간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서
- 최초 등록일
- 2023.08.29
- 최종 저작일
- 2022.09
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목차
1. 서론
2. 본론
1) 해결 방안 탐색
3. 결론 (내 생각)
본문내용
최근 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 재택 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 내원한 아동은 호흡기 치료를 받을 예정이었으나, 담당 간호사가 투여 경로를 오인하여 에피네프린 5mg을 정맥주사로 주입한 것이 원인이었다.
뿐만 아니라, 사건 보고는 영아 사망 후 4일이나 후에 지연된 것으로 나타났다.
투약오류란 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다. 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 총 9가지로 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간, 투약 준비 과정 오류, 옳지 않은 투약 기술이 있다. 병원 내 위해사건 분석 연구에서 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%
참고 자료
없음