안전관리 개별과제(안전관리 사례- 구두로 지시한 경우, 투약 실수한 경우)

소개

"안전관리 개별과제(안전관리 사례- 구두로 지시한 경우, 투약 실수한 경우)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사례: 구두로 지시한 경우
2. 사례: 투약 실수의 경우
3. 참고문헌

본문내용

1. 사례: 구두로 지시한 경우
의사 A씨가 야근하던 간호사 B씨에게 전화하여 수액투여 처방을 내렸다. 간호사 B씨는 수액투여를 의사 A씨의 처방대로 확인했다고 생각하고 수액을 종료했지만, 잠시 후에 환자 C씨의 용태가 급변해서 의사 A씨에게 긴급히 연락을 취했는데 연결되지 않았고 얼마 지나지 않아 환자 C씨는 사망하였다. 의사 A씨에게 처방받은 분량의 몇 배나 많은 양의 약물을 주입한 사실이 나중에 판명되었다.

구두처방
구두처방(verbal order, VO)은 잘못 들어서 사고가 발생하는 원인이 되므로 원칙적으로 하지 않도록 한다. 그러나 긴급 시에 어쩔 수 없이 구두 지시가 내려지는 경우가 있다.

< 위험인자 >
1. 전화로 받은 구두 처방을 간호사가 복창하지 않아서 지시를 잘못 들어도 그 실수를 깨닫지 못한다.
2. 처방을 메모하지 않아서 처방 내용을 잊어버리거나 틀린다.
3. 환자 이름을 확이하지 않아서 환자가 바뀌게 된다. 그 결과, 다른 환자에게 잘못된 약물을 주사하게 된다.

참고자료

· 박혜자, 이용규, 김윤이, 장해나(2022). 위험예지훈련을 통한 의료사고 예방 환자안전과 간호 개정판. 인천광역시. 의학서원