간호기록

소개

간호기록을 위하여 제작된 파워 포인트자료입니다
실무에서 일하는 간호사들을 교육하기위하여 제작하였으며
전자의무기록시 사용하도록 중점을 두었읍니다

목차

1.간호기록의 정의
2.간호기록의 목적
3.간호기록의 체계
4.간호기록의작성법
5.간호기록의 원칙
6.간호기록의 원칙
7.일반적인 간호기록 작성법
8.간호행위별 간호기록
9.수혈시 기록
10.Peritoneal Dialysis
11.NASOGASTRIC TUBE삽관시 기록
12.TUBE FEEDING시 기록
13.CPR시 기록
14.임종간호
15.기록과 관련된 법적고려시 기록
16.간호기록과 관련된 의료법 규정진료기록부 기재사항(의료법 시행규칙제2장,제17조)
17.진료기록부 기재사항(의료법 시행규칙제2장,제17조)
18.진료기록부 기재사항(의료법 시행규칙제2장,제17조)
19.환자기록의 열람
20.간호기록과관련된 법적사례
21.의사처방유형

본문내용

D:sacrum에서2cm정도의 readness관찰됨
A:휠체어에 앉을때 그리고 침대에서 자세 변경시 압력을 감소시킬수있는 방법을 교육함
R:체위변경을 하고 있으나 보호자교육의 일환으로 점검료작성이 필요함
12:30pm
배뇨장애
D:뇨의를 잘 못느낌
A:배뇨훈련계획을 세워 낮동안 2시간마다 화장실 가도록 설명함
R:화장실에서 약 250cc정도의 소변봄
2.간호기록의작성법
정확성
기록의 표기가 올바르고 정확해야 한다
정확한 표기를 위해서는 사실또는 관찰한것만을 적어야지 의견이나 관찰내용을 해석 해서 기록하면 안된다. 의견이나 해석은 정확할 수 도있고 틀릴수도 있기 때문이다. 예를들어 [환자가 비협조적이다(의견)]라고 기록하는 것 보다는[환자가 투약을 거부했다(사실)라고 기록하는것이 더 정확하다
또한 환자가 우울하다(해석)하는것보다[울고있다(관찰)경우에는 사전을 찿아 정확히 기재하도록한다

<중 략>

그러나 간호기록에는 ‘환자가 말을 할수 없으며 수술후 출혈이 있으며 호흡곤란과 함께 경부에 종창이 있다’고기재 되어있었다
결국 그환자는 성대 마비가 오면서 응급으로 기관 절개술을 받아야만했다. 그러므러 간호사는 언제나 사실그대로, 있은 그대로 기록하여야 한다
간호록과관련된 법적사례
예:수술 2시간전에 환자가 수술을 받고싶지 않다고 말 한 것을 의사에게 알리려 했으나 연락이 되지 않아 챠트에 기록해 둠으로서 책임을 벗어난 사례가 있었다.통증을 제거하는 수술을 받기2시간 전에 환자가 간호사 에게 자신을 수술을 받고싶지 않다고말했다. 이에 간호사는 수술실로전화를 걸어 의사를 찿았으나연락이 잘 안되어 담당의사에게 이 말을 전하지 못하고 대신 환자의 챠트에 기록해 두었다. 잠시후 의사는 수술실에 들어가기 전에 투여해야 할 약을 처방 지시하였고 수술실 간호사는 이를 투여하였다. 그때 그 환자는 아무런 말도 하지 않았다 .나중에 환자는 자신이 그때 심한 감정 상태에 있었기 때문에 말할수 없었을뿐 자신의 침묵이 동의의 의미는 아니었다고 주장 하면서 소송을 제기 하였다 .
간호기록과 관련된 법적사례
법원의 판결은 환자는 분명히 깨어 있었으므로 환자의 침묵은 분명히 동의의 의미였다고 결론을 내렸다.도 간호사는 환자의 의사를 전달하지 않은 과실에따른 책임을 면하기 어려웠을 것이다.

참고자료

· 없음