상에서 경험한 환자(3명 이상)를 대상으로 SBAR 작성하기작성일20년 월 일 요일실습부서중환자실(ICU)S(Situation)■ 환자명: 좌OO (F/75)■ 진단명: Traumatic SDH■ 환자증상 및 상태: 지속적인 low BP, GCS 3점, mental :comaB(Background)■ 과거력: 복부대동맥류, 2-3년 전 다리혈관확장술■ 가족력: 없음■ 사회심리력: 없음A(Assessment)■ V/S: 38/28 ? 72 ? 14 ? 36.5 ? 100%■ 투약기록: vasopressin 5ml/hr, levophed 20ml/hr 유지중임에도 BP 93/62 check되어 처방에따라 약물증량하였으나 현재 BP 38/28로 현저히 떨어진 상태■ 기타 환자사정상태: 특이사항 없음R(Recommendations)■ 검사:- ABGA (동맥혈 가스분석) 반복 검사 필요: 저혈압 상태에서 산소 공급 상태와 대사 상태 확인- 심장 초음파 또는 ECG: 심장의 기능 상태 확인 필요 (저혈압 원인이 심장 문제일 수 있음)■ 처치:- Vasopressin과 Levophed의 지속적인 모니터링 및 용량 조절 필요: 혈압 상승을 위해 용량 추가 조정 고려- 필요 시 수액 요법 강화: 환자에게 충분한 체액 공급을 통해 혈압 유지 시도- 빠른 의사 소견 요청: 환자의 저혈압이 지속되고 약물에 반응하지 않으므로, 의사와의 빠른 협의 필요■ 간호계획:- 혈압 모니터링을 10분 간격으로 수행하여 환자의 상태 변화 실시간 확인- 저혈압에 따른 환자의 뇌관류 감소 여부를 평가하며, GCS 점수 변화 주의 깊게 관찰- 가족에게 현재 상태와 예후를 설명하고, 의사와 상의 후 필요한 추가 처치에 대해 설명2) S-BAR 정보를 바탕으로 간호사에게 인계하는 형식으로 정리하여 서술하시오.안녕하세요. 저는 TICU 간호사 OOO입니다. 75세 여성 환자 좌OO님에 대해 인계드리겠습니다. 9월 2일 차에 치이며 의식저하 발생하여 119통해 내원하셨고 Traumatic SDH진단받았습니다. 현재 BP 38/28으로 매우 낮은 상태입니다. Vasopressin 5ml/hr와 Levophed 20ml/hr 투여 중이었으나 BP가 93/62에서 추가 용량 증가에도 불구하고 현재 38/28까지 떨어졌습니다. 과거력으로 복부대동맥류와, 2-3년 전 다리혈관 확장술을 받으신 것 외에 특이사항은 없습니다. V/S 38/28 ? 72 ? 14 ? 36.5 ? 100% 측정되며 mental GCS3점으로 coma상태입니다. 주치의와 빠른 상의를 통해 Vasoppressin과 Levophed 용량 조정이 필요할 것으로 보이며, 저혈압 상태에서 산소공급과 대사 상태 확인을 위한 ABGA 검사와 EKG를 통해 심장 기능상태를 확인하고 저혈압 원인 감별이 필요할 것 같습니다. 혈압과 GCS 변화를 10분 간격으로 모니터링하고, 환자의 상태가 악화될 가능성있으므로 보호자에게 환자의 현재 상태를 설명하고 방문 요청을 하여야 할 것 같습니다.S-BAR Report 작성하기 ?1) 작성안내: 임상에서 경험한 환자(3명 이상)를 대상으로 SBAR 작성하기작성일20년 월 일 요일실습부서중환자실(ICU)S(Situation)■ 환자명: 이OO (M/43)■ 진단명: Fracture of cervical spine NOS■ 환자증상 및 상태: 금일 tracheostomy 하고 온 환자로 BT 38.3도 check됨.B(Background)■ 과거력: 20년 전 맹장제거 수술, 9/29 vertebral corpectomy, 10/2 tracheostomy■ 가족력: 없음■ 사회심리력: 없음A(Assessment)■ V/S: 107/67 ? 52 ? 14 ?38.3 - 99%■ 검사결과: WBC 11.51, Neutrophil 91.0, CRP 0.46으로 상승, Lymphocyte 3.6으로 감소■ 투약기록: 없음■ 기타 환자사정상태: 환자 자주 몸부림치는데 몸부림치면서 ventilator 빠진 경우 있어 주의깊은 관찰이 필요R(Recommendations)■ 검사:- 혈액 검사 반복 (CBC, CRP, 전해질)- 감염 징후 평가를 위한 추가 배양 검사 (혈액배양, 요배양 등)■ 처치:- 필요한 경우 해열제 투여 (발열 조절)- 진정제 필요 시 투여 (환자 불안정 상태에 따른 적절한 대처)- 인공호흡기 settings 점검 및 조정

의/약학| 2025.03.21| 7페이지| 1,500원| 조회(94)

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