간호기록

목차

1. 정 의
2. 목 적
3. 간호기록에 포함되어야 할 내용
4. 간호기록 작성법
5. 간호행위별 간호기록
6. 간호사에 대한 법적 보호전략

본문내용

▶ 정의

기록은 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과에 대한 설명으로 건강관리 의료인 간에 정보를 교환하는 매우 신뢰성 있는 법적 문서이다.
이것은 차트, 건강기록, 건강관리기록 또는 대상자의 기록이라고도 불리며, 다양한 양식으로 구성되어 있다.
대상자가 진료를 받기 시작할 때부터 기록하는데 퇴원한 후에도 최소 5년간은 기관의 의무 기록실에 보관하도록 하고 있다.

간호기록이란 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 의료진이 시행한 검사와 처치내용 및 그 결과에 대한 사항과 결과를 기록한 것으로, 환자사정에서부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 밑 퇴원시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.
간호사의 책임 하에 기재하는 공적인 환자 개인의 기록으로, 의료기록의 일부가 된다.
간호기록은 직접 보고, 처치한 내용에 대하여 간호사의 시각에서 있는 그대로, 빠짐없이 작성할 수 있어야 한다.

직접담당한 간호사에 의해서 사실이 정확하게 기재되고 서명에 의해서 책임의 소재가 명확하게 될 것이 요구된다. 또 이것은 간호의 여러 기록 가운데 주체를 이루는 것이고 법적인 자료도 된다.

※ 간호과정이란 실제적, 잠재적 건강문제를 규명, 예방, 치료, 건강을 증진하는데 이용하는 체계적인 문제해결식 접근으로, 간호가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 간호 문제를 해결하는 방법으로, 환자의 건강문제를 해결해주는 일련의 체계적 과정의 의미한다.
이는 간호사정, 간호진단, 간호계획, 간호수행, 간호평가단계를 거친다.

▶ 목적

1. 의사소통
대상자에 대한 기록은 의료인간에 의사소통의 수단으로 사용된다.
언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 의료인과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다.

참고자료

· 현문사. 기본간호학(상)- 손영희/김원옥/양선희/양승희/유재희
· 서울대학교출판부. 기본간호학실습- 김금순
· 임상간호사외 순회학술강연 교재(2004). 간호기록- 성영희