(A+) 아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA

소개

소아 투약사고 관련 QI활동 계획 보고서입니다.
교수님께 칭찬받은 자료이며 A+ 받은 자료입니다!

아동간호학 시 제작했던 자료로 사례에 따라 간호관리학 과목에 사용 가능합니다 :)

평가계획까지 작성되어 있어 QI활동 계획서 작성 시 참고하시기 좋습니다!
또한, 간호관리학 특성 상 자주 사용되는 도표 및 다이아그램 구하는 방법도 팁으로 작성해두었습니다~!

자료가 풍부하기 때문에 쪽수 제한이 있을 경우, 삭제 가능한 내용 반드시 들어가야 하는 내용도 표기해두었으니 내용을 잘 모르더라도 인용하시기 좋습니다!

참고하시어 좋은 학점 받으시길 바랍니다 :)

목차

1. 투약 안전사고 예방을 위한 과정- 2가지 예시

2. 팀 구성

3. 투약 안전사고의 원인파악 및 기대목표 설정
3-1. 투약 안전사고의 원인
3-2. 투약 안전사고의 기대목표
3-3. 활동목표

4. 투약 안전사고를 개선하기 위해 알고 있어야 하는 지식 문헌고찰

5. 개선방안 및 평가계획 수립
5-1. 개선활동계획 (9가지)
5-2. 개선활동 추진일정
5-3. 평가계획

6. 부록, 참고문헌

본문내용

환자 안전(Patient Safety)이란 국제보건의료의 최우선 과제로, 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 가능성을 최소한으로 감소시키는 것을 의미한다.(Runciman, W. et al, 2009) ‘환자안전사고’란 「보건의료기본법」 보건 의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자 안전에 보건복지부령으로 정하는 위해(危害)가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말하며, ‘환자안전활동’이란 국가, 지방자치단체, 「보건의료기본법」 보건의료기관, 보건의료인, 환자 및 환자의 보호자가 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위하여 행하는 모든 활동을 말한다.

환자안전사고 중 빈번하게 발생되는 사고는 낙상사고, 욕창, 투약사고이다. 또한, 간호사의 환자안전활동을 보면 위 세 가지와 관련된 예방·관리는 필수적으로 포함된다. 병원간호사회가 최근 임상간호연구에 공개한 ‘환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석(양산부산대병원 적정관리팀 구미지 팀장)’에 따르면 환자에게 발생한 환자안전사고의 43.5%는 예방 가능한 것으로, 그 중 투약 관련 오류가 15.1%를 차지했다.

투약사고의 원인은 잘못된 환자, 약물, 용량, 용법 및 시간/빈도와 누락, 주사부위 일혈/침윤, 모니터링(처방오류 발견 못 함, 복용 여부 확인 안 함, 부작용 확인 안 함), 투약 교육(환자가 잘못 복용함) 등으로 오류가 발생할 수 있다. 그리고 기록 오류, 잘못된 약품 보관, 감염 관련(무균술을 지키지 않음), 처방오류, 미승인 의약품 투여 등으로 인하여 투약오류가 일어날 수 있다.

투약오류는 처방, 조제, 투여단계의 오류로 구별할 수 있는데, 투약오류 모든 과정 중 간호사에 의한 투여단계에서의 오류가 53.0%로 가장 많았다. 투여단계에서 간호사에 의해 가장 많은 사고가 발생하는 이유는 환자에게 약물을 투여하는 마지막 단계이기 때문이며, 간호사의 부주의로 인한 오류 위험성이 큰 것으로 나타났다.
구체적으로 살펴보면, 부서별 투약오류 특성의 경우 모든 부서에서 정맥주사제 오류가 가장 많았으며, 어린이 병동은 수액 주입의 30.2%를 차지했다.

참고자료

· 건강보험심사평가원, QI 뉴스레터, https://www.hira.or.kr/main1.do
· 김명수 외, 투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획, 성인간호학회지, 2015;27(1):1-10.
· 김미예 외, 아동건강회복간호, 수문사, 2018
· 김준규 외, 임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인, 경북대학교 간호학과, 2021
· 서울대학교병원 간호본부장 이경이, 바코드/RFID 도입을 통한 오류개선 및 업무효율 향상, 한국의료질향상학회, 2019
· 송수연, 영아 목순 앗아간 ‘투약 오류’ 사고 예방하려면..., 청년의사, 2022.05.09.
· http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2022811
· 신나라, "약물 50배 초과" 제주대병원 투약 오류, 코로나 영아 사망, 여성조선, 2022.04.29., http://woman.chosun.com/news/articleView.html?idxno=97615
· 양금덕 기자, 부산대병원, PDA 활용한 환자안전관리시스템 구축, 청년의사, 2018.03.17.,
· http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=1053628
· 여혜숙, “투약오류 사고 막으려면, 안전한 시스템 구축해야”, 현대건강신문, 2022.11.11.,
· http://www.hnews.kr/news/view.php?no=60523
· 이성주 외, 응급실에 내원한 소아 환자를 대상으로 한 자동화 약 처방 프로그램의 효용성, 가천대학교 길병원 응급의학교실, 대한응급의학회지, 2012
· 조윤주, 중환자실 간호사의 환자안전관리 활동의 중요성 인식 및 수행, 2012, p49
· 청년의사, 예방 가능한 환자안전사고 ‘투약오류’ 줄이려면?, 2021.05.14.
· http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2010618