식도정맥류 케이스 A+자료

소개

대상자 약물
*간호진단
#1. 식도정맥류 출혈과 관련된 조직 관류의 변화
#2. (간성혼수로 인한) 부동과 관련된 피부손상위험성
#3. 빈혈과 관련된 낙상위험성
#4. 금식과 관련된 영양부족 위험성

진단4개별 간호과정 자세하게 올려놨습니다. 객관적자료나 간호수행시 만족하실만큼 자세히 작성했고 A+받았습니다

목차

1. 약물

2. 간호과정
1) 식도정맥류 출혈과 관련된 조직 관류의 변화
2) (간성혼수로 인한) 부동과 관련된 피부손상위험성
3) 빈혈과 관련된 낙상위험성
4) 금식과 관련된 영양부족 위험성

참고문헌

본문내용

간호사정
주관적 자료
▸“일요일 오전 8시 쯤 갑자기 피토해서 응급실로 왔어“(2019.02.03.)
▸“오늘 국그릇으로 두 그릇 정도로 피가 나왔다”(2019.02.04.)
▸“쌔까만 피같은 변을 봤는데 무슨 문제 있는거가?”(02.03)

객관적 자료
▸ 주 진단명 esophageal varix with bleeding
▸ Hematemesis 2회 (400cc) 가량 증상을 보인 상태
▸ Melena(02.03)
▸내원 당시 혈압이 낮은 상태
체온 : 36.9 ℃
맥박 : 60 회/분
호흡 : 20 회/분
혈압 : 95 / 57 mmHg
산소포화도: 95%
▸검사결과 (02/03)
Esophgeal : Z-line 직상방의 varix에서 active bleeding 관찰
Stomach : 위강 내에 선혈색 피가 가득 차 있었음
Endo: esophageal varices bleeding EVL#1
▸ CBC 상 RBC ↓ PT ↑, Hb↓

간호진단
#1.식도정맥류 출혈과 관련된 조직 관류의 변화

간호계획 (목표, 기대되는 결과, 간호지시)
단기목표
1. 3일 내로 정상 활력징후를 유지한다.
2. 3일 내로 정상 CBC 결과를 보인다.
3. 3일 내로 hematemesis, Hematochezia와 melena 징후를 보이지 않는다.
장기목표
1. 2주일 내로 대상자의 출혈이 없이 정상 활력징후를 유지한다.

간호계획
➀ 출혈의 징후를 관찰한다.
(Hematemesis, Hematochezia, Melena의 유무, 양, CBC 등)
➁ 활력징후를 측정하고 기록한다.
➂ 혈액 검사 및 전해질 검사 결과를 확인한다.
➃ shock 징후를 관찰한다(빈맥, 저혈압, 호흡증가, 핍뇨, 피부탄력성 저하, 의식상태 변화)
➄ 지속적으로 I/O 체크한다.
➅ 처방된 약물을 투여를 관찰한다.
➆ 처방 시 수혈을 관찰한다.
➇ 금식하는 것을 관찰한다.
➈ 출혈 예방에 대해 교육하는 것을 관찰한다.

참고자료

· 김금순 외.(2017). 성인간호학(8판). 파주시: 수문사.
· 조경숙 외.(2018) 성인간호학(7판). 서울시: 현문사.
· SIGMA THETA TAU LAMBDA 외.(2004) 최신 임상 매뉴얼(7판). 서울시: 현문사.
· 차영남 외.(2012) NANDA 간호진단과 중재가이드(2판). 서울시: 현문사
· 김정애 외.(2011) 진단적 검사와 간호(1판) 파주시: 수문사.
· 관리자(2014.06) 욕창예방하기자세. 경상남도척수장애협회, 201406.
· http://gnscia.org/bbs/view.php?id=news&page=1&sn1=&divpage=1&sn=off&ss=on&sc=on&select_arrange=headnum&desc=asc&no=64&PHPSESSID=e08d2b67d5ef681826f63d79da420280 에서 검색
· 관리자(2015.05) 낙상예방근력운동. 대연Hi보건사업전문기업, 201505.
· http://www.dyhi.kr/shop/item.php?it_id=1517085874에서 검색
· 간경변증에서 간정맥 압력차와 위식도 정맥류와의 상관관계에 관한 연구(2012) - 김진녕,순천향대학교 학위논문
· 최신 간호진단(2009) - 홍영혜 외 2명, 수문사 p.92~p.93