2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(5) - 바뀐 법 적용

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본문내용

1. 생후 60일 된 소아가 입원하여 상급종합병원(건강보험)에서 제(배꼽)허니아로 일반외과 전문의에게 근본수술을 받은 경우 수술기본료가 100,000원인 경우 종별가산 적용하면 수술 금액은 얼마인가?
① 130,000
② 156,000
③ 221,000
④ 253,000
⑤ 286,000

[풀이] ④ (24년 개정 이전이면 ⑤이 정답)
우선 종별가산하기 전에 추가로 가산하는 항목을 먼저 찾아야 합니다!!

1) 입원 중인 1세 미만 소아에게 처치와 수술을 행한 경우에는 항목 소정 점수의 50%를 가산하지만. 상급종합병원, 종합병원은 100%를 가산한다.
2) 근본 수술을 외과 전문의가 시행한 경우에는 20% 가산
1) + 2)을 더해서 총 120% 가산해야 하고
마지막으로 상급종합병원 종별가산율 15%를 곱해주면 정답이 나옵니다.
100,000 x 2.2 x 1.15 = 253,000원

2. 37세의 산모가 공휴일 05시에 정상분만(자-435)을 하였을 때 전체 가산율은 얼마인가?
① 30%
② 50%
③ 80%
④ 130%
⑤ 200%

[풀이] ⑤
요양급여비용 수술 및 처치료 산정지침
-18~09 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수 50%를 가산한다. 다만, 22~06시에 분만(자-435 ~ 등)을 시행한 경우에는 소정점수의 100%를 가산함.
-고위험분만에 해당되는 경우 분만 소정점수의 100%를 가산한다.
-> 출산 당시 나이가 35세 이상인 경우: 고위험분만
<고위험분만 인정기준>
- 출산 당시 나이가 만 35세 이상인 산모
- 임신 제 1삼분기 당시 BMI 27.5kg/m 이상인 산모
- 임신 중 5cm 이상의 자궁근종 또는 자궁기형을 가진 산모
- 임신 34주 미만의 조산
- 전자간증, 자간증 또는 가중합병전자간증
- 전치태반 또는 태반 조기박리
so, 심야가산 100% + 고위험 분만 가산 100% = 200%

참고자료

· 없음