성인실습 소화기계 간농양, 담관염 케이스(간호진단 4개, 간호과정 2개)

소개

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대상자 사정을 꼼꼼하게 잘하고, 적절한 간호중재 및 이에 따른 이론적 근거를 명백하게 제시하여 교수님께 칭찬받았던 자료입니다! 간호과정 작성할 때 참고하셔서 A+ 받으세요~

목차

Ⅰ. 사례보고서
0. 환자소개
1. 진단 검사 소견: Hematology, Blood chemistry
2. 약물투여 기록지
3. 간호기록: SOAP, Vital Sign, NRS, I/O & Bwt, BST, 욕창, 낙상

Ⅱ. 간호진단 및 우선순위
1. 고체온
2. 비효율적 건강관리
3. 영양불균형
4. 낙상위험성

Ⅲ. 간호과정

본문내용

Ⅰ. 사례보고서
0. 환자소개
CT상 CBD stone 발견하여 stone ramoval 위해 내원함. 진단명은 Liver abscess, distal CBD stone, HTN이며 C/C는 11/07부터 발생한 Rt. abdominal pain으로 local 내원 시 체온이 40도까지 상승하여 11/15까지 지속됨. 과거력으로 고혈압, 2004년도에 IHBD stone으로 Rt. segementectomy, cholectomy, 2019년도에 CBD stone으로 ERCP(EST&EPBD done) & ENBD 시행함. 특이사항으로 심혈관질환 예방을 위해 aspirin 복용하다가 11/08일 중단함. Liver abscess PCD 고려하였으나 크기가 4cm로 작아 시행하기 어려워 진행하지 않았으며 11/12 ERCP 시행함.

Ⅲ. 간호과정
1. 질병(간농양 및 담관염)과 관련된 고체온
- 대상자: “온몸이 춥고 으슬으슬 떨려”
- 대상자: “열이 나는지 몸이 후끈거리네”
- 보호자: “몸이 뜨거운 것 같은데 열 좀 재주세요”

단기 목표
① 대상자는 4시간 이내에 체온이 37.0℃ 이하로 떨어진다.
② 대상자는 3일 이내에 체온이 정상범위(36.0℃~36.9℃)를 유지한다.

1) 진단적 지시
① 정상 체온을 유지할 때까지 2시간마다 F/U 하여 체온을 측정한다.
② 4시간마다 활력징후를 측정하여 맥박 및 호흡, 산소포화도를 확인한다.
③ 의사의 처방에 따라 CBC 검사를 시행해 WBC 및 CRP 수치를 사정한다.

참고자료

· 없음