간호관리학 사례분석보고서(투약오류)

소개

간호관리학 투약오류 사례분석보고서

목차

1. 사례
2. 단서인식 및 문제정의
3. 문제이해를 위한 탐구
4. 건설적인 대안
5. 참고문헌

본문내용

70세 여환자(신청인의 모)는 평소 당뇨, 고혈압, 만성신질환으로 약물치료를 받았으며 2012년 9월부터는 구강섭취 감소, 전신허약감 등으로 거의 침대에 누워있는 상태로 지내던 중 2012년 10월-2012년 12월 속립성 결핵, 결핵성 척추염이 진단되어 항결핵제를 복용하기 시작하였으며 갑상선기능저하증으로 갑상선기능항진제를 복용하기 시작하였다.
2013년 2월 19일 환자는 좌측 총 대퇴정맥 부위에 심정맥 혈전증, 폐색전증 의증 진단을 받고 헤파린 요법 후 와파린을 복용하기 시작했으며, 3일 후인 2월 22일 경구약 투약 후 흡인성 폐렴이 발생해 2013년 3월 3일까지 항생제 및 산소투여 등의 치료를 받았다.
이후 대상자는 지속적인 전신 위약감 등에 대한 재활치료를 위해 2013년 3월 28일 피신청인의 병원에 입원하였다. 2013년 4월 2일 점심시간 간호사가 다른 환자의 약을 이 사례 환자의 식판에 올려놓았고 간병사가 잘못 올려진, 다른 환자의 약(가바펜틴 캡슐 100mg(항전간제))을 해당 환자에게 복용하도록 하였다. 투약오류를 확인한 후 의료진은 약을 복용한 환자의 경과를 지켜보기로 하였다.

참고자료

· 김인숙 외 7명 (2015). 최신 간호관리학 제 4판. 현문사
· 엄영희 외 11명(2017). 학습성과기반 간호관리학 제 6판. 수문사
· 이정숙 외(1999). 투약오류방지를 위한 QI활동. 한국의료QA활동. p163-173
· 김명수 외(2015). 투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획. 성인간호학회지27(1). p1-10
· 한국의료분쟁조정중재원