[성인간호] CVA 간호과정 Report (A+ 자료)

목차

1. 시나리오
2. 케이스 스터디 - 간호진단 4개

본문내용

객관적 자료 (Objective)
Dx) 급성 혈전성 뇌졸중 진단 받음
doppler) 경동맥에 70% 이상 협착 관찰됨
뇌혈류 감소하며 어지러움 & 두통 (+)
Brain scan) 일부 혈관 경색 소견 보임
입원 시 V/S 160/110 Checked

주관적 자료 (Subjective)
“머리가 깨질듯이 아파요.”
“속도 울렁거리고 토 할 것
같아요..”
“가만히 누워있기만
하는데도 어지러워요..”

▷ 대상자는 불규칙한 약복용으로 인해 조절되지 않는 HTN을 10년째 앓고
있었으며 그 결과로 혈전이 발병하였고 그로 인해 뇌혈류가 감소되어
두통과 어지러운 증상이 주로 나타나며 간혹 N&V 증상도 호소하고 있음

간호 계획 및 중재 <진단적>
1. 빠른 시간 내에 상태 악화와 호전을 나타내는 변화를 파악하기 위한 신경학적 상태를 모니터링 한다.
GCS, LOC, 뇌졸중지표 (NIH stroke scale, NIHSS) 사용
2. 2시간 마다 v/s 및 호흡양상을 관찰한다.
3. 간호활동 시 두개 내압 상승 반응을 세밀하게 관찰한다.
두 개 내압 상승 시 두개내압 하강제인 mannitol, dexamethasone 투여하도록 한다.
뇌부종을 유발하지 않도록 Head-up position 30° 시행

간호 계획 및 중재 <치료적>
1. 혈전용해제 (tissue Plasminogen Activator, T-pa)를 투여한다.
T-pa의 경우 증상 발현 3~4hr 이내에 투여한다.
안정된 이후는 항응고제(heparin, coumadine)를 투여한다.

이론적 근거
1. 신경학적 사정을 통해 대상자의 현 상태와 신경계 손상여부를 파악하기 위함
2. 현 상태를 지속적으로 파악하고 생명기능과 관련해 가장 먼저 호흡이 영향 받음
3. 두개내압 상승으로 뇌 조직 용적의 변화가 계속되면 뇌조직의 압박과 허혈이 초래되어 뇌 조직 관류 저하를 악화시키기 때문

참고자료

· 성인간호II/ 수문사/ p.1266-1286 /2015년
· 노인 간호학 3판/ 정담미디어/ p.295-297 /2015년
· 성인간호학 신경계 건강문제와 간호/ 현문사/ p.72-75 /2013년
· 성인간호학 volume2/ 군자출판사/ p.752-771 /2012년
· 성인간호3/ 현문사/ p.2238-2254 /2010년
· 성인간호 volume2/ 정담미디어/ p.1656-1674 /2010년