요양병원 간호기록 차팅 정리

소개

요양병원 간호기록 정리한 것입니다.
입원,퇴원,외진,사망,경관식,낙상 된 경우 차팅,욕창 등등 차팅 내용있습니다
DAR식 차팅이며 차팅시 참고하면 편합니다. 저도 제가 만들었지만 일할 때 항상 적용중입니다.
1페이지 입원 차팅 부분에 <초기평가 실시함> 항목에 통증.낙상.욕창 평가에
대한 것은 공란인데 각 병원 평가도구로 평가한 이후에 점수만 따로 기입하시면 됩니다.

목차

1.Warning
2.입원
3.데이 루틴 차팅
4.퇴원
5.전동 올때
6.외진시
7.치매검사 갈 경우
8. 치과 외진시
9. 경관식이
10.L tube drainage시
11. 배액양상 색깔
12. 경관식이 시 보호대 적용할 경우
13. 보호대 적용
14. 낙상.골절 상황 발생시
15. 통증평가
16. 마약
17. 고위험군. 욕창 차팅
18.피부상태 차팅
19. 접종(독감.코로나)
20. 항혈전제. 고위험약물 투여시
21. 경련. 발작시
22. Foley
23. 수혈
24. 수혈 시 타병원 갈 경우
25. 가래. Suction시
26. 산소
27. 컨디션 악화
28. 사망
29. 주사
39. 발열시
31. 변비
32. 식욕저하,식욕촉진제 처방
33. 저혈당 시
34. 고혈압 시
35. 저혈압 시
36. PRN처방

본문내용

Warning
보호자(며느리)에게 전화해 전반적인 환자상태 및 낮은 산소수치로 인해 O2 keep중임을 설명함
고령의 나이로 인한 sudden death 가능성 설명하며 warning함 DNR(+)
보호자(딸)에게 Pt.condition 설명하고 기저질환으로 인한 상태 악화가능성 및 sudden death 가능성 설명하며 warning함 상급병원 진료 권유하나 보호자 거부함
잠재적 위험성 높음을 설명하고 추후 상태변화시 연락하기로함

입원
Admitted to 호 by w-chair/s-car/walking with 보호자
Imp) 진단명
c.c) 주증상
Hx) 입원하게 된 경우
PHx) 과거력
DM/HTN/TB/HBsAg.Ab.(-/-/-/-)
V/S : checked
SPO2 : checked
BST : mg/dL checked
키 : cm 몸무게 : kg
학력 :
틀니 : 틀니여부,틀니결손 적기
지참약 : 챙겨옴

Taken Adm order
K-MMSE/GDS : checked
EKG, Chest AP checked
Adm lab, Covid-19 check
RD + 다진찬 requested
담당의 보호자( )와 면담하여 DNR 동의서 작성함
Bed ridden state
대소변 조절못해 기저귀 착용중임
실금증상 있어 요실금팬티 착용함
보호자(아들) 담당의와 면담후 DNR동의서 작성함
보호자에게 낙상위험성 설명하고 낙상으로 인해 발생할 수 있는 합병증 설명함

간호정보조사지 작성함
입원 시, 환자에게 이름 물어보고 입원 팔찌에 기록된 환자 등록 번호와 환자 이름으로 확인함
입원 안내문으로 병원 생활에 필요한 전반적인 orientation을 환자와 보호자에게 교육함

참고자료

· 없음