의료사고 사례관리

목차

사례1) 가천대 길병원, 잘못된 ‘빈크리스틴’ 투약으로 림프암 환자 사망
사례2) 건양대병원 위암 환자는 갑상선 제거, 갑상선 환자는 위 절제한 의료사고
사례3) 신생아 사망 산부인과 간호사.원장 검거
사례4) 강진의료원서 유아에 모기약 오인투약 (2007.05.21)

본문내용

사례 1) 가천대 길병원, 잘못된 ‘빈크리스틴’ 투약으로 림프암 환자 사망
‘빈크리스틴’ 투약오류로 9세 어린이 사망사건이 발생한지 2년 6개월 만에 다시 빈크리스틴 투약오류로 인한 사망자가 발생했다.

지난 16일 인천 가천대 길병원에서 림프암 2기의 초기암 환자가 2차 항암치료를 받던 중 전공의가 ‘빈크리스틴’을 정맥이 아닌 척수강 내로 잘못 주사해 사망하는 사건이 일어났다. 유족들은 부검을 의뢰했으며 의료진을 형사고발한 상태다.

담당 전공의도 빈크리스틴이 정맥이 아닌 척수강 내로 잘못 주사됐다고 투약 오류를 인정했다.

빈크리스틴은 척수강 내로 주사되면 사망에 이르게 되는 항암제로 정맥에 주사로 투여 돼야 한다. 반면 빈크리스틴과 같이 무색투명한 액체인 시타라빈은 척수강 내에 주사로 투여해야한다. 문제는 이 두 항암제를 외관상 구분하기 힘들어 혼돈돼 사용되는 경우가 종종 발생한다는 것이다.

이번 사건으로 한국환자단체연합회는 보건복지부가 전국 44개 상급종합병원을 대상으로 환자안전 관리체계 전반에 대한 긴급 점검을 실시할 것을 촉구했다.

또한 의료기관평가인증원도 신속하게 사건 확인 후 수시 조사해 인증기준인 ‘약물투여 관련 규정 여부, 약물투여 시 환자, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간 확인 여부, 고위험약물 투여 시 주의사항 및 부작용 발생 시 대처방안 인지 여부, 고위험약물을 규정에 따라 다른 약물과 분리보관하고 사용 후 즉시 폐기 하는지 등’의 기준을 제대로 지켰는지 확인하고 심각한 기준위반이 확인되면 인증을 취소해야할 것이라 주장했다.

<중 략>

<문제점>
- 확인의무의 위반
▪ 빈크리스틴과 시타라빈의 약물은 비슷하고 여러 의료인들이 자주 헷갈림에도 불구하고 다시 확인하지 않음
▪ 투약 5right 중 정확한 약물, 정확한 투여경로를 확인하지 않음

<예방지침>
- 확인의무의 위반
▪ 투약 과정 중 약물 투여 지침(5Right - 정확한 대상자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수함
▪ 고위험 약물 투여 전 최소 2명 이상의 전문 의료인력에 의해 투여 약물과 경로를
2중으로 확인함

참고자료

· 없음