성인간호실습 폐렴(pneumonia) 케이스스터디(case study)

소개

폐렴에 대한 케이스스터디입니다.
당연히 질병고찰에 대해서도 있고 사정서식 다 있고 엄청 꼼꼼히하였습니다. A+ 받았습니다.

간호진단 5개에 간호과정 2개 있습니다.

과다환기와 관련된 비효율적 호흡양상
잦은 기침 및 두통과 관련된 안위 손상

과거력 등 비어있는 부분은 개인정보가 포함되어 있어 삭제한 부분입니다.

목차

A. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 현병력
4. 신체사정
5. 영양과 대사양상
6. 배설양상
7. 활동과 휴식 양상
8. 역할/ 관계양상
9. 정서적 상태
10. 규칙적인 운동 실시 여부
11. 스트레스 대처능력: 질병 및 입원에 대한 반응과 적응
12. 투여약물
13. 진단검사

B. 질병에 대한 이론적 고찰
1. 진단명
2. 종류 및 원인
3. 증상
4. 진단방법
5. 치료
6. 합병증 및 예후

C. 간호과정
1. 간호사정 (의미 있는 자료)
2. 간호진단
3. 간호 계획 및 수행, 평가

D. 참고문헌

본문내용

3. 현병력
● 입원 전부터 입원까지의 상태: 5일전부터 기침, 발열, 호흡곤란이 있어 개인병원에서 약물, 주사치료 받았으나 증상 지속되어 본원 진료 후 폐렴 진단 하에 금일 치료위해 입원함
● 입원 시부터 현재까지의 경과: 처방된 fluid 유지중이며 IV site clear함. 가래는 나오지 않지만 기침을 많이 하여 힘들어 하고 기침약 원함. 마스크 착용 중(09/12 16:00)
● 주증상: cough
● 입원경로: 외래
● 가족력: 모-고혈압
● 평소 복용 약물: 고혈압약, 고지혈증약 (세자르 정50mg, 에스 암로딕스정 2.5mg, 에슈바정 10/5MG)
● 통증: 4점(머리가 아프고 식은땀이 남)

4. 신체사정
11) 활력증후
● 혈압: 131/85mmHg / 심장박동수: 105회/분 / 호흡수: 30회/분 / 체온: 37.5℃

2) 신체계측
● 신장: cm / 체중: kg

<중 략>

3. 간호 계획 및 수행, 평가
영역
사정날짜: 2019/09/11 수요일
내용
간호사정
주관적
● “가래는 안 나오는데 기침을 많이 해서 힘들어요. 기침약 주시면 안돼요?”
객관적
● 진단명: pneumonia
● 입원동기: 5일전부터 기침, 발열, 호흡곤란이 있어 개인병원에서 약물, 주사치료 받았으나 증상 지속되어 본원 진료 후 폐렴 진단 하에 금일 치료위해 입원함
● V/S: 131/85mmHg / 심장박동수: 105회/분 / 호흡수: 30회/분 / 체온: 37.5℃
● 주증상: cough
● 시진(관찰)
- 코: 분비물(+), 코 막힘(+), 입 다물도록 한 후 반대쪽 콧구멍을 통해서 들이마시도록 할 때 잡음(+), 자유로운 공기교환 불가능
- 기침양상 : 가래가 없는 마른기침을 함
- 호흡곤란: 거칠며 빠른 호흡함(30회/분). 숨쉬기 힘들어 함
● 촉진: 촉각진탕음은 양쪽에서 동등하게 낮게 느껴짐
● 타진: 둔감한(dullness) 탁음이 들림
● 청진: 흉곽하부의 전측면 늑막표면에서 Pleural rub(늑막마찰음)이 들리고 crackles(수포음)와 더불어 Rhonchi(건성, 수포음)도 들림

참고자료

· Nanda 간호진단과 중재 가이드(현문사. 차영남 외 공저)
· 성인간호학 하(현문사. 황옥남 외 공저)
· 성인간호학 2(수문사. 김금순 외 공저)
· 기본간호학 2(현문사. 양선희 외 공저)
· 병리학(학지사메디컬. 김정혜 외 공저)
· 서울대학교 의학정보
· 세브란스병원 의학칼럼
· 국가건강정보포털 의학정보
· 사진: 보건복지부, 대한의학회