[A+, 100점 자료] 건강사정실습_건강력

소개글

"[A+, 100점 자료] 건강사정실습_건강력"에 대한 내용입니다.

목차

1. 주관적 자료
2. 객관적 자료

본문내용

▶ 주호소(Chief Complaint: CC): “오른쪽 어깨가 시큰거리고 움직이면 아파요”
▶ 현병력(History of Present Illness: HPI):
1) Onset: 2021년 6월부터 갑자기 어깨 통증이 발생함
2) Location: 견관절 주위에 통증이 있으며, 증상이 상완과 견갑골 주위, 쇄골 아래까 지 뻗침.
3) Duration: 증상이 시작된 후 시간이 흐를수록 상태가 더욱 악화됨. 증상이 계속 있 으며, 지속적으로 통증 호소함.
4) Characteristics: 어깨가 둔하게 느껴지고 시큰거리며 찢어지는 듯한 아픔 호소함.
5) Aggravating factors: 팔을 들어 올리거나 뒤로 젖힐 때 증상이 악화되며, 특히 누 워 있는 자세에서 증상이 심해짐.
6) Related symptoms: 관련증상 없음.
7) Treatment: 온찜질을 하거나 소염제 복용 시 증상 완화됨.
8) Severity: NRS 7점임. 일상생활활동에 방해가 됨.
▶ 투약(Medication)[이름, 용량, 회수, 투여이유]: 고지혈증 / 피타듀스정 4mg / 1일 1정
▶ 알레르기(Allergies)[약물, 음식, 환경: 노출되었을 때 무슨 일이 발생하는지]: 알레르기 없음.
▶ 과거력(Past Medical and Surgical History: PMH and PSH)[수술, 입원, 심각한 사고, 만성질병]
1) 수술: 치핵 절제술 (2004년 10월, ○○병원). 수술 결과 양호하였으며 현재 이상 없 음.
2) 입원: 2013년 6월 호흡곤란(dyspnea)으로 인한 입원. 심근경색(Myocardial Infarction)이 의심되어 관상동맥 조영술(CAG)을 하였으나 이상을 발견하지 못함.
3) 심각한 사고: 해당 없음.
4) 만성질병: 고지혈증 (1995년 진단, 2018년부터 약 복용중)
▶ 예방접종(Immunization)[이름과 날짜]
- B형 간염, 파상풍, 홍역, 결핵, 수두, 백일해, 소아마비, BCG 예방접종을 함.

참고 자료

없음