[A+] 성인간호학 케이스/ APN/ 급성통증 / 고체온

소개

# 성인간호학 실습 후 직접 대상자에게 사정하여 작성된 자료로 A+ 받은 자료이며, 컨퍼런스 후 수정을 하였습니다
# 교수님이 PBL을 상세하게 쓰는 것을 중요시하였기 때문에 PBL이 아주 상세하게 적혀있습니다. 이를 참고하시기에 좋을 것입니다.
# APN 환자로 LT DJ stent 시술 하였고 이와 관련하여 "수술관 관련된 급성통증" "감염과 관련된 고체온"에 대한 간호과정이 상세히 기록되어 있습니다.

목차

1. 일반사항
2. PBL
3. 간호력
4. 신체사정
5. 진단검사
6. 투약기록지
7. 간호과정
- 수술과 관련된 급성통증
- 감염과 관련된 고체온
8. 문헌고찰

본문내용

#Section 1. 일반사항

* 간호력 Nursing History
- 대상자 이름: 이**
- 성별/나이: F/65
- 작성일(사정일): 2022.12.07
- 정보제공자: 본인
- 입원일: 2022.12.03
* 일반사항
- 직업: 주부
- 교육정도: 고졸
- 종교: 무교
- 결혼여부: 기혼
- 가족구성원: 배우자(남편), 자녀
- 경제상태: 중
- 주보호자: 남편

*건강정보
- 기본 신체정보
혈압: 106/72mmHg, 맥박: 108회/분, 호흡수: 20회/분, 체온: 36.8도
신장: 157cm, 몸무게: 57kg
- 주호소: 오른쪽 옆구리 통증
- 의학적 진단명: APN (Acute Pyelonephritis)
- 발병 시기 및 경과: 과거 APN 과거력 있는자로, 내원 한달 전부터 시작된 Rt. flank pain이 내원 2일 전부터 심해지며 fever 동반되어 한양대 구리병원 방문하였고 AKI, LT distal ureter stone 및 Bun:61.5, Cr:3.06, CRP:37.8 측정되어 ER 통해 입원.

<중 략>

<간호진단 1> 수술과 관련된 급성 통증

* 주관적 자료
- “왼쪽 옆구리에 찌르는 것처럼 아파요.”

* 객관적 자료
- 진단명: APN(Acute pyelonephritis)
- 수술명: Lt DJ stent (12/6)
- V/S: 138/77- 98-20-37.2
- 통증 (12/7 AM 4:20)
-> 통증 부위: Lt. flank, 복부
-> NRS 점수: 4점
-> 통증 양상: 찌르는 듯한
-> 통증 빈도: 간헐적

* 목표
■ 단기목표
- .대상자는 2일 이내에 수술 부위의 통증이 NRS 2점 이하로 감소할 것이다.
- 대상자는 2일 이내에 통증을 완화시키는 방법에 대해 말할 것이다.
■ 장기목표
- 대상자는 퇴원 시까지 수술 부위의 통증이 없음을 말로 표현할 것이다.

* 간호계획
■ 진단적 계획
1. 4시간마다 대상자의 V/S 사정한다.
2. NRS를 이용해 통증의 정도와 양상을 사정한다,
3. 통증의 완화요인과 악화요인을 사정한다.
4. 수술 부위의 상태를 사정한다.

참고자료

· 없음