(A+받음)소아병동 케이스 스터디

소개

수도권 자대유 간호학과 A+ 레포트입니다.

소아병동 케이스이며,
pneumonia의심진단 내려진 20개월 남아입니다.

과거력으로 폐렴 adm한 적 있으나, 현 상태에 의미있는 영향력이 있는 정도의 수준은 아니므로,
일반적인 중증도를 가진 급성 폐렴 환아 케이스에 적용하여, 깔끔하게 case study하실 수 있으리라 예상됩니다.
모든 예방접종력이 포함된 과거력 작성되어 있으며, 대상자와 면담 또는 직접 확인하여 작성된 신체사정 결과지가 포함되어 있습니다.

신체 부위별 신체사정내용이 디테일하게 기록되어 있으며, CBC 검사 / Diff 검사, Blood Chemistry, ABGa(Arterial Blood Gas Analysis) 등의 lab 검사결과, 12종의 환아에게 투여되는 약물의 분류와 자세한 내용정리 등이 포함되어 있습니다.

발달사정 검사(DDST 검사결과)도 포함되어 있어, 관련 과제 수행시 도움이 되리라 예상됩니다.

또한, 간호진단(과정) 3개 있으며,
특히, 계획과 수행에 대한 이론적 근거, EMR 바탕으로 기록된 실제 수행내용이 풍부히 기록되어 있어, 양적으로나 질적인 면에 대한 내용보장이 가능합니다.

'폐렴환아를 위한 부모교육'이라는 주제로 환아 보호자에게 교육 실시 한 후 결과 보고서를 작성하였으며, 마지막으로 환아에게 투여된 약물 중 의미있는 약물 3가지에 대한 자세한 medication보고서를 작성하였습니다. 도움이 되실것이라 예상됩니다.

목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 현병력
Ⅲ. 질병진행과정
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 현재 신체상태
Ⅵ. 과거의 건강문제
Ⅶ. 신체사정
Ⅷ. 검사 결과
Ⅸ. 투여 약물
Ⅹ. 가족 사항
Ⅺ. 발달사정 : DDST 검사결과
XII. Nursing Process
XIII. 부모교육 보고서
XIV. Medication card

본문내용

Ⅰ. 일반적 사항
1) 이름 : 장 * * 2) 성별 : M
3) 생년월일 : 2017. 12. ** 4) 나이 : 20개월
5) 주소 : 경기도 00시 00구
6) 주거상태 : A.P.T – 000아파트

Ⅱ. 현병력
1)주호소기간
1. dyspnea 2018 / 11/ 10 ~
2. sputum 2018 / 11/ 10 ~
3. fever 2018 / 11/ 10 ~

2) 발병일시 : 2018 / 11/ 10
3) 입원시 의식상태 : Alert
4) 입원경로 : 엄마에게 안겨서 응급실 내원함

Ⅲ. 질병진행과정
상기 환아 11월 10일부터 시작된 38도 이상의 fever, cough, sputum을 보여 local 소아과를 내원하였으나, 11월 5일, 11월 7일 방문하여 CXR(chest x-ray)상 R/O acute bronchitis, R/O pneumonia 되어 further evalution 위해 응급실 내원함.

Ⅳ. 과거력
1) 출생력: 장소 : 병원
분만형태 : 정상질분만
출생시 : 산모건강상태 : 이상 없었음
신생아 건강상태 : 만삭아
체중 : 2.6 kg ( 재태기간 38주)

2) 수유상태 : 모유를 먹이다가 모유가 나오지 않아 분유로 바꿈

3) 과거력 : 폐렴 adm

<중 략>

Nursing Process
간호진단
1. 기도개방 유지 불능 r/t 분비물 과다
=호흡기 분비물 혹은 폐쇄요인을 제거하지 못하여 기도청결을 유지하지 못하는 상태
진단날짜
2018년 11월 12일

subject data
√ 보호자 : “가끔씩 가래가 막힌듯한 소리를 내요”
√ 보호자 : “가끔 숨시는 것을 힘들어 하는 경우가 있는 것 같아요.”

Object data
√ 진단명 : pneumonia
√ 지속적으로 suction과 O2therapy를 적용하지 않으면 급격하게 SaO2가 저하되는 양상이 관찰된다.(SaO2:82.9)
√ 호흡시 그르렁 그르렁 소리가 난다.
√ 기침을 자주 하고 가래를 배출하기도 한다
√ ABGA검사 결과 대사성 산증을 의심할 수 있는 검사결과가 도출됨.

참고자료

· 없음