A+폐암 간호진단

소개

간호진단
1.비효과적인 호흡 양상
2.불면증
3.감염 위험성

목차

1. 간호사정
2. 간호진단
3. 목적/기대되는결과
4. 간호계획/중재
5. 간호평가

본문내용

간호사정

주관적 자료
- “기침이 계속 나와”
- “가래 때문에 숨 쉬는게 불편해”
- “몸을 숙여야 숨 쉬기가 조금 편해”

객관적 자료
- 진단명: lung cancer(II기)
- 지속적으로 기침하는 모습이 관찰됨.
- 호흡 시 앉은 자세에서 몸을 앞으로 기울려 손을 무릎에 받치고 있는 자세가 관찰됨.
- 호흡 시 어깨 근육 긴장이 지속됨.
- wheezing sound가 들림.
- 양쪽 폐에서 stridor로 추정되는 잡음이 저명하게 들림.
-BP-BT-P-RR-Sp02
-ABGA를 측정한 결과 호흡성 산증이 관찰됨.(호흡성 산증은 만성폐쇄성폐질환, 천식, 기도 폐쇄, 약물에 의한 호흡억제 등에서 생김)

간호진단
1: 폐암으로 인한 기도 청결불능과 관련된 비효과적인 호흡 양상

목적/
기대되는결과
단기목표
-대상자는 입원 5일 내에 호흡수가 12~20회를 유지한다.
-대상자는 입원 5일 내에 wheezing sound 등 잡음이 청진되지 않는다.
장기목표
-대상자는 퇴원 시까지 Sp02를 95%이상을 유지한다.

간호계획/중재
간호계획

관찰
1. 4시간마다 V/S를 측정한다.
2. 4시간마다 호흡수, 리듬, 깊이를 사정한다.
3. 4시간마다 양쪽 폐에서 wheezing sound 등 부잡음이 들리는 지 사정한다.
4. duty때 마다 호흡 시 자세를 사정한다.
5. 동맥혈가스분석 결과를 모니터링한다.

이론적 근거
1. V/S를 4시간 마다 측정함으로써 호흡수와 Sp02 변화를 관찰할 수 있다.
2. 기도가 청결하지 않으면 깊이가 얕으며, 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응일 수 있다.
3. wheezing sound, stridor는 분비물이 기도에 정체하거나 기관이나 기관지 자체가 좁아졌을 때 발생한다.
4. 앞으로 구부려 무릎에 손을 얹어 자신의 몸을 받치고 있는 모습 또는 기좌호흡은 천식, 폐수종, 폐기종 등에 발생하는 특징적인 호흡이다.
5. 호흡부전이 될수록 PCO2는 증가하고 호흡수는 감소한다.

참고자료

· 없음