아동간호실습 폐렴(pneumonia) 케이스스터디(case study)

소개

mycoplasma pneumonia인 환자 case study 입니다.
질병고찰도 들어있고 페이지 보시면 알겠지만 꼼꼼히 하였습니다. 당연히 A+받았습니다

파일보시면 아시겠지만 저는 간호사정은 위에 따로 빼서 쓰고 밑에 진단들을 쭉 이어서 썻는데 한번에 통합해서 쓰신느 걸 추천드립니다.

간호진단은 4개, 간호과정도 4개 입니다.
① 열생산 증가와 관련된 고체온
② 염증과 관련된 비효율적 호흡양상
③ 익숙하지 않은 환경과 관련된 신체 손상 위험성
④ 투약과 치료방법의 시작과 관련된 지식부족

객관적자료에서 Lab자료는 개인정보가 포함되어 있기 때문에 삭제하였으니 자신의 케이스 환자 랩데이터를 입력하시면 됩니다.

목차

A. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 현병력
4. 신체사정
5. 영양과 대사양상
6. 배설양상
7. 활동과 휴식 양상
8. 역할/ 관계양상
9. 스트레스 대처능력: 질병 및 입원에 대한 반응과 적응
10. 발달사정(DDST)

B. 질병에 대한 이론적 고찰
1. 진단명
2. 원인 또는 유발요인
3. 주증상 및 주요 검사소견
4. 진단방법
5. 감별진단을 요하는 질환
6. 치료
7. 합병증 및 예후
8. 검사결과
9. 투여약물

C. 간호과정
① 열생산 증가와 관련된 고체온
② 염증과 관련된 비효율적 호흡양상
③ 익숙하지 않은 환경과 관련된 신체 손상 위험성
④ 투약과 치료방법의 시작과 관련된 지식부족

본문내용

3. 현병력
● 주호소: fever
● 발병시기 및 양상: 1/27일경 fever, cough, sputum
● 입원경로: ER
● 가족력: (-)
● 평소 복용 약물: (-)

4. 신체사정
11) 활력증후
● 체온: 38.9℃ / 심장박동수: 120 / 호흡수: 30

2) 신체계측
● 체중: 17kg / 신장: 110cm

3) 전신적 외모
● 신체외모와 위생상태: 나이에 맞게 보이며 깨끗하고 단정함, 냄새(-)
● 신체움직임: 걸음걸이가 균형이 잡혀있고 팔다리의 움직임이 대칭적, 떨림(-), 틱장애(-)

4) 피부
● 전반적인 피부색: 창백함
● 촉진: 피부는 부드럽고, 상처가 없으며 표면이 평편, 뜨거움, 발한(+), 과도하게 축축함, 탄력적
● 두피와 체모: 두피는 부드러움, 머리카락은 빛나고 부드러움
● 손톱과 발톱: 부드럽고 둥금, 손발톱 주위의 피부 손상(-), 부종없이 주위와 같은 피부색임, 손톱 밑 각도는 160°, 두께일정, 손톱 아랫부분이 단단함

5) 머리
● 두개골의 모양, 통합성의 시진과 촉진: 두개골은 대칭적(신체 크기에 적절한 비율), 단단한 느낌
● 측두동맥의 시진, 청진, 촉진: 눈과 귀사이 얼굴 양측에 위치, 파동과 함께 부드럽고 압통(-), 청진 시 잡음(-)
● 측두하악관절의 촉진: 턱은 통증 없이 부드럽게 움직임

<중 략>

영역
사정날짜: 2015/02/05 목요일(~02/11 수요일)
내용

간호진단
①열생산 증가와 관련된 고체온

간호목표
단기
02/06일까지 정상범위인 36℃~37.5℃를 유지한다.
02/06일까지 발한으로 패드 1장 이상 적시지 않는다.
장기
퇴원 전까지 정상범위로 돌아오며 3일 이상 유지한다.

간호계획
1. 처방된 해열제를 투여할 것이다.
2. 미온수 마사지를 교육하고 시범을 보일 것이다.
3. 쾌적한 환경을 유지할 것이다.
4. 고열 시 응급처치에 대해 설명할 것이다.
5. 더 이상 열이 올라가지 않도록 관찰하고 예방 할 것이다.

참고자료

· 없음