환자안전사고 보고서 간호관리학

소개

환자안전사고 보고서입니다
환자안전사고 사례와 함께 환자안전사고 보고 단계에 따라 각 항목별로 작성하였습니다.

목차

1. 근본원인분석의 준비단계
1) 팀 구성하기
2) 문제정의하기

2. 근접원인 규명
1) 사고 내용
2) 기여요인 확인하기

3. 근본원인의 규명단계

4. 개선활동의 설계 및 도입단계

본문내용

➂ 사고 내용 : 환자의 V/S을 측정하던 중 SPO2 수치가 88%로 측정되었다. 환자분은 nasal cannula를 적용중인 상태였다. nasal cannula가 코에서 떨어져 있었지만, 마스크를 쓰고 있어서 간병인이 모르는 상태였다.
- 사고 후 조치 : nasal canuula가 떨어져 있음을 알리고 끼운 후 spo2를 다시 측정했고 정상범위로 회복되었다.

사고절차
- 간호사가 nasal cannula를 적용한후 간병인에게 따로 주의사항에 대해 교육하지 않음.
- 정규 v/s을 측정할 시간이 되어 학생간호사가 측정하러 갔다가 spo2 수치가 정상범위보다 낮은 것을 확인함.

참고자료

· 없음