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소개

물리치료학과 임상 실습 시 작성했던 환자 SOAP NOTE입니다.
해당 과목에서 좋은 성적을 받았으며 유용한 자료가 될것이라 생각합니다!
많은 도움이 되길 바랍니다!!

목차

1. Subjective
2. Objuctive
3. Assessment
4. Plan

본문내용

Subjective

History
2017.02.20 계단에서 굴러 head trauma 발생. 걸음걸이가 이상하다고 듣고 본원 ER내원함. 당시 CT상 출혈 소견은 없었음. 이에 외래 f/u하기로 하고 퇴원함. 약 1주일간 경과 관찰 한 결과, 걸음걸이가 더 이상해지고, 발음이 어눌해지는 증상생겨 본원 ER다시 내원함.이후 신경과 입원하여 급성기 치료 시행. 적극적 재활치료를 위해 본원 재활의학과로 2017년 03월06일 전과됨
PHx(과거력)
#STEMI, 3VD
- s/p PCI to LAD (2017.1.28)
- on aspirin, plavix
#HTN
#ex-smoker (2017년 2월부터 금연)
C/C
똑바로 걷기가 힘들고 어지러워요.
SHx
#address : 경기도 광주 , 주택, 계단4~5개
#family: 큰아들 가족 4명, 본인
#caregiver: 간병인
#financial support: 자비
#primary decision maker : 큰아들, 며느리
premorbid functional status
self gait, independent ADL

Objective

Mental status
alert, orientation Time/Place/Person (+/+/+)
CNE
L/R (+/+) isocoric prompt, 4mm/4mm
EOM full s nystag.
facial exp. : symm, intact
facial sensory : symm, intact
U/D(-) T/D(-)
Pathologic Reflex
H/S(-/-) T/S(-/-) A/C(-/-)

< 중 략 >

plan

1. gait training
(3주이내)
-single cane 이용하여 gait training.
50m왕복 걷기 6회 매일
(contact guarding 하에)

(8주이내)
-self gait training
100m 왕복 걷기 6회 매일
(supervison 하에)

참고자료

· 없음